Реальная продолжительность П Рассчитанная продолжительность

Рис. 9. Сопоставление продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии с тяжестью состояния по системе АРАСНЕ-Ш

Сумма баллов по шкале АРАСНЕ-Ш состоит из суммы баллов по всем перечисленным выше группам, где минимальный балл — 0, максимальный — 2999 (24 + 33 + 192 + 12 + 48). После определения суммы баллов устанавлива­ется вероятность неблагоприятного исхода и вероятность госпитальной ле­тальности:

Вероятность неблагоприятного исхода равна сумме: (коэффициенты риска с учетом плановости или экстренности оперативного вмешательства) + (коэффициент тяжести сопутствующей патологии) + (0,0537 х общую сумму баллов по шкале АРАСНЕ-Ш).

Несмотря на кажущуюся сложность расчета показателей по шкале АРАСНЕ-Ш, эта система является одной из самых точных, и именно поэтому рекомендована ВОЗ для широкого применения у больных с разнообразными критическими состояниями.

4. Система SAPS (Simplified Acute Physiological Score — упрощенная
шкала оценки острых функциональных изменений) была предложена J.R. Le
Gall с соавт. (1984). Включает 14 клинико-лабораторных показателей и оценку
неврологического статуса по шкале Глазго у больных сепсисом (в том числе,
абдоминальным сепсисом) в первые сутки после поступления в стационар.

5. Система MODS (Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки по­
лиорганной дисфункции) предложена в 1985 году J. Marshall, D. Cook и
N. Cristou. Включает оценку степени дисфункции в системах организма - опре­
деляет выраженность нарушений функции дыхания, почек, печени, системы
гемостаза, сердечно-сосудистой и нервной систем.

6. Система SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments или Score Se­
quential Organ Failure Assessment) была предложена в 1996 г. J.L. Vincent с соав­
торами и дополнена в 1999 году. Система является шкалой оценки органной
недостаточности (основных систем организма), связанной с сепсисом.

7. Оценка тяжести острого панкреатита по данным компьютерной томо­
графии (по Р.С. Freeny) (см. табл. 6).

Степень

Таблица б Степень тяжести острого панкреатита по результатам компьютерной томографии

Данные компьютерной томографии

А В

Норма

Локальное, недиффузное увеличение поджелудочной железы, негомогенная паренхима, небольшое интрапанкреатическое скопление жидкости

Данные В и перипанкреатические воспалительные изменения. Некроз желе зы менее 30%.

Данные В и С, единичные экстрапанкреатические скопления жидкости. Нек-роз 30—50% поджелудочной железы.

Данные В, С и D, распространенное экстрапанкреатическое скопление жид­кости. Панкреатический абсцесс. Субтотальный или тотальный некроз под-желудочной железы.

8. Шкала оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом по Рэнсону (табл. Т).

Таблица 7 Показатели оценки тяжести больного с острым панкреатитом по Рэнсону

Показатель	Панкреатит
Алкогольный	Билиаоный
При поступлении:
Возраст больного (лет)	Более 55	Более 70
Лейкоцитоз (мм')	Более 16000	Более 18000
Глюкоза сыворотки (мг%)	Более 200	Более 220
ЛДГ сыворотки (ME)	Более 700	Более 400
ACT сыворотки (ME)	Более 250	Более 250
В течение первых 48 часов:
Снижение гематокрита (%)	Более 10	Более 10
Повышение азота сыворотки (мг%)	Более 5	Более 2
Уровень кальция (мг%)	Менее 8	Менее 8
рО2 артериальной крови (мм рт. ст.)	Менее 60
Дефицит оснований (мэкв/л)	Более 4	Более 5
Расчетная потеря (секвестрация) жидкости (л)	Более 6	Более 4

9. Лабораторные данные, свидетельствующие о наличии деструктивного
панкреатита: 1) ранняя гипергликемия; 2) прогрессирующая гипокальциемия;
3) высокая активность сывороточной фосфолипазы А2, липазы и трансаминида-
зы; 4) низкие показатели амилазы после повышения ее уровня.

10. Признаки острого панкреатита по данным УЗИ: 1) изменение конту­
ров и размеров железы (преобладание дорзовентральных размеров); 2) отсутст­
вие подвижности ткани в зонах некроза; 3) изменение акустической плотности

ткани поджелудочной железы (неоднородность с чередованием участков пони­женной и повышенной плотности); 4) наличие очагов деструкции, жидкостных образований; 5) жидкостные образования в парапанкреатических зонах, участ­ках на удалении от железы и в брюшной полости.

11. На основании проведенной компьютерной томографии можно опре­
делить форму острого панкреатита:

• А — первично-отечная форма: 1) увеличение поджелудочной железы в
размерах; 2) нечеткость контуров (железа «плавает» в жидкости); 3) снижение
плотности ткани.

• Б — очагово-некротическая форма: отмечаются участки малой растя­
жимости ткани.

• В — диффузно-некротическая форма: структура поджелудочной желе­
зы не различима.

При Б и В отмечается скопление жидкости в сальниковой сумке, брюш­ной полости, полости плевры, клетчатке забрюшинного пространства. Сущест­венно повышает информативность исследования ангиокомпьютерная томогра­фия, которая уже в первые сутки заболевания позволяет определить форму за­болевания и размеры поражения железы.

12. Лапароскопия показана для подтверждения диагноза, установления
формы острого панкреатита, выбора лечебной тактики и проведения комплекса
лечебных мероприятий.

Лапароскопическими признаками острого панкреатита являются: 1) панкреатический выпот (серозный или геморрагический с повышенным уровнем амилазы); 2) отек клетчаточных образований в брюшной полости; 3) гиперемия и расширение сосудов брюшины; 4) наличие инфильтрата в про­екции поджелудочной железы; 5) парез желудочно-кишечного тракта; 6) сме­щение желудка и желудочно-ободочной связки; 6) напряженный желчный пу­зырь.

Абсолютными признаками острого панкреатита являются: 1) стекло­видная имбибиция забрюшинной клетчатки; 2) геморрагическая инфильтрация забрюшинной клетчатки; 3) пятна стеатонекроза; 4) геморрагический выпот с повышенным уровнем амилазы.

Во время лапароскопии возможно выполнение лечебных мероприятий: лаважа и дренирования брюшной полости (а при определенных навыках - и сальниковой сумки); канюляции круглой связки печени (для проведения про­дленной новокаиновой блокады); чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря.

лечение острого панкреатита

Общие принципы лечения острого панкреатита заключаются в том, что оно должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснован­ным, интенсивным и комплексным. В настоящее время общепризнанной такти­кой лечения острого панкреатита признано активно-консервативное лечение

(применение комплекса консервативных лечебных мероприятий, дополненных, в случае необходимости, хирургическим лечением). Оно включает:

1. Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Виш­
невскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).

2. Обезболивание с использованием ряда лекарственных препаратов
(промедола, анальгина с димедролом, кетанова, трамадола, трамала, фентани-
ла с дроперидолом; комплексом препаратов спазмалитического действия - но-
шпы, папаверина, феникоберана, дипрофена; М-холинолитиков: атропина,
платифиллина, скополамина, гомотропина, хлорозила, метацина, церензепина,
про-бантина; нитратов — нитроглицерина). Категорически противопоказано
при остром панкреатите введение морфина, вызывающего спазм сфинктера
Одди, что может усугубить тяжесть патологического процесса.

3. Голод и гипотермия поджелудочной железы. Последняя может быть
достигнута различными мероприятиями: от наружного охлаждения (при по­
мощи грелки со льдом) до местной гипотермии (с помощью проточно-
промывной желудочной системы и использования специального гипотермич-
сеского пояса). Эти мероприятия приводят к снижению функциональной ак­
тивности поджелудочной железы.

4. Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной сме­
си (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —
40 мл, контрикала 20000 ЕД). В качестве блокаторов протеолитической ак­
тивности могут быть использованы: пантрипин, апротинин, гордокс, контри-
кал, трасилол, трасколан, тзалол, ингитрил, овамин. В тяжелых случаях хоро­
шим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и
кровь.

5. Интенсивное инфузионное лечение с переливанием различных кро-
возамещающих растворов, белковых препаратов, декстранов, кристаллоидов,
глюкозы. Лучше, если введение будет осуществляться интрааортально через
специально установленный катетер. Это позволяет не только доставлять нуж­
ные лекарственные средства непосредственно к поджелудочной железе и ор­
ганам брюшной полости, но и существенно увеличить объем переливаемых
растворов, что дает возможность полноценно бороться с эндотоксикозом,
осуществлять эффективный «форсированный диурез».

6. Для эффективного снижения функциональной нагрузки на поджелу­
дочную железу показано введение больному средств, снижающих желудоч­
ную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н₂-гистаминоблокаторов).

7. Для блокирования секреторной активности поджелудочной железы
показано назначение ряда препаратов комплексного действия:

• даларгина — представителя регуляторных пептидов, угнетающего эк-
зокринную функциональную активность поджелудочной железы за счет подав­
ления пероксидации липидов и восстановления активности антиоксидантной
системы;

• соматостатина (сандостатина) — корректора нейропептидов, угне­
тающего экзокринную функцию панкреас и активность фосфолипазы А (по
200-500 мг внутривенно два раза в сутки);

• цитостатиков (5-фторурацила или циклофосфана) — ингибаторов
Внешнесекреторной активности железы;

• панкреатической РНКазы — по 1-3 мг/кг массы тела 2-3 введения в
^сутки.

8. Для предотвращения инфицирования очагов некроза и окружающих
тканей показано проведение антибактериальной терапии (цефалоспоринов 3~
4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемов — тиенама или
Черонема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила,
^етабактила и др.).

9. Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного
Аиуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, ге-
Мосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимиче-
^кого окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультра­
фиолетовым облучением крови).

Рис. 10. Особенности выполнения оперативного вмешательства при остром панкреатите: А — холецистостомия; Б, В, Е, Ж — пути распространения гнойного экссудата при остром панкреатите; Г— дренирование заднего правостороннего поддиафрагмального абсцесса; Д — наиболее распространенный доступ в сальниковую сумку (через желудочно-ободочную связку) и ее дренирование по А.А. Шалимову; 3. Л — дренирование забрюшинной (паракольной) флегмоны путем люмботомии; К - холецистэктомия при дест­рукции желчного пузыря; /V/ — окончательный вид больного после дренирования сальниковой сумки и паро-кольных флегмон при деструктивном панкреатите

10. В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения (рис. 10). Все операции, выпол­няемые при остром панкреатите делятся на:

A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в
стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднитель­
ный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание
органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным син­
дромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-
деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит);
4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фа-
терова соска (например, вклиненный камень).

Прим этом чаще всего выполняются срединная лапаротомия, вскрытие сальниковой сумки, формирование проточно-промывного дренирования саль­никовой сумки (по А.А. Шалимову), дренирование забрюшинной клетопара-панкреатической клетчатки (трубками или путем создания сообщения с сальни­ковой сумкой), холецистостомия, дренирование брюшной полости, либо — аб-доминизация поджелудочной железы (окутывание ее сальником), либо форми­рование оментобурсопанкреатостомы. Когда сальниковая сумка, подшитая к операционной ране, дренируется тампонами или специальными устройствами (для лаважа сальниковой сумки). На этом этапе операции может быть выполне­на холецистэктомия (при деструкции желчного пузыря), дренирование холедо-ха или папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика). Во многих си­туациях ряд задач этого периода болезни может решить лапароскопическая операция (например, выполнение холецистостомии, дренирования брюшной полости и сальниковой сумки, канюляции круглой связки печени для проведе­ния продленной блокады и др.).

Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, не-крсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.

B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются
по поводу желчно-каменной болезни и ее осложнений, язвенной болезни же­
лудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, па-
рафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (кам­
ни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей
формы хронического панкреатита и др.

К альтернативным способам хирургического лечения острого деструк­тивного панкреатита относятся:

1. Криодеструкция поджелудочной железы (по Альперовичу) — прово­дится путем криовоздействия на ткань железы с последующим асептическим некрозом ацинарной ткани и асептическим замещением ее соединительной тка­нью. Т.е. заведомый перевод острого в хронический латентный панкреатит с экскреторной недостаточностью, спасая больного от тяжелой интоксикации и ферментной агрессии.

2. Метод В.П. Сажина — при деструктивном панкреатите в области тела
поджелудочная железа крестообразным разрезом рассекается со вскрытием
протоковой системы —- формируется панкреатикооментобурсостома. В после­
дующем осуществляются этапные некрэктомии под эндоскопическим контро­
лем, вплоть до формирования панкреатического свища, который в большинстве
случаев закрывается самостоятельно.

3. Метод И.П. Жука — интрадуктальная декомпрессия с введением в
протоковую систему железы реополиглюкина, новокаина, 5-фторурацила, тау-
рина.

4. Метод программированной этапной эндоскопической санации сальни­
ковой сумки и некрэктомии под контролем лапароскопа.

Несмотря на внедрение активных способов хирургического лечения, по­слеоперационная летальность при остром деструктивном панкреатите варьиру­ет от 13 до 66%, а число осложнений — от 18 до 46%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургия. — ГЭОТАР Медицина, 1997. — С. 458-465.

2. Хирургические болезни. 2-е изд. / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 1995. —
С. 551-562.

3. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Ли-
щенко, С.В. Михайлусов и др. — М., 1998. — 170 с.

4. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Том 4: острый деструктивный панкреатит.
Новые направления в хирургии / Сб. тр. под. ред. проф. Г. П. Шороха. — Мн.: ГИПП
«Промпечать». 1999. — 376 с.

5. Владимиров В.Г.. Сергиенко В.И. Острый панкреатит. — М.: Медицина, 1986. — 240 с.

6. Савельев B.C.. Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. — М.: Медицина, 1983. —
240с.

7. Фиши IIII. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. — СПб: Питер, 1994. — 416с.

Дата добавления: 2015-07-11