Удк 616. 37-002-036. 11 (042. 4) ббк 54. 13я73

Гаин Ю.М.

Г 14 Острый панкреатит: Лекция / Ю.М. Гаин. — Мн.: БГМУ, 2003. — 28 с.

ISBN 985-462-182-0.

В издании отражены основные теоретические и практические вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики, дифференциальной диагностики и комплексного ле­чения острого панкреатита.

Предназначено для курсантов (слушателей) военно-медицинского факультета медицинского университета.

УДК 616.37-002-036.11 (042.4) ББК 54.13я73

ISBN 985-462-182-0

© Белорусский государственный медицинский университет, 2003

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся хищник, который неожиданно при болез­ни может нанести непоправимый вред: так и поджелудоч­ная железа — «прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла».

А.А. Голубев, 1954

общее время занятия: 4 академических часа.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — это заболевание, в основе которого лежит ост­рый воспалительно-некротический процесс в поджелудочной железе, обуслов­ленный аутолизом ее тканевых структур и сопровождающийся ферментемией, тяжелой интоксикацией с поражением всех органов и систем человека.

Главная особенность острого панкреатита — его клиническое многообра­зие (30-60% больных поступают в стационар с другими диагнозами). В Рес­публике Беларусь это заболевание прочно занимает 3-е место среди острых хи­рургических заболеваний органов брюшной полости и «не намерен уступать» этой позиции (оно составляет 4-12% стационарных больных с острыми хирур­гическими заболеваниями органов брюшной полости). Общая летальность при остром панкреатите составляет 10-23% (при геморрагическом панкреонекрозе этот показатель достигает 40-70%, при развитии инфекционно-токсического шока показатели смертности превышают рубеж в 85%). Все деструктивные формы острого панкреатита дают общую летальность 15-25%. Средние показа­тели летальности от острого панкреатита в Великобритании составляют 20%, в Японии — 20,8%. Идентичные показатели лечения этого заболевания в России и других странах СНГ. На Западе и Востоке каждый пятый пациент с острым панкреатитом погибает, а при некротических формах заболевания — каждый третий. Наиболее часто острый панкреатит диагностируется в возрасте 20-50 лет (поражает самую трудоспособную группу населения), что делает это забо­левание социальной проблемой.

Название органу — поджелудочной железе — дал Аристотель. Он опре­делил его как pancreas (pan - весь, creas - мясо): «вся из мяса». Наука, зани­мающаяся изучением заболеваний поджелудочной железы, получила название «панкреатология». В изучении острого панкреатита (да и вообще заболеваний поджелудочной железы) можно выделить три основных периода:

I — (С древних времен до 80-х годов XIX столетия) характеризуется опи­санием анатомических аспектов, отдельных заболеваний поджелудочной желе­зы, разработкой примитивных (в основном консервативных) способов лечения. Этот период характеризуется отсутствием точной диагностики и специальных способов лечения. Упоминания об остром панкреатите можно найти в некото­рых трудах ученых древней Греции и Египта. На отдельные заболевания под­желудочной железы имеются указания в работах Гиппократа и Авиценны. В

1641 г. Тульпиусом дано описание макроскопических изменений со стороны ряда органов и тканей при остром панкреатите. В 1742 г. Вирсунг дал описание главного панкреатического протока. В 1775 г. Санторин описал дополнитель­ный проток поджелудочной железы. В 1850 г. Бернар доказал важную роль поджелудочной железы в пищеварении. В 1869 г. Лангерхганс описал в межу­точной ткани панкреас клеточные «островки», не зная их функции.

II — (С 80-х годов XIX века до 40-х годов XX столетия) характеризовал­
ся детальным изучением функции поджелудочной железы. А также патогенеза
острого панкреатита. Лечение этого заболевания в этот период было активным
хирургическим, сопровождаясь летальностью, достигающей 80%. Второй пери­
од характеризуется разработкой и активным внедрением в практику ряда хи­
рургических операций на поджелудочной железе. В 1901 г. Соболев доказал
важную роль поджелудочной железы в осуществлении углеводного обмена.
Шехтер назвал гормон, секретируемый поджелудочной железой инсулином. В
1921 г. Бантинг и Вест получили инсулин в чистом виде. В 1902 г. Разумовский
выполнил первую резекцию поджелудочной железы. В 1913 г. Греков выпол­
нил первую в мире панкреатэктомию. Автором первой монографии, посвящен­
ной острому панкреатиту, является А.В. Мартынов.

III — (С 40-х годов XX столетия по настоящее время) характеризуется
совершенствованием способов диагностики, уточнения закономерностей пато­
генеза, разработкой и активным внедрением современных способов консерва­
тивного и оперативного лечения острого панкреатита. При этом средние пока­
затели летальности снижены до 5-10%.

Рис. 1. Анатомические взаимоотношения поджелудочной железы

Для лучшего восприятия основных положений, касающихся острого пан­креатита, целесообразно вспомнить о некоторых аспектах хирургической ана­томии поджелудочной железы. Последняя располагается в забрюшинном про­странстве на уровне первых поясничных позвонков (L,-L₂). В структуре пан­креас выделяют головку, тело, хвост. Головка интимно прилежит к подкове двенадцатиперстной кишки, хвост достигает ворот селезенки (рис. I). Передняя поверхность железы покрыта брюшиной. Поджелудочная железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу, отдающую внутрь паренхимы перегородки.

• 3—7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста

Длина органа — 15-25 см, ширина головки - 2-3,4 см.

Масса железы — 60-115 г. Головка панкреас интимно охвачена двена­дцатиперстной кишкой, имея с ней общее кровоснабжение и иннервацию. А также открывая в нее свою протоковую систему. На границе головки и тела имеется вырезка, через которую проходят верхнебрыжеечные артерия и вена (последние интимно охвачены крючковидным отростком поджелудочной желе­зы). В головке железы проходит интрамуральный отдел общего желчного про­тока. Позади головки располагаются нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена. К задней поверхности тела прилежат селезеночная артерия и аорта. Позади хвоста располагаются левая почка, почечные артерия и вена, левый надпочечник. Проекция поджелудочной железы совпадает с проек­цией брыжейки поперечно-ободочной кишки — поэтому при поражении пан­креас всегда страдает кровообращение и иннервация именно этого участка тол­стой кишки.

Рис. 2. Протоковая система поджелудочной железы

Функционально-структурной еди­ницей поджелудочной железы является панкреатоцит (ацинарная клетка с апокри­новым типом секреции). Клеточные структуры формируют ацинусы, откуда открываются дольковые, междольковые протоки, впадающие в общий (главный или Вирсунгов) проток поджелудочной железы (рис. 2).

Последний впадает в ампулу большого дуоденального сосочка двенадца­типерстной кишки, куда открывается и общий желчный проток. Лишь в 20% случаев эти протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно. До­бавочный проток поджелудочной железы (Санториниев) впадает раздельно — в малый дуоденальный сосочек (на 2 см выше большого дуоденального сосочка). Большой дуоденальный (Фатеров) сосок имеет мышечное образование — сфинктер Одди. Последний имеет три группы мышц: общий сфинктер Вестфа-ля, сфинктер терминального отдела холедоха и сфинктер главного панкреати­ческого протока (рис. 3). Сфинктеры имеют вегетативную иннервацию (симпа­тическую и парасимпатическую).

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется (рис. 4): голов­ки — из верхней панкреатодуоденальной артерии (ветвь желудочно-двенад­цатиперстной артерии) и нижней панкреатодуоденальной артерии (ветвь верх­ней брыжеечной артерии). Эти две ветви по передней и задней поверхности го­ловки панкреас анастомозируют между собой, формируя мощную артериаль­ную сеть, окутывающую головку со всех сторон. Тело и хвост железы получа­ют питание из селезеночной артерии.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены. Лимфооток происходит по ходу артериальных и венозных сосудов, левой желудочной ар­терии, аорты, верхней брыжеечной артерии — в систему грудного лимфатиче-

ского протока. Иннервация железы — симпатическая и парасимпатическая че­рез чревное и верхне-брыжеечное сплетения. В межуточной ткани поджелу­дочной железы располагаются островки Ланхгерганса, содержащие ряд гормон-продуцирующих клеток (секретирующих инсулин, липокаин, глюкагон и дру­гие биологически активные вещества).

Дата добавления: 2015-07-11