Диагностика хронического панкреатита, дифференциальный диагноз

Диагностика ХП основывается на оценке жалоб больного, данных анамнеза и объективного обследования. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы затрудняют получение достоверной информации об ее функции и морфологии. Рутинные лабораторные исследования крови и мочи, включая определение уровня сывороточной амилазы, не представляют решающей диагностической ценности. Периферическая кровь в начальных стадиях заболевания обычно не изменена, лишь у 20-25% больных (на высоте обострения) определяется умеренный лейкоцитоз и незначительное увеличение СОЭ. В выраженных случаях отмечается диспротеинемия: увеличение содержания b- и g-глобулинов, уменьшение количества альбуминов. Общий анализ мочи, как правило, без особенностей.

Предварительный диагноз ХП обычно основывается на совокупности характерных признаков заболевания и последовательного исключения патологических процессов в других органах, в первую очередь гастродуоденальной язвы, хронического холецистита, гастродуоденита, энтероколита, холангиогепатита, опухолей пищеварительного тракта. Этим объясняется необходимость проведения большого объема исследований у больного с подозрением на ХП.

Легче высказать предположение о наличии ХП при развернутой клинической картине, когда имеются признаки синдрома мальдигестии с потерей массы тела, стеатореей и впервые выявленным на этом фоне сахарным диабетом. Однако подобная клиническая картина не является строго специфичной для ХП и наблюдается также при онкологических заболеваниях пищеварительного тракта и поджелудочной железы.

Учитывая вышеизложенное, важную роль в диагностике ХП имеет комплексное обследование больного с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методик.

Процесс диагностики ХП условно можно разделить на три этапа:

1) выявление признаков, свидетельствующих о патологии поджелудочной железы, дифференциальная диагностика с заболеваниями других органов;

2) верификация предположительного диагноза ХП, исключение других заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь злокачественных новообразований;

3) выяснение причин развития ХП у данного пациента.

У больных ХП выполняются общепринятые лабораторные исследования: развернутый анализ крови, уровень аминотрансфераз, при наличии желтухи – комплекс исследований для установления ее разновидности: билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и др. Проводят биохимические исследования крови, мочи, дуоденального содержимого для определения уровня амилазы, трипсина, липазы. Обязательны копрологические исследования с выявлением креатореи, стеатореи, амилореи.

Оценивают общесоматическое состояние больного, определяют росто-весовой показатель.

Тесты по определению экзокринной функции поджелудочной железы сложны для широкого применения и поэтому их использование ограничено. Они подразделяются на два типа – прямые и непрямые. При прямых тестах необходима канюляция главного протока поджелудочной железы с целью получения панкреатического сока. Для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют три группы тестов: а) изучение секрета поджелудочной железы как в состоянии покоя, так и под воздействием физиологических стимуляторов; б) исследование переваривающей способности секрета поджелудочной железы; в) определение ферментов железы в крови и моче. Исследуют как дуоденальне содержимое, полученное с помощью зонда, так и чистый секрета, полученный с помощью канюляции протока поджелудочной железы.

Прямые тесты изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно не применяют в широкой клинической практике, так как они могут сопровождаться различными осложнениями. Поэтому чаще используют непрямые тесты, которые легче выполнимы и не дают осложнений. При этом производят дуоденальное зондирование зондом с двумя обтураторами, позволяющим получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями, и изучают содержание в нем ферментов поджелудочной железы. Диагностическая ценность этих тестов значительно ниже, чем прямых, их достоверность при начальных стадиях ХП составляет менее 50%. Сложной диагностической проблемой являются частые ложноположительные результаты при наличии таких заболеваний, как рак поджелудочной железы, цирроз печени, болезнь Крона, постгастрорезекционные синдромы, сахарный диабет, болезни почек.

Одна из методик определения ферментов (липазы, a-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кишку 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты заключается в следующем: собирают 6 порций дуоденального содержимого через каждые 10 мин. Тест выполняют с использованием двуканального гастродуоденального зонда с раздельной аспирацией желудочного и дуоденального содержимого. В норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4-й порции повышается, в 6-й – достигает исходной или даже превышает ее. При ХП с экзокринной недостаточностью отмечается выраженное снижение уровня ферментов и бикарбонатной щелочности во всех порциях (табл.2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика панкреатического сока у больных ХП и здоровых пациентов (L.James, 1988)

Обследо-ванные	Объем секреции, мл/кг/ч	Содержание бикарбонатов, мэкв/л	Продукция бикарбонатов, мэкв/л	Продукция липазы, Усл.ед./ч	Продукция трипсина, Усл.ед./ч
Здоровые пациенты	3-5	100-135	15-35
Больные ХП

В целях стимуляции функции поджелудочной железы наиболее часто используют секретин-панкреозиминовый тест с последующей активной аспирацией дуоденального содержимого или секрета поджелудочной железы. Секретин производится S-клетками двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на «закисление» кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами. Панкреозимин (холецистокинин) выделяется дуоденальными клетками чаще в ответ на жиры и белки пищи, на его поступление железа отвечает секрецией небольшого объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. Нередко используют гормон церулеин, действующий аналогично панкреозимину.

После введения панкреозимина или церулеина в дозе 1,5 Ед/кг исследование продолжают 30 мин. Далее вводят секретин из расчета 1,5 Ед/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 20 мин. В начальной стадии ХП (P.Banks,1979) наблюдается увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов (гиперсекреторный тип). При прогрессировании болезни начинает уменьшаться продукция бикарбонатов и только в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов (гипосекреторный тип).

Часто используют такие непрямые тесты, как бентиромид-тест (исследование парааминобензойной кислоты в моче после приема внутрь трипептида парааминобензойной кислоты, который расщепляется в тонкой кишке с помощью хемотрипсина) и ¹⁴С олеиновый тест (исследование меченого углерода в выдыхаемом воздухе).

Простейшим методом оценки переваривающей способности секрета поджелудочной железы служит копрологическое исследование, проводимое в условиях соблюдения больным стандартной диеты в течение 3 дней. Признаком, свидетельствующим о наличии стеатореи на почве внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, является повышенный уровень в фекалиях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное содержание в фекалиях малоизмененных мышечных волокон. Для более точного количественного определения стеатореи и креатореи можно использовать тесты с триолеатом глицерина и альбумина, меченных ¹³¹J. Для стеатореи характерно выделение с фекалиями более 9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира. В сравнительно нетяжелых случаях ХП стеаторея наблюдается у 1/3 больных, при тяжелом течении – у 2/3.

Определение уровня амилазы в крови и моче в определенной степени помогает диагностировать обострение воспалительного процесса в поджелудочной железе. В момент усиления боли или в первые сутки пребывания больного в стационаре при обострении ХП гиперамилаземия выявляется в 80 % случаев, в последующие дни – не чаще чем в 40% наблюдений. При развитии ОП амилаза начинает поступать в оттекающую от железы венозную кровь, где может быть выявлена. Увеличенное содержание амилазы в моче может определяться дольше, чем в крови.

Ферменты поджелудочной железы поступают в кровь несколькими путями: из секреторных ходов и протоков железы; из ацинарных клеток в интерстициальную жидкость и оттуда в лимфу и кровь вследствие феномена «уклонения» ферментов; путем всасывания в проксимальных отделах тонкой кишки. При ХП повышение содержания ферментов поджелудочной железы в крови и моче может наблюдаться при следующих условиях: 1) наличие препятствия нормальному оттоку секрета из железы или некроза ацинозной ткани; 2) отсутствие тотального поражения паренхимы железы и частичном сохранении ее функционирующей паренхимы.

Гиперамилаземия, кроме обострения ХП, встречается и при ряде других заболеваний – перфорация гастродуоденальных язв, непроходимости кишок, паротите, вирусном гепатите и др. Более простой для определения тест уровня амилазы в моче может оказаться диагностически более ценным, чем выявление амилазы в крови, так как из двух основных форм амилазы в крови преобладает слюнная, а в моче – панкреатическая из-за более мелких размеров молекулы последней. Следует учитывать, что содержание амилазы в моче зависит от состояния функции почек, поэтому в сомнительных случаях определяется так называемый амилазокреатининовый клиренс или коэффициент.

Для диагностики ХП большое значение имеет определение эластазы в кале. Метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональных антител к панкреатической эластазе. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью при ХП (до 90%) при сопоставлении с другими лабораторными методами (J.Dominguez-Munoz, 1994; M.Bruno, 1994). Содержание панкреатической эластазы при ХП снижается до уровня менее 150 мкг/г. При целом ряде других заболеваний количество ее в кале не изменяется.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы вне обостериния также изучают уровень трипсина в сыворотке крови с помощью радиоиммунологического метода.

Кроме выявления содержания в крови ферментов поджелудочной железы натощак, определенное диагностическое значение имеет исследование динамики ферментной активности после введения секретина и панкреозимина.

Среди многочисленных способов, рекомендуемых для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы и ее нарушений при ХП, наиболее информативными являются определение уровня глюкозы в крови и моче, как исходного уровня, так и после функциональной нагрузки глюкозой (глюкозотолерантный тест), радиоиммунологическое определение гормонов – инсулина, С-пептида, глюкагона.

Гипергликемия свыше 5,3 ммоль/л может возникать как в период обострения ХП, так и на фоне характерной для этого заболевания атрофии островковой ткани поджелудочной железы. Нарушения углеводного обмена выявляют при проведении функциональных проб с однократной или двойной сахарной нагрузкой. Больному дают 75 г глюкоза натощак и определяют содержание ее в крови. В норме через 30 минут обнаруживается максимальный уровень глюкозы в крови (до 6,5 ммоль/л), через 2 – 2,5 ч сахарная кривая нормализуется. Двойную сахарную нагрузку осуществляют в виде двух проб. При приеме внутрь 50 г глюкозы максимальное повышение уровня глюкозы в крови в норме наблюдается на 30-й минуте, однако он не должен превышать 8,5 ммоль/л. Через 90 мин дают еще 50 г глюкозы. Через 2,5 – 3,5 ч после 1-го введения глюкозы ее содержание возвращается к исходному. При недостаточности инсулярного аппарата после повторной нагрузки уровень глюкозы в крови значительно превышает первоначальный максимальный, возвращение его к исходным цифрам замедлено.

У 80 % больных ХП на разных стадиях болезни отмечают снижение толерантности к углеводам, а примерно у 25 % – выявляют признаки сахарного диабета. Для больных ХП в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при ХП принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в установлении характера и степени поражения поджелудочной железы у больных ХП. Каждый из них имеет свои диагностические возможности и дает определенную информацию. Поэтому обследование больного ХП основывается на комплексном применении этих методов.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет исключить опухолевое и язвенное поражение этих органов, изучить зону большого и малого сосочков двенадцатиперстной кишки, играющих нередко решающую роль в патогенезе и клинических особенностях ХП. При этом в ряде случаев выявляют признаки дуоденального папиллита и парафатерального дивертикула, а также некоторые косвенные симптомы ХП.

1. Выбухание задней стенки желудка, что свидетельствует об увеличенных размерах поджелудочной железы.

2. Дискинезию двенадцатиперстной кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.

3. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при отсутствии у больного цирроза печени может свидетельствовать о подпеченочной гипертензии за счет сдавления воротной вены измененной поджелудочной железой.

В настоящее время с диагностической целью разработана методика эндоскопической тонкоигольной аспирационной биопсии поджелудочной железы под контролем ультразвука (J.Suits, 1999).

Наличие отечного большого сосочка двенадцатиперстной кишки часто свидетельствует о присутствии камней в желчных протоках (рис.15).

Чаще всего в диагностике ХП основную роль играют лучевые диагностические методы, позволяющие визуализировать поджелудочную железу (табл.3).

Табл. 3. Алгоритм использования лучевых методов при подозрении на ХП.

Наименование метода	Цель исследования
Рентгенография брюшной полости	Выявление очагов обызвествлений в поджелудочной железе
Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки	В ряде случаев позволяет обнаружить косвенные прзнаки ХП
УЗИ	Оценка размеров и структуры поджелудочной железы, идентификация формы ХП
Компъютерная томография (КТ), магнитно-ядерный резонанс	Детализация патологического процесса
Ретроградная панкреатохолангиография	Оценка состояния протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Биопсия локального увеличения поджелудочной железы под контролем УЗИ и КТ	Морфологическая верификация патологического процесса, исключение злокачественной опухоли
Лечебные пункции кист, вызывающих нарушение проходимости протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей	Аспирация содержимого кист для восстановления проходимости протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей и опредения связи кисты с главным протоком поджелудочной железы

Рентгенологическое исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии органов брюшной полости в двух проекциях. При этом в брюшной полости может выявить очаги обызвествлений в паренхиме поджелудочной железы или наличие конкрементов в ее протоках. Хотя, по данным литературы, кальцификация поджелудочной железы является патогномоничной для ХП, кальцификаты обнаруживают только у 30% больных (у больных с тяжелыми формами ХП они выявляются в 75% случаев). Они могут располагаться в проекции всей железы, повторяя ее форму, либо занимать головку или дистальную часть органа. Конкременты могут прослеживаться в виде: а) единичных камней или цепочки по ходу главных протоков железы, б) множественных кальцификатов, локализующихся диффузно в железе и протоках или очагово, особенно в головке поджелудочной железы. Размеры кальцификатов могут достигать 2 см и более в диаметре.

Значительную информацию иногда дает рентгенологическое исследование с контрастированием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение объема поджелудочной железы при ХП приводит к увеличению разворота и сужению просвета подковы двенадцатиперстной кишки, смещению книзу дуоденально-тощекишечного изгиба, увеличению ретрогастрального пространства (в норме при боковом просвечивании оно равняется примерно 5 см). Следует подчеркнуть, что при ХП лишь изредка может встречаться значительное по глубине и распространенности сужение просвета двенадцатиперстной кишки.

Примерно у 60% больных возникает симптом Фростберга – появление над и под большим сосочком двенадцатиперстной кишки симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую в противоположную сторону цифру 3. Перечисленные признаки не являются строго специфичными для ХП.

Наиболее простым и вместе с тем информативным методом визуализации поджелудочной железы в настоящее время является ультразвуковое сканирование, которое признано достаточно точным и чувствительным методом распознавания топических признаков ХП, так как позволяет достоверно диагностировать его у 70-75% больных (рис.16, 17). С помощью УЗИ можно получить представление о форме, величине, эхоструктуре поджелудочной железы, о длине и ширине протока поджелудочной железы (можно выявить его расширение более 4 мм, рис.18), оценить состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков и печени, выявить кисты и камни в протоках железы (M.Sherry Wren, 1996).

По результатам УЗИ ХП подозревается при наличии локального или диффузного увеличения размеров поджелудочной железы, пестроты ее эхоструктуры с уменьшением или усилением эхогенности, нечеткости контуров органа, расширения протока поджелудочной железы часто в сочетании с дилятацией общего желчного протока, признаков кистозных изменений (рис.19). Процент достоверной диагностики кистозных изменений поджелудочной железы достигает 90% в зависимости от локализации и размеров кист. К сожалению, ультразвуковое сканирование не всегда позволяет получить достаточно четкую картину из-за помех отраженного сигнала вследствие газа в раздутых кишках или желудке. При дифференциальной диагностике ХП и опухолей поджелудочной железы достоверность УЗИ составляет только 60% (табл.4).

Таблица 4. Частота сонографических находок при ХП

Признак	Частота обнаружения, %
Негомогенное усиление эхогенности
Фокальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
Кисты
Расширение протока поджелудочной железы
Расширение общего желчного протока
Неоднородный эхосигнал контуров железы
Изменения не обнаружены

Основными признаками патологии поджелудочной железы при УЗИявляются: изменения эхоструктуры, при этом эхосигналы могут быть низкой интенсивности за счет отека паренхимы или повышенной – за счет фиброзной перестройки паренхимы интенсивности; ограниченное или диффузное изменение размеров; изменение контура может быть размытым – вследствие воспалительного отека, неровным – при хроническом воспалении, опухоли, четко очерченным – при кисте, абсцессе, опухоли; рис.20, 21); неравномерно расширенный главный проток поджелудочной железы; кальциноз железы. Необходимо отметить, что если врач ограничивается только данными УЗИ, это может привести к гипердиагностике ХП. Изменения поджелудочной железы на ранних стадиях ХП по данным УЗИ могут быть не обнаружены.

Эндоскопическая ультразвуковая диагностика. В последнее время применяется диагностическая техника, комбинирующая возможности эндоскопии и ультразвуковой диагностики и позволяющая получить ультразвуковое изображение ткани поджелудочной железы при фиброгастроскопии или дуоденоскопии (W.E.D.Strohm, 1980; T.L.Tio, 1990). Для эндоскопической ультрасонографии используют два типа аппаратуры: 1) специальные эндоскопы, на конце которых вмонтирован ультразвуковой сканер, позволяющий получить достаточно четкое изображение стенок желудка, двенадцатиперстной кишки и прилегающих органов – поджелудочной железы, печени, селезенки; 2) тонкий катетер, на конце которого имеется миниатюрный ультразвуковой датчик. Такие датчики могут использоваться со стандартной эндоскопической техникой, их проводят через стандартный биопсийный канал диаметром 2 мм. Через биопсийный канал дуоденоскопа они могут вводиться непосредственно в главный проток поджелудочной железы. Получаемая при этом ультразвуковая картинка позволяет выявить даже незначительные изменения в головке и теле поджелудочной железы.

Для получения ультразвукового изображения головки поджелудочной железы конец эндоскопа должен располагаться интрадуоденально дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковой датчик устанавливают максимально плотно к задней стенке двенадцатиперстной кишки. На мониторе появляется картинка ультразвукового изображения ткани головки поджелудочной железы, при этом эндоскопически контролируется положение дистального конца ультразвукового датчика. При трансдуоденальном УЗИ можно получить достаточно четкое изображение общего желчного протока (CBD), портальной вены (PV), нижней полой вены (IVC; рис.22).

Для получения ультразвукового изображения тела и хвоста поджелудочной железы датчик подводят к задней стенке желудка. На мониторе появляется изображение тела и хвоста железы, продольное изображение селезеночной вены (SV) и левой почечной вены (RV; рис.23).

Наиболее ценна эта методика для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака поджелучной железы. На рис.24 видна гипоэхогенная тень опухоли в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки с небольшими лимфатическими узлами (LN). Диаметр главного протока поджелудочной железы нормального калибра – 2-3 мм. По данным T.L.Tio (1990), 1-ю и 2-ю стадии опухоли головки железы с помощью эндоскопического УЗИ выявляют выявляется в 67-92% случаев.

Эндоскопическое УЗИ при ХП позволяет установить диффузный фиброз ткани поджелудочной железы, гиперэхогенные участки паренхимы с кальцификацией, расширение протоковой системы, псевдокисты. На рис.25 видна большая псевдокиста головки поджелудочной железы, примыкающая к стенке двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика истинных псевдокист поджелудочной железы с такими кистозными опухолями, как цистаденома или цистаденосаркома, представляет значительные сложности, поскольку ультразвуковая картина может мало чем отличаться при этих образованиях. Для уточнения диагноза производят под контролем ультразвукового датчика пункцию кистозного образования через стенку двенадцатиперстной кишки или желудка и по полученному содержимому кисты ставят точный диагноз.

На рис.26 – ультразвуковое изображение гипоэхогенной опухоли диаметром 2 см в области хвоста поджелудочной железы, прилегающей к селезеночной вене (SV). Произведена резекция хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. Гистологическое изучение опухоли подтвердило наличие инсулиномы.

Таким образом, эндоскопическая ультразвуковая диагностика значительно расширяет возможности УЗИ, позволяет выявить минимальные изменения в поджелудочной железе и производить дифференциальную диагностику ХП и опухолей поджелудочной железы.

Еще одним общепризнанным чувствительным методом обнаружения топических изменений в поджелудочной железе является компъютерная томография (КТ). В отличие от обычного рентгеновского томографического исследования, которое требует пневмоперитонеума и не всегда дает отображение железы, КТ позволяет получить визуальное отображение поджелудочной железы и прилегающих к ней органов в поперечном сечении. Методика исследования пациента в большинстве случаев достаточно проста. Исследование проводится натощак без специальной подготовки, в течение 15-20 мин.

Нормальная паренхима поджелудочной железы характеризуется равномерным коэффициентом поглощения (+20, +40 Н). При КТ можно получить отображение крупных сосудов и главного протока поджелудочной железы, представляющие собой круглой формы «просветления» низкой плотности (от 0 до +2 Н). В норме поджелудочная железа на томограмме представлена в виде относительно гомогенного органа вариабельной формы с четкими ровными контурами. По форме она чаще напоминает наклонно лежащую букву S. При этом отмечается более высокое положение тела и особенно хвоста (на уровне T_ХI-T_ХII) и более низкое – головки (на уровне L_I-L_II).

Для лучшего «отграничения» поджелудочной железы от прилежащих органов больному за 10-15 мин до исследования дают выпить 1 мл 76% раствора верографина, разведенного в 200 мл воды. У гиперстеников и нормостеников поджелудочная железа находится за парапанкреатическими жировыми прослойками, что способствует четкой ее дифференциации от окружающих органов и структур. У астеников задний контур поджелудочной железы может плохо дифференцироваться, что не позволяет надежно сориентироваться в отношении истинных границ органа. В этих случаях применяют контрастное усиление изображения – внутривенно вводят 40 – 100 мл 76% раствора верографина.

КТ позволяет достаточно четко различать головку, тело и хвост поджелудочной железы, измерить толщину органа во всех отделах. Поперечный размер ее хвоста в норме – около 15 мм, тела – 20 мм, головки – 25 мм.

Разрастание соединительной ткани при фиброзно-индуративном ХП сопровождается значительным и негомогенным повышением денситометрических показателей железы. Плостность ее паренхимы достигает 60-70 Н и более, регистрируются диффузное или локальное уменьшение размеров органа и нечеткость его контуров. Нередко выявляются локальные участки плотностью до 200-300 Н, что вызвано кальцификацией железы (рис.27).

Псевдотуморозный ХП обусловлен преобладанием воспалительного процесса гиперпластического характера, поэтому сопровождается увеличением объема либо всей железы, либо ее части (рис.28). Гиперпластические процессы в большинстве случаев захватывают головку поджелудочной железы и сочетаются с появлением очагов обызвествления и кист.

Наиболее четкая визуализация железы может быть получена при сочетании КТ с контрастированием протоков. В ряде случаев это позволяет исключить медленно растущую карциному. КТ и УЗИ с одинаковой достоверностью позволяют выявить увеличение размеров органа, псевдокисты, расширение протоков (J.Burke, 1986; J.Riemann, 1992). КТ дает возможность с большей достоверностью, чем УЗИ, обнаружить кальцинаты в железе. Она является как бы резервным методом в топической диагностике ХП. Диаметр воспаленной и рубцово измененной головки поджелудочной железы при ХП варьирует у большинства больных от 40 до 110 мм, в среднем он равен примерно 50 мм.

Выполнение КТ в целях уточнения диагноза ХП обычно требуется у 15-20% больных. О наличии неосложненного ХП свидетельствует значительное снижение интенсивности тени поджелудочной железы на томограммах при нормальных контурах и размерах органа, что объясняется жировой инфильтрацией ткани железы. Четко удается проследить наличие ретенционных псевдокист.

В диагностике псевдокист КТ – один из наиболее точных методов, позволяющих определить данное образование почти во всех случаях. Псевдокисты поджелудочной железы обычно одиночные, реже встречаются 2 и более. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими ровными контурами, плотность которых колеблется от – 5 до +15 Н (соответствует плотности жидкости; рис.29). Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Сложности в выявлении и дифференциальной диагностике псевдокист возникают при небольших кистах, диаметром менее 15 мм. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения (при этом контрастность кисты в отличие от функционирующей паренхимы железы не увеличивается). Этот метод позволяет довольно точно визуализировать псевдокисты диаметром 5 мм и более.

При дифференциальной диагностике цистоаденокарциномы поджелудочной железы с псевдокистами необходимо обращать внимание на следующие критерии: при цистоаденокарциноме стенка полостного образования большей толщины, содержимое ее негомогенное и повышенной плотности, контуры образования неровные и менее четкие. Однако подобная компъютерно-томографическая семиотика может наблюдаться и при доброкачественной цистоаденоме.

Наиболее характерным признаком рака поджелудочной железы при КТ является неравномерное увеличение соответствующей части органа (рис.30). Вследствие инфильтративного роста опухоли жировая прослойка вокруг пораженного отдела железы обычно не дифференцируется. Без контрастного усиления плотность опухоли обычно соответствует 30-40 Н и мало отличается от плотности окружающей железистой ткани. Применение методики контрастного усиления изображения в большинстве случаев позволяет дифференцировать новообразование с неизмененными отделами поджелудочной железы. Вследствие пониженной васкуляризации денситометрические показатели при карциноме повышаются незначительно. Кроме того, внутривенное введение контрастного вещества позволяет более четко дифференцировать неоднородную структуру опухоли, вызванную очагами некрозов и кровоизлияний. Лимфогенное распространение опухолевого процесса вызывает метастатическое увеличение регионарных лимфатических узлов. Поскольку опухоль нередко прорастает в селезеночную вену, печень является наиболее частым местом нахождения отдаленных метастазов рака поджелудочной железы.

Значительное сходство симптоматики ХП с другой патологией не позволяет полностью исключить риск ошибочных заключений. В этих случаях диагностические возможности КТ хорошо дополняет тонкоигольная чрезкожная биопсия пораженного участка поджелудочной железы с последующим цитологическим исследованием. Компъютерно-томографический контроль при пункции позволяет документировать положение иглы и прицельно проводить аспирацию. При необходимости прицельная пункция может выполняться через печень, желудок или кишки. В этих случаях используют ультратонкие иглы Шиба. Освоение техники диагностической пункции под компьютерно-томографическим контролем позволяет применять этот метод в лечебных целях – для аспирации, дренирования и пломбирования псевдокист (табл.5).

Таблица 5. Частота компъютерно-томографических находок при ХП (R.Buurman, 1992).

Признак	Частота обнаружения, %
Увеличение объема поджелудочной железы
Псевдокисты
Кальцинаты
Уменьшение объема поджелудочной железы
Расширение протоков
Норма

При диагностике ХП чувствительность КТ в общем достигает 75%.

Магнитно-ядерный резонанс (МЯР) также используют для диагностики ХП. Его диагностическая ценность несколько выше, чем КТ. Некоторые авторы (Matos, 1997) перед проведением исследования вводят больным секретин, что помогает выявить анатомические варианты протоковой системы поджелудочной железы. Холангиограмма при МЯР позволяет достаточно четко получить изображение желчных протоков у больных ХП. В последнее время МЯР выявляет аномалию в протоковой системе поджелудочной железы почти также четко, как эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ; Reinhold, Bret, 1996). Использование этого метода позволяет получить изображение поджелудочной железы значительно четче, чем при КТ, причем без необходимости введения контрастного вещества.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ) рассматривается многими авторами как весьма информативный и чувствительный метод диагностики ХП (P.Malfertheiner, 1989; C.Jonson, C.Imre, 1994; S.M.Gavin, Robertson, 1996). Он успешно применяется в течение последних 30 лет. У значительного числа больных ХП наблюдаются нарушения протоковой системы поджелудочной железы, ЭРХПГ является одним из основных методов выявления ее морфологических изменений. Этот диагностический метод позволяет обнаружить опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стеноз и камни общего желчного протока, определить состояние протока поджелудочной железы. ЭРХПГ чрезвычайно необходима для обоснованного выбора хирургической тактики.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки у большинства пациентов расположен в средней трети ее нисходящей части по задней стенке. В тоже время M.Classen (1973) у 16 % обследованных выявил его в верхней трети двенадцатиперстной кишки. Несколько структур расположено в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Поперечные складки слизистой оболочки в ряде случаев прикрывают его устье. Продольная, выступающая в просвет кишки складка слизистой оболочки представляет собой интрамуральный его сегмент. В некоторых случаях большой сосочек двенадцатиперстной кишки является плоским и тогда обнаружить его устье сложно. У 10 % больных ХП имеются периампулярные дивертикулы (рис.31). Если большой сосочек двенадцатиперстной кишки открывается в области дивертикула, канюляция его представляет большие технические сложности.

При выполнении ЭРХПГ нередко удается зафиксировать сокращение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки и порционное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (рис.32).

Нормальная панкреатограмма. При выполнении ЭРХПГ удается канюлировать главный проток поджелудочной железы и выполнить панкреатограмму. В норме главный проток поджелудочной железы расположен между T_XII и L_I, идет вначале под углом 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и идет горизонтально в области тела и хвоста (рис.33). В норме наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей главного протока поджелудочной железы (рис.34): восходящий, горизонтальный тип (рис.35), сигмовидный и нисходящий (рис.36). По данным M.Kizu (1979), описанные анатомические варианты его встречаются со следующей частотой: восходящий тип – в 49,6 % случаев, горизонтальный тип – в 35,8 %, сигмовидный тип – в 10,3 %, нисходящий – в 4,3 % случаев. В 1983 г. Yatto и Siegel предложили другую классификацию анатомического строения главного протока поджелудочной железы. Согласно этой классификации, кроме обычного строения протоковой системы, наблюдается образование изгибов и петель, а также раздвоение главного протока поджелудочной железы в области хвоста (рис.37). Знание возможных анатомических вариантов протоковой системы поджелудочной железы важно, так как при некоторых из них, например при раздвоении главного протока поджелудочной железы, образовании дополнительной петли, значительных изгибов на КТ может появиться изображение псевдомасс, которые часто принимают за опухоль (J.H.Siegel, 1983). В норме общая длина главного протока поджелудочной железы варьирует от 95 до 270 мм. Обычно длина его не имеет большого клинического значения. Но в некоторых случаях при наличии патологии железы (опухоли в области ее тела, воспалительные процессы в области головки) выявляют изображение укороченного главного протока поджелудочной железы (рис.38). Наиболее широкая часть его – в области головки поджелудочной железы. В норме диаметр главного протока поджелудочной железы в проекции головки железы – 3-5 мм, в области тела – 2 – 4 мм, в области ее хвоста – 1-2 мм. С возрастом отмечается некоторое увеличение его диаметра. У пациентов старше 60 лет диаметр главного протока поджелудочной железы статистически шире, чем у лиц молодого возраста. Расширение его может свидетельствовать о патологии поджелудочной железы. При локальном сужении главного протока в области тела поджелудочной железы и дистальном его расширении можно предположить наличие опухоли или конкремента в этой зоне (рис.39).

Дополнительные протоки поджелудочной железы, в частности добавочный проток присутствуют у 40 – 80 % всех людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку поджелудочной железы (рис.40). Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку в малом ее сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. По данным Berman и соавторов (1989), у половины пациентов дополнительные протоки поджелудочной железы отсутствуют. В среднем длина добавочного протока составляет 2,5 см при максимальном диаметре 1,5 – 2 мм.

При тугом заполнении контрастным веществом главного протока поджелудочной железы наблюдается контрастирование боковых ветвей протоков. Как правило, в норме заполнение дополнительных ветвей главного протока на ЭРХПГ не видно. При ХП наблюдается расширение как главного протока поджелудочной железы, так и дополнительных ветвей, при этом могут визуализоваться и дополнительные ветви (рис.41). Тугое заполнение контрастным веществом протоковой системы при ЭРХПГ может вызвать развитие тяжелого ОП, поэтому его вводят под небольшим давлением только до контрастирования главного протока поджелудочной железы. Рентгеновское изучение панкреатограмм позволяет выявить аномальное развитие поджелудочной железы. Кольцевидная поджелудочная железа является вариантом аномалии и может вызвать дуоденальную и билиарную непроходимость. Аберрантная поджелудочная железа нередко видна в стенке желудка и располагается по большой кривизне и задней стенке (рис.42).

Наиболее частая врожденная патологии поджелудочной железы, наблюдаемая у 5 – 10 % всей популяции, – pancreas divisum (C.J.Mitchel, 1979, M.Delhaye, 1985). Обычно вентральный проток сливается с дорсальным протоком на 7 – 8-й неделе внутриутробного развития. Вентральный проток формирует главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), дорсальный проток – добавочный (санториниев) проток. Когда протоки поджелудочной железы в процессе внутриутробного развития не сливаются, головка и тело ее дренируются разными протоками. Основная дренажная функция при этом осуществляется за счет дорсального протока. Длина вентрального протока может достигать 5 – 8 см.

Основной целью применения ЭРХПГ является уточнение состояния протоков поджелудочной железы и желчных протоков. Благодаря этой методике изучена анатомия протоковой системы и ее вариаций, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения. Успешно осуществить ЭРХПГ удается примерно в 80% случаев; 1/3 больных даже после катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки все же полноценно не обследуется из-за невозможности по техническим причинам контрастировать проток поджелудочной железы.

ЭРХПГ обычно выполняется под внутривенной седацией больного. При помощи гибкого эндоскопа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки отыскивают большой сосочек и зондируют его при помощи катетера. В проток поджелудочной железы, а также в холедох, впадающий в большой сосочек, вводят рентгеноконтрастное вещество в количестве 3-6 мл и производятся рентгеноскопию и рентгенографию. Необходимо избегать введения большего объема контрастного вещества, так как при этом повышается внутрипротоковое давление, что может вызвать обострение панкреатита, вплоть до развития панкреонекроза. К контрастному добавляют антибиотик. Предпочтение отдается антибиотикам широко спектра действия. Наилучшим образом отвечают всем предъявляемым требованиям цефалоспорины второго поколения (зинацеф).

ЭРХПГ позволяет определить характерные для различных форм ХП изменения диаметра протоков поджелудочной железы, их девиацию, наличие сужений или дилятаций, локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, интрадуктальные кальцинаты и белковые «пробки», нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы. Определение размеров различных структур на панкреатограммах производится в соответствии с диаметром дуоденоскопа.

«Малые» рентгенологические признаки включают минимальные изменения, связанные с небольшим увеличением диаметра протока, его деформацией, увеличением времени сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (более 5 мин), относительным сужением в проксимальной части протока. «Большие» признаки, выявляемые на ретроградных панкреатограммах, встречаются у 18% больных. К ним относят неоднородность контрастирования, резкую дилятацию и кистозное расширение протока (четкообразный проток), закупорку мелких протоков. Как правило, у этих же больных определяют тубулярный стеноз терминальной части общего желчного протока с замедлением эвакуации контрастного вещества из желчных путей. У половины больных наблюдают расширение главного протока поджелудочной железы. В соответствии с данными ЭРХПГ, у больных ХП преобладают локализованные стриктуры главного протока в головке поджелудочной железы – около 80% (К.F.Binmoeller, 1995). В 30% наблюдений отмечается чередование сужений и расширений протока по типу “цепи озер”. У 36% пациентов стриктуры в области головки поджелудочной железы сочетаются с интрапротоковыми камнями. Сужение общего желчного протока отмечается у 1/3 больных с поражением головки поджелудочной железы.

При ХП изменяется форма протоковой системы, что может быть зафиксировано на панкреатограммах. На ранних стадиях ХП наблюдается расширение главного протока поджелудочной железы и нарушение архитектоники протоковой системы (рис.43). Согласно Кембриджской классификации, выявляются минимальные изменения на панкреатограмме (рис.44) в области тела и хвоста поджелудочной железы. При прогрессировании ХП наблюдается прогрессивное сужение и расширение главного протока поджелудочной железы. У 20 % больных ХП отмечаются псевдокисты (рис.45). По данным J.Sahel и M.Barthet (1996), у 15 % больных ХП панкреатограммы практически не отличаются от нормы. Обструктивный ХП должен быть дифференцирован от кальцифицирующего ХП. При обструктивном ХП расширение главного протока поджелудочной железы происходит за счет разрастания соединительной ткани и его сдавления Как правило не наблюдается камней и кальцификатов в паренхиме поджелудочной железы. На панкреатограммах видны неправильное строение протоковой системы, дилятация боковых ветвей протоков. У больных кальцифицирующим ХП на панкреатограммах можно видеть конкременты больших разамеров в просвете главного и боковых протоков (рис.46, 47). Необходимо отметить, что у 15 % больных, по данным M.Barthet (1995), в протоках поджелудочной железы могут выявляться рентгенонеконтрастные конкременты, основой которых является белковый преципитат и белок литостатин. Это может подтвердить диагноз ХП (рис.48). Чаще всего рентгенонеконтрастные камни наблюдают у больных молодого возраста. У больных пожилого возраста в состав камней входит бикарбонат кальция и поэтому они хорошо видны на обзорных рентгенограммах (рис.49).

Для ХП достаточно характерным является наличие псевдокист, которые выявляются у 20 –30 % больных (J.L.Staub, 1981, M.Barthet, 1993). С помощью ЭРХПГ можно установить связь таких псевдокист с главным панкреатическим протоком (рис.50).

Нередко обструктивный ХП развивается в результате сдавления протоков медленно растущей карциномой (рис.51, 52). У 10 – 60 % больных ХП наблюдается различная степень билиарного стеноза. Хотя такие симптомы, как желтуха и билиарный цирроз у больных ХП встречаются не так часто, на панкреатограммах отчетливо видны сужения билиарного дерева (рис.53). Нередко сужение общего желчного протока происходит за счет сдавления его кистой головки поджелудочной железы (рис.54). У 15 % больных, по данным D.Lamardue (1992), отмечается билиарный литиаз – камни в желчном пузыре и протоках.

Метод ЭРХПГ технически сложен и небезопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения. Поэтому его следует применять только при серьезных показаниях, особенно при необходимости дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы. Shemesh (1990) отмечает, что стриктура протока поджелудочной железы протяженностью более 10 мм, сочетающаяся с нарушением структуры протоков мелкого калибра, может свидетельствать о раке поджелудочной железы. Увеличение головки поджелудочной железы не всегда хорошо видно при выполнении ЭРХПГ. Во время проведения ЭРХПГ возможно выполнение транспапиллярной биопсии в целях верификации опухолевого процесса.

При анализе данных ЭРХПГ в западных странах широко используют Кембриджскую классификацию (Cremer, 1976, 1996), которая позволяет учесть выраженность морфологических изменений протоковой системы поджелудочной железы (рис.55; табл.5).

Таблица. 5. Кембриджская классификация ХП (по данным ЭРХПГ)

Типы морфологических изменений протоков поджелудочной железы	Выраженность изменений в протоковой системе поджелудочной железы
І	Незначительные
ІІ а	Локальные в области головки
II b	Сегментарные в области хвоста.
III	Диффузные, «цепь озер»
IV	Сегментарная обструкция в области головки
V	Полная стриктура в области головки

Большим количеством работ показано, что при выраженных изменениях протоковой системы поджелудочной железы (II – V типы) вмешательства на протоках, улучшающие отток секрета поджелудочной железы, позволяют добиться значительного клинического эффекта.

Необходимо отметить, что диагностика мелких камней в желчных протоках представляет достаточно большие трудности, так как очень часто они не выявляются при УЗИ. Для обнаружения мелких камней с помощью ренгенологического метода необходимо использовать высокоразрешающую рентгеновскую аппаратуру и разведенное контрастное вещество (рис.56, 57). В проспективном исследовании Ros (1991) у 62 больных идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, у которых при УЗИ не обнаружили конкременты в желчном пузыре и в желчных протоках, в 75,8% случаев при ЭРХПГ выявили мелкие конкременты в общем желчном протоке. Согласно литературным данным, микролитиаз является причиной ХП в 5-75% случаев (E.Ros, 1991; L.Buscail, 1992; S.P.Lee, 1992).У больных с подозрением на ХП должно быть исключено или выявлено наличие макро- и микролитиаза в желчном пузыре и желчных протоках (рис.58).

В некоторых случаях при ЭРХПГ также не обнаруживают мелких камней в протоках. Однако эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет определить очень мелкие конкременты и слепки желчной замазки (см.рис.15, 59). У таких больных эндоскопическое исследование является как диагностической, так и лечебной процедурой. По данным F.Goldstein (1980), E.Ros (1986), J.C.Delchier (1986), при обнаружении в дуоденальном секрете кристаллов, состоящих из холестерола моногидрата или билирубината кальция, должно возникнуть подозрение на наличие холедохомикролитиаза. Если кристаллы не определяются, микролитиаз маловероятен (P.Negro, 1984). В проспективном исследовании Neoptolemos (1988) выявил гранулы билирубината кальция были в дуоденальном содержимом у 36 больных.

В последнее время значение ЭРХПГ в диагностике ХП уменьшается, так как довольно точная диагностическая информация может быть получена при помощи КТ, УЗИ, МЯР. Однако при псевдотуморозном ХП все изменения поджелудочной железы могут очень напоминать рак. Окончательным методом диагностики подобных форм ХП является трансоперационная биопсия.

В диагностике ХП иногда используют ангиографию, производимую трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы. Ангиографическая картина ХП широко варьирует: может наблюдаться как гиперваскуляризация железы (в начальных стадиях) с расширенными артериями, большим количеством добавочных артериальных сосудов в теле поджелудочной железы, так и аваскулярные зоны с наличием стенозов крупных артериальных ветвей, например, гастродуоденальной артерии. При увеличении головки поджелудочной железы гастродуоденальная артерия смещается вправо или, реже, влево, в зависимости от локализации процесса. При увеличении тела железы смещается селезеночная артерия, образуя дугу выпуклостью кверху. При этом могут оттесняться даже левая почка и мочеточник.

По мере прогрессирования склероза в поджелудочной железе мелкие внутрипанкреатические ветви постепенно истончаются и как бы исчезают в паренхиме железы. В случаях длительно рецидивирующего ХП на ангиограммах могут выявляться стенозы чревного ствола и его крупных ветвей, верхней брыжеечной артерии.

При образовании на фоне ХП кист крупные артерии принимают вид изогнутых вытянутых ветвей, как бы огибающих аваскулярную зону области кисты. С помощью селективной и суперселективной ангиографии удается определить кисты диаметром 2 см и более. Thomas G.Marchal (1996) успешно применил ангиографию и КТ в диагностике и эмболизации осложнений псевдокист поджелудочной железы – панкреатических псевдоаневризм.

Однако в целом ангиографическое исследование при ХП считается малоинформативным, особенно если течение последнего не сопровождается появлением объемных образований.

С помощью радиоизотопного исследования (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечеткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте.

Определенную информацию, особенно при псевдокистозной форме ХП, дает лапароскопия.

Поскольку имеется тесная функциональная и анатомическая связь между поджелудочной железой и желчевыводящей системой, во многих случаях ХП необходимо проведение всего комплекса обследования желчевыводящих путей. Сужение общего желчного протока выявляют у 30-40% больных ХП с поражением головки поджелудочной железы.

Базисный алгоритм для диагностики ХП следующий. Начинать диагностику необходимо с простых и необременительных для больного исследований. После изучения анамнеза и получения основных лабораторных тестов следующим этапом диагностики является ультразвуковая или КТ брюшной полости с двойным контрастированием. Если при этом получены данные в пользу ХП, диагноз может быть поставлен без особых сомнений. Отрицательные данные диагностики требуют выполнения секретинового теста с изучением объема и состава панкреатического сока. Для стимуляции функции поджелудочной железы вводят секретин в дозе 2 мг/кг. В двенадцатиперстную кишку вводят зонд и собирают порции панкреатического сока каждые 30 мин. При введении секретина в норме увеличивается объем сока, продуцируемого железой, а также содержание в нем бикарбонатов. Отсутствие увеличения продукции сока после введения секретина свидетельствует о секреторной недостаточности поджелудочной железы. Если секретиновый тест в норме, то ХП не является причиной боли в животе. Положительный секретиновый тест является показателем наличия ХП, при этом назначают медикаментозное лечение с применением панкреатических энзимов. Отрицательный результат 30-дневного курса приема панкреатических энзимов, а также подозрение на опухоль поджелудочной железы являются показанием для проведения ЭРХПГ. Этот алгоритм позволяет отобрать больных для эндоскопического или хирургического лечения ХП. Расширенный объем исследований необходим для подтверждения диагноза при туморозном ХП, а также во всех случаях обнаружения несоответствия выраженности болевого синдрома и значительного похудения данным инструментальных и лабораторных исследований. К этой категории относятся также все случаи ХП, протекающие с синдромом подпеченочной (обтурационной) желтухи и выраженной подпеченочной формой портальной гипертензии.

Дифференциальную диагностику при ХП проводят в первую очередь с опухолью поджелудочной железы, язвенными и опухолевыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, карциномой ободочной кишки, хроническим колитом, хронической абдоминальной ишемией. Диспептические явления, симптомы нарушенного пищеварения и всасывания, наблюдающиеся при ХП, часто становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтероколита, глютеновой болезни, дисахаридазодефицитных энтеропатий и некоторых других заболеваний кишок, в том числе и паразитарных (амебиаз, лямблиоз).

Комплексный подход к диагностике ХП позволяет почти у 99% больных установить локализацию, распространенность и характер морфологических изменений в поджелудочной железе и выбрать наиболее эффективный метод лечения (А.А.Шалимови соавт., 1998). В ряде случаев для окончательной верификации диагноза и исключения злокачественной опухоли поджелудочной железы выполняют чрескожную пункционную биопсию под контролем ультразвука, а также диагностическую лапаротомию с интраоперационной биопсией. Отличить псевдотуморозный ХП иногда трудно и на операционном столе.

Особенности диагностики псевдокист и свищей поджелудочной железы. Для ХП достаточно характерно наличие псевдокист, которые выявляются у 20-30% больных (J.L.Staub, 1981; M.Barthet, 1993; рис.60). Основными методами диагностики псевдокист являются УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование желудка, ЭРХПГ. Киста обычно смещает желудок кпереди и кверху: увеличивается расстояние между задней стенкой желудка и позвоночным столбом (ретровентрикулярное пространство). Рентгенографически выявляют смещение желудка кпереди и влево, при кисте головки поджелудочной железы – сдавление антрального отдела, сужение просвета нисходящего отдела и развертывание петли двенадцатиперстной кишки. Киста тела и хвоста железы смещает желудок кпереди и кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу (рис.61).

КТ с контрастированием и ЭРХПГ являются необходимыми методами исследования. С одной стороны, они позволяют уточнить анатомию протока поджелудочной железы и общего желчного протока, а с другой – получить данные о возможной сопутствующей патологии (например, поражение билиарной системы или карцинома поджелудочной железы). Согласно W.H.Nealon (1989), на основании проведенной до операции ЭРХПГ, у половины пациентов с кистами поджелудочной железы была изменена стратегия операции. С помощью ЭРХПГ можно выявить компрессию общего желчного протока, при панкреатическом асците иногда можно установить места “утечки”, а также обнаружить «коммуникации» между кистой и протоками поджелудочной железы, которые являются причиной неудач при повторных пункциях кисты (см.рис.50). ЭРХПГ – единственный метод диагностики небольших кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоками.

Важной составной частью предоперационного обследования всех пациентов с кистами поджелудочной железы, кроме печеночных проб и маркеров холестаза, является определение опухолевых маркеров, а также изучение эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы (R.Roscher, 1990, M.Cremer и соавт.,1994).

Диагностика наружных свищей поджелудочной железы больших трудностей обычно не представляет. Для диагностики фистул и состояния протоковой системы поджелудочной железы рекомендуется комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование. При этом изучают характер отделяемого из свищевого хода, объем секреции через свищ, содержание в отделяемом бикарбонатов и активность ферментов поджелудочной железы. Фистулография позволяет установить локализацию свища, его протяженность, отношение к протокам поджелудочной железы, взаимоотношения с соседними органами, выявить препятствие оттоку панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обнаружить затеки, полости. При комбинированном свище контрастируются желчные протоки, желудок, кишки. В 8,2% случаев результат фистулографии может быть ложно отрицательным (А.А.Шалимов и соавт.,1997).

Большое значение в диагностике свища имеет ЭРХПГ. Наиболее полную информацию о связи свища с протоковой системой можно получить при одновременном выполнении ЭРХПГ и фистулографии (М.Д.Семин, 1975).

Дата добавления: 2015-10-24