Лечение, в основном, симптоматическое!

Вопрос: Цирроз печени (ЦП). Классификация. Основные клинические синдромы. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Критерии степени компенсации ЦП (по Чайлд-Пью). Осложнения.

Цирроз печени – 1. Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени; 2. Морфологическое понятие под котором имеют в виду диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием регенераторных узлов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов.

Этиология циррозов печени:

• Вирусные гепатиты (HBV ± HDV, HCV);

• Алкоголизм;

• Генетически обусловленные нарушения обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α₁- антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, наследственный тирозиноз, болезнь Рандю-Ослера-Вебера);

• Длительный внутри- и внепеченочный холестаз;

• Нарушение венозного оттока от печени (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари);

• Аутоиммунный гепатит;

• Химические вещества и медикаменты (четыреххлористый углерод, метотрексат, амиодарон);

• Детский индийский цирроз;

• Криптогенный цирроз;

Некроз гепатоцитов ведет к:

1. Коллапсу печеночных долек;
2. Образованию фиброзных септ;
3. Формированию узлов регенерации;

Гистологические стадии фиброза (по Schuener):

0 – нет фиброза;

1 – слабый (фиброз и расширение портальных трактов);

2 – умеренный (перипортальные, порто-портальные септы);

3 – тяжелый (фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);

4 – цирроз;

Классификация циррозов печени:

• По этиологии;

• По морфологии:

- мелкоузловой цирроз;

- крупноузловой цирроз;

- смешанный цирроз;

• По степени тяжести;

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью:

1. Класс A (5-6 баллов);
2. Класс B (7-9 баллов);
3. Класс C (10-15 баллов);

Признаки (баллы):

а) Асцит: нет (1) – транзиторный (2) – торпидный (3);

б) Энцефалопатия: нет – I-II стадия – III-IV стадия;

в) Билирубин (мкмоль/л): менее 34 – до 51 – более 51;

г) Альбумин (г/л): более 35 – 28-35 – менее 28;

д) ПТИ (%): 60-80% - 59-40% - менее 40%;

Клиническая картина в начале заболевания:

• Астенический синдром;

• Похудание;

• Метеоризм;

• Боль и чувство тяжести в верхней половине живота;

• Равномерное увеличение обеих долей печени;

Развернутая клиническая картина:

• Портальная гипертензия:

- спленомегалия;

- гиперспленизм;

- кровотечение из расширенных вен желудка и пищевода;

• Асцит;

• Печеночная недостаточность:

- печеночная энцефалопатия;

- кровоточивость;

- кожные стигмы;

- нарушение метаболизма лекарств;

- нарушение питания (кахексия);

• Другие симптомы:

- риск развития гепатоцеллюлярной карциномы;

- склонность к инфекциям;

- гепаторенальный синдром;

Лечение циррозов печени:

1. Этиология: Вирусные гепатиты Терапия: Противовирусная.
2. Алкоголь - Воздержание от употребления алкоголя.
3. Гемохроматоз – Кровопускания.
4. Болезнь Вильсона – Пеницилламин.
5. Аутоиммунный гепатит – ГКС.
6. Недостаточность альфа1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, тирозинемия - Трансплантация печени
7. Холестаз – Устранения билиарной обструкции.

Вопрос: Первичный биллиарный цирроз печени (ПБЦ). Диагностические критерии. Осложнения. Особенности ведения и лечения больных ПБЦ.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) - представляет собой хроническое холестатическое заболевание, поражающее преимущественно женщин среднего возраста и ассоциированное с образованием антимитохондриальных антител (АМА).

Концепции патогенеза ПБЦ:

- 95% больных имеют антимитохондриальные антитела (AMA) – к внутренней поверхности митохондрий. На клетках билиарного эпителия и лимфоузлов имеется протеин, подобный антигену митохондрий. Но их титры не коррелируют с прогрессированием болезни!!!

- Вирусная теория – наличие антител к ретровирусу, который был обнаружен в клетках эпителия протоков, клонирован. Вирусный антиген был обнаружен в клетках нормального желчного эпителия после их обработки супернатантом из лимфоузлов больного ПБЦ.

Классификация первичного билиарного цирроза:

По характеру гистологических изменений (критерии Ludwig et al и Scheuer) можно выделить:

- I стадия первичного билиарного цирроза. Начальная стадия (стадия воспаления). Характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны.

- II стадия первичного билиарного цирроза. Стадия прогрессирующего воспаления. Портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз. Могут обнаруживаться очаги воспаления, расположенные перипортально. Происходит пролиферация мелких желчных протоков.

- III стадия первичного билиарного цирроза. Возникает септальный фиброз. Обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса. Портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. Возникают некрозы паренхимы.

- IV стадия первичного билиарного цирроза. Цирроз. В печени появляются узлы регенерации. Выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

Диагностические критерии ПБЦ:

- Женщины (90%) среднего и пожилого возраста;

- Гепатомегалия;

- У ¾ - кожный зуд в дебюте заболевания;

- Наличие клинических проявлений холестатического синдрома:

а) Кожный зуд;

б) Стеаторея, мальабсорбция жиров и жирорастворимых веществ (витаминов);

в) Желтуха (с зеленоватым оттенком);

г) Ксантомы и ксантелазмы (хронический холестаз с уровнем холестерина более 11,7 ммоль/л на протяжении 3-х и более месяцев);

- Повышение билирубина (2N), ЩФ (>3N), АСАТ (2-5N);

- Титр АМА (антимитохондриальных антител) в сыворотке крови 1:40 и более;

- Соответствующие изменения при биопсии печени (деструкция, пролиферация желчных протоков, инфильтрация портальных полей, иногда образование гранулем);

- ЭРХПГ (если диагноз вызывает сомнение) - неизмененные внутрипеченочные желчные протоки;

Внепеченочные проявления:

- Конъюнктивит;

- Синдром Шегрена (и другие системные заболевания соединительной ткани);

- Тиреоидит Хашимото;

- Артропатии;

- Фиброзирующий альвеолит;

- Почечный канальцевый ацидоз;

Осложнения:

- Остеопороз;

- Недостаточность жирорастворимых витаминов;

- Нарушения моторики пищевода (CREST-синдром: рефлюкс-эзофагит);

- Стеаторея;

- Гипотиреоидизм;

- Васкулиты;

- Ксантоматозная периферическая нейропатия;

Лечение - современное состояние проблемы.

- Патогенетическая направленность терапии;

- Резистентность к иммуносупрессии;

- Отсутствие эффективного медикаментозного лечения первичного склерозирующего холангита;

- Низкая распространенность заболеваний - сравнительно небольшое число контролированных исследований;

- Существование перекрестных форм заболеваний;

- Аутоиммунные проявления вирусных гепатитов;

1. Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) (третичная желчная кислота, продуцируется печенью из 7-кетолитохолевой кислоты, которая получается путем бактериальной оксидации из хенодезоксихолевой кислоты):

- Холеретический эффект: конкурентный захват в подвздошной кишке вместо гидрофобных токсичных желчных кислот, стимуляция экзоцитоза гидрофобных ЖК в гепатоцитах, индукция выведения гидрофобных ЖК в кишечник;

- Цитопротективный (мембраностабилизирующий) эффект: встраивание в мембраны клеток, что повышает их устойчивость к повреждению;

- Антиапоптотический эффект: снижение концентрации ионизированного кальция в клетках приводит к уменьшению выхода цитохрома С из митохондрий, что блокирует активацию каспаз;

- Иммуномодулирующий эффект: уменьшение экспрессии молекул HLA-I на гепатоцитах и HLA-II на холангиоцитах, снижение продукции ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-γ;

- Гипохолестеринемический эффект:снижениеабсорбции холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени, секреции холестерина в желчь;

- Литолитический эффект:замена недостающих желчных кислот, формирование кристаллов с холестерином;

- Дозировка: 13-15 мг/кг/сутки;

Алгоритм:

- Начало лечения - после установления диагноза;

- Продолжительность лечения - пожизненно (условно - до трансплантации печени);

- Принимают 1 раз вечером или 3 раза в сутки;

- Разрыв с приемом холестирамина должен составлять 3-4 часа;

- Побочный эффект - диарея (2%), дозу снижают или прерывают лечение;

Также:

1. Метотрексат – 15 мг/нед. (данные о влиянии на выживаемость противоречивы, побочные эффекты до 50% больных);
2. Колхицин – 1 мг/сут в комбинации с УДХК;
3. Микофенолат мофетил (сельсепт) 2 г/сут. с УДХК – перспективный препарат;
4. Гептрал (800 мг в/в, затем 1600 мг/сут per os) - снижение клинико-биохимической активности;
5. Ламивудин 150 мг/сут, комбивир (150 мг ламивудина, 300 мг зидовудина);

Вопрос: Дифференциальный диагноз аутоиммунных заболеваний печени.

Рассмотри следующие аутоиммунные заболевания печени:

1. Аутоиммунный гепатит (АИГ);

2. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ);

3. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ);

4. Аутоиммунный холангит (АХ);

I. Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител.

- 80% женщины;

- Редкое заболевание;

Роль генетических факторов в развитии АИГ:

- Все аллели HLA DR3 – ранний дебют и агрессивное течение заболевания;

- HLA DR4 – Япония и страны Юго-Восточной Азии – поздний дебют, частые системные проявления и редкие рецидивы;

Триггерные факторы АИГ:

- Этиология неизвестна;

- Вирусы гепатита А, В, С, вирусы герпеса (HHV-6, HSV-1), вирус Эпштейна-Барр;

- Реактивные метаболиты лекарственных препаратов;

- Дефект иммунорегуляции, проявляющийся в потере толерантности к собственным антигенам;

Клиническая картина АИГ:

- Артралгии, миалгии;

- Желтушность кожи и склер;

- Астенический синдром;

- Лихорадка;

- Тяжесть в правом подреберье;

- Аменорея;

- Кожные высыпания;

- Сосудистые звездочки;

- Ярко-розовые стрии на животе и бедрах;

- Кушингоидное перераспределение жира;

- Гепатоспленомегалия;

Диагностика АИГ:

- Повышение СОЭ, лейкопения, тромбоцитопения, анемия;

- Повышение билирубина, АЛТ, АСТ, ЩФ, γ-глобулинов;

Клинические варианты АИГ:

3. «Чистый» АИГ:

- тип I (присутствие SMA или ANA)

- тип II (присутствие anti LKM – 1)

- тип III (присутствие anti sLAg, anti L/P)

4. Перекрестный синдром:

- АИГ + ПБЦ (присутствие AMA)

- АИГ + ПСХ (присутствие pANCA)

Гистологическая картина АИГ:

- Специфические гистологические признаки АИГ отсутствуют;

- Некрозы гепатоцитов (ступенчатые или мостовидные);

- Лимфомакрофагальная инфильтрация, с большим количеством плазматических клеток;

Лечение АИГ:

3. Комбинированное лечение:

- преднизолон (мг/сут): (30 мг – 1 нед; 20 мг – 1 нед; 15 мг – 2 нед; 10 мг – поддерживающая доза);

- азатиоприн 50 мг/сут (с последующим снижением дозировки) (иммуносупрессивный препарат цитотоксического и цитостатического действия);

4. Монотерапия:

- преднизолон (мг/сут): (60 мг – 1 нед; 40 мг – 1 нед; 30 мг – 2 нед; 20 мг – поддерживающая доза);

II. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это хронический холестатический синдром, характеризующийся участками воспаления, фиброза и сужения во внутрипечёночных и внепечёночных желчных путях.

Приблизительно у 80% пациентов первичный склерозирующий холангит сочетается с НЯК.

ПСХ – концепции патогенеза:

- Полиморфизм генов HLA, гена ФНО-α;

- Повышение проницаемости кишечного эпителия при воспалительных заболеваниях кишечника - эндотоксины, бактерии, желчные кислоты;

- Вирусная теория;

- Наличие антигена для CD4+ на поверхности клеток билиарного эпителия;

- Уровень ANCA не коррелирует с клиникой и эффективностью лечения;

Стадии ПСХ:

- I стадия - воспаление и фиброзирование протоков по типу "шелухи лука";

- II стадия – переход воспаления на ткань печени, пролиферация и фиброз ЖП;

- III стадия – мостовидные некрозы или формирование фиброзных септ;

- IV стадия – билиарный цирроз;

Диагностические критерии ПСХ:

- Мужчины в возрасте 25-45 лет (70%);

- Утомляемость, похудание, тяжесть в правом подреберье;

- Периодически – желтуха, лихорадка, кожный зуд, боли в правом подреберье;

- У 70-90% - хронические воспалительные заболевания кишечника (НЯК – 85%, болезнь Крона – 15%);

- Повышение ферментов холестаза в 3 раза (ЩФ, ГГТП, Лейцинаминопептидаза, 5-нуклеотидаза);

- Гипергаммаглобулинемия (за счет IgM);

- pANCA (80% больных) - (антинейтрофильные антитела (ANCA);

Лечение: (специфические методы лечения отсутствуют!)

6. Урсодезоксихолевая кислота: 20 мг/кг/сутки;

7. Глюкокортикостероиды. Высокая частота переломов. Показано, что 75% больных получали ГКС по поводу НЯК, и при этом холангит прогрессировал;

8. Метотрексат. В открытом исследовании - улучшение симптоматики и гистологической картины, в контролированном исследовании (сравнение с УДХК) - отсутствие эффекта;

9. УДХК + сульфосалазин - нормализация биохимических показателей (единичные пациенты);

10. Циклоспорин А. Улучшение гистологической картины без клинического улучшения;

Дата добавления: 2015-07-11