Иммунодепрессанты

Глюкокортикостероиды. Лечение больных УП кортикостероидами предпринято в начале 50-х годов и вначале оценивалось положительно. Однако дальней­шие наблюдения показали, что Глюкокортикостероиды благоприятно действуют на остроту процесса, но мало­эффективны при поражении сосудов почек и желудочно-кишечного тракта.

Гормональная терапия может ухудшать состояние больных, усиливая артериальную гипертонию и, возмож­но. способствует развитию стероидного васкулита. Функ­циональная недостаточность жизненно важных органов. (почек, сердца) при лечении большими дозами глюкокортикостероидов объясняется также быстрым гистологиче­ским «излечением».

По мнению ряда авторов, при УП следует проводить короткие курсы гормональной терапии с целью подавле­ния остроты процесса с дальнейшим присоединением цитостатиков.

Цитостатики. Сочетанную терапию преднизоло­ном и азатиоприном при УП впервые успешно применили Н. Melan и соавт, в 1971 г., однако эффективность такого лечения по сравнению с результатами терапии одним преднизолоном оценивается авторами по-разному: одни отмечают улучшение течения УП и увеличение 5-летней вы­живаемости при использовании сочетанной терапии [Fauci A. S., Katz Р., 1979; Leib E. S. et al., 1979], тогда как другие не выявили различий в группах больных, полу­чавших Глюкокортикостероиды или сочетанную терапию [Cohen R. D., Conn D. L., 1980]. Однако сравнение результатов отдельных исследований показало, что эф­фект от монотерапии глюкокортикостероидами наблюда­ется в группах больных без тяжелого поражения почек и артериальной гипертонии.

Особый интерес представляет лечение больных УП с антигенемией, так как мнения об эффективности глюкокортикостероидов и цитостатиков при заболеваниях ви­русной этиологии расходятся.

Большинство авторов отмечают значительную лабора­торную динамику (снижение протеинурии, увеличение КФ) на фоне сочетанного лечения больных УП с антиге­немией, имеющих поражение почек и печени. Сочетанная терапия иммунодепрессантами позволила существенно изменить прогноз у большинства больных УП.

Показания к лечению иммунодепрес­сантами. Назначение иммунодепрессантов должно основываться на тщательном изучении клинических, ла­бораторных признаков болезни с учетом возможных противопоказаний. Цитостатики применяют при остром и подостром УП, кроме случаев с изолированным пора­жением кожи. После ликвидации острых признаков бо­лезни (лихорадка, выраженный мышечно-суставной син­дром, пневмонит, нарастающая кахексия) тактика даль­нейшего лечения зависит от ведущего клинического синдрома и быстроты его развития.

Показания к назначению цитостатиков: 1) тяжелое поражение почек со стойкой (злокачественной) артери­альной гипертонией; 2) генерализованный УП с пораже­нием почек, желудочно-кишечного тракта, сердца, пери­ферической нервной системы; 3) астматический вариант УП с прогрессирующим поражением периферической нервной системы или висцеритами; 4) быстро прогрес­сирующие формы тромбангитического варианта УП; 5) УП с персистированием HBsAg; 6) случаи УП, когда предшествующее лечение глюкокортикостероидами не дало эффекта или вызвало ухудшение (повышение АД, прогрессирование нейроретинопатии, увеличение протеи­нурии, нарастание сердечной недостаточности, снижение функции почек); 7) противопоказания к лечению глюко­кортикостероидами (язвенная болезнь желудка, высокая артериальная гипертония, остеопороз и др.).

Выбор препарата. Из глюкокортикостероидов обычно применяют преднизолон, у больных с абдоми­нальным синдромом предпочтение отдают метилпреднизолону.

При выборе цитостатика существуют различные точки зрения: А. S. Fauci (1983) считает более эффективным циклофосфан; R. D. Cohen и соавт. (1980), A. Serra и соавт. (1984) не видят особой разницы в результатах лечения при назначении циклофосфана или азатиоприна.

Мы в своей практике использовали оба препарата и считаем целесообразным назначать циклофосфан только больным с быстро прогрессирующим УП и злока­чественной артериальной гипертонией. Во всех остальных случаях с успехом может быть применен азатиоприн, который хорошо переносится и дает мало побочных реакций.

Дозы препаратов и длительность ле­чения. Единой схемы лечения при УП не существует, в каждом случае подбор препарата, дозы и длительность лечения зависят от особенности течения болезни, ведуще­го и клинического синдрома и возникших осложнений.

В острую стадию болезни до развития органных по­ражений назначают преднизолон в дозе 30—40 мг/сут внутрь, а больным с астматическим вариантом болезни 40—60 мг/сут, сочетая пероральное введение с внутри­венным. Применение более высоких доз преднизолона при классическом УП нецелесообразно в связи с опас­ностью быстрого развития артериальной гипертонии. Указанные дозы препарата (подавляющие) следует наз­начать до достижения клинического эффекта. При тен­денции к повышению АД дозу преднизолона снижают, темп снижения зависит от тяжести гипертонии.

У больных без артериальной гипертонии лечение по­давляющими дозами преднизолона продолжают в тече­ние 1—2 мес, после чего их снижают до поддерживаю­щих доз — 5—15 мг/сут. Скорость снижения зависит от дозы препарата — чем меньше доза, тем медленнее сни­жение.

Цитостатики присоединяют при появлении висцеритов или поражения периферической нервной системы.

Сложности возникают при лечении больных с абдоми­нальным синдромом. Если есть уверенность, что абдоми­нальный синдром обусловлен основным заболеванием, а не осложнением стероидной терапии, то лечение предни­золоном и цитостатиком должно быть продолжено в прежних подавляющих дозах. Временно, до уменьшения боли, пероральный прием преднизолона можно заменить внутримышечными инъекциями. Дозы при парентераль­ном введении в 3—4 раза выше по сравнению с таковыми при приеме внутрь. Одновременно следует увеличить дозу азатиоприна или заменить его циклофосфаном.

При УП без поражения внутренних органов (кожный вариант) в период обострения назначают преднизолон в дозе 20—30 мг/сут без последующего присоединения цитостатиков. Цитостатики (азатиоприн) применяют при всех формах УП, кроме кожной, в дозе 2—3 мг/кг, а при тяжелом поражении внутренних органов — 3—4 мг, т. е. 150—200 мг/сут. Клинический эффект наступает обычно через 3—4 нед. Лечение подавляющими дозами цитоста­тиков проводят в течение 1'/2—2 мес, после чего при хорошей переносимости лекарств больных переводят на амбулаторное поддерживающее лечение, которое должно быть продолжено не менее 3—5 лет. При обострении бо­лезни дозы препаратов увеличивают. Поддерживающие суточные дозы азатиоприна составляют 50—100 мг. Эффективность терапии связана с правильным подбором поддерживающей (минимальной) дозы иммунодепрес­сантов, при которой удается сохранить клинико-лабораторную ремиссию и стабилизацию АД.

Результаты сочетанной терапии зависят от раннего назначения, подбора препаратов и дозы, адекватной активности процесса и выраженности органной патоло­гии, а также от длительности и регулярности лечения.

Малая эффективность сочетанной терапии наблюдает­ся при поздно начатом лечении, когда имеется тяжелое поражение почек со стабильной артериальной гиперто­нией.

Примерная схема сочетанного лечения глюкокортикостероидами и цитостатиками приведена в табл. 15.

Эффективность лечения иммунодепрессантами оцени­вают по результатам клинических и лабораторных ис­следований. Основными клиническими критериями эф­фективности проводимой терапии служат нормализация температуры тела, исчезновение миалгий и восстановле­ние массы тела. При органных поражениях имеет значе­ние снижение АД, положительная динамика со стороны сосудов глазного дна (ликвидация отека диска зритель­ного нерва, геморрагий), улучшение зрения, сердечной деятельности, уменьшение протеинурии и признаков по­чечной недостаточности; -исчезновение боли в животе, диспепсических жалоб, увеличение объема движений в конечностях, восстановление бронхиальной проходимости.

Из лабораторных признаков обращают внимание на снижение числа лейкоцитов, СОЭ и изменение некоторых иммунологических показателей (РФ, иммуноглобулинов). У больных с антигенемией отмечено персистирование HBsAg и в стадии ремиссии УП.

Дата добавления: 2015-07-15