Ендемічний зоб

Ендемічний зоб —- захворювання, основним симптомом якого є прогресуюче збільшення щитоподібної залози. Воно трапляється на територіях зниженим вмістом йоду в навколишньому середовищі.

Поширеність в Україні регіонів з нестачею йоду в грунтах та воді досить значна, але насамперед це райони Карпат, а також деякі регіони Волинської, Рівненської, Івано- Франківської, Львівської, Київської, Чернівецької, Житомирської областей та окремі райони Криму. За оцінкою ВООЗ та ЮНІСЕФ, загальна кількість населення, що проживає в йододефіцитних регіонах, становить понад 1,5 млрд осіб. Хворих на ендемічний зоб на земній кулі нараховується близько 200 млн, ще у 3 діагностується ендемічний кретинізм.

Добова потреба організму в йоді становить 200—220 мкг. Населення ендемічних регіонів отримує лише 20—80 мкг йоду за добу. Доведено, що дефіцит йоду спричинює не лише появу зоба, а справляє й іншу негативну дію на здоров'я людини.

Терміном "йододефіцитні захворювання" (йододефіцитні стани) позначають усі несприятливі впливи нестачі йоду на ріст і шток організму. Йодна недостатність призводить до розвитку природних вад, глухонімоти, анемії, субклінічного гіпотиреозу, зниження інтелектуальної і фізичної працездатності та репродуктивної функції, однак найфатальніший її наслідок — народження розумово неповноцінних дітей.

Етіологія і патогенез. Основна причина захворювання — нестача йоду в цуктах харчування. Розвитку ендемічного зоба сприяють неповноцінне жування, інтоксикації, недостатнє надходження в організм інших мікро-лентів (цинку, кобальту, міді, брому), гіповітаміноз, глистна інвазія, не виключена роль спадковості.

Дефіцит йоду в навколишньому середовищі негативно впливає на функціональний стан щитоподібної залози, а саме — знижується синтез тиреоїдних гормонів. Щитоподібна залоза максимально використовує свої компенсаторні можливості, насамперед за рахунок гіперплазії паренхіми, тобто ” додатковою

площею ” намагається забезпечити необхідний резерв неорганічного йоду для біосинтезу тиреоїдних гормонів.

Клініка. Клінічна симптоматика складається з місцевих і загальних симптомів, вираженість яких залежить від ступеня збільшення щитоподібної залози, її структури та функціонального стану.

Хворобу часто виявляють під час профілактичного огляду або в разі звертання пацієнта з іншої причини.

Основний симптом — збільшена щитоподібна залоза, яка при пальпації рухома, неболісна.

У міру збільшення залози та механічного стискання прилеглих тканин пацієнти починають скаржитися на стовщення шиї, відчуття стискання в її ділянці, пульсуючий головний біль, порушене ковтання. У тяжких випадках, коли стискуються трахея і судини, утруднюється дихання, з'являється серцебиття, іноді — біль у ділянці серця; можливі диспепсичні розлади. У 70—80 % випадків не спостерігається порушення функції щитоподібної залози, в інших випадках може розвиватися її гіпофункція. Гіпотиреоїдний зоб у дитячому віці призводить до виникнення ендемічного кретинізму із затримкою психічного й фізичного розвитку, глухонімотою, порушенням статевої функції.

Прийнято виділяти такі клінічні форми зоба:

- вузловий,

- дифузний,

- змішаний.

До ускладнень захворювання слід віднести наслідки стискання сусідніх нервів та судин, крововиливи в паренхіму залози, звапнення, струміт, злоякісне переродження

щитоподібної залози (рак щитоподібної залози).

Діагноз ендемічного зоба грунтується на підставі: збільшеної щитоподібної залози в пацієнтів, які проживають у регіоні з нестачею йоду в біосфері, клінічної симптоматики; результатів визначення основного обміну, радіойододіагностики, дослідження в крові Тз, Т4, білковозв'язаного йоду, тесту захоплення залозою радіоактивного ізотопу йоду-131.

Лікування. Методи лікування ендемічного зоба залежать від його величини і функціонального стану щитоподібної залози. Призначають мікродози йоду (антиструмін, йодид-100, йодид-200) на термін не менше ніж 6 міс При гіпотиреоїдному зобі застосовують препарати тиреоїдних гормонів -тиреоїдин ОД г або тироксин 100 мкг чи трийодтиронін 25 мкг на добу. Оперативне лікування вузлового або змішаного зоба великих розмірів пре водять у разі здавлювання органів шиї, підозри на злоякісне переродження

Профілактика ендемічного зоба значно ефективніша, ніж його лікування Розрізняють такі методи профілактики: масову, групову та індивідуальну.

Найефективніша масова йодна профілактика, яка досягається шляхом додавання сполук йоду в найбільш вживані продукти харчування, насамперед у кухонну сіль У багатьох країнах (Індії, Нідерландах, Індонезії йодується олія, хліб, сир. Проводять заходи, спрямовані на підвищення вмісту йоду в харчових продуктах йодуванням кормів для тварин; вживають водорості, випускають продукти з додаванням сухого порошку морської капусти.

Групова профілактика передбачає призначення препаратів йоду під контролем спеціалістів у групах найбільшого ризику розвитку йододефіцитних захворювань (діти, підлітки, вагітні, матері, які годують немовлят), дошкільних закладах призначають по 1/2 таблетки антиструміну на тинждень; школярам — по 1 таблетці, вагітним — по 2 таблетки антиструміну на тиждень.

Індивідуальна йодна профілактика передбачає як споживання продуктів з підвищеним вмістом йоду (морської риби, морепродуктів), так і використання препаратів йоду (антиструміну, йодиду-100, йодиду-200, полівітамінів з мінеральними добавками).

Однак йодна профілактика не ліквідує нестачі йоду в навколишньою середовищі, тому зменшення або припинення екзогенного надходження йоду в організм знову призведе до нового спалаху захворювання.

ПРОФІЛАКТИКА ЕНДЕМІЧНОГО ЗОБА

Ендемічний зоб — поширене захворювання, яке характеризується збільшенням щитовидної залози і зустрічається в певних місцевостях, які звуться ендемічними щодо зоба через недостатність йоду в грунті, воді та харчових продуктах.

Спорадичний зоб характеризується стійким збільшенням щитоподібної залози у мешканців неендемічних районів щодо зоба.

Ендемічний зоб значно поширений у всьому світі, особливо в гірських районах. Місцевість вважається ендемічною, якщо 10 % населення має ознаки зоба. Частіше хворі­ють жінки.

Чинники ризику Одним із провідних екзогенних чинників ризику стосовно розвитку ендемічного зоба є дефіцит йоду в воді та харчових продуктах. Потреба дорослої людини в йоді становить 200—220 мкг/добу, а в ендемічних щодо зоба місцевостях надходить в організм людини менше 50 мкг/добу. Крім цього, негативно впливають одноманітне харчування, дефіцит білків і вітамінів, антисанітарні умови проживання, токсична дія таких струмогенів, як тіосечовина, тіоурацил, урохром.

Із ендогенних чинників певне значення мають спадкова обтяженість, автоімунні реакції та осередки інфекції. Про роль спадкового чинника свідчать високі відсотки кретинізму, глухонімоти та інших природжених дефектів у місцевостях, ендемічних щодо зоба. Значно частіше виявляють ендемічний зоб у нащадків хворих на зоб.

Методи активного виявлення У ендемічних щодо зоба місцевостях проводять цільові профілактичні огляди населення з метою виявлення ранніх форм захворювання. Особливу увагу звертають на осіб з кількома чинниками ризику За найменших ознак зоба проводять ультразвукове дослідження щитоподібної залози. УЗД дозволяє встановити розміри та структуру її. Функціональний характер зоба встановлюють за допомогою радіойоддіагаостики та визначення в крові трийодтироніну (Тз,) і тетрайодтироніну (тироксину, Т₄).

Класифікація ВООЗ.

Група 0. Зоба нема.

Група 1. Зоб визначається під час пальпації. Щитоподібна залоза чітко помітна, якщо нахилити голову назад.

Група 2. Зоб визначається візуально.

Група 3. Зоб визначається на відстані, досягає великих розмірів, механічно утруднює дихання.

За функціональним станом зоб класифікують таким чином:

1) еутироїдний;

2) гіпотироіднии;

3) гіпертироїдний.

До ускладнень зоба належать наслідки стискання нервів та судин (механічне утруднення кровообігу, а відтак гіперфункція та розширення правої частини серця — так зване «зобне серце»). Місцево можливі крововиливи в паренхіму щитоподібної залози, її запалення (струміт) та злоякісне переродження.

Перебіг захворювання визначається здебільшого формою зоба, ступенем збільшення та наявністю ускладнень.

Стандарти обстеження. Крім загальноклінічного обстеження на ендемічний зоб, детального огляду і пальпації щитоподібної залози, визначення клінічних ознак функціо­нального стану органа (на підставі їх результатів встановлюють попередній діагноз), треба провести загальні аналізи крові, сечі, калу на яйця гельмінтів. З метою виключення тироїдиту визначають наявність автоантитіл. Величину та структуру щитоподібної залози визначають шляхом УЗД, а функціональний стан різних ділянок щитоподібної залози — за допомогою її сканування. Функціональний стан щитоподібної залози визначають за швидкістю накопичення радіоактивного йоду в органі, а також за рівнем ТЗ і Т4 у крові

Діагностичні критерії. Клінічні діагностичні критерії складаються з місцевих та загальних проявів, які визначаються ступенем збільшення щитоподібної залози та її функціональною активністю.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, головний біль, неприємні відчуття в ділянці горла, диспептичні розлади. Якщо щитоподібна залоза продовжує збільшуватися, виникає відчуття стиснення в ділянці шиї, яке затруднює дихання та ковтання. Під час огляду хворого звертає на себе увагу збільшення щитоподібної залози. За формою щитоподібної залози та наявністю або відсутністю вузлів розрізняють вузловий, дифузний та змішаний зоб (можна визначити під час пальпації).

Може бути атипова локалізація зоба (загруднинна, під'язична, затрахеальна, навколо трахеї). Місце розташування, розміри та функціональний стан щитоподібної залози уточнюють за допомогою УЗД і скануванням органа, а також визначенням

швидкості накопичення радіоактивного йоду.

При ендемічному зобі може бути виявлений гіпо-, гіпер-та еутирощний стан. Однак зазвичай кількість тироїдних гормонів при ендемічному зобі знижена, хоч клінічно у хво­рого спостерігається еутироїдний стан. У разі підвищення функції щитоподібної залози у хворого виникають ознаки тиротоксикозу і підвищується в крові рівень Т4.

Під час УЗД виявляють кистозні зміни, ділянки кальци-нозу та фіброзу, нерівномірну ехогенність щитоподібної залози На сканограмі — рівномірний розподіл нукліда — у разі дифузного зоба, наявність «холодних» або «гарячих» вузлів — при вузловому зобі.

Етапи реабілітації. Основною умовою ефективності відновного лікування хворих на ендемічний зоб є диференційований підхід. У разі ендемічної гіперплазії щитоподібної залози І—II ступеня і при НІ ступені дифузного еутироі-дного зоба достатньо призначити мікродози йоду до повної нормалізації розмірів щитоподібної залози. За дифузних форм зоба III—IV ступеня, що супроводжуються еутирозом або незначним гіпотирозом показане лікування тироідином (по 0,1—0,2 г на добу) або тирокомбом — за умови тривалого прийому (6—12 міс). Для комплексного відновного лікування застосовують полівітаміни, рекомендують повноцінне харчування. Все це проводять у амбулаторних умовах.

Оперативне втручання показане при вузловій та змішаній формах, якщо щитоподібна залоза надто збільшена, є ознаки стиснення органів, підозрі на злоякісне переродження.

Таким хворим протипоказане санаторно-курортне лікування, скористатися ним хворі можуть лише через рік після операції. При еутироїдній формі зоба 111 ступеня хворим показане санаторно-курортне лікування, але в прохолодну пору року, щоб уникнути надмірної інсоляції.

Диспансерний нагляд. Диспансерному нагляду підлягають всі хворі на ендемічний зоб. Основна мета диспансеризації полягає в активному виявленні хворих на ранньому етапі захворювання. Особливе значення мають профілактичні огляди осіб, які проживають у ендемічних щодо зоба місцевостях. Хворі на ендемічний зоб повинні спостерігатися ендокринологом та фахівцями вузького профілю (кардіологом, невропатологом та ін).

Хворі з гіперплазією І—її ступеня і III ступенем дифузного еутироїдного зоба належать до II групи здоров'я (практично здорових). При дифузному зобі III—IV ступеня, що супроводжується еутирозом або незначним гіпотирозом (компенсований перебіг захворювання) хворих зараховують до III групи здоров'я.

Хворі з дифузним збільшенням щитоподібної залози IV— V ступеня, вузловим зобом, вираженим гіпотирозом, ускладненнями з боку інших органів (субкомпенсовані та декомпенсовані) належать до IV і V груп здоров'я Таких хворих госпіталізують в ендокринологічне відділення з подальшим диспансерним наглядом у ендокринолога.

Первинна профілактика ендемічного та спорадичного зоба повинна включати комплекс оздоровчих заходів, спрямованих на поліпшення умов життя населення. У всіх країнах світу визнана доцільність йодної профілактики. Люди отримують близько 90 % йоду з їжею і 10 % — з водою. Згідно з рекомендаціями ВООЗ використовують кілька методів йодної профілактики ендемічного зоба: йодування солі та хліба; йодування масла і прийом препаратів, що містять йод (ан-тиструмін, розчин Люголя). Йодування солі в нашій країні проводиться із розрахунку 25 г калію йодиду на 1 т солі. Для профілактики зоба у дітей та вагітних призначають антиструмін (1—2 рази на тиждень). Індивідуальну йодну профілактику проводять у осіб, які тимчасово проживають в ендемічних місцевостях. Крім йодної профілактики, рекомендують їсти морську рибу та інші

продукти моря.

Важливу роль у профілактиці ендемічного зоба відіграє збалансоване щодо вмісту білків, жирів, вуглеводів, мінералів та вітамінів харчування.

Особливо важливо дотримувати норми щодо вмісту білків, бо їх дефіцит або надмірна кількість гальмує перетворення неорганічного йоду на органічний. Рекомендується обмежити споживання тваринних жирів, а натомість вживати бавовникову олію, яка запобігає розвиткові ендемічного зоба.

Вторинна профілактика. Збільшення щитоподібної залози при ендемічному зобі вимагає додаткового надходження в організм хворого йоду — як за рахунок харчових продуктів, так і з йодованою сіллю, а також у складі різних лікарських засобів.

Харчова промисловість випускає дієтичні продукти, для збагачення яких використовують калію йодид та морську капусту. Ламінарні водорості містять 15—20 % сухого залишку, що складається з різних азотистих речовин, вуглеводів, вітамінів та мінеральних солей. Вміст йоду в сухому залишку становить 0,1—0,8 %.

Серед дієтичних продуктів, що збагачуються йодом за рахунок додавання порошку морської капусти, є хлібобулочні та кондитерські вироби (дієтичні хлібці висівкові з лецитином і морською капустою, мармелад формовий яблучний, зефір біло-рожевий, карамель «Здоров'я» тощо), консерви (ікра з морської капусти, салат овочевий з морською капустою, перець різаний з овочами та морською капустою тощо).

За рахунок морської капусти харчові продукти збагачуються не тільки йодом, але й кобальтом, бромом, багатьма вітамінами. Тому ці продукти, як і інші продукти моря, по­винні бути складовою харчування хворих на ендемічний зоб. Після хірургічного лікування з приводу ендемічного зоба протягом 0,5—1 року рекомендують превентивно приймати тирощин — для запобігання рецидивам зоба.

Прогноз захворювання і критерії ефективності диспансеризації. Прогноз перебігу ендемічного зоба сприятливий за умови раннього його виявлення й своєчасно розпочатого лікування. Росте зоб зазвичай повільно, протягом років або й десятиліть. Під впливом йодної профілактики та лікування дифузний зоб невеликого ступеня піддається зворотному розвитку. У разі великого зоба або вузла потрібне оперативне втручання.

Про стійке поліпшення стану здоров'я можна говорити лише тоді, коли зникнуть клінічні прояви, зменшиться розмір щитовидної залози і нормалізуються її функції.

Одним із основних показників ефективності диспансерного методу спостереження за хворими на ендемічний зоб є повне одужання або переведення з більш тяжкої диспансерної групи в менш тяжку, тобто поліпшення перебігу хвороби, запобігання виникненню ускладнень.

Отже, комплекс лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів на підставі раннього активного виявлення хворих і таких, що мають ризик щодо розвитку зоба, дозволяє оздоровити значну частину населення. Важливу роль у цьому відіграє фахова діяльність сімейної медичної сестри.

Тиреоїдити - хвороби щитовидної залози, різні за етіологією і патогенезом. Запалення дифузно збільшеної щитовидної залози називають струм ітом.

Гострий тиреоїдит - гнійний або негнійний. Може бути дифузним і вогнищевим. Гострий гнійний тиреоїдит розвивається на тлі гострої або хронічної інфекції (тонзиліт, пневмонія та ін.) Симптоми: біль в області передньої поверхні шиї, іррадіює в потилицю, нижню і верхню щелепу, що підсилюється при русі голови, ковтанні. Збільшення шийних лімфатичних вузлів. Підвищення температури, озноб. При пальпації - хворобливе збільшення частини або цілої частки щитовидної залози, при сформованому абсцесі - флуктуації. Високий лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищена ШОЕ. При скануванні щитовидної залози визначається <холодна область», не поглинаюча ізотоп і відповідна запального вогнища. Гострий негнійний тиреоїдит може розвинутися після травми, крововиливу в залозу, променевої терапії. Протікає по типу асептичного запалення. Симптоматика менш виражена, ніж при гострому гнійному запаленні щитовидної залози.

Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена). Захворюють частіше жінки у віці 30-50 років. Розвивається після вірусних інфекцій. Симптоми: біль в області шиї, іррадіює у потиличну область, нижню щелепу, вуха, скроневу область. Головний біль, слабкість, адинамія. Підвищення температури. Підвищення ШОЕ, лейкоцитоз. Може протікати без змін з боку крові. На початку захворювання (гіпертіреоідная, гостра стадія) можуть спостерігатися симптоми тиреотоксикозу: тахікардія, пітливість, по-худаніе, тремор рук. У крові - підвищені рівні тире-ідних гормонів, при скануванні- зниження захоплення ізотопів щитовидною залозою.

При тривалому перебігу можуть розвинутися симптоми гіпо-тіреоза (гіпотіреоідная стадія), сонливість, млявість, загальмованість, мерзлякуватість, набряклість обличчя, сухість шкіри, бра-дікардія, запори. Щитовидна залоза збільшена (часто тільки права частка), щільної консистенції, не спаяна з навколишніми тканинами, болюча при пальпації. У крові - низький вміст тироксину та трийодтироніну і високе - тиреотропного гормону.

У стадії одужання зникає хворобливість щитовидної залози, нормалізуються ШОЕ, рівні тиреоїдних гормонів і тиреотропіну в крові.

Захворювання схильне до рецидивування, особливо при повторних вірусних інфекціях, переохолодженні.

Хронічний фіброзний тиреоїдит (зоб Риделя) - захворювання невідомої етіології. Симптоми: дифузне, рідше осередкове збільшення щитовидної залози. Заліза дуже щільна, нерухома, не зміщається при ковтанні, спаяна з навколишніми тканинами. Лрогрессірованіе і поширення процесу на всю залозу супроводжується розвитком гіпотиреозу. При великих розмірах залози спостерігаються симптоми здавлення органів шиї: осиплість голосу, утруднення ковтання, дихання. Важливий діагностичний метод - пункційна біопсія.

Аутоімунний тиреоїдит хронічний (тиреоїдит Хашимото)-

захворювання, в основі якого лежить аутоімунне ураження щитовидної залози, утворюються антитіла до різних компонентів щитовидної желези'-тіреогло-буліну, мікросомальної фракції, рецепторів до тіреотро-піну-з утворенням комплексу антиген - антитіло, розвитком деструктивних змін і лімфоїдної інфільтрації щитовидної залози.

Симптоми: дифузне, іноді нерівномірне збільшення щитовидної залози, при пальпації заліза щільно-еластичної консистенції, рухома. При великих розмірах залози з'являються симптоми здавлення органів шиї. У міру розвитку захворювання деструктивні зміни призводять до порушення функції залози - спочатку явищам гіпертиреозу внаслідок надходження в кров великої кількості раніше синтезованих гормонів, надалі (або минаючи гіпертіреоідную фазу) - до гіпотиреозу. Зміст тиреоїдних гормонів у крові знижено, тиреотропного гормону - перевищує норму.

У діагностиці велике значення мають визначення титру антитіл антитиреоїдну, дані пункційної біопсії, сканування (характерна нерівномірність поглинання ізотопу). ПоглощеніеІЗІ 1 щитовидною залозою може бути знижено, нормально або підвищений (за рахунок маси залози).

Лікування. При гострому тиреоїдиті - антибіотики (пеніцилін, олететрін та ін), симптоматичні засоби (се-датівние та ін), вітаміни С, групи В. При абсцедірова-панії-хірургічне лікування. При підгострому тиреоїдиті-тривале застосування кортикостероїдів (преднізолон, груд-саметазон, тріамцинолона), препаратів саліцилового або пі-разолонового ряду на тлі зниження кортикостероїдів, при явищах гіпертиреозу - р-блокатори, гіпотиреозу - невеликі дози тиреоїдних гормонів.

При хронічному фіброзно тиреоїдиті - за наявності явищ гіпотиреозу замісна терапія тиреоїдними гормонами, при симптомах здавлення органів шиї-оперативне лікування.

При хронічному аутоімунному тиреоїдиті-лікування тиреоїдними гормонами (трийодтиронін, тироксин, тіреотом, тіреотом-форте). При відсутності зменшення зоба на тлі адекватної замісної терапії (3-4 міс) призначають кор-тікостероіди (преднізолон 30-40 мг з поступовим зниженням дози) на 2-3 міс. При швидкозростаючих, хворобливих формах зоба, великих розмірах щитовидної залози з явищами здавлення органів шиї-оперативне печення. Рак щитовидної залози не відносять до числа частих форм злоякісних пухлин, хоча в останні роки він відзначається трохи частіше, особливо в дитячому віці. Хворіють частіше в літньому віці. В осіб старше 40 років частота реєстрованих ракових вузлів зростає на 10% у кожне наступне десятиліття. Доброякісні вузли й рак щитовидної залози частіше спостерігають у жінок. Підозри на озлоякіснення вузла частіше підтверджують у чоловіків. Деякі карциноми щитовидної залози мають спадкоємний характер.

Передуючими захворюваннями в більшості хворих є доброякісні новоутворення щитовидної залози (зоб, аденома, проліферуюча цистаденома). Непрямим тому підтвердженням служить велика частота виникнення рака в районах, де розповсюджений ендемічний зоб. Особливу схильність до озлоякіснення виявляє проліферуюча папіллярна цистаденома. Злоякісні пухлини щитовидної залози дуже варіабельні по своїй будові, хоча переважають епітеліальні форми рака. Розрізняють три групи пухлин по ступеню їхньої злоякісності. До пу хлин невисокої злоякісності, чи потенційно злоякісних, відносять згадані вище папіллярні цистаденоми, що, незважаючи на доброякісну будову, мають здатність до повторних рецидивів і вростання в кровоносні судини. Папіллярні аденокарциноми, що розвиваються при їх озлоякісненні і злоякісні аденоми відносять до групи середнього ступеня злоякісності. До високозлоякісних форм належать дрібноклітинні й анаплазовані форми рака. До останньої групи відносять і саркоми щитовидної залози різної будови, у тому числі лімфосаркоми.

Клініка.

Клінічна симптоматика в початкових стадіях майже не виражена. Варто враховувати, що багато злоякісних пухлин виникають на фоні довгостроково існуючого доброякісного зоба. Одними з перших об'єктивних симптомів є швидке збільшення вже існуючої струми, її ущільнення і горбистість.

Нерідко при огляді у хворого виявляють вузол у щитовидній залозі, який безсимптомно виник і прогресує. У цьому випадку варто підозрювати злоякісну пухлину (незважаючи на те, що поодинокі вузли щитовидної залози в більшості випадків доброякісні).

У здоровій залозі пухлинний вузол виникає зазвичай в одній з часток, частіше в нижньому її полюсі; рідше він з'являється в перешийку залози і поширюється в обидві частки. Пухлина спочатку представляється округлою, гладкою і має більш щільну консистенцію, ніж тканина щитовидної залози. З ростом вона стає горбистою, утрачає чіткі границі і захоплює одну або обидві частки. Частіше ріст пухлини йде дозаду, де вона, проростаючи капсулу залози, здавлює поворотний нерв і трахею, викликаючи осиплість голосу, утруднення дихання й задишку при фізичному навантаженні. У випадках здавлення стравоходу порушується ковтання і виникає дисфагія (порушення ковтання). Надалі в пухлинний процес утягуються м’язи шиї, клітковина і судинно-нервовий пучок. На шкірі з'являється густа мережа різко розширених вен.

Збільшення лімфатичних вузлів на стороні ураження припускає озлоякіснення. У дітей більш 50% випадків рака вперше діагностують у зв'язку із збільшенням шийних лімфатичних вузлів.

Параліч голосової зв'язки на стороні вузла - завжди ознака рака, який інфільтрував поворотний гортанний нерв. Оскільки параліч голосової зв'язки може перебігати без порушення голосу, голосову щілину варто оглянути шляхом прямої ларингоскопії.

Діагностика.

Для підтвердження діагнозу злоякісної пухлини щитовидної залози, у першу чергу рака її, проводять ряд додаткових досліджень.

Дослідження функції щитовидної залози при підозрі на рак не має великої цінності. Більшість злоякісних пухлин залози не має гормональної активності, як і вузли при аденоматозній гіперплазії. Гормонально активні менш 1 % тиреоїдних пухлин.

У ранніх стадіях діагноз ставлять на підставі пухлини, що збільшується, в одній з часток залози (чи зобі, що існував раніше), її горбистості, обмеженню рухливості, появі відчуття напруженості в щитовидній залозі й почуття ядухи.

Велике значення в діагностиці займає радіоізотопне сканування щитовидної залози з радіоактивним йодом, при якому вогнище пухлини представляється у вигляді дефекту накопичення ізотопу. Однак радіоізотопне сканування не дозволяє диференціювати доброякісні "холодні" вузли від злоякісних. Не меншого значення набуває цей метод у діагностиці метастазів рака щитовидної залози за умовою їхньої здатності до накопичення йодвміщуючих препаратів і відсутності тканини самої залози, раніше вилученої хірургічним шляхом.

Пункційна біопсія - найбільш точний (за винятком хірургічної операції) спосіб диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних вузлів щитовидної залози. Морфологічний діагноз установлюють пункцією пухлини або метастатичного вузла на шиї й у такий спосіб отримують ясне уявлення про гістологічну форму пухлини й ступень її поширеності. Лише у випадку неможливості встановити точний діагноз рака (відсутність чітких симптомів, невдача цитологічного дослідження) вдаються до гістологічного дослідження під час операції й у залежності від його результатів вирішують питання про обсяг утручання.

Для визначення ступеня ураження поворотних нервів застосовують ларингоскопію (огляд гортані, голосових зв'язок). Установлення паралічу голосової зв'язки свідчить про залучення нерва в пухлинний процес. З цією же метою, а так само з метою огляду трахеї й визначення ступеня її звуження, з успіхом може застосовуватися бронхоскопія.

Іноді застосовуються рентгенологічні методики. До їхнього числа варто віднести пневмографію щитовидної залози, що дозволяє уточнити проростання навколишніх тканин, і ангіографію, що виявляє порушення судинної мережі, характерні для злоякісного новоутворення. Можливі також рентгенографія трахеї і контрастне дослідження стравоходу з барієм для встановлення тиску чи проростання пухлиною.

Останнім часом широке поширення одержало ультразвукове дослідження (УЗД) щитовидної залози. З його допомогою важко відрізнити рак від інших вузлових утворень, але в силу його безпеки і великої пропускної здатності воно широко застосовується при профілактичних оглядах груп підвищеного ризику. УЗД дозволяє виявити вузлові утворення в щитовидній залозі, які не виявляються при пальпації, і виконати прицільну пункційну біопсію вузла.

Лікування.

Тактику лікування визначають гістологічний тип пухлини, її агресивність і поширеність, вік і ін. Вона визначається в кожному конкретному випадку індивідуально.

Радикальне лікування рака щитовидної залози - хірургічне - повне чи неповне видалення щитовидної залози (тиреоідектомія) із видаленням лімфатичних вузлів і клітковини шиї з однієї або обох сторін. У дитячому віці, щоб уникнути подальших ендокринних порушень, залишають невелику частину неураженої щитовидної залози (субтотальна тиреоідектомія).

У тих випадках, коли діагноз рака до операції не був поставлений і зроблено ощадливе втручання, вдаються до повторної операції у радикальному обсязі з опроміненням у перед- або післяопераційному періоді.

За показаннями користаються комбінованим методом. На першому етапі лікування проводять дистанційну гамма-терапію на первинну пухлину й зони регіонарного метастазування на шиї, а на другому - радикальне хірургічне втручання.

У випадку розвитку гіпотиреоза після видалення залози, показаний довічний прийом препаратів гормонів щитовидної залози.

Багато видів рака щитовидної залози вимагають медикаментозного придушення вироблення в організмі тиреотропного гормону.

Своєрідною особливістю хворих на рак щитовидної залози є можливість активного лікування віддалених метастазів. Стосовно до пухлин інших локалізацій, зазвичай розвиток віддалених, особливо множинних метастазів злоякісних пухлин виключає які-небудь шляхи радикального впливу. При метастазах же рака щитовидної залози дуже сприятливі результати отримують при лікуванні радіоактивним йодом. Під впливом цього препарату при вилученій щитовидній залозі в багатьох хворих цілком зникають метастази в легенях і значно гальмується ріст їх у кістках. Застосування радіоактивного йоду дозволило значно поліпшити результати лікування рака щитовидної залози.

При дуже розповсюджених формах рака щитовидної залози з паліативною метою застосовують променеву терапію або хіміотерапію. При цьому нерідко виникають показання до трахеостомії (розкриття трахеї й введення в її просвіт спеціальної трубки для відновлення дихання), тому що ведучим і найбільш грізним симптомом занедбаних стадій є здавлення трахеї, що нерідко призводить до важкої задухи аж до гострої асфіксії. Тоді цю операцію виконують в екстреному порядку, причому технічно вона представляється винятково складною, тому що доступ до трахеї закритий масивом пухлини.

Метастазування.

Зазвичай пухлина не метастазує. Тільки група пухлин щитовидної залози, до якої відносять високозлоякісні її форми (дрібноклітинні й анаплазовані форми рака, саркоми щитовидної залози різної будови) досить рано дають метастази в легені, кістки, печінку, нирку, плевру, мозок і інші органи. Пухлини помірної злоякісності можуть обхмежитися метастазами в лімфатичні вузли на шиї.

Прогноз.

У цілому прогноз залежить як від стадії процесу, при якій почате лікування, так і від гістологічної будови пухлини. Смерть від рака щитовидної залози настає рідко. Тільки при анаплазованих раках і саркомах щитовидної залози прогноз несприятливий. При пухлинах помірної злоякісності стійке вилікування досяжне в 70-80% хворих.

Профілактика.

Варто уникати дефіциту йоду (рекомендується вживання йодованої солі, морської капусти), уникати частого рентгенологічного опромінення ділянки голови й шиї.

Основа профілактики - своєчасне лікування захворювань щитовидної залози, своєчасне й систематичне проходження профілактичних оглядів, особливо якщо ви відноситесь до групи ризику (страждаєте іншими захворюваннями щитовидної залози, проходили в минулому часте опромінення ділянок голови й шиї із приводу інших захворювань, проживаєте на територіях із підвищеним ризиком).

Дата добавления: 2015-07-11