В) Устранение диареи

• лоперамид

• имодиум

Вопрос: Синдром избыточного бактериального роста. Причины. Диагностические критерии. Клиническая симптоматика. Фармакотерапия.

Синдром избыточного бактериального роста – это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что понятие СИБР в международной литературе относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке.

Этиология СИБР:

Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются:

1. Анатомические изменения в тонком кишечнике, которые способствуют задержке прохождения содержимого по пищеварительному тракту. Данные изменения возникают у пациентов со следующими заболеваниями:

- Дивертикулярной болезнью кишечника;

- Стриктурами кишечника;

- Болезнью Крона;

- Кишечными лимфомами;

- У больных, перенесших гастрэктомию по Бильрот-II;

2. Отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся после резекции тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых:

- Болезнь Крона;

- Синдромом короткой кишки;

- Больные с гастроеюнальными анастомозами;

3. Нарушения перистальтики пищеварительного тракта:

- Диабетические нейропатии;

- Амилоидоз;

- Целиакия;

- Склеродермия;

- Гипотиреоидизм;

4. Гипосекреция соляной кислоты (основной этиологический фактор развития синдрома избыточного бактериального роста у пожилых пациентов).

5. Нарушения иммунной системы:

- Прием иммуносупрессантов;

- Хронические панкреатиты;

- Дефицит IgA;

- Гипогаммаглобулинемия;

6. Применение ингибиторов протонной помпы, например, омепразола, ранитидина (из-за угнетения секреции соляной кислоты).

Клиника:

- Тошнота;

- Боли и урчание в животе;

- Вздутие живота;

- Диарея, стеаторея;

- Синдром мальабсорбции;

- В большинстве случаев снижается масса тела;

- Иногда протекает бессимптомно;

Осложнения: Синдром избыточного бактериального роста при длительном течении приводит к недостаточности питания, дефициту витаминов (в частности витамина В-12) и микроэлементов (в частности, железа).

Диагностика:

- Исследования крови (при возникновении недостаточности витамина В-12 развивается макроцитарная анемия);

- Анализы мочи (повышается уровень 4-гидроксифенилацетоновой кислоты);

- Дыхательные тесты (рекомендуется проводить три теста: водородный, с ксилозой и желчной кислотой, однако специфичность теста с ксилозой наибольшая)

- Исследования кала (рН менее 6,0 + стеаторея);

- Специальные тесты (тест с D-ксилозой – выделение с мочой замедленное + тест Шиллинга – нормализуется после АБ-терапии);

- Аспирация содержимого тонкой кишки для посева;

- Биопсия тонкой кишки;

Лечение:

• рифаксимин 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации.

+ тетрациклин 500 мг 4р/сут;

+ гентамицин 50 мг/кг/сут 4-6р/сут;

+ амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин) - 250-500 мг 2р/сут;

+ клиндамицин 300 мг 3р/сут;

+ цефалексин 250 мг 4р/сут;

+ ко-тримоксазол 160 мг 2р/сут;

+ метронидазол 250 мг 2р/сут;

• нормализация микробиоценоза толстой кишки про- и пребиотиками (при необходимости)

• устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Вопрос: Глютеновая энтеропатия. Этиология. Клинические симптомы. Основные методы диагностики. Особенности ведения и лечения больных.

Целиакия (глютеновая энтеропатия, эпидемическая спру) - наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся снижением активности пептидаз слизистой оболочки тонкой кишки, расщепляющих глиадин (фракцию глютена – белка, содержащегося в злаковых культурах).

Этиопатогенез:

Глиадин, действуя как антиген и вызывая выработку антител, образует иммунные комплексы, приводящие к лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт.

Клиника:

- Диарея;

- Стеаторея и полифекалия;

- Похудание;

- Синдром мальабсорбции;

- Признаки белковой, поливитаминной, минеральной недостаточности (анемия, глоссит, стоматиты, остеомаляция, остеопения, остеопороз);

- Афтозные язвы;

Осложнения:

- Злокачественные новообразования кишечника;

- Язвенный еюноилеит;

- Анемия;

- Нарушения репродуктивной функции;

- Поливитаминная недостаточность;

- Гипоспленизм;

- Артериальная гипотензия;

Диагностика:

- Повышение титра антител к глиадину;

- Уплотнение и утолщение ворсин поверхностного эпителия при гистологическом исследовании слизистой оболочки тощей кишки;

Лечение:

Цели:

- Устранение синдрома мальабсорбции;

- Нормализация массы тела;

- Профилактика и лечение осложнений;

• Аглютеновая диета (исключение продуктов из пшеничной, и ржаной муки, манной крупы, овса и ячменя и заменой их продуктами из риса, кукурузы и картофеля);

• Лечение синдрома мальабсорбции;

• ГКС при тяжелом течении (20-40 мг/сут преднизалона);

Вопрос: Синдром недостаточности дисахаридаз. Классификация заболеваний сопровождающихся синдромом дисахаридазной недостаточности. Принципы лечения.

Дисахаридазная недостаточность – это нарушение переваривания и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы и др.), обусловленные дефицитом соответствующих кишечных ферментов (лактазы, сахаразы и др.)

Рассмотрим пример лактазной недостаточности (клиника при всех вариантах заболевания практически одинаковая).

Варианты лактазной недостаточности:

1. Врожденная лактазная недостаточность;

2. Первичная лактазная недостаточность с поздним началом (у взрослых);

3. Вторичная лактазная недостаточность, возникшая при различных диффузных поражениях тонкой кишки;

P.S.: Первые 2 варианта связаны с генетически детерминированным нарушением синтеза лактазы. Вторичная недостаточность в большинстве случаев обусловлена повреждением эпителия слизистой оболочки тонкой кишки, причем происходит снижение синтеза не только лактазы, но и других ферментов.

Вторичная лактазная недостаточность развивается при следующих заболеваниях:

- острые инфекционные энтериты;

- лимфома тонкой кишки;

- НЯК;

- б-нь Крона;

- б-нь Уиппла;

- целиакия;

- СИБР;

- после резекции тонкой кишки;

- СРК;

- хронический алкоголизм и др.

Патогенез:

Дефицит лактазы в тонкой кишке приводит к недостаточному расщеплению лактозы на глюкозу и галактозу, вследствие чего не всосавшаяся лактоза достигает толстой кишки, где под действием анаэробных бактерий расщепляется с образованием короткоцепочечных жирных кислот, СО₂ и водорода. Осмотическое давление в просвете кишки повышается за счет больших количеств присутствующих там лактозы и жирных кислот. В результате вода по осмотическому градиенту устремляется в просвет кишки, что приводит к развитию осмотической диареи и снижению рН каловых масс.

Клиника:

Непереносимость молока и молочных продуктов (изолированная мальабсорбция лактозы):

- схваткообразные боли в животе;

- метеоризм;

- диарея;

- вздутие живота;

- повышенное газообразование;

- жидкий, светло-желтый, пенистый стул с кислым запахом («бродильная диспепсия»);

- внекишечные симптомы (не всегда): слабость, потливость, тахикардия, головная боль.

Диагностика:

- рентгенологическое исследование ЖКТ;

- ЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки;

- ирригоскопия (при вторичной);

- тест всасывания D-ксилозы для определения нарушений всасывания углеводов (уменьшение выделения с мочой / снижение значений в сыворотке крови);

- определение дефицита лактозы (водородный дыхательный тест с лактозой);

- перфузионное исследование кишечного пищеварения и всасывания (еюноперфузия);

- возможен дефицит других ферментов;

Лечение:

- исключение молочных продуктов из рациона;

- препараты лактазы (лактейд, тилактаза, лактраза и др.);

- лечение основного заболевания (при вторичной лактазной недостаточности);

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний кишечника протекающих с синдромом мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания) - клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам.

Основные проявления:

- диарея;

- стеаторея;

- снижение веса;

- признаки поливитаминной недостаточности;

Классификация:

По степени тяжести:

Дата добавления: 2015-07-11