Клинические признаки насильственного полового акта

Осмотр врачом пострадавшей часто вызывает определенные трудно­сти, так как его приходиться производить в любое время суток и не только в лечебном учреждении, а также через разное время после насилия. Так по нашим данным в период до 6 часов обращается около 2/3 всех пострадав­ших. Это представляется важным, т.к. дает возможность наблюдать пер­вичную картину повреждений в ранние сроки, когда сохраняется наи­большая информативность признаков. Встречаются повреждения практи­чески каждого в отдельности анатомического образования наружных по­ловых органов: девственной плевы, ладьевидной ямки, клитора, задней спайки, больших и малых половых губ, преддверия влагалища, а также са­мые разнообразные их сочетания. Но наиболее часты повреждения девст­венной плевы (65 %), характеризующиеся разрывами (29 %), надрывами (15 %), ссадинами (25 %), кровоизлияниями и гематомами (16 и 23 %). Не однократно повторяющиеся преступления проявляются кроме того гипер пигментацией покровов, уплощением естественных складок ануса и т.п.

Поиски следов полового преступления в виде повреждения половых органов иногда идут по неверному пути, так как врач, производящие об­следование, ошибочно исходит из нормальной, "идеальной" картины про­межности. Однако следует считаться с неспецифическим генезом возник­новения некоторых признаков. Например, зияние половой щели возможно при ожирении, при хроническом вульвовагините, при неправильном при­менении влагалищных тампонов, при мастурбации. Гиперпигментация на­ружных половых частей наблюдается при эндокринной патологии (диэн-цсфальном синдроме), при хроническом вульвите, во время занятия кон­ным спортом и др. Расширенные вены и усиленный сосудистый рисунок

встречаются как индивидуальная особенность, при застое в малом тазу, а также как последствие хронического воспаления, физиологические бели иногда расцениваются как патологические. У неопрятных девочек, неве­жественных в вопросах гигиены, чаще из социально неблагополучных се­мей, бывает трудно квалифицировать обнаруженные подозрительные при­знаки. Некоторые варианты строения гимена (фестончатый, губовидный), характеризующиеся наличием по своему краю естественных выемок, не­опытным врачом могут быть приняты за повреждения.

Проведенное А.Н. Самойличенко (1980) сравнительное изучение час­тоты встречаемости (у 385 потерпевших) такого диагностического призна­ка как природная выемка или дефект вследствие давнего разрыва девст­венной плевы показало результативность только комплексной экспертной оценки с учетом выраженности каждого признака (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика давнего разрыва и природной выемки девственной плевы (А.Н.Самойличенко, 1980)

	Диагностические признаки
Давний разрыв	Природная выемка
1.Топография	Наиболее часто задний сег­мент плевы	Наиболее часто перед­ний и боковой сегмен­ты плевы
2. Отношение к основанию плевы	Часто доходит до основа­ния плевы	Редко доходит до ос­нования плевы
З.Симметричн ость расположения	Реже симметричное расположение	Чаще симметричное расположение
4. Форма	Чаще треугольная	Чаще полуовальная
5.Формадна	Чаще остроугольная	Чаще полуовальная
б.Состояние ткани в об­ласти краев	Консистен­ция	Плотная	Одинаковая с конси­стенцией плевы других отделов
Цвет	Белесоватый	Одинаковый с цветом плевы других отделов
7.Рельеф кра­ев	Толщина Закруглен­ность Состояние поверхности	Чаще утолщение Выражена реже Чаще неровная с втяжениями в виде площадок с ребрами	Чаще тонкие Выражена чаще Чаще ровная, гладкая |
8. Соотноше­ние краев	Расхождение Сопостави­мость	Часто расходятся Часто сопоставляются	Реже расходятся Часто не сопостав­ляются
9. Ультрафиолетовая люминесценция	Бледно-голубоватая люми иесценция по краям ргпрыва	Отсутствие люминесценции ]

Дж. А. Адамсон с соавт. (1992) приводит перечень признаков, которые, по их наблюдениям, характеризуют переходные состояния от подозрения на половое покушение до значительной доли уверенности в совершенном преступлении.

I. Группа предположительных признаков:

■ симптомы острого или хронического воспаления наружных генита­
лий: гиперемия, отечность, герпетические высыпания, кондиломы, сине-
хии;

■ симптомы воспаления внутренних половых органов и прямой киш­
ки;

■ бели гнойного характера;

■ зияние половой щели у нетучных девочек более, чем на 7 мм;

■ зияние гименального отверстия на 4 мм и более;

■ гиперпигментация розетки гимена;

■ избыточная растяжимость и провисание краев гимена при осмотре
девочки в коленно-локтевом положении;

■ набухание вен в перианальной области;

■ пролабирование области ануса;

■ неправильность рисунка и сглаживание перианальных складок (уча­
сток на 12 часах не принимается во внимание);

■ зияние ануса при ампуле, заполненной фекальными массами;

■ фекальное загрязнение наружных половых частей и промежности;

■ эстрогенизация гениталий, ускорение темпа полового созревания.
П. Группа вероятных признаков:

■ обнаружение следов засохшей крови, других подозрительных пятен
на коже или белье ребенка;

■ наличие гематомы в области наружных половых органов (распро­
страненность, обширность, цвет);

■ ссадины, раны наружных половых органов, разрыв задней спайки
без перехода на гимен;

■ истончение свободного края гимена (ширина менее 2 мм) в задней
части гименалъного отверстия;

■ обнаружение инородного тела, недлительно находившегося во ала-
галище;

■ острое расстройство мочеиспускания;

■ гиперемия, отечность уретро-вагинального угла, парауретральных
участков, реже - осаднение;

■ зияние ануса при ампуле, свободной от кала.

Кроме того, обнаружение хламидий, гонококков, трихомонад или се­рологическое подтверждение сифилиса, ВИЧ-инфекции, а также повреж­дение других, неполовых органов, совпадающее по времени с эпизодом покушения; общее поведение ребенка (напуганность неадекватность) ио-

1;

эволяют отнести ребенка в группу высокого риска по половому преступ­лению.

Ш. Группа достоверных признаков:

■ обнаружение спермиев или семенной жидкости в полостях или на
поверхности тела ребенка;

■ острый случай утраты и разрывов гимена, сопровождающийся кро­
вотечением;

■ сглаживание свободного края гимена на всем протяжении;

■ разрыв задней спайки с переходом на гимен;

■ ссадины, трещины и разрывы перианальной области;

■ обнаружение беременности (уточнить срок).

Однако к оценке подобных признаков, по мнению самих авторов, нужно относиться с достаточной осмотрительностью.

В отечественной судебно-медицинской практике бесспорным доказатель­ством бывшего полового сношения считают наличие сперматозоидов во влага­лищной слизи. Они сохраняются 3-5 суток после совокупления (если, разуме­ется, не предпринимались специальные методы их уничтожить). Кроме того, достаточным признаком бывшего полового сношения является развивающаяся беременность, срок которой совпадает со временем насильственного полового сношения. Свежие разрывы девственной плевы и механические повреждения в области половых органов имеют сугубо ориентировочное значение, так как дефлорация может быть результатом развратных действий, манипулирования руками мужчины или каким-то предметом. Механические повреждения неред­ко причиняются при попытке изнасилования, когда в результате сопротивле­ния потерпевшей, наступившей физической слабости или из-за других причин половой акт не совершается.

Что должен делать врач (акушер-гинеколог, детский гинеколог, хи­рург) того учреждения, где оказывается первая помощь девочке, подверг­шейся насилию? Во-первых, оказать эту помощь своевременно и в полном объеме. Во-вторых, если у врача возникает подозрение на изнасилование (не говоря уже о случаях заявления потерпевшей, сопровождающих ее лиц, предложений судебно-следственных органов), он должен взять мазки на наличие сперматозоидов и на гонококк. Взятие мазков должен осуще­ствлять в присутствии работающего с врачом фельдшера или медицинской сестры. Обычно это действие проводится без следователя или в присутст­вии его, если следователь женщина.

При:>том важно помнить:

■ О ПРАВИЛЬНОМ взятии мазка;

■ о контроле (если мазок берут не платиновой истлей, а стерильной
ватой или марлей);

■ о высушивании при комнатной температуре (без доступа прямых
солнечных лучей);

■ об упаковке и направлении.

Необходимо помнить о возможности подмены мазков, поэтому во из­бежание неприятных последствий желательно мазки тотчас после их вы­сыхания и маркировки передать в руки следователя.

Министерством здравоохранения утверждены "Правила судебно-медицинской акушереко-гинекологической экспертизы". Все действия специалистов в этой области и судебно-медицинских экспертов - акуше­ров-гинекологов должны проводиться в соответствии с этими "Правилами...". В частности, пункт 36 говорит о порядке взятия мазков.

Для определения наличия сперматозоидов содержимое влагалища (преимущественно из области заднего и боковых сводов) и наружного зева шейки матки берут платиновой петлей, делают мазки на стерильных предметных стеклах. После высушивания мазков при комнатной темпера­туре стекла обертывают чистой бумагой и надписывают. При отсутствии платиновой петли используют тонкий зонд (например, пуговчатый), на конце которого укрепляют небольшое количество стерильной ваты. Таким тампоном в области наружного зева шейки матки производят несколько вращательных движений (не форсируя, чтобы не повредить стенки шееч­ного канала), затем делают мазки. Тампон, мазки высушивают при ком­натной температуре (не забывать о контроле - чистый тампон). При поло­вых актах в извращенной форме мазки также берут из полости рта и из прямой кишки.

В случаях обращения пострадавшей в медицинское учреждение врач должен поставить диагноз, исходя из общепринятого понятия о нем, как кратком медицинском заключении о состоянии здоровья, выраженном строгим языком нозологических форм.

Например, диагноз: „Свежий разрью девственной плевы. Гематома боль­ших половых губ" - приемлем. В то же время диагноз: „состояние после из­насилования" неправомерен, так как изнасилование - это юридическое поня­тие и квалификация преступления - прерогатива органов юриспруденции.

Действия врача, берущего мазок, должны быть зафиксированы или в истории болезни, или в журнале приемного покоя с указанием фамилий присутствовавших при взятии мазков. Все вышеизложенное не явлтется экспертизой, это обычное действие врача-специалиста. Никаких заключе­ний при этом следственным органам врач не дает.

В тех случаях, когда нет показаний для оказания медицинской помощи (например, нет кровотечения, угрожающих жизни повреждений, девочка чувствует себя нормально, а родители руководствуются лишь подозрения­ми), без постановления следственных органов ребенка осматривать не ре­комендуется; родителям или сопровождающим лицам нужно посоветовать срочно обратиться в милицию или в прокуратуру. Но при этом необходи­мо дать следующие советы:

■ не проводить гигиенических мероприятий в области гениталий;

■ не стирать трусики, нижнее белье девочки;

■ не акцентировать внимание ребенка на случившемся, памятуя на
способности детей к фантазиям.

Судебно-медицинская экспертиза проводится только на основании по­становления. Никакие другие документы (отношения, предложения и тем более устные просьбы) не являются основанием для экспертизы.

Дата добавления: 2015-07-18