Общие принципы лечения воспалительных заболеваний пальцев и кисти

В клиническом течении воспалительных процессов пальцев и кисти выделяют серозно-инфильтративную и гнойно-некротическую стадии, которые определяют лечебную тактику. Переход серозно-инфильтративной стадии воспаления в гнойно-некротическую является абсолютным показанием к срочной операции. Таким образом, важное значение имеет раннее распознавание гнойного процесса на основании основных дифференциально-диагностических признаков (таблица 1).

Большой выбор противовоспалительных и антибактериальных средств, а также эффективных физиотерапевтических обусловил применение комплексной консервативной терапии в серозно-инфильтративной стадии заболевания. В то же время вопрос о выборе физиотерапевтических средств на ранней стадии развития панариция окончательно не решен, так как существуют наблюдения, свидетельствующие о том, что под влиянием тепловых процедур происходит усиление экссудации, которая ведет к повышению внутритканевого давления, усиливает воспалительный процесс, а в ряде случаев приводит к некрозу тканей. В связи с этим предложено применение локальной гипотермии при помощи холодных ванночек или орошения пораженной зоны хлорэтилом. Консервативное лечение в серозно-инфильтративной стадии воспаления не является возвратом к выжидательной тактике, оно позволяет активно управлять воспалительным процессом и способствовать его обратному развитию.

Оперативное лечение панариция имеет ряд особенностей, связанных с формой и характером заболевания, однако необходимым является соблюдение правила «трех “O”», сформулированного еще Ю.Ю. Джанелидзе:

1. Обстановка – вмешательство должно выполняться в операционной при хорошем освещении специальными инструментами малого размера. Пациент находится в горизонтальном положении, пораженная конечность помещается на приставной столик; хирург оперирует сидя.

2. Обезболивание – проводниковая анестезия или внутривенный наркоз.

3. Обескровливание – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.

Следует также помнить, что операции на кисти относятся к сложным видам оперативного вмешательства и должны выполняться опытными хирургами.

До выполнения разреза, учитывая анатомо-физиологические особенности строения пальцев и кисти необходимо точно локализовать воспалительный процесс с помощью пуговчатого зонда. Участок наибольшей болезненности является проекцией гнойного очага.

Залогом успешного оперативного лечения панариция является правильно выполненная анестезия пальцев. В настоящее время большинство хирургов для анестезии дистальной и средней фаланги применяют метод стволовой анестезии Лукашевич-Оберста (2-4 мл 1% раствора новокаина). При операциях на прокси-мальной фаланге пальцев методом выбора является проводниково-инфильтра-ционная анестезия по Е.В.Усольцевой. Введение анестетика производят по линии, проходящей на тыле кисти от пястно-фалангового сустава I пальца к V пястной кости, в проекции деления общих пальцевых нервов. В каждый межкостный промежуток вводят по 30 мл 0,5% раствора новокаина. Операцию на проксимальной фаланге пальцев можно выполнять и под анестезией пальцевых нервов, при которой 3-5 мл 0,5%-1,0 % раствора новокаина вводят с обеих сторон основания большого пальца в области жировых подушечек в проекции «окон» в ладонном апоневрозе. При некоторых формах панариция, а также при непереносимости анестетика показано проведение оперативного вмешательства под внутривенным наркозом. Оперативный доступ должен обеспечивать сня-

тие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии.

Существуют определенные особенности хирургического лечения в зависимости от формы панариция. Так, при выполнении операции по поводу кожного панариция анестезии не требуется. После широкой обработки операционного поля производят иссечение отслоенного эпидермиса при помощи ножниц. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, высушивают стерильными шариками. Необходима тщательная ревизия раневой поверхности, так как на ней иногда можно обнаружить свищевой ход, ведущий в подкожную клетчатку, где располагается основной очаг заболевания. В этом случае скопление гноя под эпидермисом является результатом его спонтанного прорыва через дерму из глубжележащих тканей при панариции по типу «запонки», который относится к подкожному панарицию. При неосложненном течении послеоперационного периода у больных жалобы отсутствуют. В подобных случаях перевязку производят на 3-4-й день. Обычно к этому времени происходит образование здорового эпидермиса в зоне оперативного вмешательства.

При ногтевом панариции в случае расположения очага у свободного края ногтя, для купирования воспалительного процесса достаточно провести его краевую резекцию. При локализации воспалительного процесса под проксимальным краем ногтевой пластинки показана резекция корня ногтя. Удаление ногтя проводят только при отслойке гноем ногтевой пластинки от своего ложа. В первые 2-3 дня после операции перевязки производят ежедневно с использованием антисептических растворов, в последующем переходят на мазевые повязки. При тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки выполняют операцию Канавелла.

В случаях подкожного панариция при локализации воспалительного процесса в области дистальной фаланги, которое наблюдается более чем в 75% случаев, наиболее часто применяется разрез по типу буквы «Г» или «хоккейной клюшки». Разрез проходит вдоль оси фаланг, посередине её бокового отдела, а загнутая часть доходит до середины дистального края подушечки фаланги. Г-образный разрез позволяет создать достаточный отток отделяемого и не нарушает тактильную чувствительность пальца. На проксимальной и средней фаланге чаще всего применяют одно- или двухсторонние среднелатеральные разрезы, выполняемые по нейтральным линиям, которые можно увидеть на боковой поверхности пальца, где поперечные складки ладоней и тыльной стороны кисти соединяются между собой. Эти линии при сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев не подвергаются действию растягивающих сил, тогда как остальная кожа сокращается или растягивается.

Сложную задачу представляет собой хирургическое лечение острого гнойного тендовагинита, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий с быстрым развитием его некроза, что в конечном итоге приводит к полной утрате функции пораженного пальца. Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи и подкожной клетчатки, но и вскрытие сухожильного влагалища. При тендовагинитах II-IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы в области средней и основной фаланг пальцев, как и при подкожном панариции; к этому иногда добавляют разрез на ладони, немного отступя от основания пальца, чтобы вскрыть слепой мешок синовиального влагалища. Сухожильное влагалище вскрывают следующим образом: раздвигают края раны маленькими крючками и находят сухожильное влагалище, которое обычно имеет желтый или серый цвет. Влагалище разрезают скальпелем на длину кожного разреза. После удаления экссудата видно сухожилие. Не следует делать разрезы на ногтевых фалангах, так как там нет синовиального влагалища.

При тендовагинитах I и V пальцев производят боковые разрезы по прин-ципу, описанному выше, а для того чтобы вскрыть синовиальные влагалища в области ладони, дополнительно делают разрезы по внутреннему краю тенара или гипотенара. При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки тенара, не заходя в «запретную зону».

Таблица 1

Дата добавления: 2015-07-24