Тюмень – 2012 г.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академии

Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Чтение делает человека знающим, дискуссия – находчивым, а привычка записывать – точным.

Тема: Острый аппендицит и его осложнения

Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным

Тюмень – 2012 г.

Аппендицит, осложнения острого аппендицита, занятия № 1-2: 8 часов.

Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:

Острый аппендицит. Этология, патогенез, морфологическая картина. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците. Профилактика позднего обращения за медицинской помощью.

Клиническая картина острого аппендицита. Характеристика болевого синдрома при остром аппендиците и его патофизиологическое обоснование.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью, апоплексией яичников, острой кишечной инфекцией, заболеванием почек, прободной язвой желудка, дивертикулом Меккеля.

Классификация острого аппендицита.

Особенности клиники и течения острого аппендицита у детей, пожилых лиц и беременных женщин.

Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Ретроцекальный острый аппендицит. Клиническое течение, диагностика и лечение.

Осложнения аппендицита. Аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, Аппендикулярный абсцесс. Абсцесс малого таза. Пилефлебит.

Тактика лечения острого аппендицита и его осложнений. Методы оперативного лечения, хирургические доступы и ведение послеоперационного периода в зависимости от способа завершения операции: глухой шов, дренирование, тампонада.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ составляет 0,2-0,3% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу острого аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операций, развитие перитонита и др. осложнений.

Этиопатогенез. Есть несколько теорий возникновения о. аппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.

Несмотря на разные причины возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой ч/отростка, в результате на слизистой образуется дефект (первичный аффект или аффект Ашоффа) через который начинается интервенция колли бациллярной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер.

Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой, инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что у некоторых больных спазм сопровождается ишемией, но до некроза дело не доходит. Возникают боли, если спазм проходит то боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.

Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в ч/отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и создаются условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).

Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теория Ашоффа 1908 В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект).Это маленький участок в виде дефекта слизистой оболочки с обильной клеточной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.

Теория баугеноспазма. (Греков И.И.) Спазм мышечного аппарата баугиниевой заслонки (клапан на границе тонкой и толстой кишок) вовлекает основания червеобразного отростка, вызывая спазм мышечных волокон. В следствие этого возникает застой секрета в аппендиксе, активация инфекции, воспаление.

Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И.)

а. Аппендикулярная колика.

б. Неосложненный острый аппендицит

- простой, синонимы - катаральный, simplex

- деструктивный

* флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита - эмпиема)

* гангренозный

* гангренозно-перфоративный

в. Осложненный аппендицит

- аппендикулярный инфильтрат

- аппендикулярный абсцесс

- перитонит (разлитой, диффузный, местный) к перитониту (местный ограниченный перитонит) относятся также все абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный и др.

- пилефлебит

- забрюшинная флегмона

- сепсис

Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.

Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, выпадения фибрина, скопление лейкоцитов. Воспаление распространяется в глубь лежащие слои, расширяясь в форме клина (первичный аффект Ашоффа). Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен.

Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Стенки его резко утолщены, отечны, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Брыжеечка отечна, инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. По мимо того, что отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре (балонообразно раздут), но основание его тонкое. Просвет такого отростка переполнен и раздут гноем.

Гангренозный аппендицит: микроскопические изменения выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Брыжеечка отечна, в тяжелых случаях имеются участки тромбоза сосудов, некроза. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.

Перфоративный аппендицит: прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается его гнойное содержимое, что вызывает развитие местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой.

Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течении 12-24 ч, гангренозная 24-48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных могут возникнуть «молниеносные» формы, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.

Дата добавления: 2015-07-11