Лимфатическая система

Со времени описания в 1650 г. Гоффманом вместе с Вирзунгом протока, по которому оттекает химус из больших бры­жеечных лимфатических узлов в грудной проток, вопросу о лимфатической системе кишечника посвящено большое количе­ство работ. Однако до последнего времени комплексных работ по изучению истоков грудного протока не было. Исключение представляли труды Г. М. Иосифова (1904) и Rouviere (1932), в которых обстоятельно описана лимфатическая система ки­шечника, но и в этих работах имелись серьезные пробелы—и вопрос, по существу, оставался далеко не разрешенным.

В 1945 г. вышла монография Д. А. Жданова «Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллек­торов и узлов туловища», а в 1952 г. под его редакцией «Общая анатомия и физиология лимфатической системы». В этих рабо­тах Д. А. Жданов дал критический обзор всех существующих работ, основываясь на большом личном материале, дал строй­ную картину лимфатической системы человека.

За последние двадцать лет лимфатическая система внутрен­них органов и, в частности, кишечника подвергалась дальней­шему углубленному изучению (Д. А. Жданов, 1952; И. Л. Вели-коречин, 1952; А. В. Борисов, 1952; Т. П. Чепелева, 1953;М. С. Спиров, 1954; А. А. Сушко, 1954; Л. С. Беспалова, 1954;И. С. Бурди, 1954, и др.). В этих работах приведены обстоя­тельные данные по внутриорганному и внеорганпому лимфо­обращению толстой кишки.

Внутриорганная лимфатическая система начинается капиллярами, расположенными под криптами слизистой оболоч­ки толстой кишки. Лимфатические капилляры слизистой обо­лочки и подслизистого слоя на протяжении всей толстой кишки образуют непрерывную сеть из капилляров и лимфатических сосудов. Особенно значительно выражена лимфатическая сеть в илеоцекальном отделе кишечника, в червеобразном отростке и сигмовидной кишке (А. А. Полянцев, 1938; А. А. Сушко 1954, и др.).

Многочисленные лимфатические капилляры слизистой обо­лочки, слипаясь в подслизистом слое, образуют лимфатические сосуды первого, второго и третьего порядка. Лимфатические сосуды третьего порядка, сливаясь по 2—3, образуют вынося­щие лимфатические сосуды четвертого порядка, которые прохо­дят обычно через мышечный слой у краев мышечных лент и на середине гаустр в подсерозный слой. Лимфатические капилляры мышечного слоя и серозной оболочки также сливаются в мелкие лимфатические сосуды, которые, направляясь в подсерознып слой, соединяются с лимфатическими сосудами, идущими от слизистой оболочки и подслизистого слоя, и образуют общие выносящие лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды в подсерозном слое сливаются между собой и направляются к внутреннему или брыжеечному краю кишки, идут параллельно кровеносным сосудам и впадают в надкишечные и околокншеч-ные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы, собирающие лимфу из илеоцекального отдела кишечника, прилежат к пяти ветвям подпздошно-тол-стокишечиой артерии и ее стволу:

1. Несколько мелких узелков (от 1 до 6) прилежат к арте­риальной веточке, питающей концевой отдел подвздошной кишки.

2. Околокишечные лимфатические узлы—несколько мелких узелков (1 до 3), расположенных вдоль восходящей ветви у ме­диального края ее. Эти лимфатические узелки собирают лимфу от нижней части восходящей кишки.

3. Передние слепокишечные лимфатические узлы — представ­лены 1—3 мелкими узелками, расположенными по ходу перед­ней слепокншечиой ветви.

4. Задние слепокишсчные лимфатические узлы образуют цепочку по ходу задней слепокишечной артериальной веточки. Эти две группы мелких лимфатических узлов собирают лимфу из слепой кишки и баугинпевой заслонки.

5. Аппендикулярный лимфатический узел непостоянный и встречается в 27 или 54% случаев (Д. А. Жданов). Количество аппендикулярных узлов иногда достигает 4—8; эти узлы располагаются у основания червеобразного отростка и его брыжейки, в них собирается лимфа из червеобразного отростка.

Таким образом, из органов, образующих илеоцекальный угол кишечника, лимфа оттекает в 5 групп мелких лимфатиче­ских узлов. Эфферентные сосуды этих пяти периферических групп лимфатических узлов впадают в группу илеоцекальных лимфатических узлов, расположенную по ходу подвздошно-тол-стокишечной артерии. К этой группе относится 10—20 более крупных узлов, идущих последовательно по направлению арте­риального ствола подвздошно-толстокишечной артерии к цент­ральной группе кишечных узлов.

Лимфатические узлы толстой кишки располагаются вдоль артериальных аркад и толстокишечных артерий в несколько рядов. Первым лимфатическим барьером являются надободоч-ные лимфатические узлы (Lnn. epicolici), которые размещаются по стенке кишки, по внутреннему или брыжеечному краю ее. Таких мелких надободочных лимфатических узлов особенно много на восходящей кишке, в меньшем количестве они имеются на поперечно-ободочной и сигмовидной кишках.

Вторым рядом являются околоободочные лимфатические узлы (Lnn. paracolici), расположенные вдоль артериальной аркады первого порядка или несколько ближе к кишечной стенке.

Выносящие лимфатические сосуды надободочных и около­ободочных лимфатических узлов восходящей ободочной кишки и печеночной кривизны направляются в промежуточные лимфа­тические узлы (Lnn. intermedii), вблизи правой и средней тол­стокишечных артерий или между ними на середине расстояния от кишечной стенки и главной группы узлов. Количество про­межуточных узлов колеблется в пределах 12—13 (Л. С. Беспа­лова, 1954). Выносящие сосуды этих узлов впадают в главную группу лимфатических узлов, расположенных в корне брыжейки

поперечно-ободочной кишки.

Большинство отводящих лимфатических сосудов околообо­дочных лимфатических узлов правой половины поперечной обо­дочной кишки идут в промежуточные узлы, которые лежат по ходу ствола и ветвей средней толстокишечной артерии. Вынося­щие сосуды околоободочных узлов восходящей кишки, печеноч­ной кривизны и правой трети поперечно-ободочной кишки через промежуточные узлы или, в части случаев минуя их, впа­дают в главную группу лимфатических узлов, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Специального упоминания заслуживают другие пути лим­фатического оттока от восходящей и поперечно-ободочной ки­шок. В части случаев отводящие лимфатические сосуды поверхностной сети восходящей ободочной кишки проходят в брюшину правого латерального канала и впадают в мелкие лимфатические узлы, лежащие спереди от правой почки. Выно­

сящие сосуды этих узлов, сливаясь вместе, идут к лимфатиче­скому узлу па передней поверхности нижней полни lidibi ii.-in между сЮртий и нижней полой веной. Спайки между восходя­щей кишкой и сальником создают возможность оттока лимфы в лимфатические узлы по большой кривизне желудка и узлы поджелудочной железы (Л. С. Беспалова, 1954).

Лимфатическая система поперечно-ободочной кишки свя­зана с лимфатическими сосудами большого сальника, лимфа­тическими узлами, расположенными в желудочно-толстокишеч-ной связке (И. А. Великоречин, 1952; Л. С. Беспалова, 1954, и др.).

Таким образом, главной группой узлов, принимающих лим­фу от правой половины толстой кишки, являются лимфатиче­ские узлы, расположенные в брыжейке поперечно-ободочной кишки, у корня средней толстокишечной артерии. Эфферентные сосуды илеоцекальных лимфатических узлов, так же как и главная группа лимфатических узлов ободочной кишки, нахо­дящейся в брыжейке поперечно-ободочной кишки, впадают l! центральную группу брыжеечных узлов (Lnn. mesenterici), пред­ставленных 180—200 лимфатическими узлами (Г. М. Иосифов, 1904).

Эфферентные сосуды центральной группы мезентериальных узлов, по данным Д. А.Жданова (1945), делятся на две группы:

1) верхнюю, непостоянную, с меньшим количеством сосудов, и

2) нижнюю, постоянную — главную по количеству сосудов. Боль­шая часть эфферентных сосудов верхней группы впадает в верхние латероаортальные узлы, которые лежат выше почечной ножки, реже в латероаортальные узлы, лежащие у нижнего края левой почечной ножки, и еще реже в преаортальные узлы, которые находятся ниже левой почечной вены у левой стенки аорты. Эфферентные сосуды в половине случаев на пути к вы­шеуказанным узлам прерываются почти все в ретропанкреати-ческих преаортальных узлах.

Д. А. Жданов лишь на 5 препаратах из 58 наблюдал слия­ние верхних лимфатических эфферентных сосудов, которые впа­дали в поясничный лимфатический ствол или начало грудного протока. Нижние эфферентные сосуды мезентериальных узлов впадают чаще всего в интераортокавальный узел и преаорталь-ные узлы. Д. А. Жданов также наблюдал на 32 препаратах из 94, что значительная часть нижних выносящих сосудов бры­жеечных узлов сливаются в ствол, который можно назвать tr. intestinalis.

Последний. нередко, сливаясь с выносящими сосудами целиакальных и печеночных лимфатических узлов, впадал непо­средственно в один из корней грудного протока пли в его на­чало. Таким образом, эфферентные сосуды центральных бры­жеечных узлов вливаются в преаортальныс, левые латсроаортальные, интераортокавальный узлы и в одной трети случаев, собираясь в 1—2 крупных ствола, впадают в корни или начало грудного протока.

Выносящие лимфатические сосуды левой половины толстой кишки в основном идут по направлению кровеносных сосудов к главной группе лимфатических узлов, расположенных на стволе нижней брыжеечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды из околоободочных лим­фатических узлов левой трети поперечно-ободочной кишки я селезеночной кривизны большей частью идут вниз по направле­нию восходящей ветви в группу промежуточных узлов, распо­ложенных у места отхождения артериальных веточек от восхо­дящей ветви левой ободочной артерии. По данным Л. С. Бес­паловой (1954), таких групп промежуточных узлов наблюда­ется от 2 до 5 (в каждой по 2—4 лимфатических узла).

Подавляющее большинство отводящих сосудов промежуточ­ных узлов впадает в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии. В меньшей части от про­межуточных узлов, лежащих походу нижней брыжеечной вены, отводящие сосуды впадают в главную группу лимфатических узлов корпя брыжейки поперечно-ободочной кишки. Наблюда­ется также изредка направление оттока лимфы (инъекционной массы) по отводящим сосудам как в первую, так и во вторую главную группу лимфатических узлов (Л. С. Беспалова, 1954;

И. А. Великоречин,1956).

Выносящие лимфатические сосуды околоободочных узлов нисходящей ободочной кишки идут также по направлению вос­ходящей ветви левой ободочной артерии и впадают в проме­жуточные узлы, которые являются общими для левой трети по­перечно-ободочной кишки, селезеночной кривизны и верхнего отдела нисходящей ободочной кишки. Отводящие лимфатиче­ские сосуды надободочных и околоободочных узлов сигмовидной кишки идут к промежуточным узлам, которые расположены п несколько рядов в количестве 8—12 на аркадах сигмовидных артерий (А. А. Полянцев, 1938). Из промежуточных узлов от­ток лимфы осуществляется последовательно в главную группу лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной ар-герии.

Таким образом, главной группой лимфатических узлов для левой половины толстой кишки являются узлы, расположенные на стволе нижней брыжеечной артерии (рис. 8).

Выносящие сосуды главной группы лимфатических узлов на стволе нижней брыжеечной артерии направляются к задней брюшной стенке в лимфатические узлы, расположенные на аор­те: предаортальные, левые латероаортальные, субаортальные, и к узлам на передней поверхности нижней полой вены. Все эти лимфатические узлы лежат на уровне левой почечной ножки,

у корня нижней брыжеечной артерии, и лишь субаортальные узлы лежат ниже бифуркации брюшной аорты. Лимфатические узлы задней брюшной стенки соединяются между собой лим­фатическими сосудами и впадают в истоки грудного протока Лимфатические сосуды, соединяющие лимфатические узлы задней брюшной стенки, тесно прилежат к нервным сплетениям (Надеин, 1925).

При рассмотрении главных групп лимфатических узлов тол­стой кишки обращает на себя внимание тот факт, что сущест­вует длинный путь оттока через несколько барьеров лимфати­ческих узлов из илеоцекалыюго отдела кишечника и всей левой половины толстой кишки. Наиболее короткий путь лимфатического оттока наблюдается от верхней части восходящей ободочной кишки, печеночной кривизны и правой половины поперечно-ободочной кишки. Отток лимфы из этих отделов в со­суды большого сальника и в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки должен учитываться клиницистами при оцен­ке распространенности ракового новообразования и выборе объема оперативного вмешательства.

Специальный интерес представляет возможность существо­вания дополнительных оттоков лимфы в венозную систему, по­мимо грудного протока. Данные литературы по этому поводу весьма разноречивы. Работами Г. М. Иосифова и Д. А. Ждано­ва доказано, что такой связи в нормальных условиях не суще­ствует. Однако при повышенном давлении в лимфатических узлах возможен непосредственный отток в вены лимфатических узлов (В. X. Фраучи, 1936, 1947, 1948). Согласуясь с этим, Д. А. Жданов (1945) полагает, что в некоторых случаях за­труднения оттока лимфы по выносящим сосудам лимфатиче­ского узла, при повышении давления лимфы в его сину­сах, может установиться отток в посткапиллярные вены узла и образоваться коллатеральное сообщение с венами узла по­мимо грудного протока. Этим он объясняет частоту метастази-рования рака желудка в печень через портальную венозную систему, к которой относятся вены регионарных лимфатических узлов желудка. Это предположение, по нашему мнению, может объяснить и случаи рецидивов рака при резекции илеоцекаль-ного угла без удаления восходящей кишки, так как вены лим­фатических узлов правой половины толстой кишки в подбрю-шинной клетчатке анастомозируют между собой.

Дата добавления: 2015-07-11