Опухоли вилочковой железы

В вилочковой железе развивается целый ряд разнообразных по строению и гистогенезу новообразований, большинство которых ранее обозначались термином – тимомы. В настоящее время термин тимома относится только к опухолям, развивающимся из эпителия паренхимы вилочковой железы, а все многообразие опухолей вилочковой железы подразделяется на две большие группы: органоспецифические, гистогенез которых связан с ее эпителиальным компонентом, и органонеспецифические (Рис.9). К последним относятся лимфомы, новообразования нейроэндокринного генеза, мякотные (фибромы, липомы, варианты сарком), нейрогенные и герминогенные опухоли, а также тератомы (Таб.9).

Это - своеобразные опухоли, к которым не применимы привычные понятия злокачественности и доброкачественности. Все они могут быть инвазивными или неинвазивными, причем эта важнейшая онкологическая характеристика определяется не морфологом, а хирургом во время операции.

Классификация, предложенная Masaoka, различает четыре степени инвазии тимом:

1. инвазия капсулы тимуса,
2. инвазия жировой клетчатки переднего средостения,
3. инвазия медиастинальной плевры,
4. инвазия окружающих органов грудной клетки: перикарда, легкого, магистральных сосудов и др., или грудной стенки.

По морфологической структуре тимомы классифицируются на:

1.Светлоклеточные: а) с кортикально-клеточной дифференцировкой,

б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой,

2.Темноклеточные: а) с кортикально-клеточной дифференцировкой,

б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

3. Смешанноклеточные (из светлых и темных клеток)

По исследованию В.П.Харченко, Д.С.Саркисова, П.С.Ветшева (1998) светлоклеточные тимомы составляют около 60%, 50% из них инвазивные; смешанноклеточные тимомы составляют 38%, 50% из них инвазивные, темноклеточные тимомы составляют лишь 2% наблюдений, инвазии среди них не наблюдалось.

По клинической симптоматике можно выделить три группы больных:

1. Больные с бессимптомно протекающей тимомой;

2. Больные с наличием клинических признаков синдрома сдавления соседних органов;

3. Больные с сопутствующими синдромами или с сочетанием синдрома сдавления и сопутствующих синдромов.

Сопутствующие синдромы в виде аутоиммунных заболеваний сопровождают 40% опухолей тимуса. Наиболее часто наблюдается генерализованная миастения, реже – другие аутоиммунные заболевания, в частности, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, идиопатическая болезнь Аддисона, диффузный токсический зоб, гемолитическая анемия. Частота опухолей вилочковой железы у больных генерализованной миастенией составляет 10-20% по данным различных авторов. Несомненно, что развитие заболевания в большинстве случаев связано с опухолями вилочковой железы. На это указывает их необычайно высокая частота при генерализованной миастении, повышение титра аутоантител к антигенам мышечных клеток и ацетилхолиновым рецепторам у больных с тимомами, даже без клинических проявлений заболевания, положительный эффект операции тимэктомии. Иногда генерализованная миастения может развиваться при неопухолевом поражении вилочковой железы, а опухоль возникнуть уже в ходе болезни.

Генерализованная миастения (Myasthenia gravis) – органонеспецифическое аутоиммунное заболевание, клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью разных групп поперечно-полосатых мышц. Частота генерализованной миастении в популяции составляет 0,1 на 1000 человек, соотношение мужчин и женщин 1:2, средний возраст 30-40 лет. Патогенез генерализованной миастении связан с аутоантителами к ацетилхолиновым рецепторам – гетерогенной группой поликлональных аутоантител классов IgG, реже IgM или IgA, способных блокировать, повреждать или ускорять деградацию ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов поперечно-полосатых мышц, что нарушает нервно-мышечную передачу.

Патологические изменения в вилочковой железе, согласно литературным данным, при генерализованной миастении отмечаются у 90-100% больных. Сопоставление результатов детального морфологического исследования вилочковой железы с клинико-иммунологическими показателями позволили выделить две формы генерализованной миастении при неопухолевом поражении этого органа: I-я форма генерализованной миастении характеризуется гиперпродукцией тимических гормонов, гиперплазией или возрастной нормой объема истинной паренхимы вилочковой железы, чаще встречается у детей и женщин, II-я форма – дефицитом тимических гормонов и атрофией истинной паренхимы вилочковой железы, встречается главным образом у взрослых больных.

Симптоматология миастении многообразна и выраженность миастенических расстройств различна у каждого индивидуума. Общим и классическим симптомом для всех больных является мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая приводит к псевдопаралитическому состоянию отдельных мышечных групп либо мускулатуры в целом. Специфическая особенность утомления характеризуется исчезновением ее после отдыха и введения антихолинэстеразных препаратов. Наиболее частым начальным проявление миастении является птоз, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Поражение мимической мускулатуры проявляется амимией либо гипомимией. Нередко встречается слабость жевательных мышц и отвисание нижней челюсти. Наиболее патогномоничными для миастении являются бульбарные нарушения – расстройства фонации, артикуляции, акта глотания. При тяжелых формах миастении и в терминальных стадиях поражается дыхательная мускулатура, что приводит к асфиксии. Со стороны опорно-двигательного аппарата описаны нарушения походки, выраженная мышечная слабость в конечностях, которая затрудняет обычные для больного процедуры.

Удаление тимуса ведет к частичной или полной ремиссии Myasthenia gravis, подтвержденной уменьшением или прекращением медикаментозной терапии у 60-80% пациентов.

Таблица №9. Опухоли вилочковой железы

	Морфологическая структура	Встречаемость, возраст, пол больных	Локализация	Макроскопическое строение	Течение
Тимома	Состоит из двух компонентов: эпителиального и лимфоидного. По морфологической структуре делятся на: 1.Светлоклеточные (60%): 2.Темноклеточные (38%): 3.Смешанноклеточные (2%) (из светлых и темных клеток).	Составляют 10 - 20% всех новообразований средостения. Чаще в 30-50 лет. Пол значения не имеет.	Типичная локализация в передне-верхнем средостении, хотя неоднократно описаны тимомы и в других его отделах, что обусловлено аберрантной локализацией тимоцитов.	Солитарный узел, расположенный в нижних отделах или в центре долей вилочковой железы, Узел округлой или овальной формы, ограниченное фиброзной капсулой неравномерной толщины. Величина узлов варьирует от микроскопических до 20 см, Консистенция опухолей от мягкой до плотно-эластичной. На разрезе характерным является наличие фиброзных прослоек, разделяющих основной узел на узлы и дольки различной величины, и кистозных полостей.	Своеобразные опухоли, к которым не применимы привычные понятия злокачественности и доброкачественности. Все они могут быть инвазивными или неинвазивными, причем эта важнейшая онкологическая характеристика определяется не морфологом, а хирургом во время операции.
Рак вилочковой железы	Выделяют следующие разновидности раков вилочковой железы: - плоскоклеточный, - веретеноклеточный, - недифференцированный (анапластический), - лимфоэпителиальный, - светлоклеточный, - мукоэпидермальный. Наиболее часто встречающейся разновидностью рака вилочковой железы является плоскоклеточный рак. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак также обозначается как эпидермоидная тимома. Строма плоскоклеточных раков, как правило, хорошо развита. Пласты опухолевых клеток окружены прослойками различной ширины, образованными либо рыхловолокнистой соединительной тканью, инфильтрированной различного типа лейкоцитами, либо гиалинизированной фиброзной тканью.
Нейроэндокринные опухоли	Нейроэндокринные опухоли вилочковой железы гистогенетически связаны с особой популяцией клеток, располагающихся во всех зонах долек вилочковой железы. Эти клетки относятся к диффузной эндокринной системе (APUD-системе), Принимают участие в регуляции деятельности структур вилочковой железы и ее взаимодействия с другими органами и системами.	Преобладают лица мужского пола – 95%, молодого возраста.	В передне-верхнем средостении	В 25-30% случаев обнаруживаются эндокринные нарушения, синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреидизмом, медуллярным раком щитовидной железы, синдромом Золлингера-Элиссона. Кроме того, клиническая картина карциноидов вилочковой железы может проявляться синдромом сдавления органов средостения.

	Морфологическая структура	Встречаемость, возраст, пол больных	Локализация	Макроскопическое строение	Течение
Злокачественные лимфомы	Опухоли из лимфоретикулярной ткани. В вилочковой железе, которая фактически является центральным лимфоидным органом, развиваются злокачественные лимфомы. Среди них выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и лимфосаркомы (неходжкинские лимфомы).	Составляют 5,6-10% всех опухолей переднего средостения. Наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин, возраст варьирует в широких пределах.	В передне-верхнем средостении	Новообразование может первично поражать вилочковую железу или же в начале локализоваться в лимфатических узлах переднего средостения с последующим вовлечением ткани вилочковой железы. В связи с этим злокачественные лимфомы вилочковой железы подразделяют на первичные и вторичные. Клиническая симптоматика злокачественных лимфом вилочковой железы неспецифична. Миастения или какие-либо другие сопутствующие синдромы отсутствуют.
Кисты тимуса	Стенка кист представленыа рыхловолокнистой соединительной тканью. Эпителиальная выстилка разнообразна. Это может быть многоядерный, однорядный цилиндрический, иногда реснитчатый эпителий, а также кубический или уплощенный. По происхождению кисты тимуса делятся на: 1. Врожденные - возникают из остатков тимофарингеального протока; 2. Приобретенные: - возникают в результате воспалительных процессов, - развиваются при лимфогранулематозе с вовлечением тимуса.	В передне-верхнем средостении.	Размеры кист вариабельны, в отдельных случаях они достигают довольно крупных размеров (до 14-15 см в поперечнике). Однокамерные кисты встречаются редко. Как правило, это многокамерные образования с опалесцирующим жидким содержимым в просветах полостей.
Липомы	Крупные, бугристые, инкапсулированные образования диаметром до 10 см. в некоторых случаях они могут достигать очень больших размеров и массы (до 6 кг). Липому вилочковой железы очень трудно отличить от ложной гипертрофии органа при избыточном разрастании жировой ткани у лиц среднего и пожилого возраста.

Дата добавления: 2015-07-24