Рак ободочной кишки. Среди различных форм рака желудочно-ки-шечпого тракта рак ободочной кишки занимает

Среди различных форм рака желудочно-ки-шечпого тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. В развитых странах мира продолжается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.

В заболеваемости раком ободочной кишки важ­ную роль играют питание и образ жизни. Диета, богатая животным жиром, обуславливает высокий риск развития рака. При этом происходит стиму­ляция выделения большого количества желчных кислот, изменения микробной флоры кишечника, бактериальная дегидрогенизация солей желчных кислот с образованием канцерогенов.

Заболеваниями, предрасполагающими к воз­никновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы. Роль наследственности в раз­витии рака ободочной кишки изучена недостаточ­но. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных. Наиболее часто по­ражаются раком слепая и сигмовидная кишки - в среднем, в 25 и 40% случаев соответственно.

В ряде случаев обнаруживается множествен­ная локализация рака ободочной кишки с одно­временным поражением различных ее отделов.

В настоящее время большинство исследовате­лей выделяют 3 основные гистологические фор­мы рака ободочной кишки; железистый рак, или аденокарциному (70-75% случаев), солидный рак (до 20%) и коллоидный, или слизистый, рак (8-17% случаев). В соответствии с классификацией ВОЗ по степени дифференцировки различают хорошо дифференцированные (низкая степень злокачественности), средней степени дифферен­цировки и злокачественности и низкодифферен­цированные опухоли (высокая степень злокаче­ственности).

Местное распространение рака ободочной кишки происходит преимущественно по окружно­сти кишки и в глубину. Это обусловлено сегментарным расположением внутристеночных лимфатических сосудов. Распространение опухолевого процесса по длине кишки практически ограничи­вается пределами макроскопически определяемой опухоли. В единичных наблюдениях раковые клетки обнаруживаются в 2-3 см от видимого края опухоли.

Довольно часто отмечается прорастание опу­холи в соседние органы и ткани. Лимфогенное метастазирование является основным путем распро­странения рака ободочной кишки. Раковые клет­ки могут переноситься в лимфатические узлы с то­ком лимфы, реже - путем прорастания опухолью. При блокаде лимфатических узлов возможно рет­роградное метастазирование. Метастазы в регио-нарпых лимфатических узлах выявлены у поло­вины больных. Рак левой половины ободочной кишки чаще метастазирует в регионарные лимфа­тические узлы, чем рак

правой ее половины. Чаще образуются метастазы в лимфатических узлах при эндофитном, солидном и слизистом раке, а также у более молодых больных.

Гематогенное метастазирование осуществляет­ся путем прорастания опухолью кровеносных со­судов системы воротной вены с образованием метастазов в печени, поясничных и позвоночных вен - в легких. Обнаружение раковой инвазии крове­носных сосудов указывает на выраженную злока­чественность опухоли.

Имплантация опухолевых клеток - реальный путь метастазирования рака ободочной кишки -имеет большое значение при выполнении опера­тивных вмешательств. Опасность имплантационных метастазов в края резекции, по брюшине и в окружающие ткани во многом обусловлена этим видом метастазирования.

Отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наиболее часто обнаруживают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине.

Клиническая картина неосложненного рака ха­рактеризуется следующими клиническими синд­ромами:

1. Синдром «малых признаков»: появление необыч­ной слабости, недомогание, нарушение сна, раз­дражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта.

2. Синдром функциональных признаков без кишеч­ных расстройств: боли в животе, желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области).

Боли являются одним из наиболее частых и ран­них признаков рака ободочной кишки и наблю­дались у 81,9% больных, одинаково часто при пра­во- и левосторонней локализации рака. Боль час­то бывает ранним признаком рака ободочной киш­ки, особенно правой ее половины. Она является следствием нарушения запирательной функции илеоцекального канала. При этом возникает рефлюкстолстокишечного содержимого в подвздош­ную кишку, что приводит к спастическому сокра­щению последней. Боли могут быть связаны с вос­палительным процессом в опухоли, котопый распространяется на окружающие ткани. При этом боли носят постоянный пульсирующий характер. Нередко интенсивная боль в правой подвздошной области симулирует клиническую картину остро­го аппендицита. Боль при раке левой половины носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях кишечной непроходимости. Желудочно-кишечный дискомфорт обусловлен функциональными нарушениями пораженного участка кишки, а также рефлекторными расстрой­ствами функции соседних органов желудка, жел­чного пузыря, печени, поджелудочной железы. Этот симптомокомплекс особенно характерен для рҰка правой половины ободочной кишки.

3. Синдром кишечных расстройств. Клинически он проявляется в виде запоров, поносов, сменой за­поров и поносов, вздутием и урчанием в животе. Опухолевая инфильтрация и присоединившийся к ней воспалительный процесс приводят к стено­зу участка кишки, что проявляется стойкими за­порами. Усиливающийся застой кишечного со­держимого приводит к активации процессов гни­ения и брожения, повышенному слизеобразова-нию. Это сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Кишечные расстройства в виде запоров, поносов и их чередование, вздутие и урчание в животе на­блюдаются преимущественно у больных раком ле­вой половины ободочной кишки. Поносы, как са­мостоятельный признак, отмечаются одинаково часто при право- и левосторонней локализации опухоли.

4. Синдром нарушения кишечной проходимости. Сужение просвета кишки приводит к развитию хронической и острой кишечной непроходимос­ти, которая может, в ряде случаев, явиться пер­вым клиническим признаком, свидетельствую­щим о развитии рака ободочной кишки.

5. Синдром патологических выделений. Выделение крови при раке ободочной кишки наиболее часто связано с распадом и изъязвлением опухоли. По данным А.М. Ганичкина (1970), патологические выделения и скрытые кровотечения как первые признаки рака ободочной кишки, отмечены в 20,7% случаев. Этот признак более характерен для левосторонней локализации опухоли.

6. Нарушение общего состояния больных. Уже в ранних стадиях рак ободочной кишки может про­явиться анемией без видимого кровотечения, об­щим недомоганием, слабостью, повышением тем­пературы тела. Изменения общего состояния наи­более характерны для больных раком правой по­ловины ободочной кишки. Наиболее важным сим­птомом является анемия, которая встречалась у 50,0% больных, а в группах с локализацией опу­холи в слепой и восходящей кишке - в 68,9% слу­чаев.

Повышение температуры как самостоятельный симптом встречается реже, но в ряде случаев дол­жно настораживать в отношении возможного рака ободочной кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания. Ему, как прави­ло, предшествуют другие симптомы. Однако у ряда больных наличие прощупываемой опухоли послужило основным поводом для обращения к врачу.

Недооценка жалоб больных, клинических сим­птомов заболевания приводит к частым ошибкам диагностики на догоспитальном этапе. Правиль­ный диагноз при направлении пациента в стацио­нар был установлен у 57% наших больных. В слу­чае ошибки наиболее часто устанавливались диаг­нозы: копростаз, гипохромная анемия, острый ап­пендицит, спастический колит, острый холецистит.

Разнообразие клинических проявлений рака ободочной кишки обусловлено различиями в фун­кциональном отношении и в анатомическом стро­ении отдельных участков толстой кишки, боль­шой протяженностью ее, особенностями отноше­ния кишки к брюшине, тесным взаимоотношени­ем с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, разнообразием форм роста опухо­ли. Понятным представляется желание многих ав­торов выделить доминирующие симптомокомплексы в клинической картине рака ободочной кишки. Мы считаем наиболее оправданной и удоб­ной в практическом отношении классификацию форм рака ободочной кишки, предложенную А.М. Ганичкиным. Выделяется 6 вариантов форм кли­нического течения: 1) токсико-анемическая; 2) энтероколитическая; 3) диспептическая; 4) обтурационная;5)псевдовоспалительная; 6)опухолевая (атипическая).

Токсико-анемическая форма характеризуется признаками общей интоксикации и нарастающей анемией. Заболевание проявлется общей слабос­тью, утомляемостью, лихорадкой. Таких больных нередко лечат в терапевтических и в инфекцион­ных стационарах по поводу гнойно-септических заболеваний, болезней крови.

Энтероколитическая форма проявляется при­знаками нарушения функции кишечника. На пер­вый план выходят такие симптомы, как запоры, поносы и их чередование, вздутие, урчание в жи­воте. Больные могут отмечать кровяные и слизи-сто-гнойные выделения при дефекации. Подоб­ный симптомокомплекс часто связывается врача­ми с дизентерией, неспецифическими колитами. Подобная клиническая картина должна послу­жить поводом для детального обследования ки­шечника.

Диспептическая форма протекает под маской расстройств желудочно-кишечного тракта. Поте­ря аппетита, неприятные ощущения и сухость во рту, тошнота, отрыжка, периодическая рвота, дискомфорт в эпигастральной области, боли в животе нарастающего характера часто расцени­ваются врачами как проявления пищевых отрав­лений или заболевания желудка. Обследование таких пациентов порой ограничивается исследо­ванием проксимальных отделов желудочно-ки­шечного тракта.

Обтурационная форма чаще встречается при раке левой половины ободочной кишки. Клини­ческие проявления при этом нарастают от симп­томов кишечных расстройств, частичной кишеч­ной непроходимости до явлений полной обтура-ции кишечника. Боли при этой форме вначале носят постоянный ноющий характер, сопровож­даются упорными запорами. С развитием заболе­вания боли становятся схваткообразными с посте­пенным развитием острой кишечной непроходи­мости при очередном приступе.

Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки протекает с клиническими проявлениями воспалительного процесса в брюшной полости. Боли в животе, лихорадка, симптомы раздраже­ния брюшины, лейкоцитоз в периферической кро­ви являются основанием для диагностики на до-гос"итальном этапе острого аппендицита, остро­го холецистита, острого панкреатита, обострения язвенной болезни и других заболеваний. В такой ситуации при внимательном изучении анамнеза удается установить более ранние симптомы рака ободочной кишки.

Опухолевая форма наблюдается в случаях, когда при малой выраженности других клиничес­ких проявлений рака ободочной кишки удается пальпировать опухоль в брюшной полости.

Токсико-анемическая, диспептическая, псевдо­воспалительная и опухолевая формы наблюдают­ся преимущественно при правосторонней локали­зации рака ободочной кишки, энтероколитическая и обтурационная - при раке левой половины обо­дочной кишки.

Для рака ободочной кишки характерным явля­ется наличие осложнений. По данным разных авто­ров, до 73% больных раком ободочной кишки посту­пают в стационары с различными осложнениями.

Среди осложнений рака ободочной кишки вы­деляют: кишечную непроходимость, воспалитель­ные процессы, перфорации, распространение рака на другие органы и ткани, кровотечения.

Наиболее частым осложнением рака является кишечная непроходимость (среди наших больных это осложнение выявлено в 27,4% случаев всех ос­ложнений). Чаще кишечная непроходимость раз­вивается при левосторонней локализации опухо­ли и протекает по типу обтурационной. Боли раз­виваются постепенно, вначале соответствуют ло­кализации опухоли, затем распространяются по всему животу. Следует отметить, что наиболее ча­стой причиной обтурационной кишечной непро­ходимости является рак ободочной кишки.

Более редкими причинами непроходимости ки­шечника при раке ободочной кишки является ин-вагинация и заворот, которые возможны в под­вижных участках кишки - слепой, поперечно-обо-дочной и сигмовидной.

Нередко течение рака ободочной кишки ослож­няет воспалительный процесс (13,4%). Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в сиг­мовидной (40%) и слепой (25%) кишках. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокаль-

ный инфильтрат, перифокальное абсцедирование, воспалительный процесс вокруг прикрытой перфо­рации. В таких ситуациях на первый план выходят симптомы острых хирургических заболеваний ор­ганов брюшной полости и забрюшинного простран­ства. Больные поступают в хирургические стацио­нары по поводу гнойных заболеваний.

Наиболее тяжелым осложнением рака ободоч­ной кишки является перфорация. Перфорация разделяется на: 1) перфорацию в свободную брюшную полость; 2) в забрюшинное простран­ство; 3) прикрытые перфорации. При перфорации опухоли в свободную брюшную полость клини­ческая картина характеризуется быстро нараста­ющими явлениями разлитого перитонита, тяже­лой интоксикации. Особенно тяжело протекают диастатические перфорации проксимальных от опухоли отделов толстой кишки и имеют плохой прогноз заболевания. Чаще они наблюдаются в слепой кишке при левосторонней локализации рака. При прикрытых перфорациях наблюдаются признаки ограниченного перитонита, пальпируе­мый инфильтрат в брюшной полости с выражен­ной болезненностью, часто неподвижный.

К осложнениям рака ободочной кишки отно­сится также распространение опухоли на окру­жающие ткани и органы. Распространение опу­холи более характерно для пациентов молодого и среднего возраста. Наиболее часто распростране­ние опухоли наблюдается при внебрюшинном рас­положении последней (слепая, восходящая, нис­ходящая кишки). Любой из органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства может быть вовлечен в опухолевый процесс. Клиническая кар­тина распространения рака ободочной кишки не имеет специфических проявлений и связана с на­рушением функций тех органов, на которые рас­пространяется опухоль. При этом следует отме­тить, что даже на операционном столе не всегда удается определить «истинность» прорастания опухоли.

Обильные кишечные кровотечения существен­но реже осложняют рак ободочной кишки. Лока­лизация опухолей, явившихся причиной профузного кровотечения, была преимущественно левос­торонняя. С этим осложнением, как правило, уда­ется справиться консервативными мероприятиями.

Несмотря на то, что в большинстве случаев рака ободочной кишки имеются многочисленные симптомы, свидетельствующие о патологии со стороны кишечника, диагноз рака чаще всего ус­танавливают, когда опухоль достигает значитель­ных размеров. К сожалению, только 29,6% наших больных обратились к врачу в сроки до 3 месяцев от первых симптомов заболевания, 41,3% пациен­тов поступили в стационар с длительностью анам­неза рака свыше 6 месяцев.

Диагноз рака ободочной кишки основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эндоскопического, ультразвукового,рентгеноло­гического методов исследований, лабораторных методов. Рентгенологическое исследование ободочной кишки является основным методом в диагности­ке рака и позволяет распознать заболевание в 80-90% случаев. В определенных ситуациях полез­ным бывает обзорная рентгенография, особенно при осложнениях рака (кишечная непроходи­мость, перфорация). Обычно необходимо исполь­зовать ирригоскопическое исследование с введе­нием контрастного вещества (сульфат бария). Ирригоскопия должна использовать метод туго­го наполнения кишки, изучение рельефа слизис­той после опорожнения кишки и метод двойного контрастирования с последующим введением в кишку воздуха. Основными рентгенологическими симптомами рака являются: 1) обтурация просве­та кишки с выраженной деформацией контуров; 2) сужение просвета кишки; 3) дефект наполне­ния; 4) плоская «ниша» в контуре кишки»; 5) из­менение рельефа слизистой оболочки. Нарушение функции кишки обуславливает выявление кос­венных признаков рака: 1) отсутствие или рас­стройство перистальтики на ограниченном учас­тке; 2) ригидность кишечной стенки; 3) наруше­ние эвакуации контраста.

Фиброколоноскопия является эффективным методом диагностики рака ободочной кишки, по­зволяет осмотреть ободочную кишку, взять био­псию опухоли (с последующим гистологическим исследованием), обнаружить начальные формы опухолевого процесса, удалить небольшие добро­качественные опухоли.

В последнее время все шире применяется ме­тод ультразвуковой диагностики. Особенно цен­ной является информация о состоянии печени, забрюшинных лимфоузлах. Появление в после­дние годы ультразвуковой колоноскопии позво­ляет не только визуально оценить опухоли в тол­стой кишке, взять биопсию, но и определиться с глубиной распространения опухоли, оценить вов­лечение в опухолевый процесс соседних тканей и органов, состояние параколических лимфоузлов.

Для оценки опухолевого распространения, со­стояния соседних органов и систем полезными бы­вают эзофагогастродуоденоскопия, внутривенная урография, цистоскопическое исследование, уль­тразвуковая сонография поджелудочной железы, почек, органов малого таза забрюшипного про­странства, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

В лабораторной диагностике важное место, на­ряду с общеклиническими анализами, занимает определение в периферической крови ракового эмбрионального антигена (РЭА) как одного из маркеров рака.

Заключительным этапом обследования являет­ся биопсия опухоли с последующим гистологичес­ким исследованием.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Он позволяет вы­полнить полное удаление опухоли в пределах здо­ровых тканей. Решить задачу подавления последу­ющего опухолевого роста, вследствие диссеминации

раковых клеток, призваны лучевая, химио-, имму-номодулирующая терапии.

Хирургические операции, в зависимости от распространенности опухоли и объема операции, делятся на радикальные и паллиативные. Палли­ативные операции могут выполняться в объеме ра­дикальных резекций кишки или быть симптома­тическими.

При радикальной операции удаляется пора­женный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппара­том. Объем этих операций, при необходимости удаления дополнительных лимфатических кол­лекторов, может быть расширенным (расширен­ные операции). При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов выполняется комбини­рованная операция с удалением пораженных ор­ганов единым блоком.

Паллиативные резекции выполняются при от­даленных метастазах рака, и помогают предупре­дить в послеоперационном периоде такие ослож­нения, как выраженный болевой синдром, крово­течения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных.

Симптоматические операции выполняются в объеме разгрузочных колостомий или обходных анастомозов у больных с далеко зашедшим опу­холевым процессом по поводу осложнений рака.

В проблеме оперативного лечения рака ободоч­ной кишки большое значение имеет решение сле­дующих задач: 1) определение адекватного, с он­кологических позиций, объема хирургического вмешательства; 2) выбор способа завершения опе­рации (колостома или анастомоз).

При раке слепой, восходящего отдела ободоч­ной кишки производится правосторонняя геми-колэктомия. Эта операция предусматривает уда­ление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечно-ободоч-ной кишки. Пересекаются подвздошно-толстоки-шечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Удаляется так­же дистальный участок подвздошной кишки (25-30 см).

Рак печеночного изгиба ободочной кишки, проксимальной трети поперечно-ободочной киш­ки служат показанием для выполнения расширен­ной правосторонней гемиколэктомии. Пределы резекции расширяются до средней трети попереч­но-ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды.

При раке средней трети поперечно-ободочной кишки в ситуации, когда опухоль не прорастает брюшину, и нет метастазов в регионарные лимфа­тические узлы, а также при тяжелом состоянии больных допустимо выполнение резекции попе­речно-ободочной кишки с пересечением у осно­вания средних толстокишечных артерий.

Доказано, что при локализации рака в средней трети ободочной кишки опухоль может давать ме

тастазы в лимфатические узлы по ходу правых и левых толстокишечных артерий [Снешко Л.И., 1976]. В связи с этим, с онкологических позиций радикальности, может быть оправдана субтоталь­ная колэктомия при раке ободочной кишки.

При раке дистальной трети поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба показано вы­полнение расширенной левосторонней гемиколэктомии с пересечением средней толстокишеч-нон артерии. Проксимальной границей резекции в этом случае будет средняя треть поперечно-обо-дочной кишки, дистальная граница резекции -средняя треть сигмовидной кишки.

В случае локализации опухоли в нисходящей или сигмовидной кишке большинство хирургов выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах или при тяжелом состоянии больных при локализации опухоли в дистальной или сред­ней трети сигмовидной кишки допускается вы­полнение резекции сигмовидной кишки с пересе­чением у основания сигмовидных и верхней прямокишечной артерии.

Первично-множественный рак ободочной киш­ки с локализацией в правой и левой половинах, а также на фоне тотального полипоза является по­казанием для тотальной колэктомии.

Выбор способа завершения операции (колос-тома или анастомоз) является ответственным мо­ментом в ходе оперативного вмешательства. Од­ной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения является не­состоятельность анастомоза с развитием разлито­го перитонита. Это обусловлено неблагоприятны­ми анатомо-физиологическими отношениями тол­стой кишки: тонкий мышечный слой, гаустрация, жировые подвески,

особенности кровоснабжения кишки, обильная патогенная микрофлора. В силу этих причин толстокишечные анастомозы менее надежны, чем соустья более проксимальных отде­лов желудочно-кишечного тракта.

Выбор объема оперативного вмешательства почти всегда зависит от клинической ситуации. В тех случаях, когда хирург имеет дело с нео­сложненной опухолью ободочной кишки, чаще всего выполняются оперативные вмешательства с первичным восстановлением кишечной непре­рывности (право- и левосторонние гемиколэкто-мии, изолированные резекции поперечно-обо-дочной и сигмовидной кишки). При осложнен­ном течении болезни характер оперативного вме­шательства меняется. При правосторонней лока­лизации опухоли правосторонняя гемиколэкто-мия по-прежнему остается операцией выбора, од­нако возможно осуществление на первом этапе вмешательства и обходного анастомоза. При ле­востороннем расположении образования наибо­лее часто выполняется двухмоментная операция, предусматривающая на первом этапе удаление опухоли и колостомию, и лишь через 5-6 меся­цев - повторный восстановительный этап лече­ния (операция Гартмана).

Лечение рака ободочной кишки представляет сложную хирургическую проблему. Причины это­му: поздняя диагностика рака и, как следствие, большое количество пациентов с распространен­ными опухолями; большое количество и тяжесть осложнений рака ободочной кишки; зачастую пре­клонный возраст больных и выраженность сопут­ствующей патологии.

Все это обуславливает большое количество послеоперационных осложнений. Основными из них ялвяются гнойно-септические: перитонит, флегмоны, эвентрация кишечника, послеопераци­онная пневмония. Другими грозными осложнени­ями являются сердечно-сосудистая недостаточ­ность и выраженная интоксикация.

Одним из методов комбинированного лечения рака ободочной кишки является химиотерапия. Для адьювантной (дополнительной) химиотерапии рака ободочной кишки применяется 5-фторурацил в дозе на курс 5-7 грамм. Чувствительность рака ободочной кишки к нему выявлена у 25-30% больных. Также в химиотерапевтических схемах находят свое приме­нение препараты нитрозомочевины, митомицин С, фторафур. Адьювантная терапия проводится при по­ражении опухолью регионарных лимфатических уз­лов. В последнее время появляются сообщения о до­стоверном снижении количества рецидивов и отда­ленных метастазов после проведения химиоимму-нопрофилактики. Метод заключается в назначении пациентам, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, в течение года еженедельно цитостати-ка (5-фторурацил по 450 мг/м³) и иммуномодулято-ра (левамизол по 150 мг).

Лучевая терапия, несмотря на продолжающи­еся исследования, пока не находит своего места в комплексном лечении рака ободочной кишки.

Средняя пятилетняя выживаемость пациентов, оперированных радикально, остается на уровне 40-45%, а при метастазах в регионарные лимфа­тические узлы - 22-37%. На прогноз заболевания оказывают влияние степень распространения рака, метастазирование в регионарный лимфати­ческий аппарат, гистологическое строение опухо­ли. Более злокачественным ростом обладают низ­кодифференцированные формы, солидный, сли­зистый рак. Пятилетняя выживаемость хуже при осложненных формах рака ободочной кишки.

Литература

1. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. - Л.: «Медици­на», 1970. - 416с.

2. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. / Под ред. Н.Н. Блохина. - М.: «Медици­на», 1981. - 255 с.

3. Ефшюв ГА., Ушаков ЮМ. Осложненный рак обо­дочной кишки. - М.: «Медицина», 1984. - 151 с.

4. Федоров ВД., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. Рак пря­мой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. - М.: «Ме­дицина», 1987. - 320 с., ил.

5. Яицкий НА®, Седов В.М. Опухоли кишечника. Мо­нография. - СПб.: АНТ-М, 1995. - 376 с.

Дата добавления: 2015-07-12