Осложнения острого аппендицита.

Перитонитпри перфорации червеобразного отростка в той или иной форме встречается у 15% больных. Механизмы развития перитонита, клиническая картина и методы лечения перитонита изложены в МУ «Перитонит». Между тем аппендикулярный перитонит имеет некоторые особенности. Перфорация отростка приравнивается к перфорации слепой кишки, а значит толстого кишечника, отсюда аппендикулярный перитонит является колибацилярным или каловым. Течение такого перитонита тяжелое и очень сильно зависит от сроков выполнения операции. Большинство больных, которые умерли от аппендицита - умерли именно от запущенного перитонита. Отсюда основное правило в лечение осложненных форм аппендицита – это своевременное выполнение операции.

Местный неограниченный перитонит возникает при гангренозном аппендиците или в первые часы после перфорации червеобразного отростка. Клинически в правой подвздошной области имеется отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Признаки интоксикации. Сухой язык. Лечение: доступ по Волковичу-Дьяконову, в правой подвздошной ямки по мимо гангренозного аппендицита, покрытого фибрином, имеется гнойный мутный выпот, при ревизии в малом тазу выпота нет. Выполняется аппендэктомия, дренирование через операционную рану сигарным дренажем, антибиотики широко спектра действия, дезинтоксикационная терапия.

Диффузный перитонит (перитонит, охватывающий один или два этажа брюшной полости, но не всю брюшную полость) развивается через 6 – 12 часов с момента перфорации ч/отростка. Клинически напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины распространяется на обе подвздошные области и низ живота, может доходить до пупка и выше, но верхние отделы живота интактны. Такая форма перитонита является показанием к срединной лапаротомии. В брюшной полости имеется гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошной областях, петли кишечника гиперемированы, на отдельных участках кишки и париетальной брюшины. От гнойного выпота свободны верхние отделы брюшной полости. Показано: туалет и санация брюшной полости, дренирование через правую и левую подвздошной области сигарными и трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов стимулирующих перистальтику кишечника, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Разлитой перитонит – развивается через 12-24 часа с момента перфорации отростка. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины присутствуют на всей передней брюшной стенки, сухой язык, выраженные симптомы интоксикации. В крови выраженный лейкоцитоз сдвиг формулы в лево. По мере прогрессирования перитонита через 24-72 часа появляются признаки полиорганной недостаточности: вместо напряжение мышц живота наступает его вздутия, перистальтика отсутствует, снижается АД, олигурия, признаки нарушения сознания. Во время операции в брюшной полости определяется гнойный выпот во всех его отделах, в гнойном выпоте присутствует фибрин, при сроках перитонита более суток пленки фибрина покрывают кишечные петли и не снимаются зажимом, появляется резкий колибацилярный запах.

Лечение такого перитонита требует мер чрезвычайного характера они подробно описаны в МУ «Перитонит». Вкратце они заключаются в следующем: 1.Предоперационная подготовка, 2. Широкая лапаротомия, тщательная санация брюшной полости. 3. Выбор метода дренирование брюшной полости, от введения дренажей - до открытых методов ведения перитонита (перманентная санация или лапаростомия). 4. Борьба с парезом кишечника оперативными мероприятиями от интубации толстого и тонкого кишечника специальными зондами-дренажами до наложения энтеростом. 5. Рациональное ведение послеоперационного периода: антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение полиорганной недостаточности.

Местный ограниченный перитонит – возникает при отграничении перитонита в каких либо полостях, практически это различные абсцессы брюшной полости. Наиболее часто встречается: абсцесс в кармане Дугласа (в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и маткой у женщин); межкишечный, поддиафрагмальный и подпеченочный. Кроме того эти абсцессы могут возникнуть в послеоперационном периоде уже после того, как больных прооперировали по поводу перитонита. Возникает это вследствие плохой санации брюшной полости (не просушили и не отмыли гнойный выпот, например, в малом тазу вот и получили абсцесс малого таза), при выборе неадекватного способа дренирования брюшной полости. Клиническая картина каждого из этих абсцессов см. руководства по хирургии. Лечение оперативное.

Аппендикулярный инфильтрат, бывает у 0,5% больных острым аппендицитом и возникает на 3-4 сутки после начала заболевания у лиц своевременно не подвергнувшихся операции. При развитии у больных деструктивного аппендицита, при отсутствии оперативного лечения у большинства больных возникает перфорация отростка и развитие гнойного перитонита. Но так бывает не у всех, у части больных флегмонозный аппендицит успевает окружить себя прилегающими тканями и органами (тонкая и ободочная кишка, большой сальник), пропитать и склеить их между собой фибрином. В итоге в правой подвздошной области образуются плотный сухой конгломерат внутренних органов в центре которого лежит флегмонозно-измененный ч/отросток.

Клинически в начале отмечают типичное течение аппендицита: с.Кохера, тошнота, однократная рвота, субфибрильная Т, боли в правой подвздошной области. Если по какой то причине больной не был прооперирован и у него возник а/инфильтрат все эти признаки стираются, но не исчезают совсем. Состояние больных при этом удовлетворительное, сохраняются боли в правой подвздошной области, субфибрильная температура. При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпируется округлый, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный инфильтрат. Размеры его 15 – 30 см. В крови умеренный лейкоцитоз, без сдвига формулы влево, ускоренное СОЭ.

Лечение инфильтрата консервативное (единственный случай, когда аппендицит лечится консервативно). Лечение обязательно проводиться в стационаре, больному назначается щадящая (1 стол) диета, покой, антибактериальная терапия, В/В инфузии солевых растворов и глюкозы, витамины. В начале заболевания для ограничения процесса местно используют холод, при рассасывании инфильтрата физиолечение.

При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается в течение 3-4 недель. Больной выписывается из стационара, но через 4-6 месяцев он должен явиться в стационар, где ему в плановом прядке выполняется операция аппендэктомия. Если этого не сделать то у большинства больных через определенное время возникает рецидив аппендицита, как правило это гангренозные формы с тяжелым течением.

Не у всех больных происходит рассасывание инфильтрата, при неблагоприятном развитии событий инфильтрат нагнаивается и превращается в аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс возникает в случае нагноения аппендикулярного инфильтрата, т.е. без операции. Студентам рекомендуется не путать его с другими абсцессами брюшной полости: тазовым, межкишечным, подпеченочным и др. все эти абсцессы являются осложнениями гнойного перитонита и сами являются его частью (абсцесс брюшной полости – это то же самое, что местный ограниченный перитонит). Обычно эти гнойники выявляются у больных с перитонитом в послеоперационном периоде и относятся к послеоперационные осложнения.

Аппендикулярный абсцесс представляет собой тот же аппендикулярный инфильтрат в глубине которого сформировался гнойник, иногда не более 30-50 мл. При превращении а/инфильтрата в а/абсцесс состояние больного резко ухудшается за счет развернутой картины интоксикации. Температура повышается до 39⁰ и выше. Тахикардия. Картина крови так же резко меняется: выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов. Боли в животе усиливаются. Большинство руководств по хирургии утверждает, что местная картина аппендикулярного абсцесса это напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, но в большинстве случаев этого не происходит или происходит в поздней фазе нагноения, так как абсцесс обычно расположен глубоко в толще инфильтрата. Боли в животе усиливаются, сам инфильтрат становиться болезненным, иногда в центе определяется размягчение. Еще один из признаков нагноения инфильтрата это последовательное увеличение его в размерах.

Лечение оперативное. Производиться вскрытие абсцесс, для этого используют внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову, он напоминает доступ по Волковичу-Дъяконову, но смещен ближе к подвздошной кости. Рассекают кожу, апоневроз, мышцы, достигают брюшины, но не вскрывают ее, а отдвигают в медиальном направлении. Смещая мешок брюшины медиально, постепенно добираются до его задней части, здесь обычно и расположен абсцесс, брюшину протыкают зажимом и гнойник вскрывается в рану. Стенки абсцесса не разрушают, аппендектомию не выполняют, брюшная полость остается не инфицированной. В дальнейшем больному выполняют перевязки и лечат, как больного с инфильтратом. После вскрытия гнойника инфильтрат обычно быстро рассасывается, рана заживает, больной выписывается, а через 4-6 месяца ему так же выполняется плановая аппендектомия.

Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким и самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В случае развития этого осложнения излечение маловероятно и практически все пациенты погибают. В настоящее время осложнен осложнение встречается крайне редко, но в первой половине 20 века встречалось в 5%.

Пилефлебит возникает при деструктивном, чаще при гангренозном аппендиците. Воспаление с отростка происходит на его брыжеечку и ее вены, далее процесс быстро распространяется на v. ieocolica и v. mesenterica superior, а через 2-3 суток, достигает воротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную вену и другие брыжеечные вены. Гнойный процесс распространяется на саму печень с образованием по ходу печеночных вен абсцессов.

Клинически у больного с первого дня после операции появляются неприятные ощущения в правой половине живота и области пупка, высокая температура до 39⁰С и выше, выраженная интоксикация. После достижения воспалительным процессом печеночных сосудов через 2-3 дня от начала заболевания возникает: желтуха, увеличивается печень, селезенка, нарастает печеночно-почечная недостаточность, состояние больного быстро ухудшается, кома, смерть.

Лечение – консервативное: назначение антибиотиков широкого спектра действия: Карбопенемы: (Тиенам, Меропенем), Цефалоспорины 3 и 4 поколения; Метронидазол. Антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин, Клексан), тромболитики. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Рекомендуемая литература.

1. Клиника и лечение острого аппендицита. В. И. Колесов.1972г.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В. С. Савельев. 2004 г.

3. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г.

4. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. В 2-х томах + СД. 2009г.

5. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.

6. И.Л. Ротков Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. 1988. М. Медицина

7. Острый аппендицит. Кригер А. Г., Федоров А. В. И др. 244 стр., 2002 г.

Дата добавления: 2015-07-11