Подкожный панариций

Заболевание, при котором происходит воспаление подкожной клетчатки пальцев, является наиболее частым воспалительным процессом кисти. В 80-85% случаев подкожный панариций локализуется на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев.

В связи с анатомическими особенностями воспалительный процесс распространяется в глубь тканей, накапливающийся в ячейках экссудат сдавливает нервные окончания, что вызывает сильную боль. Интенсивность болей постепенно нарастает, однако больной, как правило, решается обратиться к врачу только после первой бессонной ночи. При осмотре наблюдается отек пораженной фаланги, при локализации процесса в области основной фаланги - выраженная отечность тыльной поверхности пальца. Больной держит кисть в приподнятом положении, поскольку опускание руки вызывает резкое усиление боли. Кожные покровы ладонной поверхности блестящие с матовым оттенком, кожный рисунок сглажен. По мере прогрессирования заболевания может появиться нерезко выраженная гиперемия. Отек и гиперемия маскируют истинную локализацию зоны воспаления, поэтому для топической диагностики используют пуговчатый зонд, при помощи которого по зоне максимальной болезненности определяют очаг поражения. Общее состояние больных при данном заболевании изменяется незначительно, гипертермия не превышает 38,0⁰ С. При переходе процесса в стадию гнойного воспаления показано оперативное лечение, объем которого обусловлен локализацией воспалительного процесса.

СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (гнойный тендовагинит)

Заболевание, при котором происходит воспаление сухожильного влагалища и сухожилия пальцев кисти. Воспалительный процесс может возникать первично – вследствие непосредственного инфицирования сухожильных влагалищ, а также как результат осложнения других форм панариция - вторичный гнойный тендовагинит. Особенности анатомического строения сухожильных влагалищ пальцев обусловливают варианты клинического течения гнойного тендовагинита и возникновение различных осложнений, что требует дифференцированных подходов к лечению.

Сухожильный панариций II-IV пальцев начинается остро с интенсивных болей в области пораженного пальца. Изменяется общее состояние больного: повышается температура тела, иногда появляются признаки интоксикации - слабость, чувство разбитости, головная боль. Отмечается значительный отек пораженного пальца, более выраженный на тыльной поверхности, который сопровождается легкой гиперемией кожных покровов. В последующем кожа приобретает сине-фиолетовую окраску. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, так как при этом несколько увеличиваются размеры сухожильного влагалища, что приводит к уменьшению давления экссудата и незначительному снижению интенсивности болевого синдрома. Активные движения пальца из-за резкой болезненности становятся невозможными, при попытке пассивных движений возникает резкое усиление боли. При исследовании пуговчатым зондом зона наибольшей болезненности, как правило, определяется на ладонной поверхности в области проксимального отдела сухожильного влагалища.

При прогрессировании данного заболеванияили отсутствии адекватного лечения возможно вовлечение в воспалительный процесс межфаланговых суставов, наиболее часто – проксимальных; развитие флегмоны тыла кисти в результате распространения инфекции по каналам червеобразных мышц; возникновение костного панарициясредней и проксимальной фаланги с преимущественным поражением средней, поскольку там сухожильное влагалище наиболее близко подходит к надкостнице; а также распространение инфекционного процесса в фасциально-клетчаточные пространства ладони: при тендовагините II пальца возможно развитие абсцесса щели тенара; при тендованините III и IV пальцев – флегмона среднего ладонного пространства.

Сухожильный панариций I и V пальцев по своему течению существенно отличается от тендовагинитов II-IV пальцев. Эти отличия обусловлены особенностями анатомического строения и расположения сухожильных влагалищ I и V пальцев, которые переходят на ладонь и оканчиваются почти у дистальной складки лучезапястного сустава. Сухожильные влагалища I и V пальцев тесно связаны с фасциальными пространствами тенара и гипотенара, а их проксимальные концы очень близко подходят к дистальному отделу пространства Пирогова. Особенности клинической картины сухожильного панариция I и V пальцев появляются при вовлечении в патологический процесс синовиальной сумки. Топическая диагностика очага инфекции осуществляется с помощью пуговчатого зонда.

Сухожильное влагалище I пальца кисти непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку, поэтому при прогрессировании тендовагинита I пальца патологический процесс распространяется по ходу синовиальной сумки на область thenar, запястье и предплечье, что сопровождается усилением болевого синдрома, развитием отека правой стороны тыла кисти и дистального отдела предплечья. Распространение гноя при тендовагините I пальца, которое обусловлено анатомическими особенностями его сухожильного влагалища и лучевой синовиальной сумки, может произойти в различные фасциальные пространства: в пространство Пирогова, в щель мышц возвышения I пальца, в локтевую синовиальную сумку с образованием “U”-образной (перекрестной) флегмоны, в лучезапястный сустав.

В связи с тем, что сухожильное влагалище V пальца кисти переходит в локтевую синовиальную сумку, клиническая картина заболевания при развитии локтевого тенобурсита достаточно характерна: мизинец согнут «крючком», IV-II пальцы находятся в полусогнутом положении с уменьшением степени сгибания в сторону от V пальца. Движения во всех пальцах болезненные, особенно сильную боль вызывает попытка к пассивному разгибанию пальцев. Наблюдается отек тыльной поверхности кисти, преимущественно по ее внутренней стороне. В дистальном отделе предплечья, где оканчивается синовиальная сумка, часто наблюдается отек и гиперемия кожи. При сухожильном панариции V пальца и локтевом тенобурсите возможно развитие следующих осложнений: флегмоны пространства Пирогова; флегмоны срединного ладонного пространства; “U”- образной флегмоны; гнойного артрита лучезапястного сустава.

Лечение сухожильного панариция представляет трудную задачу, поскольку гнойный тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия и полной утрате функции пораженного пальца. При серозно-инфильтративной стадии процесса показана консервативная терапия с использованием антибиотиков и методов физиолечения. При гнойном тендовагините показано вскрытие сухожильного влагалища, которое лучше производить из среднелатеральных разрезов, позволяющих не только хорошо раскрыть сухожильное влагалище, но и дренировать его боковые пазухи.

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ (остеомиелит)

Заболевание с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани пальцев. Различают первичный, вторичный и гематогенный костный панариций. Костный панариций, как первичный и как гематогенный остеомиелит, наблюдается очень редко. Причиной костного панариция зачастую является неправильное лечение поверхностных форм на догоспитальном этапе. Возникновению заболевания всегда предшествуют микротравмы, среди которых доминируют колотые раны, нередко сопровождающиеся повреждением надкостницы. Костный панариций локализуется преимущественно на I-II пальцах правой кисти, что объясняется их высокой функциональной нагрузкой и более частой травматизацией.

Особенности клинического течения, оперативная тактика и исходы заболевания в значительной степени зависят от характера и протяженности секвестрации фаланги пальца. Наибольшее практическое значение имеет выделение трех типов секвестров: краевого, субтотального и тотального.

В кости фаланги выделяют головку, диафиз, имеющий костномозговой канал и основание – проксимальный эпифиз, который, как и головка, не имеет костномозгового канала. Кость дистальной фаланги покрыта надкостницей, плотно фиксированной к кости, и состоит из двух слоев: наружного, имеющего рыхлое строение и богатого кровеносными сосудами и внутреннего - с многочисленными эластическими волокнами, которые плотно прикрепляются к компактному веществу кости при помощи прободающих (шарпеевых) волокон. В проекции ладонной дистальной межфаланговой складки подкожная клетчатка почти отсутствует, при этом она теряет ячеистый характер и располагается тонким слоем, имеющим вид фасции. В этом отделе кожа срастается с подкожной клетчаткой и образуется замкнутое пространство, которое предохраняет проксимальный эпифиз дистальной фаланги, что способствует распространению гнойного процесса на диафиз и головку фаланги. Указанные анатомические особенности объясняют более частое образование секвестров в головке и диафизе дистальной фаланги без вовлечения в процесс проксимального эпифиза.

Ведущим симптомом заболевания является спонтанная пульсирующая боль, которая развивается «в глубине» и заставляет больного держать палец в вынужденном положении. Патогномоничный симптом костного панариция – колбообразное вздутие дистальной фаланги - появляется в поздние сроки развития заболевания. При первичном костном панариции выражены изменения общего состояния больных: озноб, повышение температуры до 40,0⁰ С, головная боль и другие признаки интоксикации. При исследовании фаланги пуговчатым зондом болезненность выявляется по всей ладонной поверхности. Вторичный костный панариций, который развивается после неправильного лечения подкожного панариция, характеризуется тем, что после кратковременного мнимого улучшения состояния больного (стихания боли, уменьшение отека пальца) появляются постоянные боли тупого характера, из раны не прекращается серозно-гнойное отделяемое. При неадекватном дренировании возможно усиление болей. Общее состояние больного при этой форме заболевания, как правило, не страдает.

Рентгенологические признаки изменения кости появляются не раньше, чем через 10-14 дней от начала заболевания и характеризуются тремя стадиями: первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая - периостальной реакцией, третья – деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. В основе лечения костного панариция лежит радикальное хирургическое вмешательство, при этом большое значение имеет оперативный доступ.

СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ (гнойный артрит)

Дата добавления: 2015-07-24