Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара

Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара. Человек внезапно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных сразу возникают в правой подвздошной области, а примерно у половины больных вначале боли появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов боли перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком так как практически не бывает при других заболеваниях.

Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибридьных цифр (37,2 – 37,4), по мере развития заболевания нарастает тахикардия.

Объективно: общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием очага воспаления, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься любыми анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.

При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструктивного аппендицита болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита сухой.

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются сс. Раздольского, Щеткина-Блумберга, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых др. моментах вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.

С. Раздольского: боль при перкуссиипередней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.

С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов ч/отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании илитолчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.

Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное выполнение. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.

Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположению ч/отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.

Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища.

"Крик Дугласа» -резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.

При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка клиническая картина может отличаться (определение см. выше). С. Кохера отсутствует, боли сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 – 5 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39⁰ С. Количество лейкоцитов остается нормальным, но с какого-то момента клиника быстро нарастает. Иногда удается прощупать болезненный раздутый червеобразный отросток или увидеть его на УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:

1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, острый аднексит;

А. О. правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.

Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, если больше то у больного должен быть перитонит, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 3-5-7 дней от начала заболевания. Аднексит это хроническое заболевание с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.

Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины не характерны. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.

Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Достоверные данные только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков. Наличие выпота в малом тазу.

Консультация гинеколога: при влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты, надавливание на шейку матки болезненное. Патологические выделения из влагалища (бели) и микроскопия мазка подтверждают диагноз. Лечение консервативное.

Б. Прервавшаяся трубная беременность (справа) – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.

Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа Эритроцитов).

Признаки беременности: нарушение или отсутствие месячных, положительный тест на беременность.

На УЗИ наличие большого количества жидкости (крови) в малом тазу.

С. Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.

Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, - происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника склерозированы при хронических воспалительных процессах, или имеется поликистоз яичника то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, достигающий нескольких см, начинается кровотечение.

Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы (см.выше), но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыв фолликула.

В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм (аутогемотрансфузия).

2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна диф. диагностика при ретроцекальном - ретроперитониальном расположении отростка. Ч/отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот стерта.

Правосторонняя почечная колика, начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной или подвздошной области. Неред­ко на фоне болей может быть рвота. Живот (правая почка) болезненный справа, бывают случаи, когда при п/колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины. В отличии от о.аппендицита, где боли не такие сильные и больные чаще ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику боли резкие, больные возбуждены и не находят себе места. Боли в ти­пичных случаях иррадиируют в поясницу, бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного моче­испускания. Возможно появление признаков макрогематурии - появление крови в моче видимой на глаз, но чаще при п/колике встречается микрогематурия (содержание при микроскопии свежих эритроцитов в моче более 1–3 в поле зрения). Всем больным с подозрением на п/колику показано УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке, в мочеточнике или расширение лоханки, - пиелоэктазию (в N размер лоханки 1-2,5см) или мочеточника (в N размер 5-7 мм).

Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.

При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Баралгин, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы

Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки)в отношении дифференциального диагно­за представляет собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки тяжелой интоксикации, Т тела достигает 39⁰ и выше, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы в лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У части больных, но не всегда имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.

При постановке диагноза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.

Для пиелонефрита характерны жалобы на боли в правой половине живота и болезненность этой области при пальпации, но даже при наличии тяжелых форм пиелонефрита напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Отсутствует при пиелонефрите с.Кохера и большинство других симптомов аппендицита. Иногда хорошо пальпируется увеличенная болезненная почка, положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) в области поясницы справа. Симптом Образцева (см. выше) или псоас-симптом может быть положительным, как при ретроцекальном аппендиците, так и при пиелонерите.

Лабораторными признаками пиелонефрита является пиурия – высокое содержание в моче лейкоцитов (в N 0-6 в поле зрения); высокое содержание белка в моче (в N белок в моче отсутствует), наличие в моче бактерий. В крови для пиелонефрита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Обязательно выполнение УЗИ. Признаком пиелонефрита является одно- или двусторон­няя пиелоэктазия, кроме того пиелонефрит обычно возникает вторично на фоне нарушения оттока мочи, крупных камней почечной лоханки, что также можно увидеть на УЗИ.

3) кишечная инфекция; Дифференциальная диагностика кишечной инфекции (пищевой токсикоинфекцией) с острым аппендицитом наиболее трудна. Некоторые из атипичных форм аппендицита (тазовое и медиальное расположение ч/отростка, контакт его с сигмовидной кишкой) протекают с клинической картиной в которой преобладают частый жидкий стул, высокая Т тела, а болевой синдром хоть и присутствует но уходит на второй план. Наиболее неблагоприятно развиваются события, когда такой больной оказывается в инфекционной больнице и в течение длительного времени лечиться консервативно. Известны случаи, когда именно такой сценарий стал причиной гибели больных от аппендицита в ТО. С другой стороны инфекционное поражение кишечника сопровождается помимо Т, рвоты и жидкого стула может сопровождаться болями в животе, боли могут носить локальный характер в том числе и в правой подвздошной области.

Пищевая токсикоинфекция - острые инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями и экзотоксинами, которые продуцируются бактериями и накапливаются в пищевых продуктах (вне организма человека). Заболевание протекает по типу острого гастроэнтерита, энтероколита. Вызывает большая группа условно-патогенных бактерий: Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др. Иногда выделить возбудитель не удаётся, так как клиническую картину пищевых токсикоинфекций в основном определяет сами токсины.

Кроме того причиной кишечной инфекции и болей в животе может быть Сальмонелла и возбудитель Дизентерии (Шигелла).

Заболевание начинается остро, инкубационный период с момента употребления инфицированной пищи составляет от нескольких часов до 1 суток. Какие-либо быстрые специальные тесты для дифференциальной диагностики отсутствуют. Иногда может быть полезен известный факт, что при инфекции заболевание начинается с поноса, а боли в животе присоединяются позже, а при остром аппендиците все наоборот - вначале появляются боли в животе, с. Кохера, а затем присоединяется частый жидкий стул.

Необходимо тщательно исследовать все известные симптомы о.аппендицита. В случае сомнений больной нуждается в тщательном наблюдении. Обычно пищевая инфекция хорошо поддается лечению, использование антибиотиков, кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс, Альфа-нормикс), солевого питья (Регидрон), В/В инфузий солевых растворов быстро приводят к улучшению. Если боли в животе не проходят необходимо выполнение лапароскопии или операции.

4) воспаление дивертикула Меккеля и болезнь Крона. Это два относительно редких заболевания особенностью которых является то, что клиника их очень похожа на острый аппендицит и до операции определить наличие этой патологии обычно не удается.

А. Воспаление д.Меккеля. Сам д. Меккеля это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки). Он представляет собой крупный, до 3-6 см длиной и до 2-3 см в диаметре карман, расположенный на подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от илеоцекального угла, иногда он расположен дальше, но никогда более 100 см. Морфологически он содержит все те-же стенки, что и кишка, но эпителиальный слой отличается от эпителия кишки, поэтому он может изъязвляться, что приводит к воспалению (вплоть до гангрены) и даже язвенным кровотечениям. При воспалении д.Меккеля у человека появляются боли и признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области, после чего хирурги не сомневаются в диагнозе (на появление крови в кале обычно никто не обращает внимания) и предлагают больному операцию. После разреза по Волковичу находят малоизмененный червеобразный отросток. Большая ошибка удалить червеобразный отросток и закончить на этом операцию, если у больного имеется гангренозный дивертикулит, это закончится разлитым перитонитом. Отсюда «Золотое правило» хирургии – если вы взяли больного на операцию по поводу аппендицита, но отросток оказался не изменен или катаральный, то подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении воспаленного дивертикула он иссекается с наложением кишечных швов.

Б. Болезнь Крона (терминальный илеит). Спонтанное воспаление различных отделов кишечника. Этиология его неизвестна, но морфологическая картина в виде образования специфических гранулем хорошо известна и диагноз безошибочно ставиться при морфологическом исследовании. Воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки и проявляется инфильтрацией лейкоцитами. В слизистой оболочке могут образовываться язвы, развиваются абсцесс и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки.

Б. Крона может поражать любые отделы кишечника, но наиболее часто поражается подвздошная кишка, этот вариант и называется терминальный илеит и именно он напоминает клиническую картину о.аппендицита. У больного появляются боли в правой подвздошной области, в отличии от аппендицита они не постоянные, а схваткообразные, возможна диарея, метеоризм. Но при наличии напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области на это не обращают внимание и больного берут на операцию. На операции ч/отросток не изменен или изменен вторично, в брюшной полости мутный слизистый выпот без запаха, подвздошная кишка воспалена, инфильтрирована, масса кровоизлияний. Несмотря на угрожающую картину, гангрена и даже перфорация кишки не наступает. Аппендектомия не показана, дренирование брюшной полости не проводиться, лапаротомная рана ушивается «наглухо» в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Острая фаза обычно хорошо поддается лечению, но возможна хронизация процесса с развитием склероза и стеноза кишки, кишечные свищи, анальные трещины.

Дата добавления: 2015-07-11