Глава 3. Синдром уплотнения легочной ткани

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

федерального агентства по ЗДРАВООХРАНЕНИю и социальному развитию РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Кафедра сестринского дела

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ОСНОВНЫМ СИНДРОМАМ

ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Иваново 2007

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ОСНОВНЫМ СИНДРОМАМ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ/ А.В. Бурсиков, Т.В.Рябчикова, И.В. Карманова, Т.И. Рупасова: Ивановская государственная медицинская академия, 2007.

Настоящие методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов факультетов высшего сестринского образования ФВСО и посвящено синдромам патологии органов дыхания, которые представляют одну из актуальных проблем практической медицины. Слушатели ФВСО должны не только хорошо владеть методами физикального исследования пульмонологического больного, но и с учетом конечных целей обучения на данном факультете, знать основные бронхолегочные синдромы, диагностическую значимость лабораторно-инструментальных методов исследования системы органов дыхания. В пособии систематизирован большой объем информации, недостаточно четко изложенный в различных разделах учебника, включены материалы последних конгрессов по болезням органов дыхания. Информация изложена в соответствии с требованиями программы по пропедевтике внутренних болезней для ФВСО, современными представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине болезней легких. Контрольные вопросы, тесты и ситуационные задачи помогут студентам лучше усвоить материал.

Рецензенты:

- директор Института сестринского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Лапотников;

- декан ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», заведующий кафедрой сестринского дела, доктор медицинских наук, профессор Ю.О.Ким.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………4

Глава 1. Контроль исходных знаний……………………………………..7

1.1. Контрольные вопросы по семиотике органов дыхания…..….7

1.2. Тестовые задания для самоконтроля по семиотике органов дыхания……………………………………………………………………..8

Глава 2. Методология синдромального диагноза ………………………13

2.1. Схема обследования пульмонологического больного………18

Глава 3. Синдром уплотнения легочной ткани………………………….21

Глава 4. Синдром образования полости в легком…………..…………...33

Глава 5. Синдром жидкости в плевральной полости……………………35

Глава 6. Синдром воздуха в плевральной полости ……………………..41

Глава 7. Синдром бронхиальной обструкции……………………………47

Глава 8. Синдром повышенной воздушности легочной ткани…………59

Глава 9. Синдром дыхательной недостаточности……………………….65

Контрольные вопросы………………………………………………….….73

Тестовые задания…………………………………………………………..76

Задачи для самоконтроля………………………………………………….81

Список использованной литературы……………………………..………86

Введение

Студенты ФВСО в процессе предшествующего обучения в медицинских училищах и колледжах приобрели базовые знания по терапии, некоторым вопросам частной патологии и мероприятиям по оказанию неотложной медицинской помощи. Однако пропедевтика внутренних болезней не входит в программу обучения медицинских сестер, в связи с чем у студентов ФВСО отсутствуют исходные знания методик непосредственного исследования пульмонологического больного, представления об основных легочных синдромах, они не знакомы с диагностическим значением лабораторных и инструментальных методов исследования бронхолегочной системы. В тоже время, болезни органов дыхания – широко распространенные и серьезные заболевания. Это подтверждается тем, что больные с патологией легких наиболее частые посетители амбулаторно-поликлинической сети. За последние десятилетия изменились представления о многих заболеваниях легких, появляются новые методы диагностики, новые лекарственные препараты. ФВСО имеет своей основной задачей подготовку медицинских сестер с высшим образованием, медицинских менеджеров, способных самостоятельно ориентироваться в лечебно-диагностическом процессе, знать диагностические алгоритмы, в том числе при ведении пульмонологических больных. Именно поэтому, подготавливая настоящее пособие, авторы исходили из решения следующих задач: познакомить студентов ФВСО с методологией синдромального диагноза, как более высокого уровня диагностики, т.к. медсестринский диагноз был всегда на уровне симптома; с учетом актуальности выбранной темы познакомить слушателей с симптоматологией основных бронхолегочных синдромов, современными алгоритмами диагностики, изложенными в виде схем ориентировочной основы действий.

Учебный процесс на заочном отделении ФВСО построен таким образом, что теоретические вопросы изучаются студентами самостоятельно, а на практических занятиях основное внимание уделяется непосредственной работе студентов у постели больного. Для того, чтобы студенты лучше усвоили диагностику основных синдромов патологии органов дыхания, в настоящем пособии предлагаются блоки информации по каждому синдрому, контрольные вопросы, тестовые задании и ситуационные задачи для самоконтроля.

Уважаемый студент! Перед Вами пособие, предназначенное для самостоятельного знакомства с важным разделом пропедевтики внутренних болезней – основными синдромами органов дыхания.

Построение пособия имеет свои особенности. Во-первых, при изучении курса пропедевтики Вы должны опираться на знания о строении внутренних органов и их гистологической структуре, полученные в курсе нормальной анатомии и гистологии. При описании методик исследования пульмонологического больного, отдельных симптомов принимается во внимание тот факт, что Вы знакомы с патологоанатомической сущностью отдельных патологических состояний, при необходимости восполните эти знания с помощью соответствующей литературы. При рассмотрении важнейших бронхолегочных синдромов. Вам предстоит вспомнить патофизиологические механизмы типичных патологических процессов, которые необходимы для понимания их клинической картины. При изучении этой темы Вам также необходимо привлечь сведения, полученные на 1 курсе при изучении курса «Основы сестринского дела» (сестринский процесс).

В ходе изучения основных синдромов легких Вам необходимо вспомнить основные методы объективного исследования пульмонологического больного, семиотику, методы лабораторной и инструментальной диагностики органов дыхания.

Основным учебным пособием по данному курсу является учебник под -редакцией В.Х. Василенко «Пропедевтика внутренних болезней» (1984, 1989гг). Хорошая иллюстративная база, особенно ценная при самостоятельном изучении курса, содержится в атласе А.В. Струтынского и соавторов «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» (2000). Остальные предлагаемые пособия расширяют, дополняют учебник. Настоящее пособие является руководством, ориентирующим студента ФВСО в ходе самостоятельного освоения курса пропедевтики внутренних болезней и подготовки к последующим практическим занятиям.

Разделение учебного материала по главам соответствует традиционной схеме изложения для лучшего усвоения материала обучающимися.

Техническое выполнение методики исследования пульмонологического больного является одинаковым для врача и медицинской сестры. Эту информацию в полном объеме Вы можете получить в рекомендуемых учебниках. Поэтому в блоке информации данного руководства практически не содержится описания методик исследования больного, а основное внимание уделяется алгоритму постановки диагноза конкретного легочного синдрома, чему должен научиться студент в результате субъективного и объективного исследовании пульмонологического больного. Необходимо также определить объем лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения своей диагностической гипотезы.

Глава 1. КОНТРОЛЬ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

ПО СЕМИОТИКЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

1. Какие основные жалобы характерны для больных с заболеванием органов дыхания?

2. Какой патологический процесс в легких характеризуется экспираторной одышкой?

3. Перечислите патологические состояния, сопровождающиеся инспираторной одышкой.

4. Укажите причины изменения голосового дрожания.

5. Что такое сравнительная перкуссия легких? Укажите ее диагностическое значение.

6. Укажите диагностическое значение топографической перкуссии легких.

7. Какие патологические состояния сопровождаются изменением нижней границы легких?

8. Назовите возможные изменения ясного легочного звука и укажите их диагностическое значение

9. Укажите диагностическое значение методики бронхофонии.

10. Какие дыхательные шумы относятся к основным и побочным.

11. Назовите варианты патологического везикулярного дыхания. Укажите их диагностическое значение.

12. Перечислите виды патологического бронхиального дыхания, укажите причины их возникновения.

13. Где у здорового человека выслушивается трахео-бронхиальное дыхание?

14. Укажите диагностическое значение общего анализа мокроты.

15. Укажите основные отличительные признаки экссудата от транссудата при исследовании плеврального пунктата.

16. Перечислите современные инструментальные методы исследования системы органов дыхания и укажите их диагностическую ценность.

17. Назовите показания к проведению бронхоскопии. В чем диагностическая ценность метода, его сущность?

18. Назовите отличительные признаки транссудата от экссудата.

19. Перечислите основные компоненты внешнего дыхания.

20. Назовите основные причины одышки.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

ПО СЕМИОТИКЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1.О чем свидетельствуют эластичные волокна в мокроте?

а) нагноительном процессе;

б) бронхообструктивном процессе;

в) распаде легочной ткани;

г) застое в малом круге кровообращения.

2. Назовите основную физическую характеристику перкуторного звука, по которому можно отличить ясный легочный звук от тимпанического:

а) более громкий и продолжительный звук;

б) происходит «смешение» тимпанического звука с тупым;

в) ясный легочный звук более низкий и громкий;

г) звук отличается более» музыкальной окраской» (наличие многочисленных обертонов за счет колебаний эластичных альвеолярных стенок).

3. Укажите возможную причину ослабления голосового дрожания, соответственно нижней доле правого легкого:

а) воспалительное уплотнение легочной ткани;

б) правосторонний пневмоторакс;

в) компрессионный ателектаз;

г) полость в нижней доле справа более 5 см в диаметре, соединенная с бронхом.

4. Чем отличается коробочный перкуторный звук от ясного легочного?

а) коробочный звук более высокий и продолжительный;

б) коробочный звук более громкий и высокий;

в) коробочный звук более низкий и продолжительный;

г) коробочный звук отличается меньшей тембровой окраской, чем ясный легочный.

5. Оцените результат исследования плеврального содержимого: относительная плотность-1027, мутная жидкость, зеленовато-желтого цвета, белок 60 г/л, проба Ривальта +++, микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения.

а) транссудат;

б) гнойный экссудат;

в) геморрагический (раковый) экссудат;

г) экссудат при туберкулезном плеврите.

6. Где образуются влажные хрипы?

а) в альвеолах;

б) в бронхах и полостях;

в) в плевральной полости;

г) все ответы правильные.

7. Сравнительную перкуссию легких осуществляют, перкутируя:

а) только по ребрам;

б) только по межреберьям;

в) по ребрам и межреберьям;

г) все ответы правильные.

8. Какой дыхательный шум выслушивается в норме сзади на ограниченном участке в межлопаточной области у 3-4 грудных позвонков?

а) везикулярное дыхание;

б) бронхиальное;

в) смешанное;

г) ослабленное.

9. Когда выслушивается стридорозное дыхание?

а) при наличие механического препятствия в верхних дыхательных путях;

б) при бронхоспазме;

в) при неравномерном сужении мелких бронхов;

г) при воспалительном уплотнении легочной ткани.

10. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол;

б) снижение эластичности альвеолярной ткани;

в) то и другое;

г) снижение воздушности альвеол.

11. Какой перкуторный звук определяется при наличие в альвеолах жидкости и воздуха (1-я стадия крупозной пневмонии)?

а) ясный легочный;

б) коробочный;

в)тимпанический;

г) притупление с тимпаническим оттенком.

12. Как называется глубокое шумное редкое дыхание?

а) дыхание Чейн-Стокса;

б) дыхание Биота;

в) стридорозное дыхание;

г) дыхание Куссмауля.

13. Какая перкуссия применяется при определении высоты стояния верхушек легкого?

а) очень громкая;

б) громкая;

в) средней силы;

г) тихая.

14. Какой из побочных дыхательных шумов сохраняется при проведении приема «холостого вдоха»?

а) шум трения плевры;

б) крепитация;

в) влажные хрипы;

г) сухие хрипы.

15.О чём свидетельствует наличие консонирующих влажных хрипов?

а) наличие в бронхах густой вязкой мокроты;

б) утолщение стенок бронхов;

в) уплотнение ткани, окружающей бронх;

г) о наличии в бронхах жидкой мокроты.

16.В анализе мокроты при микроскопии обнаружены спирали Куршмана, кристааллы Шарко-Лейдена, эозинофилы. Для какого заболевания это характерно?

а) бронхоэктатическая болезнь;

б) бронхиальная астма;

в) хронический бронхит;

г) абсцесс лёгкого.

17. После откашливания уменьшаются?

а) сухие басовые хрипы;

б) крепитация;

в) шум трения плевры;

г) все выше перечисленные побочные дыхательные шумы.

18.У больного пальпируется ригидная грудная клетка. Для какой патологии легких это характерно?

а) абсцесс;

б) бронхоэктатическая болезнь;

в) рак легкого;

г) эмфизема.

19.Для исследования какой биологической жидкости используют пробу Ривальта?

а) мокроты;

б) слюны;

в) плевральной жидкости;

г) крови.

20. Везикулярное дыхание это:

а) мягкий, дующий шум, напоминающий звук Ф-Ф, обусловленный вибрацией, растягивающихся эластичных стенок альвеол, слышимый на всем протяжении вдоха и в начале выдоха;

б) грубый и громкий дыхательный шум, образующийся в гортани и верхней части трахее на протяжении вдоха и выдоха;

в) дыхательный шум, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам стенки которых неровны и шероховаты в результате воспаления;

г) короткие звуки, напоминающие лопанье пузырьков воздуха, слышимые лучше во время выдоха.

21. Для плевральных болей характерно:

а) возникновение при кашле;

б) возникновение при глубоком дыхании;

в) возникновение в положении на здоровом боку;

г) все ответы правильные.

22. Где в норме располагается нижняя граница легких по правой срединно-ключичной линии?

а) 6-е межреберье;

б) 6-е ребро;

в) 7-е межреберье;

г) 7-е ребро.

23. Мокрота по типу «малинового желе» характерна для:

а) крупозной пневмонии;

б) рака легких;

в) инфаркт-пневмонии;

г) бронхоэктатической болезни.

24. Для легочного кровотечения характерно:

а) кровь темной окраски, дает кислую реакцию;

б) кровь перемешанная с пищевыми массами;

в) кровь алая, дает щелочную реакцию;

г) кровь пенистая, сопровождается частым кашлем.

25. Характерными особенностями дыхания Чейн-Стокса являются:

а) постепенно нарастающие дыхательные движения с последующим угасанием их до полной остановки чередующиеся паузами;

б) ритмичные глубокие дыхательные движения, чередующиеся паузами;

в) шумное глубокое дыхание;

г) волнообразное дыхание.

26. Какие изменения формы грудной клетки характерны для гидроторакса:

а) уменьшение одной половины грудной клетки, ее западение и отставание в дыхании;

б) отставание в дыхании, увеличение одной половины грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков;

в) только отставание в дыхании половины грудной клетки;

г) гиперстеническая грудная клетка.

27. Как изменится голосовое дрожание при пневмотораксе?

а) отсутствие изменений;

б) ослабление с одной стороны;

в) усиление с обеих сторон;

г) ослабление с обеих сторон.

28. У пациента 27 лет в нижних отделах грудной клетки справа и слева по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки дыхание везикулярное, значительно ослаблено, здесь же притупление перкуторного звука. Как изменятся у пациента показатели ФВД?

а) изменений ФВД не будет;

б) будет снижена ЖЕЛ;

в) будет снижено ОФВ1;

г) снижены ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ.

29. Тупой перкуторный звук определяется при следующих патологических состояниях:

а) гидроторакс;

б) обтурационный ателектаз;

в) фиброторакс;

г) при любом из перечисленных состояний.

30. Что входит в понятие внешнего дыхания?

а) диффузия;

б) перфузия;

в) вентиляция;

г) все ответы правильные.

Глава 2. МЕТОДОЛОГИЯ СИНДРОМАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Цель изучения темы: научиться проводить диагностику основных бронхолегочных синдромов. В результате изучения темы студент будет:

Уметь:

1. Уметь провести расспрос больных с патологией органов дыхания, выявить и детализировать жалобы, характерные для определенного легочного синдрома.

2. Уметь провести сбор анамнеза у больных с патологией органов дыхания с выявлением диагностически важнуй информации.

3. Уметь провести осмотр больных с патологией органов дыхания и выявить специфические визуальные симптомы.

4. Уметь провести и оценить результаты физикального обследования больного (пальпация, перкуссия, аускультация), выявить специфические физикальные признаки поражения органов дыхания

5. Провести анализ выявленных симптомов, сгруппировать их в синдромы, отражающие основной патологический процесс.

6. Составить аргументированный план лабораторно-инструментальнх исследований, подтверждающих предварительный диагноз.

7. Определить принципы лечения выявленного бронхолегочного синдрома.

Знать: морфофункциональную сущность, физикальные и лабораторно-инструментальные методы диагностики, принципы лечения основных бронхолегочных синдромов, неотложные состояния, возникновение которых возможно при конкретном синдроме.

Понимать: информативность и диагностическую значимостьфизикальных и лабораторно-инструментальных методов диагностики, прогностическую ценность выявленной информации.

Диагностика – не есть узнавание, это именно распознавание– суть его в том, чтобы на основании признаков установить сущность патологического процесса (сущность болезни).

Здесь не обойтись без философских категорий сущность и явление. Сущность - это то, что происходит внутри тканей и органов, например, воспалительная инфильтрация легочной паренхимы или скопление жидкости в плевральной полости. Явление – это то, как себя проявляет этот процесс: что ощущает пациент и определяет врач при воспалительном инфильтрате в легочной ткани или скоплении жидкости в плевральной полости. Распознавание болезни возможно только через посредство ее проявлений – знаков (клинических или лабораторно-инструменталтьных).

Симптом – признак болезни. Симптом – это физический процесс, несущий информацию о предмете или процессе. Физический процесс воспринимается пациентом в виде ощущений и опытным врачом (непосредственно его органами чувств или посредством инструментов и аппаратов). Например, горячая кожа, Т 39, пульс 100, СОЭ 30, изменения ЭКГ, изменения на рентгенограмме - все это знаки, указывающие на процесс.Симптомы бывают субъуктивные и объективные.

Субъективные – ощущения больного, составляющие содержание жалоб. Для пациента, как правило, очень важны именно его ощущения. Именно ощущения пациента и приводят его на прием к врачу.

Объективные – изменения, выявляемые при физикальном (то есть с использованием органов чувств врача – зрение, слух, обоняние, осязание) и лабораторно-инструментальном исследовании. Обнаружение лейкоцитоза в анализе крови согласуется с наличием лихорадки и также свидетельствует о воспалительном процессе в организме. Рентгеновское обследование выявляет то же уплотнение легочной ткани, которое врач выявляет перкуторно, только делает это более точно.

По значению для последующей диагностики выявленные симптомы могут быть: специфические, неспецифические, патогномоничные.

Специфические – это симптомы, которые наблюдаются при определенной болезни как правило или обязательно, однако, могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях.

Неспецифические – это симптомы, общие для очень многих самых различных заболеваний. Таковыми являются признаки изменения нервной и сердечно-сосудистой систем: слабость, недомогание, утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела.

Детализируя клинические симптомы, можно выявить их специфические характеристики, например, кашель может быть проявлением заболеваний сердца и заболеваний легких если его детализировать: незначительный, умеренный, сильный, сухой или с отделением мокроты, только по утрам, только ночью, в течение всего дня, характер отделяемой мокроты.

Детализируя параклинические данные, например, рентгенологичекие, можно уточнить характер затемнения: пневмония, туберкулез, рак.

Патогномоничные симптомы – это симптомы, высокоспецифичные, характерные для одного, определенного заболевания. Они встречаются достаточно редко. Выявление симптома – дает возможность проводить симптоматическую терапию. Совокупность всех специфических и неспецифических симптомов болезни составляет ее клиническую картину.

Совокупность симптомов, объединяемых общим патогенезом, называется синдромом. «Синдром – это ряд клинических, патофизиологических, биохимических, морфологических изменений, обусловленных общим патогенезом» Е.М. Тареев

Распознавание синдрома – это распозвание важных звеньев патогенеза.

Понимание патогенеза симптомов, дает возможность проводить патогенетическую терапию, например, гипотензивную терапию при любых видах артериальной гипертонии, независимо от ее причины.

Синдромы могут быть функциональные или анатомические.

Анатомические характеризуют поражение органа – синдром уплотнения легочной ткани, он объединяет клинические и лаборатоно-инструментальные проявления уплотнения легочной ткани.

Функциональные характеризуют нарушение функции – примером функционального синдрома является синдром дыхательной недомтаточности. Условность такого разделения очевидна, так как изменения структуры и функции взаимосвязаны, и большинство синдромов нельзя определить только в рамках морфологической или функциональной составляющей.

Диагноз синдрома – это лишь ступень к диагнозу болезни. Синдромы проявляются и изменяются в зависимости от стадии и развития болезни. Пример: изменение аускультативной и перкуторной картины при крупозной пневмонии.

Один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдром как типичную реакцию организма на воздействие этиологического фактора.

Как бы ни развивались дополнительные методы исследования, основных методов диагностики остается пять: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Эти пять методов позволяют поставить правильный диагноз в 90 % случаев обращений пациента за медицинской помощью. Дополнительные методы исследования призваны уточнить или подтвердить диагноз, поставленный физикальными методами. Они очень бурно развиваются, во многом заменяют перкуссию, аускультацию и пальпацию, чаще же уточняют их результаты, но ни один метод не может заменить расспрос, изучение анамнеза, общий осмотр пациента врачом.

Диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья, о наличии заболевания, травмы, причине смерти, выраженное в терминах предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезни. (БМЭ)

«Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз есть более или менее вероятная гипотеза… Эта гипотеза будет тем ближе к факту, чем больше будет данных на основании которых она построена и чем научнее будет их критическая оценка» С.П. Боткин

В РФ принят нозологический диагноз: от греч nosos - болезнь. Нозологичекая единица – обозначение болезни согласно существующей номенклатуре и классификации болезней.Нозологическая единица - это конкретная болезнь, с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащих в их основе функционально-морфологических изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом.

При любой болезни поражается организм в целом, однако, как правило, можно выделить ведущее звено – преимущественное поражение того или иного органа, системы. Нозологических единиц около 20 тысяч.

Понятие синдром отражает ту или иную сторону патогенеза нозологическорй формы без учета этиологии. Разные этиологические факторы могут приводить в действие одинаковые патогенетические механизмы, приводящие к развитиюодинаковых групп симптомов (т.е. синдромов). Например, пневмония – это синдром, так как разный возбудитель вызывает клинически различные пневмонии – но по сути это все равно воспаление легочной паренхимы.

Патологический процесс – это сочетание патологических и защитно-приспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, выраженное или еще не выраженное клинически.

Симптом – это и есть первое появление болезни. Когда появляются симптомы патологического процесса, выявляемые клиническими или дополнительными методами – это и есть начало болезни.

Именно поэтому так важно выявить болезнь как можно раньше. Так как в этом случае легче компенсировать повреждение органов и тканей.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Диагностика бронхолегочных синдромов, как диагностика любого патологического состояния проводится по определенной схеме, включающей:

1. Выявление специфических жалоб (характерных для патологии данной системы).

Жалобами специфическими для патологии органов дыхания являются:

кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. Выявив наличие этих жалоб необходимо их детализировать.

Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примесь крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, «ржавая» или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка: условия возникновения (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).степень ее выраженности (легкая, средней степени, тяжелая).

Удушье: время, длительность, чем купируется и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

2. Выявление неспецифических жалоб, характеризующих общее состояние пациента: лихорадка, (повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток, быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, потливость, ознобы, эффективность жаропонижающих средств), общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и др..

3. Сбор анамнеза заболевания: время начала и возможные причины заболевания, первые симптомы, их динамика, обследование и лечение на амбулаторном этапе, динамика симптомов на фоне лечения. Для хронического заболевания - давность болезни, частота обострений и продолжительность ремиссий.

4. Сбор анамнеза жизни: наличие перенесенных заболеваний бронхолегочной системы, профессиональные вредности, привычные интоксикации.

5. Общий осмотр пациента: Общее состояние больного. Оценка сознания и положения больного. Определение типа телосложения. Термометрия.

Исследование кожных покровов: окраска, наличие высыпаний, эластичность, влажность. Исследование подкожного жирового слоя: степень развития, характер распределения. Отеки. Исследование лимфатических узлов. Исследование мышечной системы. Исследование костной системы и суставов.

6. Детальное обследование систем организма.

При наличии симптомов поражения органов дыхания, детальное физикальное обследование пациента начинается с этой системы.

Исследование верхних дыхательных путей: характер дыхания через нос, выделения из носа, носовые кровотечения. Пальпация мест проекции придаточных пазух. Исследование гортани: осмотр, пальпация, оценка голоса.

Осмотр грудной клетки. Определение формы грудной клетки, ее деформаций, симметричности. Равномерность движения правой и левой половин в акте дыхания. Оценка типа и частоты дыхания, его глубины и ритма. Определение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки. Выявление болезненных участков. Определение эластичности (резистентности) грудной клетки. Перкуссия грудной клетки сравнительная и топографическая. Аускультация легких: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное: ослабленное, усиленное, в том числе жесткое, бронхиальное и его разновидности), отсутствие дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы - хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

7. Затем проводится исследование других систем организма.

Глава 3. СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Это – один из наиболее часто встречающихся при патологии респираторной системы, который проявляется различной степени выраженности уменьшением или даже полным исчезновением воздушности легочной ткани на более или менее распространенном участке (сегмент, доля, несколько долей). Его развитие может быть обусловлено:

- воспалительной инфильтрацией легочной ткани (заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином при пневмонии);

- инфарктом легкого в связи с тромбэмболией (заполнение альвеол кровью);

- пневмосклерозом и карнификацией вследствие замены легочной ткани соединительной тканью;

- раком легкого – прорастание легкого опухолевой тканью;

- инфильтративным туберкулезом;

- ателектазом (обтурационный и компрессионный ателектаз) и гиповентиляцией (при сдавлении крупных бронхов увеличенными лимфатическими узлами, фиброзной тканью).

- застойной сердечной недостаточностью (застой крови в нижних отделах легких).

Клинические проявления синдрома зависят от локализации очагового уплотнения, площади его, конкретной причины и механизмов развития.

Синдром уплотнения легочной ткани разберем на примере пневмонии. Пневмония - острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением на рентгенограмме, которое ранее отсутствовало, при этом нет других известных причин возникновения затемнения при рентгенологическом исследовании легких.

Современная этиологическая классификация пневмонии включает следующие рубрики:

1. Внебольничная – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная);

2. Нозокомиальная – приобретенная в лечебном учреждении

(синонимы: госпитальная, внутрибольничная);

3. Аспирационная пневмония

4. Пневмония у лиц с тяжелым нарушением иммунитета

(врожденный иммунодифецит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

С практической точки зрения наиболее важно подразделять пневмонию на внебольничную (ВП) и госпитальную.

Существует четыре патогенетических механизма, обуславливающих развитие ВП. Основным патогенетическим механизмом, обуславливающим развитие пневмонии, является аспирация секрета ротоглотки, наблюдающаяся у 70% здоровых людей преимущественно во сне. Однако существуют механизмы «самоочищения» трахеобронхиального дерева: кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов, которые обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. В случае повреждения этих механизмов создаются условия для развития пневмонии. Менее часто встречающийся путь развития ВП – ингаляция микробного аэрозоля. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение имеет гематогенное и прямое распространение возбудителя из очага инфекции. Таким образом, патогенез ВП связан с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья. Из многочисленных микроорганизмов микрофлоры верхних отделов дыхательных путей лишь некоторые обладают повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Типичным возбудителем внебольничной пневмонии в 30 – 50% случаев является: Streptoc. рneumoniae. На долю атипичных микроорганизмов приходится от 8 до 30% случаев заболевания, к ним относятся:Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.

Среди других возбудителей внебольничной пневмонии нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они не часто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и прежде всего эпидемический грипп, рассматриваются как ведущие факторы риска воспаления легких, являясь своеобразным проводником бактериальной инфекции. Следует помнить, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего свидетельствует о контоминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей. К таким микроорганизмам относятся: Streptoсоссus viridans, Staphilococcus epidermidis, Enterococcus spp., Candida spp.. Самым частым проявлением синдрома уплотнения легочной ткани является пневмококковая пневмония. Ранее ее называли крупозной, этот термин был предложен Боткиным. Крупозная пневмония – это пневмококковая (в 30-50% случаев) долевая плевропневмония. Пневмококки живут в верхних дыхательных путях здоровых людей и относятся к группе эндотоксинообразующих бактерий, при жизни они лишены факторов агрессии, токсины выделяются только после гибели микроорганизма.

Патологоанатомически в течении пневмонии выделяют три стадии: прилива - бактериального отека, стадия опеченения (красного и серого) и стадия разрешения. Клинически им соответствуют стадии: начала болезни, разгара и разрешения. На 1-й стадии под действием эндотоксина повреждается альвеолокапиллярная мембрана, повышается ее проницаемость, происходит пропотевание плазмы в альвеолы, распространяющееся, как правило, на целую долю или несколько сегментов. Начало заболевания острое, с потрясающего озноба, плевральных болей, кашля, вначале сухого, затем со 2-3-их суток с отделением "ржавой" мокроты. Характерны герпетические высыпания в области носа, слизистой губ, гиперемия щеки на стороне поражения, бледность носогубного треугольника, ограничение подвижности пораженной стороны грудной клетки. Уже в первую стадию над пораженной долей определяется некоторое усиление голосового дрожания, перкуторно - притупление с тимпаническим оттенком (т.к. в альвеолах имеются и жидкость, и воздух), при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, так называемая начальная крепитация; может выслушиваться шум трения плевры.

Во 2-ю стадию (3-4 сутки) происходит диапедез эритроцитов, лейкоцитарная инфильтрация легочной ткани, выпадение фибрина, при этом экссудат в альвеолах становится плотным, напоминая по плотности ткань печени (стадия гепатизации- опеченения). Физикально при 2-й стадии выявляется значительное усиление голосового дрожания, при перкуссии – тупость, при аускультации - патологическое бронхиальное дыхание над всей пораженной долей и усиление бронхофонии. Длительность этой стадии 5-7 суток, после чего начинается стадия разрешения. Происходит активация протеолитических ферментов, нейтрофилов, разрушается фибрин, происходит постепенное его рассасывание. Восстанавливается пневматизация альвеол, что приводит к исчезновению усиленного голосового дрожания, появлению притупления с тимпаническим оттенком с постепенным переходом в ясный легочный звук; на смену патологическому бронхиальному дыханию приходит везикулярное дыхание, которое еще долго остается ослабленным из-за того, что альвеолы долго не могут восстановить свою эластичность. Вновь появляется крепитация разрешения, можно выслушать звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезает усиление бронхофонии.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани можно рассмотреть на примере очаговой пневмонии, которая, как правило, не имеет таких четко очерченных клинических и патологоанатомических стадий, как при крупозной пневмонии. Начало заболевания постепенное, нередко очаговая пневмония развивается на фоне ОРЗ или бронхита. Участки уплотнения при очаговой пневмонии небольших размеров, и определить их на физикальном этапе обследования бывает трудно, но рентгенологически выявляется характерный признак пневмонии – наличие затемнения, которое, однако, не занимает доли, а часто располагается отдельными очагами. Для очаговой пневмонии характерны: кашель, лихорадка, может быть одышка, при переходе воспаления на плевру могут появляться плевральные боли. Часто пневмония появляется на фоне симптомов острого респираторного заболевания: насморка, болей и першения в горле, изменения тембра голоса, головных болей, болей в мышцах и суставах. Лихорадка чаще субфебрильная, может отсутствовать, особенно в пожилом и старческом возрасте. Данные перкуссии и аускультации при небольших очагах воспаления, расположенных глубоко, могут быть неопределенными. При расположении очага воспалительной инфильтрации легочной ткани на периферии определяется усиление бронхофонии и голосового дрожания. Перкуторно появляется притупление легочного звука, выслушивается жесткое дыхание, характерны звонкие влажные хрипы, крепитация на ограниченном участке грудной клетки.

Диагноз пневмонии – это клинико-рентгенологический диагноз. Для крупозной пневмонии характерно появление на рентгенограммах плотного гомогенного инфильтрата, соответствующего доле или нескольким сегментам легкого с реакцией плевры. При очаговой пневмонии на рентгенологических снимках появляется периваскулярная воспалительная инфильтрация легочной ткани (участок затемнения не менее 1-2 см в диаметре); очень мелкие очаги уплотнения легочной ткани рентгенологически выявить не удается, при этом наличие характерных клинических симптомов не отвергает диагноз пневмонии.

Для пневмонии характерны изменения крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и увеличения СОЭ, более выраженные при крупозной пневмонии, реакция альфа-2 и гамма глобулинов, появляется С-реактивный белок, повышаются сиаловые кислоты. Уровень фибриногена увеличивается в 2-3 раза и характеризует состояние гиперкоагуляции. В общем анализе мочи при выраженной интоксикации может появиться альбуминурия.

Мокрота богата белком, лейкоцитами, эритроцитами (при крупозной пневмонии). Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты позволяет не только уточнить этиологию пневмонии, но и адекватно решать вопросы терапии. Так при туберкулезе легких в мокроте выявляются бактерии Коха. Для рака легкого характерно появление мокроты по типу «малинового желе», а также атипических клеток. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности забора клинического материала. Наиболее часто исследуется мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора.

Первым этапом микробиологическогоисследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно, т.к. в этом случае изучаемый материал значительно контоминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков S.pneumoniae; слабоокрашенных грамотрицательных Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной пневмонии.

Большинству госпитализированных больных следует до начала антибактериальной терапии произвести посев венозной крови. При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% р-ром йода. Следует дождаться высыхания антисептика и затем более нельзя пальпировать место вкола. Необходимо взять 2 образца из двух вен по 10,0 мл.крови каждый т.к. это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокроты, крови) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не может служить причиной задержки антибактериальной терапии.

В настоящее время получили распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфического растворимого антигена L. Pneumoniae (1-й серотип), а также иммунохромотографический тест с определением пневмококкового антигена в моче.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагностики таких инфекций как Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см.), исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение РН, активности ЛДГ, содержания белка, окрашивание мазков по Грамму и на кислотоустойчивость, посев на анаэробы и аэробы и микобактерии.

При подозрении на туберкулез легких и при отсутствии продуктивного кашля рекомендуются инвазивные методы диагностики: фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или трантрахеальная аспирация, трансторокальная биопсия и др.

В последние годы у госпитализированных пациентов привлекает внимание исследование сывороточного С-реактивного белка и прокальцитонина. Наиболее высокая концентрация СРБ отмечена у пациентов с тяжелой пневмококковой и легионелезной пневмонией. Уровень прокалицитонин также корелирует с тяжестью состояния больных и может быть предиктором развития осложенений и неблагоприятных исходов.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня Ро2 ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость переводе больного в ПИТ.

Диагноз ВП, основанный только на физикальном и рентгенологическом доказательствах может быть приравнен лишь к синдромальному, нозологическим он становится после определения возбудителя заболевания.

Дата добавления: 2015-10-24