Cl. Difficile

- Суперинфекция

- Эндогенная активация возбудителя под действием антибиотиков (линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин, ампициллин)

Патоморфология:

• Белые псевдомембранозные бляшки 2-5 мм, возвышающиеся над слизистой оболочкой прямой и ободочной кишок

• Поверхностная мембрана, образованная из полиморфных клеток Lamina propria

Клиническая картина:

• Диарея, со слизью, без крови и гноя

• Интермиттирующая лихорадка

• Симптомы появляются на 2-3 день после приема антибиотиков или спустя нексколько дней после прекращения приема антибиотиков

• Летальность от 10 до 30%

• Быстрое развитие симптомов эксикоза

• Лекимоидные реакции миелоидного типа

Диагностика:

• Анамнез

• Клинико-лабораторные данные

• Эндоскопия (псевдомембраны желтого цвета)

• Выявление в кале циттоксина Cl. difficile

• Диф. DS с кампилобактериозом, дизентерией, сальмонелезом и др.

Лечение:

• Отмена причинного антибиотика

• Ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки (до 500 мг 4 раза в сутки)

• Метронидазол500 мг внутрь 2 раза в сутки

• Бацитрацин по 25.000 МЕ внутрь 4 раза в сутки

• Продолжительность терапии 7-10 суток

• Инфузионная терапии для коррекции водно-электролитного баланса

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний сопровождающихся выявлением крови в кале.

С учетом того, что вопрос обширный, «лепим» кто что знает, типа:

1. Язвенная болезнь Ж и ДПК + осложнения;
2. Опухоли (в т.ч. злокачественные) различных отделов ЖКТ с их распадом;
3. Варикозное расширение вен пищевода;
4. НЯК и БК;
5. Геморрой;
6. Эндометриоз баугиниевой заслонки и других отделов к-ка;
7. Аортодуоденальная фистула;
8. Острое нарушение мезентериального кровообращения;
9. Острый гастрит;
10. Дизентерия и другие инфекции;
11. И т.д. и т.п.;-))

Вопрос: Дифференциальный диагноз заболеваний толстого кишечника сопровождающихся диареей.

Диарея (понос) – учащенное (обычно более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.

Классификация:

- Острая диарея (продолжительность до 3 недель)

- Хроническая диарея (продолжительность несколько месяцев и даже лет)

Механизмы развития:

- Секреторная диарея (связана с усиленной секрецией натрия и воды в просвет кишечника; низкое осмолярное давление. Примеры: Гастринома, випома, прием слабительных, (антрахиноны, простагландины), резекция подвздошной кишки, фторурацил).

- Гиперосмолярная (осмотическая) диарея (осмотическое давление кишечного содержимого выше осмотического давления плазмы. Примеры: Синдром нарушенного всасывания (дисахаридазная недостаточность), прием солевых слабительных (магния сульфат).

- Гиперкинетическая диарея (усиление перистальтики кишечника; осмолярность кала соответствует осмолярности кала. Примеры: Нарушение нервной регуляции кишечника, СРК, тиреотоксикоз).

- Экссудативная диарея (выделение в просвет кишечника воспалительного экссудата, увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости; осмотическое давление в просвете кишечника выше осмотического давления плазмы. Примеры: Острые кишечные инфекции, НЯК, болезнь Крона, туберкулез кишечника, ишемический колит).

1. Диарея при синдроме мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции –это комплекс расстройств, включающий в себя диарею, снижение массы тела, проявления гиповитаминоза, возникающие в результате нарушения всасывания нутриентов в тонкой кишке.

Причины синдрома мальабсорбции:

- Хронический панкреатит

- Дисахаридазная недостаточность

- Болезни печени

- Целиакия

- Болезнь Уиппла

- Состояния после резекции тонкой кишки

Характеристика:

• Осмотический механизм диареи

• Стеаторея (стимуляция секреторной активности колоноцитов)

• Нарушение всасывания натрия и воды и повышение секреции хлоридов

• Увеличение объема стула

• Снижение массы тела

• Отеки (нарушение всасывания белка)

• Анемии (нарушение всасывания железа, витамина В₁₂)

• Гиповитаминозы: В₁ (парестезии), В₂ (глоссит и ангулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость)

• Кахексия

• Полигландулярная недостаточность

• Мышечная атрофия

• Психические нарушения

• Снижение альбумина, холестерина, жнлеза, кальция, магния, фолиевой кислоты

• Нейтральный жир и мышечные волокна в кале

• D-ксилозный тест (оценка всасывательной функции тонкой кишки)

• Тест Шиллинга (изучение всасывания витамина В₁₂)

• Перфузионное исследование (точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке

• Рентгенологическое исследование тонкой кишки (фрагментация столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки, слепые петли кишки, межкишечные анастомозы, множественные дивертикулы, лимфома тонкой кишки)

• Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией из ее проксимальных отделов (болезнь Уиппла, лимфома тонкой кишки, эозинофильный гастроэнтерит)

Лечение:

а) Воздействие на течение основного заболевания

б) Коррекция нарушенного всасывания в кишечнике

- Диета (высокое содержание белка -130г/сут, снижение жира на 50%, энтеральное питание – портаген, изокал, парентеральное питание – р-ры глюкозы 40%, 10-20% жировые эмульсии, 5-10% аминокислотные смеси, р-ры электролитов, витамины, препараты железа)

- Ферментные препараты (креон, панцитрат)

- Имодиум (при ускоренной перестальтике) 2 мг на прием

- Октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 100-250 мкг х 3 раза в сутки

1. Диарея при целиакии.

Целиакия (глютеновая энтеропатия) представляет собой наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся снижением активности пептидаз слизистой оболочки тонкой кишки, расщепляющих глиадин (фракцию глютена – белка, содержащегося в злаковых культурах).

Патогенез:

Глиадин, действуя как антиген и вызывая выработку антител, образует иммунные комплексы, приводящие к лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт.

Характеристика:

- Диарея, обусловлена значительным снижением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки тонкой кишки

- Связь диареи с употреблением в пищу злаковых продуктов (пшеница, рожь, овес и ячмень)

- Полифекалия, стеаторея

- Симптомы мальабсорбции

- Повышение титра антител к глиадину

- Уплотнение и утолщение ворсин поверхностного эпителия при гистологическом исследовании слизистой оболочки тощей кишки

Лечение:

• Аглютеновая диета (исключение продуктов из пшеничной, и ржаной муки, манной крупы, овса и ячменя и заменой их продуктами из риса, кукурузы и картофеля)

• Лечение синдрома мальабсорбции

• ГКС при тяжелом течении (20-40 мг/сут преднизалона)

• Высокий риск развития лимфомы тонкой кишки

1. Диарея при болезни Уиппла.

Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) -системное заболевание, протекающее с поражением тонкой кишки (клинически в виде синдрома мальабсорбции) и других органов (кожа, суставы, ЦНС).

Характеристика:

• 40-60 лет, мужчины

• 30% - связь с HLA-B27

• Tropheryma whippelii

• Диарея с синдромом мальабсорбции

• Лихорадка

• Боли в суставах

• Увеличение лимфатических узлов (мезентериальные л/у)

• Бронхит, плеврит

• Эндокардит, перикардит

• Поражение ЦНС

• Биопсия тонкой кишки (полигональные макрофаги с пенистой цитоплазмой и ШИК-положительными включениями в собственной пластинке слизистой оболочки, расширенные лимфатические сосуды)

• Электронная микроскопия (палочковидные бактерии в макрофагах)

• ПЦР на Tropheryma whippelii в крови, слизистой оболочки кишечника и в цереброспинальной жидкости

Лечение:

• Антибактериальная терапия (тетрациклин, комбинации ампициллина со стрептомицином и др.), в течение 6-10 месяцев

• Симптоматическое лечение

1. Диарея при синдроме короткой кишки.

Синдром короткой кишки – комплекс патофизиологических и клинических расстройств, возникающих в организме после резекции тонкой кишки.

Характеристика:

• Наблюдается при резекции более 50% тонкой кишки (при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов, осложнение болезни Крона, травмы)

• Синдром мальабсорбции

Вопрос: Синдром раздраженного кишечника (СРК). Клинические симптомы. Основные диагностические критерии. Методы диагностики.

Синдром раздраженного кишечника (СРК). Тактика ведения и лечения больных с СРК.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - функциональное заболевание, характеризующееся наличием у больного на протяжении последнего года по меньшей мере в течение 12 недель болей или дискомфорта в животе, которые проходят после дефекации и сопровождаются изменением частоты или консистенции стула.

Клинические признаки и симптомы:

- Боли при СРК локализуются обычно в подвздошных областях; могут быть ноющими, тупыми, жгучими или схваткообразными; как правило, не иррадируют; усиливаются после приема пищи и уменьшаются после акта дефекации или отхождения газов; как правило, не возникают в ночное время.

- Запоры при СРК отмечаются либо постоянно, либо возникают периодически,

продолжаясь от нескольких дней до нескольких недель и прерываясь короткими эпизодами диареи; из_за возникающих спастических нарушений двигательной функции сигмовидной и прямой кишки стул принимает вид ленты или карандаша; нарушение двигательной функции толстой кишки обусловливает появление стула в виде "овечьего" кала.

Характерными для этой формы СРК считают следующие симптомы:

- стул реже 3 раз в неделю

- твердая консистенция кала (в т.ч. кал в виде "лесных орешков")

- напряжение при акте дефекации

- Диарея при СРК отсутствует в ночное время и обычно возникает утром после

завтрака; позывы на дефекацию часто носят императивный характер; частота стула как правило не превышает 2_4 раз в сутки; позывы на дефекацию возникают с небольшими интервалами в течение короткого времени; при первом акте дефекации стул нередко бывает оформленным, при последующих актах - кашицеобразным или жидким.

Характерными для этой формы СРК считают следующие симптомы:

- стул чаще 3 раз в сутки

- жидкий или кашицеобразный кал

- императивные позывы на дефекацию

- Другие:

- ощущение неполного опорожнения кишечника

- выделение слизи при дефекации ("слизистый" колит)

- ощущение вздутия и переполнения в животе

Дифференциальный диагноз СРК:

- лактазная недостаточность

- поражения, обусловленные приемом медикаментов

- дивертикулез кишечника, дивертикулит

- паразитарные инфекции

- воспалительные заболевания кишечника

- синдром мальабсорбции

- бактериальные инфекции

метаболические нарушения

- гормон-продуцирующие опухоли

- рак толстой кишки

Необходимые лабороторно-инструментальные обследования:

- клинический анализ крови

- клинический анализ кала с микроскопией

- сигмо- или колоноскопия, при необходимости с биописей

- УЗИ органов брюшной полости

- ирригоскопия

- пассаж бария по пищеварительному тракту

- ЭГДС

- исследование кала для выявления патогенных бактерий кишечной группы

- исследование кала для выявления паразитов

- консультация гинеколога, уролога

- консультация психотерапевта

Общие принципы лечения:

- Рекомендации по питанию даются с учетом преобладания у пациентов тех или иных расстройств двигательной функции кишечника:

а) СРК с запорами ( пищевые растительные волокна, увеличение нежной клетчатки и жидкости)

б) СРК с диареей (исключение молока, грубой клетчатки)

- Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных клинических симптомов СРК.

Дата добавления: 2015-07-11