Кровоснабжение

А.М.ГАНИЧКИН

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

ЛЕНИНГРАД,1970

АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая кишка начинается у места перехода конечного от­резка подвздошной кишки п слепую и оканчивается заднепро­ходным отверстием. Длина толстой кишки колеблется от одного до двух метров (П. А. Куприянов, 1922). Ширина ее различна. Наиболее широким отделом является начальный отдел толстой кишки: он достигает в области слепой кишки 6—8 см. Наиболее узкий диаметр толстой кишки в ее нисходящем и ректосигмои-далыюм отделах—до 4 см. Внешне толстая кишка с отличие от тонкой имеет свои характерные особенности. Прежде всего продольный мышечный слой толстой кишки распределяется неравномерно и концентрируется в виде трех параллельных друг другу полос шириной около 1 см, так называемых мышеч­ных лент (taeniae). Эти три полосы на верхушке слепой кишки, обычно у места отхождения червеобразного отростка, сходятся вместе. Затем, идя кверху, они располагаются параллельно друг другу. Одна из них идет по передней поверхности слепой и восходящей кишок, а на поперечно-ободочной кишке вдоль этой полоски прикрепляется большой сальник, в связи с чем она и получила название сальниковой ленты (taenia omentalis). Другая идет вверх по внутреннему краю слепой и восходящей кишок. На поперечно-ободочной кишке она идет по нижней свободной поверхности и носит название свободной ленты (taenia libera). Третья расположена по задней поверхности слепой и восходящей кишок, а на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках в области этой полосы прикрепляется брыжейка (mesocolon), отсюда она и носит название брыжеечной ленты (taenia mesocolica).

Эти три полосы продольной мускулатуры в области прямой кишки образуют сплошной слой продольной мускулатуры на протяжении всей окружности кишки. Второй особенностью толстой кишки является то, что вдоль мышечных лент на всем ее протяжении, особенно на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках, находятся особые жировые подвески—придаточные сальники (appendices epiploicae), состоящие из скопления подбрюшинного жира, покрытого висцеральным листком брюшины. Третьей особенностью является неравномерное распределение циркулярного мышечного слоя, что образует ряд выпячивании (haustrae), отделенных друг от друга глубокими поперечными бороздами. К этому следует прибавить, что некоторые отделы толстой кишки не полностью покрыты серозной оболочкой.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Вопрос о кровоснабжении толстой кишки имеет большое при­кладное значение, поскольку особенности патологических про­цессов этого отдела кишечника во многом обусловлены общ­ностью артериальной, венозной и лимфатической систем, а так­же общностью нервных связей.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная арте­рия, отходя коротким стволом от брюшной аорты позади головки поджелудочной железы, идет вниз по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. От левой стенки верхней брыжееч­ной артерии отходят ветви к тонкой кишке (Art. intestinales), а от правой—три крупные ветви к толстой кишке:

1 Подвздошно-толстокишечная артерия к илеоцекальному углу (a. Iliocolica).

2. Правая толстокишечная артерия к восходящей кишке и правой половине поперечно-ободочной кишки (a. Colica dextra).

3. Средняя толстокишечная артерия к поперечно-ободочной кишке (a.Colica media).

Правая половина толстой кишки (правая половина попереч­но-ободочной кишки, восходящая и слепая, а также конечный отдел подвздошной кишки с илеоцекальным запирательным аппаратом) имеет общую васкуляризацию и иннервацию.

Кровоснабжение илеоцекального угла кишечника осуществ­ляется за счет подвздошно-толстокишечной артерии, которая питает всю илеоцекальную область,—кишечные стенки, брю­шину, подбрюшную жировую клетчатку и лимфатические узлы (Б. В. Огнев, 1925, 1936). Кровоснабжение илеоцекального угла достаточно хорошо изучено (Я. Б. Зельдович, 1923; В. Н. Шевкуненко, 1928; Б. В. Огнев, 1935; И. Л. Иоффе, 1938; А. В. Су­щевский, 1944; Л. А. Кукибная, 1956; Е. А. Дыскин, 1956;Л. С. Бугаева, 1965, и др.). Подвздошно-толстокишечная арте­рия дает от 5 до 8 основных стволов: к червеобразному от­ростку, две ветви к слепой кишке, одну-две ветви к восходящей кишке и одну-две ветви к терминальному отделу подвздошной кишки. Так, по данным Б. В. Огнева (1935), восходящая кишка получает от 1—3 ветвей. Он отмечает вариабельность ветвей подвздошно-толстокишечной артерии как по количеству ветвей, так и по особенностям ветвления, описывая магистраль­ный, рассыпной, петлистый и смешанный характер ветвления. Подвздошно-толстокишсчная артерия отходит от верхней бры­жеечной артерии между второй-третьей тонкокишечных арте­рий; в нижней трети своего протяжения она делится на конце­вые ветви (Б. В. Огнев, 1935); деление это происходит в большинстве по магистральному типу (32,8%—Б. В. Огнев, 53,3%—А. В. Сущевский), гораздо реже—по рассыпному, петлистому и смешанному типу. Артерия червеобразного отро­стка чаще отходит от подвздошно-толстокишечной артерии и очень редко от ее ветвей.

Артерия червеобразного отростка в половине случаев явля­ется единственной ветвью, а в половине случаев червеобразный отросток получает одну добавочную ветвь от передней или зад­ней слглокишечиых ветвей и чрезвычайно редко две добавочных ветви, которые, как и основная, проходят в брыжейке червеоб­разного отростка. От подвздошно-толстокишечной артерии отхо­дят одна-три подвздошных ветви (Л. С. Бугаева, 1967), имею­щих либо петлистый, либо ветвистый тип строения. Эти ветви обеспечивают кровоснабжением 15—25 см конечного отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение стенок слепой кишки осуществляется в основном за счет двух слепокишечных ветвей подвздошно-толстокишечной артерии. Эти ветви подходят к сле­пой кишке, располагаются на месте вступления тонкой кишки в толстую, а отходящие от них веточки идут выше и ниже этой границы на передней и задней стенках слепой кишки, питая стенку слепой кишки, брюшину, подбрюшинную клетчатку, лим­фатические узлы. Слепокишечные ветви дают значи­тельные по калибру прободающие ветви, которые проникают в стенку слепой кишки, направляются к клапанам баугиниевой заслонки. Кровоснабжение баугиниевой заслонки совершается таким образом,что веточки передней слепокишечной ветви, про­бодая кишечную стенку, вступают и располагаются в области вентральной уздечки; веточки же, отходящие от задней слепо­кишечной ветви, вступают и располагаются в области дорсаль­ной уздечки. Дальше они разветвляются в губах заслонки и, анастомозируя между собой, образуют петли.

Крупной ветвью подвздошно-толстокишечной артерии явля­ется восходящая ветвь, которая идет кверху по внутреннему краю восходящей кишки и отдает прямые ветви к стенке восхо­дящей кишки, питая брюшину, стенку кишки, а также подбрю­шинную жировую клетчатку и лимфатические узлы. Она своими верхними ветвями анастомозирует с ветвями правой толсто­кишечной артерии, которая является второй крупной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Правая толстокишечная артерия часто отходит от верхней брыжеечной артерии общим стволом со средней ободочной артерией, идет вправо, располагается забрюшинно, делится на

ветви, образующие аркады первого, а иногда второго и треть­его порядка. От этих аркад отходят прямые ветви, питающие восходящую кишку и печеночную кривизну. Своими ветвями правая толстокишечная артерия анастомознрует с подвздошно-толстокишечной и средней толстокишечной артериями.

Средняя толстокишечная артерия, крупного калибра ветвь верхней брыжеечной артерии, располагается своими ветвями в брыжейке поперечно-ободочной кишки и осуществляет ее пи­тание. Она в свою очередь анастомозирует с левой толсто­кишечной артерией, являющейся ветвью нижней брыжеечной артерии. Таким образом, правая половина толстой кишки питается за счет крупных ветвей верхней брыжеечной артерии.

Кровоснабжение левой половины толстой кишки (левая половина поперечно-ободочной, нисходящая, сигмовидная кишки осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5—4,5 см

(у взрослых) выше места ее деления на общие подвздошные артерии (В. Р. Брайцев, 1910;

А. В. Старков, 1912; П. И. Дидковский, 1951; Л. И. Илларио­нова, 1966). Выйдя коротким мощным стволом, нижняя брыже­ечная артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки. Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола один из них идет влево левая толстокишечная артерия — и вступает в анастомоз со сред­ней толстокишечной артерией, вторая нсходящая ветвь идет кверху к нисходящей кишке. Нижние веточки её в свою очередь анастомозируют с ветвями сигмовидных артерий. После отож-дения от нижней, брыжеечной артерии восходящей детви она делится на сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии, Количество сигмовидных артерий варьирует от-2 до 6 (Т. Л. Ли­хачева, 1950; В. Р. Брайцев, 1952, и др.). Сигмовидные артерии вновь разветвляются и соединяются между собой, образуя артериальные дуги. От общей аркады первого порядка от­ходят прямые веточки, которые питают сигмовидную кишку, а за счет верхней прямокишечной артерии—прямую кишку.

Артериальная система верхней брыжеечной артерии и ниж­ней брыжеечной артерии анастсмозируют между собой, образуя общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка

(Я. Б. Зельдович, 1923; П. А. Куприянов, 1924; А. Л. Лепехин, 1925; И. Л. Иоффе, 1938; Т. Л. Лихачева, 1950; П. И. Дидков­ский, 1951; Е. В. Литвинова, 1955; П. П. Кулик, 1957; Л. И. Ил­ларионова, 1965, 1966, и др.). Вблизи стенки толстой кишки рас­полагается («параллельный», «пристеночный», «маргинальный», «краевой») сосуд, от которого отходят под прямым углом пря­мые веточки, питающие кишечную стенку. Каждая прямая

веточка идет или к передней или к задней стенке кишки. Оба эти сосуда как бы охватывают петлей кишечную трубку. В стен­ке толстой кишки прямые ветви в отличие от тонкой кишки почти не образуют между собой продольных к оси кишечника анастомозов. Прямые веточки в толстой кишке меньше по ка­либру, чем в тонкой, их конечные ветви почти повторяют на­правление основного ствола и располагаются в поперечном направлении к оси кишки. Это создает условия худшего крово­снабжения толстой кишки по сравнению с тонкой, где прямые веточки образуют обильные анастомозы как в поперечном, так и в продольном направлениях. Кишечные сосудистые аркады выполняют регулирующую роль в кровоснабжении. Физиологи­чески они обеспечивают компенсаторное кровоснабжение ки­шечника при различном его наполнении и кровяном давлении. Так, Ю. М. Лопухин (1946, 1947), изучая архитектонику сосудов стенок кишечника, пришел к заключению, что стенка кишки, растянутая содержимым, находится в гораздо худших условиях питания, чем стенки кишок, находящихся в спавшемся состоя­нии. Строение и состояние экстраорганных сосудов еще не пол­ностью характеризуют кровоснабжение кишечных стенок. Го­раздо большее значение нужно придавать виутриорганному кровоснабжению, а вернее, совокупности экстраорганного и интраорганного кровоснабжения. Особенности васкуляризации толстой кишки дают основание говорить о выраженности кон­цевых сосудов и малом развитии анастомозов между ними. В этом следует искать объяснение сравнительно меньшей устой­чивости кровоснабжения и меньшей жизнеспособности толстой кишки, отмечаемой клиницистами. Кровоснабжение толстой кишки обеспечивается за счет прямых сосудов. При оперативных вмешательствах на толстой кишке нужно помнить об этом и сохранять прямые сосуды, идущие в стенке кишки и в жировых придатках, которые часто неоправданно удаляют хирурги с, целью «очищения» стенки кишки, предназначенной для пересечения илиналожения анастомоза. Перевязка жировых придат­ков может привести к тромбозу прямых сосудов и некрозу соответствующего участка кишки с последующей перфорацией. Прямой сосуд у основания жирового придатка делает петлю (К. Я. Чупракова, 1954), повреждение этой петли ведет к нару­шению питания и некрозу кишечной стенки. В толще стенок кишечника в слизистой и подслизистом слоях образуются арте­риальные и венозные сети анастомозов, которые наиболее выра­жены в тонкой кишке. В толстой кишке сосудистые анастомозы наиболее выражены в илеоцекальном отделе.

Венозная сеть в брюшине и подбрюшннной клетчатке имеет самостоятельные анастомозы с воротной и нижней полой ве­нами. Вены правой половины толстой кишки непарные и сопро­вождают одноименные артериальные ветви; сливаясь вместе, они образуют верхнюю брыжеечную вену, которая участвует как корневая ветвь в образовании воротной вены.

Вены правой половины толстой кишки образуют сети ана­стомозов в слизистой, подслизистом и мышечных слоях кишки, а также в брюшине и подбрюшинной клетчатке.

Вены левой половины толстой кишки также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену, и лишь нижний отрезок прямой кишки имеет непосредственные анастомозы с системой нижней полой вены. Многие анатомы и хирурги от­мечают несоответствие в количестве ветвей артерий и вен раз­личных отделов толстой кишки (М. А. Сресели, 1949; И.М.Ма-тяшин, 1964; В. И. Попов и В. И. Филин, 1965; В. И. Филин с соавт., 1967, и др.). Согласно данным наших сотрудников Л. И. Илларионовой (1966) и Л. С. Бугаевой (1967), установ­лены крайние варианты в количестве венозных и артериальных сосудов и их ветвей в различных отделах толстой кишки, а их расположение часто не совпадает, что имеет большое значение при определении жизнеспособности кишечных отрезков после проведенной резекции.

Дата добавления: 2015-07-11