Общий желчный проток

Рис. 5. Апокриновый тип секреции, характерный для ацинарных клеток

Из физиологических аспектов функционирования поджелудочной железы следует знать следующее. Эта железа смешанной секреции, выполняющая в ор­ганизме две основные функции: пищеварительную (секреторную) и эндокринную (гуморальную). При массе 65-115 г железа секретирует апокриновым спо­собом от 1200 до 2000 мл панкреатического сока в су­тки (рис. 5). Панкреатический сок представляет собой белесоватую жидкость (рН 7,8-8,4), имеющую плот­ность 1,005-1,014 и осмолярность 290,5 мосмоль/кг, содержащую большое количество электролитов (ка­лия, натрия, кальция, магния, хлора, меди, серы, фос­фора, цинка, бикарбонатов), мочевую кислоту, креа-тинин, глюкозу, белки (альбумины, глобулины), фер­менты (более 12 наименований). Из 6-8 г пищевари­тельных ферментов, секретируемых в пищеваритель-

ном тракте, более 50% — ферменты поджелудочной железы.

Регуляция секреции панкреас — нейрогуморальная. Выделяют 1 фазу секреции (нейро-рефлекторную), за которую отвечает п. vagus, и 2 фазу секре­ции (гуморальную), которая возникает под действием панкреозимина, секрети­на, холецистокинина, гепатокринина, энтерокринина и других факторов. Сти­мулируют секреторную активность панкреас физостигмин, мускарин, холин, ацетилхолин, вазотропные препараты и кальций. Тормозят — АКТГ, гидрокор­тизон, курареподобные вещества, М-холинолитики.

Поджелудочная железа секретирует следующие группы ферментов:

• Протеиназы (пептидазы) — трипсин, химотрипсин, карбоксипепти-
дазу, аминопептидазу, коллагеназу, эластазу.

• Липазы (эстеразы) — липазу, фосфолипазу, холестеролэстеразу.

• Карбогидразы (гликозидазы) — амилазу, лактазу, мальтазу.

• Нуклеазы — РНКазу, ДНКазу и др.

Все ферменты секретируются поджелудочной железой в неактивной (про-) форме. Активация их в норме происходит в просвете пищеварительного канала после взаимодействия с соответствующими факторами. Поджелудочная железа секретирует также ингибиторы активности ферментов (например, пан­креатический ингибитор трипсина и др.).

Этиология острого панкреатита. Все факторы, ведущие к развитию острого панкреатита можно разделить на две большие группы:

1. Механические факторы (приводящие к нарушению оттока секрета из поджелудочной железы, вызывающие внутрипротоковую гипертензию, били-арнопанкреатический или дуоденопанкреатический рефлюкс) — спазм и дис-кенезия сфинктера Одди, дискенезия желчных путей, холедохолитиаз, воспали­тельные и рубцовые сужения большого дуоденального сосочка, холангит, стриктуры терминального отдела холедоха, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли папиллы, парафатеральные дивертикулы двенадца-

типерстной кишки, артериомезентериальная компрессия, дуоденостаз, ослож­ненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

2. Причины, приводящие к первичному повреждению ацинарно-клеточного аппарата поджелудочной железы (нейро-гуморальные, инфекци­онные, токсико-аллергические) — алкоголь, инфекционные процессы, травма, иммунологические сдвиги, аллергия, интоксикации различного генеза, сосуди­стый фактор (ишемия), прием медикаментов (например, кортикостероидов) и др.

Исходя из этиологических факторов, выделяют следующие основные клинические формы острого панкреатита:

1. Билиарный панкреатит (30-45%), развивающийся вследствие пато­
логии желчных путей (дискинезии, желчно-каменной болезни). Чаще возникает
у женщин. В этиологии играют огромное значение желчно-каменная болезнь,
факторы «общего протока», желчно-панкреатический рефлюкс (камни желчно­
го пузыря, холедохолитаз, стриктуры терминального отдела холедоха, холан-
гит, стриктуры большого дуоденального сосочка и др.).

2. Алкогольный панкреатит (20-38%), связанный, как правило, с зло­
употреблением алкоголя и его суррогатов. Чаще возникает в возрасте 20-50
лет, у мужчин (хотя в настоящее время каждый четвертый поступающий с ост­
рым панкреатитом пациент — женского пола). Как правило, эта форма заболе­
вания сопровождается деструкцией поджелудочной железы (жировой, геморра­
гический или смешанный панкреонекроз). На ацинарную клетку действует по­
вреждающим образом не сам этанол, а продукты его деградации (особенно —
ацетальдегид), которые вызывают ее деструкцию. Сами по себе спирты вызы­
вают отек большого дуоденального сосочка, стимулируют секреторную актив­
ность поджелудочной железы, способствуют дуоденопанкреатическому реф-
люксу, повышают вязкость панкреатического сока и содержание в нем кальция.
Именно благодаря этим факторам в жизни наиболее часто имеет место так на­
зываемый «банкетный панкреатит», вызванный обильным приемом пищи (со­
держащей белки и жиры) и алкоголя.

3. Травматический панкреатит, связанный с механическим поврежде­
нием ацинарной и протоковой системы поджелудочной железы, а также ее кро­
вообращения. Чаще всего он протекает по «сценарию» деструктивного пан­
креатита.

4. Послеоперационный панкреатит, возникающий после (вследствие)
операции. Причинами его являются прямая механическая травма ткани подже­
лудочной железы, возникающие в послеоперационном периоде условия для
дуоденальной гипертензии и дуодено-панкреатического рефлюкса. Чаще воз­
никает после операций на билиарной системе и желудке, однако может про­
явить себя практически после любой абдоминальной операции.

5. Панкреатит, обусловленный редкими причинами. Факторами, спо­
собствующими его развитию, служат инфекции, вирусные поражения (напри­
мер, инфекционный паротит), гельминтозы (описторхоз, аскаридоз), осложнен­
ная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (например, пенет-

рация язвы в панкреас), артериомезентериальная компрессия двенадцатиперст­ной кишки и дуоденостаз, опухоли и парафатеральные дивертикулы двенадца­типерстной кишки и т.д.

патогенез острого панкреатита достаточно сложен. Существует огром­ное количество его теорий, большинство из которых признается и в настоящее время:

• Теория Опи — «общего канала.

• Теория Фитца — инфекционная теория.

• Теория Ценкера — сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной
железы).

• Теория Соловова — аллергическая теория.

• Теория Самарина-Русанова — теория «протоковой гипертензии».

• Теория Воскресенского — нейрорефлекторная теория.

Механизм развития острого панкреатита невозможно объяснить без уча­стия в нем каллекриин-кининовой системы. Бактериальная и кишечная энтеро-киназа активирует трипсиноген, который непосредственно в поджелудочной железе превращается в активную форму — трипсин. Последний активирует ци-токиназу, которая высвобождает каллекриин. Это активное вещество взаимо­действует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипеп­тиды. Наиболее активные из них — кинины. Эти вещества изменяют прони­цаемость сосудистой стенки, влияют на свертываемость крови (вызывают ги­перкоагуляцию), способствуют развитию шока, возникновению дистрофиче­ских изменений и изменению метаболизма в клетках, вплоть до некроза тканей. При этом активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток (так называемые «уклонившиеся ферменты»), вызывая повреждающие эффекты в органах и тканях на удалении от поджелудочной железы (ферментативный миокардит, энзиматический пуль-монит и т.д.).

Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе приво­дит к явлению, которое получило название «разгерметизации протоков». При этом формируются каналы внеорганного транспорта ферментов (так называе­мые «ферментные каналы или фистулы»). 80% этих каналов приводят к сбросу ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20% — в брюш­ную полость, в 50% случаев — ретро- и интраперитонеально. В соответствии с исследованиями Н.П. Назаренко (1988), «чем проксимальное уровень «разгер­метизации» протоков, тем в большей степени в поджелудочной железе выраже­ны дегенеративные изменения».

Активация ферментов в поджелудочной железе способствует развитию аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, ее некрозу. При этом трипсин вызывает колликвационный некроз, являющийся характерным для ге­моррагического панкреонекроза, липаза способствует возникновению коагуля-ционного некроза, характерного для жирового панкреонекроза. Являясь внача­ле асептическим процессом, в результате инфицирования некротических тканей

поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита флегмоны, абсцессы, сепсис.

Выраженная эндогенная интоксикация при остром панкреатите обуслов­лена следующими факторами:

• Ферментемией и кининемией.

• Развивающимся и прогрессирующим синдромом энтеральной недоста­
точности.

• Снижением функциональной активности органов и систем естествен­
ной детоксикации (в первую очередь, печени и почек).

• Выраженными нарушениями микроциркуляции.

• Септической реакцией организма (синдромом системного воспали­
тельного ответа).

При этом синдром энтеральной недостаточности (СЭН) — патологиче­ский синдром, сопровождающийся нарушением всех функций кишечника (мо-торно-эвакуаторной, секреторной, всасывательной, барьерной, иммунологиче­ской, пищеварительной и др.), развитием дисбактериоза кишечника с его про­ксимальной микробной гиперколонизацией, стимуляцией бактериальной ки­шечной транслокации и синдрома системного воспалительного ответа. Именно СЭН является фактором, способствующим инфицированию некротических тка­ней поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — ациклический процесс чрезмерной активации (гиперактивации) моноцитарно-макрофагальной системы с избыточным (ациклическим) выбросом воспалительных и провоспа-лительных медиаторов (интерлейкинов-1, 2, 6, 8, 10, фактора некроза опухолей, эйкозаноидов, интерферонов, оксида азота, кислородных радикалов). При этом процесс становится неуправляемым, он выходит из-под контроля системы им­мунитета. Ациклические «цитокиновые каскады» приводят к повреждению клеточных структур организма, способствуя быстрому развитию полиорганной недостаточности. ССВО способствует возникновению вторичного иммуноде­фицита, вплоть до иммунопаралича. Это ведет к развитию и прогрессированию местного и генерализованного инфекционного процесса. Деструктивный пан­креатит является классическим проявлением абдоминального сепсиса, на что указывают многие современные авторы.

В патогенезе деструктивного панкреатита выделяют следующие основ­ные периоды болезни:

1. Фаза ферментной интоксикации. В ней выделяют:

а) раннюю или ферментативную стадию (до 3 суток) — чаще всего про­
текает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе
приобретают необратимый характер (развивается некроз);

б) стадия «мнимого улучшения» (с 4-5 суток по 6—8 сутки) — относи­
тельное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг нек­
роза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная ин­
фильтрация;

в) реактивная стадия (2 неделя) — у 10-15% пациентов формируется па-
рапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем, судьбу этого инфильтрата и

судьбу больного определяют: характер присоединившейся инфекции, реактив­ность организма и местные особенности первичного очага некроза.

2. Фаза эволюции некротического очага в поджелудочной железе и пара-панкреатического инфильтрата (с 3 недели). Может развиваться по трем путям («сценариям»):

а) рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудоч­
ной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически про­
является полным выздоровлением либо формированием хронического панкреа­
тита.

б) прогрессирование асептического демаркационного воспаления с фор­
мированием ложных кист поджелудочной железы.

в) септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с
развитием гнойных очагов в самой железе и в окружающих тканях. При этом
могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозив-
ные кровотечения, свищи с полыми органами, плеврой, сепсис.

Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита разви­ваются чаще всего на 3-4 неделе заболевания и определяют 70% летальных ис­ходов от острого панкреатита.

Упрощенно все периоды болезни условно можно объединить в четыре основные стадии: стадию панкреатогенного шока (1-24 часа); стадию фермент­ной токсемии (2-3 суток); стадию постнекротического инфильтрата (3-12 су­ток); стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:

1. Ранние осложнения:

• Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.

• Остановка сердца (асистолия).

• Перитонит.

• Перфорация полых органов пищеварительного тракта.

• Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.

• Сепсис и септический шок.

• Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрю-
шинных клетчаточных пространств.

• Моно- или полиорганная недостаточность.

2. Поздние осложнения:

• Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический ре­
цидивирующий или латентный хронический панкреатит).

• Кисты поджелудочной железы.

• Вторичный сахарный диабет.

• Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перене­
сенного тромбофлебита селезеночной вены).

• Цирроз печени.

• Хроническая печеночная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ острого панкреатита проводится по нескольким при­знакам:

A. По морфологическим признакам: 1) отек поджелудочной железы;
2) геморрагический панкреонекроз; 3) жировой панкреонекроз; 4) смешанный
панкреонекроз; 5) гнойный панкреатит.

Б. По клиническому течению: 1) простой (недеструктивный); 2) дест­руктивный: а) панкреатит; б) холецистопанкреатит.

Клинические формы деструктивного панкреатита по И.Н. Гришину (1994): а) коллаптоидная (прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточ­ность); б) перитонеальная (быстро развивающийся перитонит); в) инфильтра-тивная (на первый план выступают проявления парапанкреатического ин­фильтрата).

B. По характеру и объему поражения поджелудочной железы: 1) отек
поджелудочной железы (ограниченный и распространенный); 2) очаговый нек­
роз поджелудочной железы (мелкоочаговый — до 0,5 см, среднеочаговый —
0,5-1 см и крупноочаговый — более 1 см); 3) субтотальный некроз поджелу­
дочной железы; 4) тотальный некроз поджелудочной железы.

Г. По стадиям развития: 1) стадия панкреатогенного шока (1-24 часа); 2) стадия ферментной токсемии (2-3 суток); 3) стадия постнекротического ин­фильтрата (3-12 суток); 4) стадия гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).

Д. По течению заболевания: 1) легкая форма; 2) средней тяжести; 3) тя­желая форма.

В КЛИНИКЕ острого панкреатита выделяют следующие основные син­дромы заболевания: болевой, диспептический, воспалительный, перитонеаль-ный, интоксикационный, синдром динамической кишечной непроходимости и плюривисцеральный синдром (синдром полиорганной недостаточности). Кли­нические проявления зависят от: формы заболевания, объема поражения желе­зы, причины острого панкреатита, возраста пациента, стадии патологического процесса, предшествующего медикаментозного лечения, клинической формы заболевания.

Болевой синдром в начале заболевания носит выраженный характер. Бо­ли чаще всего опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от бо­лей в животе.

Диспептический синдром проявляется многократной, мучительной, не приносящей облегчения, рвотой. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея - это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.

Воспалительный синдром при остром панкреатите выраженный. Он проявляется увеличением в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При раз­витии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.

Перитонеальный синдром развивается при остром панкреатите поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Перитонит вначале заболева­ния носит ферментативный (асептический) характер, при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачест­венный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.

Синдром эндогенной интоксикации при остром панкреатите весьма выражен. Вместе с клиническими проявлениями он характеризуется увеличе­нием в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышени­ем величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.

Плюривисцеральный синдром характеризует многоорганность пораже­ния при остром панкреатите. Отсюда и клинические проявления, характери­зующие поражение того или иного органа. Синдром полиорганной недостаточ­ности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочеч-никовой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Со стороны дыхательной системы отмечается одышка, учащенное дыха­ние, чувство нехватки воздуха. Обусловлены изменения развивающимися в легких при панкреатите дисковидными ателектазами, внутриорганным сбросом (шунтированием) крови, нарушением оксигенации крови, ферментативными пульмонитом и плевритом, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

В печени отмечается отек балок и пространств Диссе, дистрофия гепато-цитов, холестаз. Крайней степенью изменений в печени при панкреатите явля­ется появление крупных и мелких центролобулярных некрозов. Лабораторно-клинические признаки печеночной недостаточности при панкреатите: синдром цитолиза, воспаления и печеночно-клеточной недостаточности (по данным эн-зимогепатограммы), рост в крови аммиака, прогрессирование эндотоксемии (изменение сознания, печеночный запах изо рта, увеличение молекул средней массы).

Почечная недостаточность при панкреатите проявляется олиго-, анурией, прогрессирующей азотемией, протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При этом в почках выявляются: отек паренхимы, дистрофия канальцев и клубочков, юкстагломерулярное шунтирование, некротический нефроз.

В надпочечниках выявляются: отек, кровоизлияния, дистрофические из­менения, некротические изменения. Последний характерен для синдрома Уо-терхаузена-Фридрихсена, обусловленного острым нарушением кровообраще­ния в надпочечниках сосудистого генеза. Эти изменения сопровождаются пло­хо корригируемыми нарушениями со стороны гемодинамики, а в тяжелых слу­чаях заканчиваются смертью пациента.

В сердце отмечаются: отек интерстиция, очаговые и диффузные дистро­фические изменения, фрагментация миокардиоцитов, кровоизлияния и даже -мелкоочаговые некрозы. Клинически они проявляются гемодинамическими на­рушениями, аритмией, выраженными признаками сердечной недостаточности, «инфарктоподобными» изменениями на ЭКГ.

В головном мозге имеет место отек-набухание, кровоизлияния, явления энцефалита. Критическое проявление этих изменений — синдром Арнольда-Киари — вклинение стволовой части мозга вследствие его отечной дислокации с остановкой сердечной и дыхательной деятельности.

*Ј /w «• ftS^ EpJS3% @i*i IfcJP, Сердце J;

Изменения в органах и тканях больного при деструктивном панкреатите см. на рис. 6.

Дата добавления: 2015-07-11