Формы макроскопического строения

Ввиду многообразия форм анатомического строения рака толстой кишки ни одна из многочисленных классификаций, предложенных различными авторами, не получила всеобщего признания. Безуспешность многих предложений объясняется тем, что большинство авторов пытались в классификации сья-зать внешний вид опухоли с гистологической структурой рака. Однако принципиально невозможно создать классификацию, в которой увязывались бы и форма макроскопического строения и гистологическая структура (С. А. Холдин, 1955). Всякая класси­фикация является лишь схемой и должна основываться на глав­ных признаках. Такими главными признаками для создания анатомической классификации рака толстой кишки по макроско­пическому строению является внешний вид опухоли, характер направления роста по отношению к стенке и просвету поражен­ного органа. С этой точки зрения, на наш взгляд, наиболее при­емлемыми являются классификации Steammler (1924) и С. А. Холдина (1955), которые основаны на анатомических осо­бенностях рака и направлении роста по отношению к кишечной стенке.

Классификация Steammler предусматривает разделение опухолей толстой кишки на следующие группы:

А. Раки, выступающие далеко в просвет:

а) грибовидные (фунгозно-полипозные),

б) кистевидно-и апнлл я рные. Б. Раки, которые развиваются главным образом в глубину:

а) преимущественно с изъязвлением,

б) без изъязвления или с незначительными изъязвле­ниями.

И в этой классификации имеются недостатки. Не выделена группа диффузно-инфильтративных раков, свойственных раку толстой кишки. Недостаточно четко отражены распространен­ность опухоли по отношению к стенкам пораженного органа и направление роста к окружающим тканям.

На основании огромного опыта в изучении рака толстой и прямой кишок в Институте онкологии АМН СССР С. А. Холди-ным (1955) предложена классификация, которая основана ис­ключительно на макроскопическом виде опухоли и направлении ее роста.

По классификации С. А. Холдина различаются следующие формы рака:

1. Экзофитные.

2. Эндофитные.

3. Диффузные, инфильтрующие (фиброзного и коллоидного типа).

4. Плоскоклеточные (ано-перинеальной области).

Эта классификация, построенная на внешнем виде опухоли и направлении ее роста, лишена многих недостатков предшест­вующих предложений. Форма, локализация и направление ро­ста раковой опухоли во многом определяют клиническую кар­тину, характер сопутствующих осложнений, направление мета-стазирования и распространения ракового процесса. Таким образом, классификация С. А. Холдина имеет практическое зна­чение для клинициста и может служить подспорьем в оценке клинических проявлений и в выборе рациональных оперативных вмешательств при раке толстой кишки. Указанная классифика­ция предложена для рака прямой кишки, а поэтому на рак тол­стой кишки она может быть перенесена с существенными ого­ворками. Четвертая группа плоскоклеточных раков, естественно, не может быть принята, так как плоскоклеточные формы рака в толстой кишке являются исключительно редкой находкой.

Таким образом, на раки толстой кишки распространяются первые три группы классификации С. А. Холдина (Б. Л. Брон­штейн, 1956). Кроме того, мы не считаем целесообразным при раке толстой кишки выделять диффузную и инфильтрирующую разновидности в отдельную группу, так как они могут быть с Успехом отнесены к первым двум формам. Так называемые

фиброзные раки растут в толщу кишечной стенки и могут быть отнесены к эндофитной форме. Коллоидный, или слизистый, тип рака может быть отнесен к узловатой разновидности экзофит-ной формы или диффузно-инфильтративной разновидности эндофитной формы рака. По нашему мнению, рак толстой кишки) по формам макроскопического (анатомического) строения дол жен быть разделен на две группы;

1. Экзофитные раки.

2. Эндофитные раки,

К этим двум большим группам могут быть с успехом отнесе­ны многочисленные разновидности рака этой локализации. Hа основании изучения макроскопическою строения рака на

большом числе наблюдении мы убедились в целесообразности тако­го деления.

Экзофитная форма рака толстой кишки имеет следующие разновидности:

а) Полипообразная разновидность—опухоль располагается на одной из стенок кишки в виде одного или нескольких круп­ных малигнизированных полипов, причем верхушка и тело по­липа часто изъязвлены, а слизистая у основания остается нор­мальной. В части случаев полип по внешнему виду может быть без видимых участков распада, лишь большая его плотность указывает на озлокачествление. Эта разновидность свидетель­ствует о развитии рака из полипа.

б) Ворсинчато-папиллярная разновидность—опухоль на ши­рокой или узкой ножке, от которой в просвет кишки иногда раз­растаются грозди раковых стеблей в виде цветной капусты. Та­кие опухоли большей частью обнаруживаются в слепой кишке.

в) Узловатая разновидность—опухоль располагается на од­ной из стенок и выступает в просвет кишки; поверхность ее не­редко изъязвлена. При быстром росте в более поздний период поверхностное изъязвление превращается в кратерообразную язву.

Эндофитная форма рака проявляется в виде язвенной и диф­фузно-инфильтративной разновидностей:

а) Язвенная разновидность в начальной стадии мало отли­чается от узловатой, но протекает более злокачественно. Рако­вые клетки быстро проникают в подслизистый и мышечный слои, стенка кишки утолщается и уплотняется, инфильтрация циркулярно охватывает кишечную стенку. Раковая опухоль бы­стро изъязвляется, появляется плоская больших размеров язва в виде «блюдца» или «ниши» с утолщенными, валикообразно выступающими над слизистой краями, преимущественно плот­ными с четкими обрывами слизистой.

б) Диффузно-инфильтративная разновидность характеризу­ется тем, что уже в начальной стадии опухоль прорастает в подслизистый слой, и хотя целость слизистой еще сохраняется, но рельеф ее изменяется, а складки деформируются. В более позд­нем периоде в процесс вовлекаются все слон кишечной стенки с Циркулярным сужением просвета кишки.

Из 280 больных, находившихся в наших клиниках на лечении по поводу рака толстой кишки, у 228 человек выполнены ради­кальные оперативные вмешательства. При патолого-анатомиче-ском обследовании всех 228 операционных препаратов рака бы­ло установлено, что опухоли по строению и направлению роста по отношению к кишечной стенке в 114 случаях относятся к эк-зофцтным и 114 случаев к эндофитным формам рака. Таким об­разом, частота экзофнтных и эндофитных форм рака при сум марном рассмотрении всех отделов толстого кишечника оказа­лась одинаковой. Приведенные соотношения различных форм строения рака соответствуют данным других авторов (Б. В. Пу-нин, 1926; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958; Coller и соавт, 1941, и др.).

В Институте онкологии АМН СССР, по Б. Л. Бронштейну (1956), экзофитные формы рака наблюдались в 52,3%, а эндофитные формы — в 47,7%.

Однако такое суммарное рассмотрение, на наш взгляд, яв­ляется неправильным, так как локализация и анатомическое строение раковых опухолей в значительной мере определяют характер роста, распространенность ракового процесса и кли­ническую картину.

Изучение частоты различных форм рака в зависимости от локализации выявляет определенную закономерность. Так, на 150 случаев рака правой половины толстой кишки экзофитные формы наблюдались в 94 (62,7%), а эндофитные — в 56 случа­ях (37,3%) (табл. 1).

Заслуживает внимания, что в слепой и восходящей ободоч­ной кишках из экзофитных форм наиболее часто встречаются узловатая и ворсинчато-папиллярная разновидности. Язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитных раков встречаются в отношении 3/2.

На 78 операционных препаратах при локализации опухоли в левой половине толстой кишки эн­дофитные опухоли наблюдались в 58 случаях (74,4%), а экзо­фитные—только в 20 случаях (25,6%). Преобладают язвенная и диффузно-инфильтративная разновидности эндофитной формы рака (табл. 2).

Таким образом, в правой половине преимущественно наблю­даются экзофитные формы рака, растущие в направлении про­света кишки, а при локализации раковой опухоли в левой половине толстой кишки преимущественно встречаются эндо­фитные формы, инфильтрирующие кишечную стенку и сужива­ющие просвет кишечника.

В еще большей зависимости от локализации и формы опухоли оказывается распространение опухолевого процесса в пределах кишечной стенки и переход за ее пределы, частота метастазирования и развитие сопутствующих осложнений (вос­палительный процесс, перфорация кишечника, образование спаек и переход на соседние органы). Поэтому небезынтересно рас­смотреть частоту поражения различных стенок толстой кишки. Это тем более необходимо сделать, так как имеются лишь еди­ничные указания на более частое поражение опухолями задней стенки слепой кишки (А. Ф. Анисимов, 1909; Б. В. Пунпн, 1926;Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; Rankin a. Graham, 1950; Spear a. Brainard, 1951, и др.), а относительно опухолей другой локализации этот вопрос до настоящего времени ос­тается мало изученным.

Таблица I

Дата добавления: 2015-07-11