VII. Инфекции брюшной полости

А. Инфекции желчных путей почти всегда возникают как осложнение желчнокаменной болезни. К ним относятся острый холецистит, холангит, эмпиема желчного пузыря и хронический холецистит. У 30—50% больных с неосложненной желчнокаменной болезнью желчь инфицирована. Наиболее частые возбудители — Escherichia coli, Clostridium spp. и Pseudomonas aeruginosa. Лечение: холецистэктомия и дренирование желчных путей, после чего выздоровление наступает без антибиотикотерапии. При холангите удаляют камень и устанавливают T-образный дренаж. Больным со сниженным иммунитетом назначают ципрофлоксацин (750 мг в/в каждые 2 ч), пенициллины широкого спектра действия или цефалоспорины третьего поколения.

Абсцесс печени возникает при внедрении в паренхиму печени паразитов (эхинококков, амеб) или бактерий (сальмонелл, смешанной бактериальной микрофлоры). Более чем в половине случаев обнаруживают облигатных анаэробов. Чрескожное дренирование абсцесса и специфическая антимикробная терапия приводят к излечению, если ликвидирована причина заболевания.

Панкреонекроз начинается как асептическое воспаление, однако летальность на 50% обусловлена присоединяющейся инфекцией. При инфицировании очагов некроза в толще поджелудочной железы возникает абсцесс, который требует дренирования. В тяжелых случаях могут потребоваться повторные плановые санации брюшной полости с некрэктомией. Назначают цефалоспорин третьего поколения и метронидазол, имипенем, циластатин или ампициллин, сульбактам.

Аппендицит. Необходима аппендэктомия. Для профилактики раневой инфекции перед операцией назначают антибиотики, после операции они не нужны. При осложнениях аппендицита — аппендикулярном абсцессе и разлитом перитоните — антибиотики необходимы. Абсцесс дренируют чрескожно под контролем УЗИ или КТ либо прибегают к лапаротомии. При посеве всегда выявляют облигатных анаэробов. Escherichia coli может вызвать сепсис со смертельным исходом. Назначают цефалоспорин третьего поколения в комбинации с метронидазолом (500 мг каждые 12 ч). С успехом применяют ампициллин/сульбактам.

Перитонит. Патогенные микроорганизмы попадают в брюшную полость при проникающих ранениях и тупых травмах живота, сопровождающихся разрывом кишки. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет предотвратить перитонит. Если в течение 24 ч с момента травмы больной не будет прооперирован, начинается инфекционный процесс. Цефалоспорины третьего поколения (например цефотаксим, 2 г) и метронидазол (500 мг каждые 12 ч) подавляют почти всех патогенных бактерий. Другие причины перитонита: прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, ишемия кишки (вызванная ущемлением или острым нарушением кровообращения), перфорация толстой или тонкой кишки, инфекции мочевых путей и половых органов, прорвавшийся в брюшную полость абсцесс. Показано хирургическое лечение. Очаг инфекции должен быть изолирован или удален, брюшная полость — очищена от бактерий, токсинов, желчи, слизи, бария, крови и некротизированной ткани. В тяжелых случаях (оценка по шкале APACHE II больше 14) может возникнуть необходимость в повторных плановых санациях брюшной полости.

Ж. Послеоперационный перитонит. 15—20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Самая распространенная причина — погрешности оперативной техники, приводящие к недостаточному кровоснабжению анастомоза, некрозу и истечению содержимого кишки в брюшную полость. Другая причина — случайное повреждение полого органа во время операции. Любая внутрибрюшная гематома может нагноиться и привести к развитию абсцесса. Необходимо хирургическое лечение. Эффективный метод лечения абсцессов — чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Антимикробная терапия затруднена, поскольку применение антибиотиков в предоперационном периоде приводит к появлению резистентных форм микроорганизмов. Назначаемые антибиотики должны подавлять не только выделенных при посеве бактерий, но и факультативную и облигатную анаэробную микрофлору кишечника. Назначают цефалоспорин третьего поколения в сочетании с метронидазолом (500 мг каждые 12 ч) или имипенем/циластатин. Эти комбинации антибиотиков активны и в отношении энтерококков. Если обнаружены резистентные штаммы Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и Serratia spp., используют аминогликозиды в сочетании с бета-лактамными антибиотиками.

И. Инфекции женских половых органов, как правило, не требуют хирургического вмешательства. Даже при гонококковом пельвиоперитоните можно обойтись без лапаротомии. Венерические болезни всегда обусловлены одним возбудителем. Причиной эндометрита, метрита и аднексита может быть смешанная инфекция (аэробные и анаэробные представители кишечной микрофлоры).

Дата добавления: 2015-07-12