Общая гнойная инфекция – сепсис.

Венцом не долеченных гнойных заболеваний является сепсис. Се́псис (др.-греч. σῆψις — гниение) — тяжёлое, с медицинской точки зрения, состояние, вызываемое попаданием в кровь (необходимо отличать от понятия бактериемия) и ткани животных (включая людей) возбудителей инфекции, например, гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности — токсинов. Характеризуется воспалительным процессом не в каком-либо отдельном органе, а во всем организме[1][2]. Хотя в непрофессиональной речи сепсис часто называют заражением крови, такого рода системное воспаление может быть вызвано попаданием возбудителя не только в кровь, но и в мочу, лёгкие, кожу и другие ткани. Летальность при этом заболевании остается высокой от 40 до 60%.

В механизме развития сепсиса имеют значение 3 фактора.

· Микробный – количество попавших в организм микробов; вид микробной флоры (моно инфекция, поли инфекция, смешанная инфекция, вирулентность микробов.

· Вид входной входных ворот (характер разрушения тканей или величина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения в этой области).

· Реактивность организма т.е. состояние иммунитета.

Микро возбудителями сепсиса являются: золотистый стафилококк, стрептококки группы Б, кишечная палочка, энтеробактерии и др. Основными патологоанатомическими проявлениями сепсиса являются дистрофические и дегенеративные изменения внутренних органов. При токсических формах не метастазирующей общей гнойной инфекции на вскрытии находят кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно наблюдают мутное набухание и жировое перерождение. Иногда появляется серозный эндокардит, миокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др. изменения. При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах и тканях обнаруживают метастатические гнойники различной величины. Посев крови дает положительный результат.

Классификация:

По возбудителю: стафилококковый, пневмококковый, менингококковый, колибациллярный протейный, клостридиальный и т.д.

По источнику: первичный (криптогенный) сепсис считают первичным, если не находят входных ворот инфекции;

Вторичный – раневой, послеоперационный, при острых и хронических гнойных заболеваниях и др.

По времени развития: ранний ( развивается до 10 – 14 дней от момента повреждения);

Поздний (развивается позже 2-х недель от момента повреждения)

По локализации первичного очага: хирургический, акшерско гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный.

По клинической картине: молниеносный – клиническая картина развертывается в течение 1-3 суток, встречается в 2% случаев;

- острый, клиническая картина развивается в течение 507 суток, встречается у 39 0 40% больных сепсисом;

- подострый – клиническая картина развивается в течение 7-14 суток встречается в 50-60% случаев;

- хронический (хронический рецидивирующий) встречается редко и характеризуется периодическим ухудшением общего состояния больного подъёмами температуры, положительными посевами крови или возникновением новых пиемических очагов.

По клинико – анатомическим признакам:

- гнойно – резорбтивная лихорадка – выявляется у 24 – 25% больных с острыми гнойными заболеваниями, характеризуется четко определяемыми гнойными очагами, волнообразным течением процесса. интермитирующем типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений, посевы больных – стерильны.

- септицемия – выявляется у 25 – 26% больных с острыми гнойными заболеваниями; характерно общее тяжелое состояние, высокая температура, нарушение деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздействие на первичный очаг;

- септикопиемия – встречается у 32 – 35% больных, свойственны метастатические гнойные очаги на фоне клинических проявлений болезни;

- хронический сепсис – возникает при наличии гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать, однако способны поддерживать длительное время воспалительные реакции, посевы крови у таких больных не стерильны, клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией.

Для септицемии характерно массивное поступление в кровь с тяжелой обшей интоксикацией. В крови обнаруживаются бактерии. Этот процесс не сопровождается гнойными метастазами. Возбудителями септицемии чаще бывают стрептококки, кишечная палочка и значительно реже стафилококк.

Для септикопиемии характерны бактериемия и гнойные метастазы в различные органы. Их крови высевается стафилококк. При этом процессе, микробы поступая из первичного очага в кровеносное русло, транспортируются в капилляры различных органов, где и оседают, создавая гнойные очаги. Иногда здесь могут образоваться вторичные инфицированные тромбы, которые, отрываясь, образуют эмболы, поступающие в другие органы, где и развиваются вторичные метастазы.

Правила перевязок больных с гнойными инфицированными ранами:

- никогда нельзя выдавливать гнойники и травмировать ткани во время перевязок соблюдать бережное отношение к ним.

Все повязки необходимо сначала отмачивать с помощью стерильных изотонических растворов, перекиси водорода и безболезненно удалить.

Клиническая картина сепсиса:

Для септицемии характерно: внезапное, часто без предшественников, бурное начало, когда вдруг быстро нарушается общее состояние больного. возникает потрясающий озноб, критическое повышение температуры до 39-41 гр. по цельсию. Лицо гиперемировано, с развитием анемии оно немеет, черты лица заостряются. Сразу развиваются гемодинамические расстройства – тахикардия, падение АД, тоны сердца становятся глухими, пульс мягкий, часто не сосчитывается, дыхание учащено, до 25-30 в мин. Появляется цианоз, и акроцианоз. Сознание затемнено. Иногда возникает бред. Кожные покровы и склеры желтеют (за счет гемолиза эритроцитов, и развития токсической печени. На коже появляются появляются различные высыпания за счет токсического васкулита. Увеличиваются размеры печение и селезенка, их пальпация сопровождается болезненностью. В легких возникают очаги пневмонии. Больного беспокоит кашель и одышка в покое. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. Уменьшается диурез, в анализах мочи находят белок, цилиндры и форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты). Состояние больных несмотря даже адекватное лечение прогрессивно ухудшается уже в первые часы и становится крайне тяжелым. Температура тела постоянно высокая, но в терминальной стадии может нормализоваться, а пульс при этом становится очень частым (120-140 в 1 мин), что является плохим прогностическим симптомом. Септицемия – молниеносный сепсис.

Для септикопиемия характерно острое и подострое течение. Она характеризуется бактериемией и гнойными метастазами, высокая температура чередуется с понижением температуры на 2 – 4 градуса. Температура при этом состоянии измеряется каждые 2 часа. Температурная кривая носит ремитирующий тип. Она может длится неделями и даже месяцами. Состояние больного, как правило тяжелое. У них выражены все симптомы острой интоксикации: боль в мышцах, суставах, головные боли. Развивается тахикардия, учащается дыхание пульс, частота пульса соответствует температуре тела. Нередко развивается анемия, лейкоцитоз достигает 15 – 25 на 10- в 9-й степени с резким лейкоцитарным сдвигом влево, увеличивается количество палочкоядерных и молодых форм лейкоцитов. Увеличивается СОЭ. Развивается Анурия. В моче белок почечный эпителий, цилиндры. Увеличивается печень и селезенка. На коже появляются различные высыпания. Склеры и видимые слизистые становятся желтушными.

Гнойные метастазы при септикопемии часто возникают в жизненно важных органах: печени селезенке головном мозге, в легких, что заканчивается смертью больного.

Септический шок. Это шоковое состояние, наступающее как осложнение бактериемии, вызванное микроорганизмами, продуцирующими эндотоксин. Грамотрицательной микрофлорой он вызывается в 40% случаев, грамположительной в 5%. Для этого процесса характерны необратимые процессы и высокая летальность. (60-70%).

Данное осложнение может развиваться как при молниеносном, остром, так и при хроническом сепсисе. При шоке се симптомы проявляются внезапно рядом характерных признаков и протекают тяжело.

В течение первых суток появляется озноб, повышение температуры тела, тахикардия, иногда аритмия, повышение АД. Беспокойство, цианоз кожных покровов. Затем АД резко падает до 80/40 мм.рт.ст. Температура снижается, до нормальных цифр, развивается метаболический ацидоз, резкая заторможенность, кома. Кожные покровы бледнеют, тахикардия переходит в брадикардию с аритмией. Наблюдается олиго – анурия. Для клинической картины характерны гемодинамические идыхательные расстройства резко выраженные нарушения функции печени почек, головного мозга, вплоть до легочной и мозговой комы. В крови высокий лейкоцитоз, тромбоцитопения, уменьшение содержания в крови фибриногена. Понижение свертывающей способности крови приводит к кровотечению.

В клинической картине септического шока можно выделить моменты, которые позволяют своевременно заподозрить у больного с хирургической инфекцией развитие этого грозного осложнения:

· Внезапное ухудшение общего состояния;

· Падение АД ниже 80 мм.рт.ст.;

· Появление одышки;

· Резкое уменьшение диуреза (ниже 500 мл. в сутки);

· Нервно – психические расстройства – появление возбуждения адинамии, нарушение психики;

· Появление сыпи на кожных покровах;

· Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея).

При диагностике различают:

Синдром системной воспалительной реакции. Характеризуется изменением температуры тела (как в сторону повышения, более 38 °C, так и в сторону понижения — ниже 36 °C), учащенным сердцебиением (более 90 ударов в минуту) и дыханием (более 20 вдохов в минуту), изменением количества лейкоцитов в крови (менее 4×109 или более 12×109 клеток на литр крови).

Сепсис.

При тех же симптомах, что и в случае системного воспалительного синдрома, в одной из стерильных в норме тканей (в крови, цереброспинальной жидкости, в моче…) обнаруживают один из известных патогенов, выявляют признаки перитонита, пневмонии, пурпуры и других местных воспалительных процессов.

Тяжелый сепсис.

Характеризуется так же, как обычный сепсис, но с гипотензией, гипоперфузией или дисфункцией отдельных органов.

Септический шок.

Наиболее тяжелое состояние, после которого у каждого второго больного из-за нарушения кровоснабжения органов и тканей наступает смерть[3]. Определяется теми же симптомами, что и сепсис, когда интенсивные реанимационные мероприятия не приводят к нормализации кровотока и уровня артериального давления. Другими признаками септического шока являются замедление образования мочи и спутанность сознания.

Принципы лечения сепсиса:

Лечение комбинированное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики.

Хирургическое лечение - заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики. После хирургической обработки гнойного очага для быстрейшего его очищения и подготовки к закрытию используют осмотически активные мази на водорастворимой основе (гидрофильные мазевые основы, например: левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами. При обширных плоских ранах применяют лечение в управляемой безмикробной среде: пораженный участок тела помещают в пластиковый изолятор, через который продувается стерильный воздух.

Современное лечение сепсиса должно быть целенаправленным, складывающимся из взаимосвязанных компонентов:

· Борьба с шоком.

· Активное хирургическое лечение первичного и вторичного очагов.

· Борьба и инфекцией.

· Профилактика почечной недостаточности и ее лечение

· Общая интенсивная терапия, включающая борьбу с интоксикацией, восполнение энергетических потерь.

· Специфическую иммунизацию.

· Коррекцию нарушений системы свертывания крови.

· Поддержание жизнедеятельности ССС, функции дыхания, печени и почек.

Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно некротических очагов с широким вскрытием, удаление нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран. Ранняя полноценная санация очагов гнойной инфекции под адекватным обезболиванием – важнейшее условие успешного лечения сепсиса, поскольку при этом резко уменьшается число бактерий в ране и резорбция крови в кровь микроорганизмов. Токсинов и продуктов распада тканей.

Антибактериальная терапия должна проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам. Следует применять антибиотики широкого спектра действия, обычно комбинируя 2-3 препарата:

· амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,» 2,4 г через 6-8 часов,

· ампициллин/ сульбактам внутривенно в тяжелых случаях – до 12.0 в сутки в 3-4 введения;

· гентамицин – пл 160 – 240 мг/кг в сутки 1-2 введения.

· цефазолин внутривенно по 1,0 – 2.0 г. 4 раза в сутки.

· Нетилмицин внутривенно по 4 – 6,5 мг/кг в сутки 1-2 введения.

Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным основанием для сужения группы препаратов. С этой целью используют комбинацию цефепима с метронидазолом. А так же карбапенемы.

Внутривенное введение:

- имипенем по 0,5 – 1 г 3 раза в сутки;

- меропинем по 0,5 – 1 г 3 раза в сутки;

- цефепим + метранидазол по 2 г 2 раза в сутки.

При стрептококковой инфекции включают и внутривенное введение 12 – 24 млн ЕД в сутки бензил пенициллина натриевой соли.

Антибиотики комбинируют и с другими антисептическими препаратами:

- сульфаниламидами – сульфоперидазин, сульфодиметоксин, сульфален; фторхиналон;

Фторхиналонами – ципрофлоксацим, офлоксацин, хиноксидин.

Вводятся препараты разными путями: внутривенно, внутриартериально, эндотрахеально, эндоплеврально. Длительность такой антибактериальной терапии до 8-10 недель при сепсисе и до 3-х недель при гнойно резорбтивной лихорадке. Для повышения общей сопротивляемости назначаются иммуностимуляторы – пирогенал, полудан, тималин.

Борьба с интоксикацией включает массивную инфузионную терапию, направленную на нормализацию объема циркулирующей крови, белкового состава, нарушения микроциркуляции и расстройств свертывающей системы крови. Для этой цели вводят растворы средне и высокомолекулярных декстранов, альбумина, гемодеза, электролитов в сочетании с сердечными гликозидами – 0,1% - ного раствора строфантина до 1,5 мл и капельное введение допамина или новодрила. При устойчивой гипотогнии применяют большие дозы преднизолона 1,5 – 2 г.

Хороший эффект дает ультрафиолетовое облучение крови с помощью специальных препаратов (УФО крови), гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, либо оксигенотерапия.

Восполнение энергетических потерь включает парентеральное питание, поскольку у больных с сепсисом во многих случаях нарушено всасывание в кишечнике. Однако у ряда больных можно применять и энтеральное питание (обычно с помощью зонда введенного через нос в желудок или кишечник). Проводится коррекция нарушений электролитного баланса и кислотно щелочного равновесия.

Витаминотерапия особенно группы В и С Для коррекции нарушения свертывающей системы крови вводят большие дозы ингибитеров протеаз – «Контрикал» по 40000 – 60000 или «Гордокс» по 400000 – 500000 ЕД и Гепарина 40000 – 50000 в сутки. Общее количество введенных инфузионных средств должно составлять 4-5 литров в сутки, однако при этом необходимо строго следить за балансом жидкости (введенной и выведенной путем обычного мочеиспускания).

Дата добавления: 2015-07-12