Лечебная помощь

Осмотр (включая вагиноскопию) девочки с травмой половых органов и обработка раны производятся в малой операционной под общим обезбо­ливанием. Общее обезболивание является обязательным при обширных повреждениях, а у маленьких девочек - независимо от обширности раны. У старших девочек (старше 11-12 лет) при условии небольших и неглубо­ких повреждений можно ограничиться местной инфилырационной ане­стезией.

Несомненно, что травме половых органов сопутствует первичное ин­фицирование. Раны половых органов у девочек, как правило, поверхност­ны. Поэтому первичная хирургическая обработка выполняется без иссече­ния краев и дна раны.

Туалет кожи, вульвы и промежности, удаление волос производят при­крыв рану стерильным материалом. После этого рану отграничивают сте­рильным полотенцем, орошают стерильными индифферентными (физрас­твор) или бактерицидными (фурацилдин) растворами, удаляют сгустки крови. Наконец, приступают к зашиванию раны, тщательно соблюдая то­пографию.

Чаще всего повреждения не обширные и не требуют наложения швов, а лишь обработки дезрастворами, аэрозолями, содержащими антибактери­альные ингредиенты (например, "Винизоль"),

Если рана обширная и явно не загрязнена, а с момента травмирования прошло не более 12-24 час, то накладывают первичный шов (одиночные узлы кетгутом - на слизистые, шелковые или капроновые - на кожу). За­шивание начинают с труднодоступных участков, например, с проксималь­ного угла раны стенки влагалища.

В случае разрыва прямой кишки накладывание швов начинают с про­ксимального конца раны на слизистую кишечника, выводя узлы в просвет кишки, затем восстанавливают целость фиброзной ткани и задней стенки влагалища, начиная с угла разрыва. Восстанавливают и сводят мышцы промежности, затем швы накладывают на наружный сфинктер прямой кишки и, наконец, на кожу промежности. По возможности, восстанавли­вают девственную плеву. При работе вблизи уретры на время зашивания

следует оставлять в ней катетер, а при манипуляциях на задней стенке вла­галища рекомендуется введение в ампулу прямой кишки расширителя Ге-гара (№ 10-14) с последующим контролем пальцем.

В дальнейшем, в случае обнаружения гнойного воспаления, швы под­лежат досрочному снятию; создается дополнительный путь для оттока, ус­танавливается дренаж. В случаях явно загрязненных ран следует вводить противостолбнячную сыворотку.

Запоздалое (более чем через 24 часа) обращение к врачу или наличие несомненных признаков воспаления (боли в ране, местная гиперемия, отек, флуктуация, повышение температуры тела, тахикардия и др.) диктует другую тактику. Так, после ликвидации затеков, карманов, удаления нек-ротизированных участков создают, хороший отток. При этом можно либо наложить отсасывающую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, либо избрать открытое ведение раны. После очищения раны, по­явления грануляций и при наличии подвижных краев накладывают ранний вторичный шов (без иссечения грануляций). Такая возможность появляет­ся через 7-14 дней.

В результате первичного осмотра может быть обнаружена не открытая рана, а гематома. На небольшую гематому с неповрежденной поверхно­стью накладывается давящая повязка и в первые часы применяется холод (прикладывание пузыря со льдом по 15 мин через каждые 10 мин). Со 2-ГО дня можно применять легкие тепловые процедуры, например, парафин. Большая или нарастающая гематома подлежи! рассечению с последую­щим удалением свертков и лигированисм кровоточащего сосуда. Нередко оставляют дренаж.

При недостаточной эффективности гемостаза (наличие диффузного капиллярного кровотечения) можно Прибегнуть к орошению поврежден­ной поверхности адроксоном или прикладыванием салфеток, смоченных этим препаратом. Если во время лечения было трудно остановить криво Iс чение, следует обратиться за консультацией к гематологу. При чшпинании разрыва довольно часто приходится проводить противошоковую терапию. Антибиотики применяются в редких случаях. В дальнейшем (в среднем через 5-7 суток), если не возникает осложнений, ребенка переводят на ам­булаторное лечение и наблюдение. Проводится как можно более ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, венерических и секстрансмиссивных заболе­ваний, а также возможной беременности. Под наблюдение гинеколога мо­жет поступить выздоравливающая девочка с таким осложнениями, как чрезмерное рубцевание, образование свищей. При рубцевании показан курс электрофореза с лидазой и новокаином.

Для половой и репродуктивной функции прогноз благоприятный. Ко­гда девочка становится взрослой, изредка регистрируется половая дисгар­мония; некоторые затруднения могут возникнуть в родах в связи с рубце -

ванием стенки влагалища, вульварного кольца, промежности, что вполне преодолимо.

При оказании медицинской помощи следует помнить пункт 31 "Правил судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы": "При све­жих повреждениях девственной плевы исследование матки и придатков через влагалище не допускается; оно может быть произведено лишь после зажив­ления плевы, не ранее чем через 12 дней после совершения полового акта, причем, во избежание нанесения дополнительных повреждений девственной плевы, осмотр надлежит производить при помощи маленького зеркала Куско и осторожного двуручного исследования". Ультрасонография органов малого таза может быть использовано в разные сроки.

При любом виде поражения гениталий врач допустит ошибку, если ог­раничится только местными действиями. Нередко при незначительных ло­кальных нарушениях (или даже их отсутствии) обнаруживаются явления ушиба головного мозга разной степени тяжести, кровотечения в полость брюшины из поврежденных внутренних органов. Поэтому к осмотру не­обходимо привлечение детских специалистов - хирурга, невролога, если не в первые часы поступления, то в последующем. Ребенок также может нуждаться в консультации психиатра по поводу развившихся в связи с травмой и изнасилованием невроза или реактивного состояния.

Дата добавления: 2015-07-18