Аппендэктомия.

Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно выполняется из мини доступа (3-4 см). Возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии, но в Тюмени ее делают главным образом у детей. Доступ выполняется через косо-переменный разрез (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея (McBurney 1889 г.). Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответстует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку.

Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», но они редко используются.

Разрез выполняется через точку МакБурнея перпендикулярно к линии между пупком и подвздошной остью, одна треть разреза расположена выше линии, а две трети ниже этой линии. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища прямых мышц по Алексинскому.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток. На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.

Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в по-слеоперационном периоде из брюшной полости исправно выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости. Более подробно о лечении тяжелых форм перитонита написано в МУ «Перитонит»

Послеоперационный период. Неосложненные формы аппендицита, катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания не более 1 суток, строго говоря, кроме операции и обезболивающих средств 3-4 раза в день в течение 1-2 суток (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% - 1,0 в/м), не требуют никакого лечения. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В свете изменений происходящих в медицине резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, они зависят от состояния больного, но обычно составляют 3-4 суток.

Антибиотки. Раньше при неосложненных формах аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. В настоящее время они используются гораздо чаще, причина этого в стремлении избежать таких осложнений, как нагноение подкожной клетчатки, хотя скорее всего для этих целей они мало эффективны. Другая причина частого назначения антибиотиков «на всякий случай» т. е. стремление обезопасить себя от вопросов проверяющих в случае развития, каких-либо неожиданных осложнений. Хотя в подавляющем количестве случаев осложнения возникают из-за технических погрешностей во время операции, а не потому что мы забыли назначить антибиотики.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний убирают из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если надо его заменяют на новый с/дренаж. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. На место дренажа на сутки устанавливается резиновая полоска, затем и она удаляется. Рана заживает частично вторичным натяжением. Пока не удалены все дренажи и состояние больного полностью не нормализуется он должен находиться в стационаре.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный и ограниченный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1А, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-р Прозерина 0,05%-2,0 п/к и в/м 3-4 раза в сутки), В/В инфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.

Более подробно лечение перитонитов отражено в МУ «Перитонит».

Тампонада – метод используется в тех случаях, когда в брюшной полости остановить прошиванием или перевязкой сосудов. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка, для остановки диффузного кровотечения из воспаленной и разрушенной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка) берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 4-5 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость это делают под наркозом.

Дата добавления: 2015-07-11