Этиология пульпита

Пульпит – воспалительный процесс в пульпе зуба в результате воздействия на нее различных раздражителей.

Причиной являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую камеру из кариозной полости через дентинные канальцы. Основными возбудителями воспаления пульпы являются кокковые формы бактерий (гемолитические и негемолитические стрептококки, диплококки, стафилококки).

Условия инфицирования пульпы:

-случайное вскрытие полости зуба во время лечения кариеса;

-ретроградный путь из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи, остеомиелите, периодонтите в рядом стоящем зубе;

-проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях;

-острая (отлом части коронки, перелом корня, вскрытие рога пульпы при лечении кариеса, препарировании зуба под коронку) или хроническая (патологическая стираемость зубов, завышение пломбы, давление дентикля) травма;

-использование сильнодействующих антисептиков в высокой концентрации, применение лечебных прокладок с выраженной щелочной средой либо применение токсичных для пульпы веществ.

Травмирующие факторы по своей природе делят на механические, физические и химические.

К числу этиологических факторов пульпита можно отнести дентикли и петрификаты в полости зуба.

Пульпа - мощный противоинфекционный барьер. При истощении защитных сил пульпы и воздействии вирулентных микроорганизмов и их токсинов развивается воспалительная реакция. Исход воспаления зависит от таких факторов, как вирулентность микроорганизмов, длительность воздействия раздражителей; общее состояние организма; возраст пациента, состояние пародонта.

В начале воспаления в пульпе возникают нарушения функционального характера, которые в дальнейшем переходят в структурные.

Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и пролиферации. В процессе альтерации повреждаются субклеточные структуры, высвобождается большое количество биологически активных веществ, появляются тяжелые нарушения в системе микроциркуляции, мелкие кровоизлияния, набухание стенок сосудов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови, тромбообразование. В результате этих процессов затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание. Основное вещество деполимеризуется, нарастает гипоксия тканей. Происходит дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис и кариолизис.

При острых формах пульпита на первый план выходит стадия экссудации. В тканях пульпы нарастает отек, появляется серозный экссудат (острый серозный очаговый и диффузный пульпит), который в редких случаях может рассосаться, но чаще через 6-8 часов трансформируется в гнойный. Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается серозное воспаление, стихающее к периферии, если абсцесс вскрывается в кариозную полость, то острое воспаление переходит в хроническое.

При хроническом фиброзном пульпите по периферии абсцесса образуется грануляционная ткань.

При хроническом гангренозном пульпите в случае попадания гнилостных микроорганизмов в полость зуба происходит некроз, который со временем может распространиться на периодонт.

Хронический гипертрофический пульпит характеризуется повышенной пролиферативной активностью пульпы, на месте воспаления происходит развитие грануляционной ткани, которая разрастается в сторону кариозной полости. При попадании многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пульпы.

Хронические формы пульпитов могут периодически давать обострения, что наблюдается при механическом закрытии дренажного отверстия из полости зуба, снижении реактивности организма в результате острых и хронических общих заболеваний, стрессе.

Воспаление локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии - до двух суток.

Жалобы: боли от всех видов раздражителей, но чаще от холодного, не проходят после устранения причины. Боль возникает самопроизвольно, чаще в вечернее время. Длительность болевого приступа 10-20 мин., безболевые промежутки - несколько часов. Иррадиации боли нет.

Объективно: глубокая кариозная полость, стенки и дно плотные, зондирование болезненно в проекции больного участка пульпы. Полость зуба обычно не вскрыта. Перкуссия зуба безболезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы 8-20 мкА, с другого бугра показатели ЭОД могут быть в норме.

Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами, папиллитом.

Острый очаговый пульпит через 1-2 суток переходит в острый диффузный, в воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. Вначале серозное воспаление переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное.

Жалобы: на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Холод провоцирует боль. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а "светлые" безболевые промежутки становятся короче. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов (в ухо, висок, глаз, затылок). Острый пульпит длится от 2 до 14 суток.

Объективно: глубокая кариозная полость, сообщения с полостью зуба нет. Зондирование болезненно по всему дну. Если гнойная фаза, то зондирование может быть безболезненно. При вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата. Перкуссия зуба болезненна. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. ЭОД - 30-45 мкА. На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляются.

Хронический фиброзный пульпит - это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, является исходом острого пульита. У людей с низкой реактивностью организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления.

Жалобы: боли от температурных и химических раздражителей, не проходящие сразу после устранения причины. Часто жалобы отсутствуют, жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита возникают лишь при обострении хронического процесса.

Объективно: обнаруживается глубокая кариозная полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после ее удаления обнаруживается болезненное сообщение с полостью зуба. Вскрытая точка в 63,5 % локализуется у вестибулярного рога пульпы, реже около орального (24,09 %) или между ними.

Зондирование по дентино-эмалевой границе безболезненно. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете. Перкуссия зуба безболезненна. Изменения в периодонте на рентгенограмме выявляются в 30 % случаев.

Переходная складка без патологии. ЭОД - 35 мкА.

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения

Жалобы: на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражителей. Боли периодические, чередуются со "светлыми" промежутками и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод вызывает длительную болевую реакцию. Имеется иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.

Объективно: глубокая кариозная полость, либо зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровоточит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.

На рентгенограмме возможно расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = 35-45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гангренозный пульпит

Жалобы могут отсутствовать, но могут быть боли, возникающие от различных раздражителей, чаще всего от горячего. Характерны боли при смене температур. Неприятный запах изо рта из зуба.

Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли постепенно стихли.

Объективно: глубокая кариозная полость. Зуб имеет сероватый оттенок. Полость зуба вскрыта достаточно широко. Зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раздражителей вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее угасание. Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими контурами. ЭОД - 60-100 мкА.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом и хроническим верхушечным периодонтитом.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения

Жалобы: самопроизвольные ноющие боли с короткими "светлыми" промежутками. Боль волнообразного характера. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаивается. Иногда боль при накусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз.

Объективно: зуб изменен в цвете, есть глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в области больного зуба выявляет гиперемия. ЭОД - 60-100 мкА. На рентгенограмме расширение периодонтальной щели или резорбции костной ткани с нечеткими контурами.

Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии обострения, острым диффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Хронический гипертрофический пульпит имеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы - более поздняя стадия течения заболевания (разросшаяся ткань пульпы покрывается ротовым десневым эпителием).

Жалобы: кровоточивость из зуба при жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. Беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого что-то выбухает.

Объективно: кариозная полость заполнена разросшейся тканью ярко-красного цвета, кровоточит при легком зондировании, отмечается умеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая, консистенция полипа плотная.

На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отложения, так как пациент щадит эту сторону при жевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет. Чаще встречается у детей и подростков.

Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Диагноз "состояние после полного удаления пульпы" ставится, если пациент обратился по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переходная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограмме изменений в периодонте не обнаруживается.

Диагноз "состояние после частичного удаления пульпы" ставится в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (например, в детском возрасте во время формирования корней) и данные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.

Лечение пульпита преследует следующие цели: избавление больного от болевых ощущений, ликвидация инфекционно-токсического очага в пульпе зуба, восстановление функции пульпы и зуба в целом.

Первая помощь при остром пульпите заключается в назначении внутрь обезболивающих препаратов (анальгин, амидопирин, пенталгин), также возможно рекомендовать больному внести в кариозную полость зубные капли или вату "Дента", купирующие приступ боли на несколько часов.

Методы лечения пульпита делятся на девитальные и витальные. Витальные, в свою очередь подразделяются на консервативные и оперативные (хирургические).

Консервативный метод направлен на купирование воспаления в пульпе с помощью лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов без последующего удаления пульпы (биологический метод), либо частичное удаление пульпы под анестезией с последующим сохранением ее функции (витальная ампутация, глубокая витальная ампутация).

Биологический метод лечения пульпита. Показания: острый очаговый пульпит; случайное обнажение пульпы при стоматологических вмешательствах либо при травматическом отломе коронки зуба при целостности сосудисто-нервного пучка в области апикального отверстия; хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе случаев его обострения; низкая интенсивность кариеса и хорошая гигиена полости рта; возраст до 28 лет и отсутствие тяжелых хронических соматических заболеваний, а также острых респираторных заболеваний накануне и во время лечения; отсутствие изменений на рентгенограмме в области апекса; неотягощенный аллергоанамнез; зуб не подлежит протезированию.

Лечение пульпита консервативным методом можно проводить в 1 или 2 посещения. Необходимо соблюдать следующие условия: осуществлять рациональное обезболивание; тщательно удалять весь некротический дентин; правильно формировать полость; препараты использовать с учетом совместимости в толерантной для организма дозе.

Этапы лечения.

· Обезболивание.

· Инструментальная обработка кариозной полости.

· Медикаментозная обработка теплыми антисептиками в низких концентрациях ферментами (0,1 % димексид; 0,06 % хлоргексидин; 1 % йодинол; трипсин, лизоцим).

· Обезжиривание и высушивание кариозной полости.

· Наложение лечебной изолирующей прокладки, постановка пломбы.

· Лечебная прокладка направлена на купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений, а также на стимуляцию образования заместительного дентина и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Применяют препараты на основе гидроксида кальция, на основе цинк-эвгенольного цемента, а также комбинированные лекарственные средства.

Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости, затем изолируется прокладкой из фосфат-цемента или стеклоиономерного цемента до дентино-эмалевой границы и затем ставится постоянная пломба.

Дата добавления: 2015-07-14