Объем удаляемых тканей (передняя небная дужка, часть мягкого неба, корня языка) при раке ретромолярной области.

передних отделов жевательной мышцы являются показанием для удаления час­ти ее с отсечением от скуловой дуги пе­редней половины. Наличие инфильтра­ции жевательной группы мышц служит показанием для экзартикуляции нижней челюсти либо резекции на уровне шей­ки ее.

Все выделенные ткани удаляют в одном блоке с фрагментом нижней челюсти и со­держимым поднижнечелюстного треу­гольника либо с клетчаткой шеи. Образо­вавшийся дефект слизистой оболочки вос­полняют кожно-мышечным лоскутом или местными тканями. При прорастании опу­холью кожи щеки прогноз значительно ухудшается. В объем операции включают пораженный участок кожи.

Оперативные доступы при раке сли­зистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти такие же, как и при раке щеки. Отличием является только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой. Возможен также доступ без рассечения нижней губы, а путем отведения тканей нижней губы и щеки вверх после рассе­чения слизистой оболочки в области преддверия рта. Операцию начинают также с мобилизации шейной клетчат­ки или содержимого поднижнечелюс­тного треугольника. После отведения оставшихся тканей щеки определяют уровень резекции нижней челюсти по тем же принципам, как и при вторич­ном поражении ее опухолью щеки.

из

Схематическое изображение максимального объема удаляемых тканей при распространенном раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с инфильтрацией тканей дна полости рта и языка.

Нижнюю челюсть пересекают в об­ласти установленных уровней резекции, отсекают от подъязычной кости челюс-тно-подъязычную мышцу. Последнюю удаляют целиком на стороне поражения вместе с другими тканями дна полости рта. Распространение процесса на дно полости рта и язык служит показанием для максимального объема оперативно­го вмешательства с учетом особеннос­тей роста опухоли в этих анатомичес­ких областях (рис. 113).

Распространение опухоли задних от­делов альвеолярной части нижней че­люсти на небную дужку, ретромоляр-

ную область является основанием для расширения объема операции с учетом особенностей роста опухолей и степе­ни поражения этих анатомических об­ластей.

Дефект тканей, образующийся в полости рта и ротоглотке после опера­ции, восполняют либо местными тканя­ми, либо кожно-мышечными лоскутами.

При местнораспространенном раке альвеолярного отростка верхней челюс­ти, слизистой оболочки твердого неба не выявлены закономерности направле­ния опухолевой инвазии. В связи с этим в объем операции включают 2-3 см здо-

ровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную па­зуху, полость носа. Для выполнения операции иногда требуются дополни­тельные доступы посредством рассече­ния верхней губы. Чаще их производят через рот. Послеоперационные дефекты в полости рта замещаются обтурацион-ными протезами.

Разработка тактики лечения рака слизистой оболочки полости рта в кли­нике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН. Неудовлетворенность результа­тами лучевого и комбинированного методов лечения местнораспространен-ного рака различных анатомических областей полости рта явилась поводом для поиска новых тактических вариан­тов с использованием всех современных возможностей лечения злокачественных опухолей.

В клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН разработана система ма­тематического прогнозирования исхо­да заболевания и эффективности луче­вого и химиолучевого методов лечения плоскоклеточного рака слизистой обо­лочки полости рта [Мардалейшвили К. М., 1985; Бржезовский В. Ж., 1989]. С 1984 г. тем больным, которым по систе­ме прогнозирования консервативные виды лечения не были показаны, про­водилось только хирургическое лечение. Эту группу составили 25 пациентов. Всем этим больным операции проводи­ли по вариантам, описанным выше. В результате указанного лечения из 15 больных с распространенностью T3NOMO заболевания живы без призна­ков заболевания 10 (66,7 %), из 8 боль­ных с T3N1MO - 5 (62,5 %), из 12 паци­ентов с T4N1-2MO живет более 2 лет один пациент.

Анализируя причины летальных ис­ходов, следует отметить, что лишь один больной в группе «хирургическоге ле­чение» умер от рецидива рака, осталь­ные 9 умерли от регионарных метаста­зов при излеченном первичном опухо­левом очаге.

Из 20 больных, прогноз заболевания у которых определялся как неблагопри­ятный, живы без признаков заболева­ния 13 (65 %) человек, умерли 7 пациен-

тов (ожидаемое число больных с леталь­ным исходом с учетом достоверности прогноза составило 15). Значит, улуч­шить фактический исход удалось как минимум у 8 (53,3 %) больных, разница статистически достоверна. Можно предположить, что увеличение числа больных с благоприятным исходом в этой группе произошло за счет измене­ния традиционной тактики лечения на самостоятельный хирургический метод, применяемый у больных с заведомо не­чувствительными опухолями к лучевой или химио-лучевой терапии.

Кроме того, наличие лишь у одного пациента из 25 больных рецидива опу­холи свидетельствует о высокой резуль­тативности современных видов опера­ций в группе, составленной на основе индивидуального прогнозирования. Это ведет не только к устранению не­оправданной в этих случаях предопера­ционной лучевой или химио-лучевой терапии, но и к экономии средств, рас­ходуемых на пребывание больного в клинике.

Изучаются показания к функцио­нально-сохранным операциям. К ним следует относить операции, производи­мые в пределах одной анатомической области полости рта, не приводящие к функциональным и косметическим на­рушениям, требующим дополнительных хирургических или ортопедических ме­роприятий.

При раке подвижной части языка функционально-сохранными является половинная резекция языка, при других локализациях рака - иссечение опухоли в пределах 2-3 см здоровых тканей.

Многие авторы считали и считают подобные операции несостоятельными при первичных опухолях, соответству­ющих степени распространенности ТЗ, 4, т. е. размером 4 см и более [Дунаевс­кий В. А., Шеломенцев Ю. А., 1986]. J. Toman, J. Mazaner (1982) рекомендуют при опухолях размером 3 см и более производить большие по объему комби­нированные вмешательства. Однако изучение клинических и морфологичес­ких особенностей плоскоклеточного рака, успехи консервативных методов лечения [Любаев В. Л., 1985] позволили пересмотреть эту точку зрения и выра-

ботать показания для менее травматич­ных операций.

Анализ зависимости благоприятно­го исхода (без рецидива и метастазов) после сохранных операций показал, что практически все больные этой группы имели распространенность процесса не более чем на две анатомические облас­ти (96,9 %), выраженный эффект от предшествующих видов лечения (87,5 %) и наиболее благоприятные клинические формы роста опухоли (84,4 %). В груп­пе же пациентов с рецидивами число больных с наименьшей распространен­ностью первичной опухоли составило 48 из 61 (77 %). Заметны также разница в эффекте предшествующего лечения -40 % и преобладание в «неблагоприят­ной» группе больных с инфильтратив-ной формой роста опухоли. К инфиль-тративным формам мы отнесли опухо­ли, у которых размер инфильтрата были 1,5 см и более. В группе пациен­тов без рецидивов только у 5 (26 %) че­ловек были односторонние регионар­ные метастазы (N1), в то время как в «неблагоприятной» группе - у 44 (55 %) из 80 больных. Таким образом, наличие регионарных метастазов является не­благоприятным прогностическим фак­тором при выполнении функционально-сохранных операций.

Анализ морфологических признаков [Мардалейшвили К. М., Паршикова С. М., 1983] в группе больных, у которых после радикального лечения первичной опухоли возникли рецидивы заболева­ния, и в группе пациентов, у которых проявлений рецидива не было, показал, что наиболее информативными являют­ся: 1) структура опухоли; 2) тип инва­зии; 3) стадия инвазии; 4) степень вы­раженности лимфоплазмоцитарной ре­акции. В данный анализ вошли резуль­таты морфологического исследования у больных, которым было проведено лу­чевое, химио-лучевое, комбинированное и комплексное лечение.

Указанные признаки (1-4) были взяты за осно­ву при анализе частоты возникновения рецидивов. В группе «без рецидивов» после функционально-сохранных операций изучены 20 гистологических препаратов, «с рецидивами» - 32 препарата.

Изучение структуры опухоли у боль­ных без рецидива после щадящих опе-

раций показало явное преобладание (75 %) более благоприятных форм и выражен­ной пограничной линии (60 %) - тип ин­вазии, довольно выраженной лимфоп­лазмоцитарной реакции (70 %). В груп­пе больных с рецидивами первичной опухоли первые два признака - одина­ковое число наблюдений, но оказалось значительно больше больных с более глубоким поражением опухолью окру­жающих тканей (90,6 %) и отсутствием лимфоплазмоцитарной реакции. Таким образом, в дополнение к клиническим признакам, обусловливающим возмож­ность выполнения функционально-со­хранных операций, определились и мор­фологические: преобладание папилляр­ных структур, четко выраженная погра­ничная линия между опухолью и окру­жающими тканями, небольшая глуби­на поражения окружающих тканей и выраженная лимфоплазмоцитарная ре­акция.

Итак, сформировались показания к функционально-сохранным операциям при III стадии рака, в первую очередь рака языка и щеки. Это распростране­ние опухоли в пределах одной анатоми­ческой области, экзофитная или язвен­ная форма ее роста, реализация эффек­та от предшествующих консервативных методов лечения более 50 %, отсутствие регионарных метастазов, наличие хоро­шо очерченной пограничной линии и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Во всех остальных слу­чаях показаны комбинированные опе­рации.

Все годы своего существования кли­ника опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН занимается разработкой регио­нарной и системной моно- и полихими­отерапии плоскоклеточного рака сли­зистой оболочки полости рта. С этой целью использовали метотрексат, бле-омицин, винбластин и др. (В. В. Шен-таль, В. Л. Любаев). Однако результа­тивность данной терапии была невысо­кой. В последние годы накапливается опыт лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта ком­бинацией препаратов платины (плати-диам) и 5-фторурацила. Препараты применяют в виде длительной внутри­венной инфузионной химиотерапии по

схеме: платидиам 100 мг/м²в 1-й день в течение 5 ч и 5-фторурацил по 750-1000 мг/м² в сутки с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100 - часовой инфу-зии. Эффективность этой схемы - от 13 до 40 % полной клинической регрессии и от 60 до 90 % - частичной [Горбунова В. А. и др., 1989; Coninx P. et al., 1989; Pergola М. et al., 1991]. Используется, как правило, 2-3 курса лечения. Однако большинство работ посвящено изуче­нию химиотерапевтических аспектов проблемы. Имеются единичные сообще­ния о комбинировании данного вида лечения и лучевого метода с указанием на возможность 2-летнего излечения у 60 % больных [Jacobs С. et al., 1987].

Мы представляем клинический мате­риал с позиции дифференцированного подхода к тактике лечения местнорас-пространенного плоскоклеточного рака различных анатомических областей полости рта с использованием химио­терапии платидиамом и 5-фторураци-лом. Максимальное число курсов лече­ния не превышало 2, исходя из постав­ленной выше задачи по определению места данного вида химиотерапии в комбинированном и комплексном лече­нии.

Длительная внутривенная инфузион-ная химиотерапия платидиамом и 5-фторурацилом проведена 85 больным с местнораспространенным плоскокле­точным раком слизистой оболочки пол­ости рта III-IV стадии. Применяли следующий режим: платидиам по 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день однократно на фоне гипергидратации и 5-фторурацил по 1000 мг/м2 с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100-часовой инфузии. Интервал между курсами составил 2,5-3 нед.

Выбор тактики лечения после пред­шествующей химиотерапии основывал­ся на показаниях к применению луче­вой терапии или хирургических вмеша­тельств на втором этапе лечения. В на­шем исследовании дальнейшую такти­ку лечения после комбинированной хи­миотерапии определяла степень регрес­сии опухоли. Анализ результатов лече­ния 85 больных, получивших длитель­ную внутривенную инфузионную хими­отерапию на первом этапе, показал, что

после первого курса химиотерапии у 42 (51 %) больных с выраженным лечебным эффектом, при втором курсе комбини­рованной химиотерапии подтвердились результаты первого курса: полная рег­рессия у 9 (11 %) и частичная регрессия у 34 (40 %) человек. У остальных 42 (49 %) больных, у которых отсутствовал эф­фект после первого курса химиотера­пии, второй курс был также безуспеш­ным. Отмечены стабилизация у 37 и у 5 человек - прогрессирование процесса.

Показания к лучевому или хирурги­ческому лечению после предшествую­щей химиотерапии должны определять­ся по результатам одного или двух кур­сов длительной внутривенной инфузи-онной химиотерапии.

На втором этапе химио-лучевое ле­чение было продолжено у 68 больных. После оценки эффективности лучевой терапии при дозе 34-40 Гр выраженный эффект в виде полной и частичной рег­рессии (более 75 %) был отмечен у 36 пациентов, причем у всех этих больных аналогичный эффект был зарегистриро­ван и после предшествующей химиоте­рапии. У остальных 32 человек эффек­та от лучевой терапии не было. У всех этих больных отсутствовала регрессия опухоли после первого и второго кур­сов химиотерапии. Больным с выражен­ным лечебным эффектом (32 человека) было продолжено лучевое лечение по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Гр. И у всех заре­гистрирована полная клиническая рег­рессия опухоли. У 32 больных, учиты­вая отсутствие эффекта от предшеству­ющей химиотерапии и одного курса лучевой терапии, проведение второго курса дистанционной гамма-терапии было нецелесообразным. Из этой груп­пы 22 пациентам ввиду операбельнос-ти первичного опухолевого очага были предложены операции.

Таким образом, уменьшение опухо­ли более чем на 50 % после предшеству­ющей комбинированной химиотерапии и одного курса лучевой терапии явля­ется показанием к продолжению консер­вативного лечения по радикальной про­грамме. При полном отсутствии эффек­та или прогрессировании болезни пос­ле первого курса химиотерапии прове-

дение второго курса и лучевой терапии бесперспективно. При наличии призна­ков операбельности опухоли целесооб­разно выполнение комбинированных, функционально - сохранных операций по определенным выше показаниям. «Возможности криогенного метода ле­чения изложены в главе 7.)

Такой дифференцированный подход к выбору тактики лечения позволил до­биться 2-летнего безрецидивного тече­ния у 60 % больных с местнораспростра-ненным плоскоклеточным раком сли­зистой оболочки полости рта.

Лечение регионарных метастазов. В настоящее время ведущим в лечении ре­гионарных метастазов признан хирур­гический метод. Сторонники комбини­рованного лечения рака слизистой обо­лочки полости рта считают наличие метастазов показанием для их комбини­рованного лечения с лучевой терапией на первом этапе. Не решены вопросы наиболее рациональной хирургической тактики при реализованных метаста­зах. Все эти проблемы имеют особое значение при местнораспространенном раке с первичной опухолью размером 4 см и более в наибольшем измерении.

Существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных метас­тазов. Одни хирурги считают целесооб­разным делать это одновременно с опе­рацией на первичном опухолевом оча­ге. Другие делят эти операции на два этапа и предлагают удалять клетчатку шеи через 2 нед после операции в пол­ости рта. Мы являемся сторонниками первой точки зрения. Раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсроч­ке радикальной операции на шее. Это недопустимо при реализованных метас­тазах.

Работами многих ведущих онкологи­ческих учреждений показано, что луче­вая терапия ни для профилактики, ни для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем не менее продолжают появляться публикации, в которых ре­комендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облу­чение. Так, исследованием С. И. Ткаче­ва (1994), проведенным в ОНЦ РАМН, показана перспективность сочетания лучевой терапии с локальной гипертер-

мией, особенно при неоперабельных метастазах плоскоклеточного рака ор­ганов головы и шеи, в том числе сли­зистой оболочки полости рта.

Терморадиотерапию начинают с применения ионизирующего излучения, а гипертермию подключают только пос­ле подведения к опухоли не менее 1-2 фракций излучения в общей дозе 4 или 5 Гр. Длительность процедуры на­грева составляет 60 мин, температура в опухоли поддерживается на уровне 42-43°С. Активная зона излучателя пере­крывает на 1-3 см определяемые разме­ры опухолевого образования. Гипертер­мию применяют 2 раза в неделю с ин­тервалом 72-96 ч.

Лучевую терапию проводят «расщеп­ленным» курсом, крупными фракциями в 4 или 5 Гр 2 раза в неделю или средни­ми фракциями в 3 Гр 3 раза в неделю на гамма-терапевтических дистанционных или внутриполостных установках и ли­нейных ускорителях. Перерыв между первым и вторым курсами составляет 2-3 нед. Суммарная очаговая доза на пер­вом этапе составляет - 40 Гр, за два эта­па - 60-70 Гр.

В наших наблюдениях регионарные метастазы рака слизистой оболочки полости рта не определялись ниже уров­ня пересечения внутренней яремной вены и лопаточно-подъязычной мыш­цы. Ни у одного больного их не было в надключичной области и боковом тре­угольнике шеи. Данное обстоятельство служит поводом к постановке вопроса о целесообразности удаления всей клет­чатки надключичной области и боково­го треугольника шеи вместе с предпоз-воночной фасцией. Тем более этот этап операций сопровождается выделением плечевого и шейного нервных сплете­ний и приводит к послеоперационным плекситам с длительным частичным нарушением функций верхних конеч­ностей.

Изучение закономерностей рециди-вирования метастазов показало, что в группе больных с повторными метаста­зами преобладала локализация первич­ных метастазов в средней и верхней тре­ти глубокой яремной группы лимфати­ческих узлов, узлов было 2 и более. В группе же больных без рецидивов и ме-

тастазов большинство первичных ме­тастазов располагалось в верхней тре­ти яремной группы и в поднижнечелюс-тной области, они были представлены одним узлом. Таким образом, при од­носторонних смещаемых регионарных метастазах благоприятное прогности­ческое значение имели их локализация и количество. Неблагоприятный исход связан с увеличением числа метастазов до 2 и более и распространением их в среднюю яремную группу. В связи с этим целесообразна постановка вопро­са о расширении показаний к проведе­нию операции Крайла при наличии 2, 3 и более метастатических узлов, самый низкий из которых располагается в средней яремной группе.

Мы установили, что при односторон­них смещаемых метастазах в судьбе больных решающую роль играет адек­ватность оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге. При выполнении описанных выше комбини­рованных операций результаты лечения у больных этой группы приближаются к результатам лечения больных с пер­вичной опухолью размером 4 см и бо­лее без регионарных метастазов (около 50 % 5-летнего излечения). Анализ ре­зультатов лечения больных с двусторон­ними смещаемыми метастазами пока­зал, что излечение не получено ни у од­ного пациента из-за повторных метас­тазов (у большинства больных). На ис­ходы лечения больных с двусторонни­ми смещаемыми регионарными метас­тазами не влияли сроки выполнения радикальных операций на шее. Таким образом, наличие множественных (бо­лее 3) двусторонних смещаемых метас­тазов делает хирургический этап лече­ния бесперспективным, что согласуется с данными литературы и является осно­ванием для поиска других методов ле­чения больных этой категории.

Выполненные нами исследования у больных с односторонними ограничен­но-смещаемыми метастазами показали, что 2-летний срок без рецидива и метас­тазов пережил только один больной. У большинства пациентов также возни­кли повторные регионарные и отдален­ные метастазы.

До настоящего времени не решены

вопросы о целесообразности воздейст­вия и методах такого воздействия на регионарные зоны при клинически не увеличенных лимфатических узлах, а также о сроках выполнения радикаль­ной операции на шее с профилактичес­кой целью - одновременно с операцией на первичном опухолевом очаге или в более поздние сроки. Так, по данным Московского научно-исследователь­ского онкологического института (МНИОИ) им. П. А. Герцена (В. О. Оль­шанский), сравнительная оценка ре­зультатов профилактического облуче­ния регионарных зон, односторонней и двусторонних операций на лимфати­ческой системе шеи показала преиму­щество хирургического метода. Целе­сообразность профилактических опе­раций на регионарных зонах или об­лучения их при раке подвижной части языка подтверждают данные рандо­мизированного исследования [Матя-кинЕ. Г. и др., 1995].

По данным, полученным в клинике опухолей головы и шеи, при выполне­нии традиционных типов операций на первичном опухолевом очаге также це­лесообразно фасциально-футлярное ис­сечение клетчатки шеи на стороне по­ражения, которое можно производить как одномоментно, так и через 3-6 нед после основной операции. Однако в объем удаляемых тканей при описанных выше комбинированных операциях вхо­дит первый регионарный барьер и про­изводится ревизия глубокой лимфати­ческой системы шеи. При отсутствии подозрения на наличие метастазов опе­рация ограничивается указанным объ­емом. Отдаленные результаты при этом не ухудшались.

Представляют интерес сведения о ги­пердиагностике регионарных метаста­зов при раке слизистой оболочки пол­ости рта. По нашим данным, она была у 20 % больных. При этом у большин­ства пациентов первичная опухоль ло­кализовалась в области дна полости рта, а метастазы - в поднижнечелюст-ной области. Анализ диагностических ошибок показал, что причиной увели­чения подчелюстных слюнных желез послужила закупорка опухолью их вы­водных протоков с последующим кис-

тозным и постлучевым Рубцовым пере­рождением. Реактивная гиперплазия лимфатических узлов довольно часто выявляется при опухолях слизистой обо­лочки полости рта и является результа­том сопутствующих воспалительных процессов или лучевой терапии.

Результаты, полученные в течение 2 лет лечения больных с ложноположи-тельными метастазами следующие: без рецидивов и метастазов живы 54,5 % пациентов. Это свидетельствует о пра­вильности активной хирургической тактики в отношении увеличенных лимфатических узлов шеи при первич­ной опухоли размером 4 см и более.

Таким образом, при отсутствии ре­гионарных метастазов решающую роль в судьбе больных играет адекватность оперативного вмешательства на пер­вичной опухоли.

По данным литературы, результаты лечения рака слизистой оболочки пол­ости рта I и II стадии (размер опухоли не более 4 см) составляют 60-94 % 5-летнего излечения при раке I стадии и

65 % - при II стадии. Сводные данные литературы по результатам лечения рака III стадии можно представить сле­дующим образом. Пятилетнеее излече­ние: при лучевом методе - 16-25 %; при химиолучевом методе-до 37 %; при хи­рургическом методе - 27-35 % и при комбинированном - 15-37 %. При IV стадии излечения удается добиться в единичных случаях.

Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств. Прежде всего должна совершенствоваться диагнос­тика ранних форм рака. Если этого не произойдет, то вряд ли в ближайшее время появится перспектива улучшения результатов лечения. По наблюдениям различных авторов, 80 % всех случаев смерти от рака языка и других отделов ротовой полости могло быть предуп­реждено при раннем обнаружении зло­качественной опухоли. При затрудне­ниях в диагностике необходимо чаще использовать цитологические методы исследования.

Дата добавления: 2015-07-11