Клиническая картина и диагностика

1. Острое лёгочное сердце

Основная причина возникновения острого лёгочного сердца — ТЭЛА, которая может быть массивной или множественной. При массивной ТЭЛА правый желудочек теряет полностью или уменьшает способность перека­чивать кровь в малый круг кровообращения (loss or reduced ability to transport blood in pulmonary circulation), в связи с чем развивается ос­трая правожелудочковая недостаточность.

У больных внезапно возникает 1)резкая одышка 2)выраженное снижение АД в сочетании с тахикардией в результате снижения сердечного выброса. 3)Характерны бледность и 4)потли­вость. 5)Можно обнаружить набухание (swelling) шейных вен, увеличение и пульса­цию печени.    

При аускультации выявляют систолический шум недостаточ­ности трёхстворчатого клапана.

2. Хроническое лёгочное сердце

Хроническое лёгочное сердце не вносит новых признаков в клиничес­кую картину лёгочного заболевания до своей декомпенсации.

Лёгочная гипертензия при ХОВЛ -отличается менее высокими значениями среднего ЛД, чем при врождённых пороках сердца и первичной лёгочной гипертен­зии, достигая уровня 40-50 мм рт.ст. - возникает из-за лёгочной вазо-констрикции в результате альвеолярной гипоксии, ацидоза и гиперкапнии вследствие механического давления увеличенного объёма лёгких на лёгоч­ные сосуды, -уменьшения количества мелких сосудовиз-за эмфиземы и разрушения альвеол в результате повышения сердечного выбро­са и увеличения вязкости (viscosity) крови из-за компенсаторной полицитемии (по причине гипоксии).

Клинические проявления

Выраженность клинических проявлений хронического лёгочного серд­ца во многом зависит от степени выраженности лёгочной гипертензии.   • Жалобы (связаны с физической нагрузкой) -одышка, которая в последующем присутствует и в покое. -дневная сонливость (sleepiness), -быстрая утомляемость, -кашель с мокротой, -потливость.  

• Осмотр -распространённый «тёплый» цианоз(гиперкапния провоцирует расширение мелких сосудов, поэтому руки па­циентов тёплые), -тахипноэ, -набухание шейных вен, больше выраженное на вдохе.  

Следует заметить, что при ХОБЛ эти признаки могут быть обусловлены экстракардиальными причинами — повыше­нием внутри грудного давления на выдохе вследствие тяжёлой бронхи­альной обструкции и нарушения венозного возврата.

• Диагностически значимый признак — уменьшение или исчезновение этих признаков после бронхолитической терапии.
• Гиперкапния при ХОБЛ может быть причиной вторичного гиперальдостеронизма, задержки ионов натрия и жидкости, что сопровождается пастозностью нижних конечностей и некоторым увеличением печени.
• Характерны два специфических при­знака — симптомы «барабанных палочек» (булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев) и «часовых стёкол» (утолщение ногтей, при этом они становятся более выпуклыми).

При выраженной декомпенса­ции возникает ортопноэ (вынужденное положение сидя, принимаемое пациентом для облегчения дыхания при сильной одышке), отёки на ногах, увеличение печени, иногда асцит.

• Патологические аускультативные данные (signs of pulmonary hypertension) -при аускультации систолический клик и акцент 11 тона над легочной артерии -фикспрованное расщепление 11 тона -Во 11 межреберье слева от грудины есть систолический шум изгнания. Возможен Мягкий диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии -систолический шум в проекции трехстворчатого клапана  

• Выраженность нарушения дыхательных функций. Если лёгочное сердце формируется вследствие заболеваний лёгочной ткани и бронхиального дерева (50% случаев хронического лёгочного сердца), необходимо сна­чала оценить выраженность нарушения дыхательных функций, а затем выявить признаки лёгочного сердца. В клинической картине отмечают некоторые особенности.

• При осмотре обычно выявляют признаки эмфиземы лёгких.
• При аускультации лёгких определяются хрипы. Следует помнить, что аускультация сердца при хронических заболеваниях лёгких может быть затруднена из-за эмфиземы лёгких. В таких случаях аускульта-цию сердца можно проводить через надчревную область.
• При перкуссии важно определять верхнюю и нижнюю границы пе­чени и её истинные размеры по Курлову, поскольку при ХОБЛ эм­физематозное правое лёгкое оттесняет печень книзу. Определение только нижней границы печени может ввести врача в заблуждение и нередко ведёт к гипердиагностике декомпенсации лёгочного сердца.

 

Лабораторные и инструментальные методы–(usually look for signs of pulmonary hypertension) Signs of pulmonary hypertension -auscultation (as above) -рентген: расширение ствола легочной артерии и корней легких -ЭКГ – признак Р-pulmonale (высокий Р в lead II, III, aVF, V1), electrical axis to the right, signs of right atrial hypertrophy (high R in V1-3 and deep S in V5-6) -Эхокардиография- определить дилатацию правого предсердия и правого желудочка

Прогноз

Дата добавления: 2015-10-30