Терапия

СИНДРОМ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ И ЕГО

Учебное пособие для врачей

Томск 2005

Кашель - рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. В жизни человека он встречается очень часто, и поэтому принято считать, что кашель - не проблема, что его может вылечить любой: и сам больной, и родители (если речь идет о ребенке), и родственники или знакомые, и провизоры аптек, не говоря уже о врачах. К сожалению, это расхожее мнение может стать причиной неправильного выбора противокашлевой терапии, что может нанести вред больному.

Проходимость дыхательных путей является непременным условием нормального дыхания человека. Нарушение проходимости вызывает сложную рефлекторную реакцию - кашель - основной функцией которого является восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. Т.е. по своей сути кашель является защитной реакцией организма, встречается в жизни человека часто и далеко не всегда требует лечения. Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Выбор противокашлевого препарата в педиатрии определяется следующими факторами:

1) причиной возникновения кашля;

2 Особенностями формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте;

3) механизмом действия используемых противокашлевых препаратов.

Кашель возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в рефлексогенных зонах, расположенных на задней поверхности надгортанника, в гортани, в области голосовых связок, подсвязочного пространства, в области бифуркации трахеи и ответвления крупных бронхов, на плевре, в желудке, наружном слуховом проходе. В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют. Выделяют 2 типа кашлевых рецепторов:

- ирритантные миелиновые рецепторы, которые располагаются проксимально и возбуждаются под действием экзогенных раздражителей - механических, термических, химических.

- С-волокна, немиелиновые, которые расположены дистально и возбуждаются под влиянием эндогенных раздражителей - медиаторов воспаления.

Основными раздражителями кашлевых рецепторов являются:

- наличие мокроты или слизи в дыхательных путях;

- воспаление;

- колебание температуры и влажности во вдыхаемом воздухе;

- аллергены;

- инородные тела;

- опухоли, папилломы;

- гипервентиляция;

Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи и слюны над входом в гортань. Дети 8-12 лет кашляют в среднем 11-12 раз за день, что является нормой.

У разных больных кашель имеет различный характер и отличается по обстоятельствам, его вызывающим. Этиология кашля у детей во многом зависит от возраста ребенка.

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ

1. Заболевания органов дыхания

1.Респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей:

-ринит, -синусит; -фарингит; -ларингит,

-трахеобронхит, бронхит, бронхиолит; -пневмония; -плеврит.

2.Бронхиальная астма

3.Аспирация инородного тела

4.Хронические бронхолегочные заболевания

5.Муковисцидоз

6.Туберкулез

7.Другие (опухоль, отек легкого, пневмоторакс и т.д.)

II.Заболевания сердечно-сосудистой системы

1.Сердечная недостаточность

2.Пороки сердца

3.Перикардит

4.Аберрантная безымянная артерия, сдавливающая трахею

Ш.Заболевания желудочно-кишечного тракта

1. Гастро-эзофагальный рефлюкс

2.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

IV.Диффузные болезни соединительной ткани

V.Лекарственные причины (капотеновый кашель)

VI.Ятрогенные причины (постинтубационный синдром)

VII.Курение

VIII. Психогенный кашель

Разные виды кашля требуют различных терапевтических подходов.

Сухой кашель - не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает сухой кашель в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых препаратов и препаратов, стимулирующих секрецию.

Лающий кашель возникает при ларингите, трахеите и связан с изменением голосовых связок. Такой тип характерен и для психогенного кашля. Его удается смягчить щелочным питьем или пастилками.

лажный кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением которой прекращается. Такой кашель лечения отхаркивающими средствами не требует.

При вязкой мокроте используются муколитики. Возможно назначение мукорегуляторов.

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как и коклюшный, но не сопровождается репризами. Возникает при муковисцидозе, трахеите, инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.

Кашель стокатто характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз.

Спастический кашель - возникает на фоне бронхиальной обструкции, малопродуктивен, навязчив, имеет свистящий обертон. Противокашлевые средства неэффективны, необходимы спазмолитики.

Битональный кашель - возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, при инородных телах крупных бронхов. Показана бронхоскопия.

Кашель при глубоком вдохе - возникает при раздражении плевры и сопровождается болью, а также при бронхиальной гиперреактивности, повышенной ригидности легких (аллергический альвеолит). Требует лечения основного процесса.

Кашель при приеме пищи - возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе или бронхопищеводном свище. Показано контрастное исследование пищевода.

Затяжной кашель - продолжительностью более 2 недель. Связан с аденовирусной инфекцией, постинфекционной гиперреактивностью бронхов.

Ночной кашель при ОРЗ - возникает у детей с синуситом, аденоидитом при попадании слизи в гортань или при подсыхании слизистой оболочки при дыхании ртом. Характерен и для бронхиальной астмы, желудочно - пищеводного рефлюкса.

Кашель при физической нагрузке - признак гиперреактивности бронхов, встречается при бронхиальной астме и у детей с ВПС.

Кашель с синкопами - кашель с кратковременной потерей сознания в связи со снижением венозного притока и уменьшением сердечного выброса. Требует назначения противокашлевых препаратов.

Психогенный кашель - возникает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы как реакция на стрессовые ситуации в семье или школе. Особенностями являются регулярность, высокая частота (несколько раз в минуту), металлический оттенок, появление только в дневное время и исчезновение во время сна.

Снижение кашлевого рефлекса - встречается у грудных детей после перенесенного обструктивного бронхита. Кашель возникает лишь при значительном скоплении мокроты, дыхание клокочущее, булькающее, стимуляция кашля вызывается с трудом.

Важным механизмом очищения дыхательных путей является мукоцилиарный клиренс. Мерцательный эпителий респираторного тракта обеспечивает постоянное движение образующегося секрета в направлении полости рта, что обеспечивает защиту организма от ингалированных патогенов. Источником образования

трахеобронхиального секрета являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол.

Трахеобронхиальный секрет состоит из 2 фаз - геля и золя. Золь - более жидкий и тонкий слой с вязкостью как у плазмы, в нем движутся реснички мерцательного эпителия. Золь состоит из секрета желез, капиллярного транссудата, межтканевой жидкости. Толщина золь-слоя составляет 5 мкм и стабильна, она обеспечивает хорошие колебания погруженных в нее ресничек. Гель, более вязкий и плотный, располагается над золем и в норме только касается ресничек. Все элементы гелевого слоя (в основном гликопротеины) связаны между собой дисульфидными связями. В состав геля входят лизоцим, альбумин, альфа-1-антитрипсин, иммуноглобулин А, сурфактант, трансферрин, опсонины.

В бронхиальном секрете содержатся и клеточные элементы: альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы. В норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается.

Под воздействием инфекционных и других патогенных факторов изменяются реологические свойства трахеобронхиального секрета, возрастает его вязкость, теряется эластичность, десинхронизируется деятельность ресничек эпителия, что ведет к нарушению дренажной функции бронхов. Чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту, и выше адгезия патогенных микроорганизмов на слизистые. Причем затруднено как удаление слишком вязкого, так и слишком жидкого секрета

ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ.

Лечение кашля следует начинать с устранения его причины, и эффективность терапии зависит от своевременно и правильно установленного диагноза заболевания.

Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включает в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и при необходимости бронхолитической терапии. Назначение антибиотиков не является обязательным, подход к назначению препаратов индивидуальный. Тяжелые приступы остро возникшего кашля нуждаются в обязательной госпитализации для исключения инородного тела дыхательных путей.

При составлении программ терапии кашля у детей существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или аллергический процесс.

У детей в периоде новорожденности высокая частота, затяжное или осложненное течение респираторной инфекции может быть обусловлено дефицитом сурфактанта, снижением или отсутствием кашлевого рефлекса, что требует принудительного отсасывания слизи и может привести к травмированию и инфицированию слизистой.

Особенностью физиологических реакций детей первых лет жизни является гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт способствует развитию бронхообструкции и инфекционному воспалению слизистой.

Эффективная противокашлевая терапия у детей должна заключаться не в подавлении кашля, а, по сути, в его усилении при условии перевода кашля из сухого непродуктивного в продуктивный. Это приводит к улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой бронхов, прекращению кашлевого рефлекса.

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики, ингаляционной терапии. Основной целью терапии кашля является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

В настоящее время существует большое количество классификаций противокашлевых и отхаркивающих лекарственных средств. Суммируя большинство из них, можно все лекарственные средства, влияющие на кашель, разделить на мукоактивные и противокашлевые препараты.

Многие лекарственные средства, влияющие на кашель, имеют комбинированный механизм действия. Широкое распространение получили многокомпонентные препараты, характеризующиеся разнонаправленным действием на кашель. Поэтому для практических целей может быть рекомендована следующая классификация:

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КАШЕЛЬ (Vidal, 2002)

Противокашлевые препараты:

Центрального действия:

- Наркотические (кодеин, морфина хлорид, деморфан, гидрокодон, кодипронт);

- Ненаркотические (глауцин/глаувент, окселадин/пакселадин, тусупрекс, бутамират/синекод, паксиверин/седотуссин);

Периферического действия (преноксидазин/либексин, гелицидин,

леводропропизин/левопронт).

Комбинированные:

С противокашлевым и отхаркивающим эффектом (туссин, стоптуссин, протиазин);

С противокашлевым;

С противовоспалительным;

С бронхолитическим эффектом (бронхолитин: глауцин+ эфедрин).

Муколитические препараты:

- Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза,

ДНК-аза, пульмозим);

- Тиолитики (АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимуцил, экзомюк);

- Месна (мистарбон, мукофлюид, уромитексан);

- Карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт, мукосол, флювик, мистаброн).

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом:

- Бромгексин (бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен);

Амброксал (амбробене, амброгексал, амбролан, амбросан, лазолван, халиксол, медовент).

Отхаркивающие препараты рефлекторного действия:

- Растительного происхождения (алтей, солодка, девясил, подорожник, мать-и-мачеха, чабрец, анис, багульник болотный, фиалка трехцветная, почки сосновые, душица, истод, синюха, термопсис, мукалтин, глицирам, пертуссин);

- Терпингидрат;

- Натрия бензоат.

Стимуляторы бронхиальных желез (иодид калия, натрия, аммония хлорид)

Бронхорроики (Доктор Мом, геделикс, пульмекс-бэби, бронхикум)

Препараты комбинированного состава с отхаркивающим действием и другими эффектами:

-противовоспалительным (синупрет, пульмотин, глицирам, сироп корня солодки, сбор грудной 1,2,3);

-противомикробным (геломиртол);

-противокашлевым, отхаркивающим, спазмолитическим (Алекс Плюс)

-бронхолитическим (геделикс, солутан);

-бронхолитическим и муколитическим (аскорил);

-бронхолитическим и противомикробным (проспан, эвкабал);

-бронхолитическим, муколитическим, отхаркивающим, противовоспалительным (суприма-бронхо).

Дата добавления: 2015-07-12