Консервативное лечение ХРОНИЧЕСКОГО панкреатита

В зависимости от выраженности клинических проявлений ХП консервативное лечение преследует следующие цели: 1) устранение болевого синдрома, снятие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, улучшение оттока панкреатического сока и желчи, 2) исключение влияния факторов, явившихся причиной развития ХП, 3) компенсацию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, 4) подавление дегенеративных процессов в поджелудочной железе, 5) профилактику обострений ХП.

Лечебная программа при ХП включает:

1. Устранение этиологических факторов.

2. Купирование обострений ХП: устранение болевого синдрома, подавление аутолиза поджелудочной железы, снижение интрапротоковой гипертензии, дезинтоксикационную терапию, устранение метаболических нарушений, профилактику полиорганной недостаточности.

3. Диету, санаторно-курортное лечение и реабилитацию.

4. Коррекция внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы.

5. Стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

6. Нормализацию деятельности пищеварительной системы.

В большинстве случаев ХП устранение этиологических факторов возможно. Необходимо исключить употребление алкоголя, прием веществ, в том числе лекарственных препаратов, оказывающих повреждающее действие на поджелудочную железу, провести лечение при заболеваниях пищеварительного тракта, гепатобилиарной зоны.

В период выраженного обострения ХП лечение, как и при ОП, проводится в хирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Необходимо купирование болевого приступа, паранефральная новокаиновая блокада, подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, голодание, холинолитики, подавление активности ферментов поджелудочной железы, цитостатики, снижение гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная и инфузионная терапия, антибиотики, иногда противовоспалительная лучевая терапия.

Традиционно при лечении ХП для борьбы с болевым синдромом используют анальгетики и (или) спазмолитики: анальгин, баралгин, продеин, трамадол, кетанов. При длительном их применении часто возникает проблема привыкания к лекарствам (зависимость пациентов от приема анальгетиков). Морфиноподобные препараты даже при очень сильной боли не назначают, так как они вызывают спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшают отток панкреатического сока и желчи. Наркотические анальгетики могут применяться только для купирования очень выраженного болевого синдрома, рефрактерного к другим обезболивающим средствам. Обычно назначают промедол, который обладает спазмолитическим действием на сфинктер печеночно–поджелудочной ампулы.

У некоторых больных сильную боль удается купировать паранефральной новокаиновой блокадой. Ранее для устранения болевого синдрома применяли спирт-новокаиновую блокаду солнечного сплетения. В настоящее время от этого отказались, так как при этом боль проходит на короткий период времени, не более 2 мес, а затем возобновляется вновь. Эффективны также внутривенные капельные инфузии 0,25% раствора новокаина (100 мл).

Для купирования боли в результате снижения давления в протоках железы при обострении ХП используют препараты, ликвидирующие спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, восстанавливающие отток панкреатического сока: периферические М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, пробантин, хлорозил, гастроцепин), миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, но-шпа форте, феникоберан), эуфиллин, нитроглицерин. Спазмолитики и анальгетики часто сочетают с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин). Дискинезию протоков поджелудочной железы устраняют церукал, сульпирид (эглонил). Антихолинэргические средства, кроме угнетающего влияния на желудочную секрецию, замедляют пассаж пищи по тонкой кишке, тем самым увеличивают время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию.

Подавление секреции поджелудочной железы является важным мероприятием при обострения ХП. Этому способствуют голод, наружное дренирование и промывание желудка через постоянный зонд, холод на надчревную область, частый прием антацидов (алмагель, фосфалюгель, щелочные растворы), использование блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, гистак, фамотидин, квамател), блокатора протоновой помпы гастральных обкладочных клеток (омепразол).

В настоящее время для лечения больных панкреатитом применяется новый препарат – сандостатин (аналог соматостатина). Показано, что сандостатин у человека угнетает не только базальную, но и стимулированную секрецию панкреатических ферментов, способствует уменьшению секреции панкреатического сока, снижению активности ферментов и уровня бикарбонатов в нем. (S.M.Faber, 1990), что связано с угнетением высвобождения холецистокинина и секретина (B.Lembeck, 1990, K.Shiratori, 1991). При открытом испытании соматостатина среди 15 пациентов, страдающих ХП с выраженным болевым синдромом, облегчение наступало во всех случаях (А.С.Логинов и соавторы, 1995). Основываясь на положительных результатах испытания октреотида, Р.Р.Toskes (1995) делает вывод, что это лекарство может стать важным терапевтическим средством при боли в животе, на которую не действуют другие обезболивающие препараты.

Опыт клинического применения сандостатина свидетельствует о положительном действии препарата при остром панкреатите, панкреатических свищах, и об эффективности его использования для профилактики острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и сфинктеротомии а также для профилактики осложнений после операций на поджелудочной железе (R.Dudl, 1987, T.Choi, 1989). Сандостатин вводят подкожно в дозе 100-200 мкг 3 раза в сутки в течение 5 – 20 дней. Разовые дозы – 0,05 мг у больных с массой тела меньше 60 кг, и 0,1 мг у больных с массой тела свыше 60 кг.

При введении сандостатина выявлено снижение в панкреатическом соке уровня амилаза на 84 %, трипсина на 76 %, химотрипсина на 77 % и бикарбонатов на 25 % (T.P.Kemmer, 1992). При применении сандостатина существенно не изменялся нормальный уровень панкреатических ферментов и компонентов ингибируещей системы в крови. У больных, получавших сандостатин, снижалась гиперкоагуляция крови, улучшались все показатели тромбоэластограммы, значительно снижался уровень трипсина в крови.

При воспалительной инфильтрации железы, стойком повышении амилаземии показано к проведение антиферментной терапии (контрикал, гордокс и др.). Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Парадоксально, что высокая оценка лечебных свойств антиферментных препаратов больными (в 80% случаев) не совпадает с лабораторными данными, где положительный эффект отмечается вдвое реже.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов должны применяться в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости больным: трасилол – не менее 100 тыс. ЕД в сутки, контрикал – не менее 40 тыс. ЕД в сутки, гордокс – не менее 50 тыс. ЕД в сутки, апротинин – не менее 50 тыс. ЕД в сутки. В качестве ингибитора протеолитических ферментов используются также аминокапроновую кислоту по 200 мл 5% раствора 1-2 раза в день.

В лечении больных ХП немаловажную роль играет диета. При упорном течении болезни употребление жира должно быть уменьшено до 70-80 г в сутки, предпочтение отдается растительным маслам, легко эмульгируемым и хорошо всасываемым. При тяжелой форме ХП назначают 50 г жира и менее. Однако при такой диете нередко развиваются пищевой дефицит, тяжелая анемия, авитаминоз, тетания. Поэтому с улучшением состояния больного суточное количество жира должно повышаться. Хорошо переносится пища, обогащенная белком (до 110-120 г/сут). Из белковой пищи предпочтение следует отдать молочным продуктам, приготовленным из обезжиренного молока, в частности нежирному свежему творогу. Показано нежирное отварное молодое мясо, нежирная рыба. Рекомендуются свежие фрукты, соки, овощные протертые супы, пюре. Запрещается употребление пищи, резко стимулирующей функцию поджелудочной железы: приправы, мясные и рыбные консервы. В целом пищевой рацион должен быть близок к диете №5. Для покрытия энергетических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно специальные питательные смеси (энпиты, детские питательные смеси). Особенно полезны смеси для энтерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами – типа вивонекс.

При тяжелых нарушениях пищеварения и всасывания в кишках назначают парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин), электролиты, интралипид, поливитамины.

При наличии явной внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы (исулинзависимый сахарный диабет встречается у 40% больных некальцифицирующим и у 80% больных кальцифицирующим ХП) производят коррекцию нарушений углеводного обмена, так же, как и при сахарном диабете, то есть назначают диету №9 и инсулин с учетом расстройства внешней секреции поджелудочной железы. В связи с тем, что при ХП пораженные воспалительно-склеротическим процессом панкреатические островки снижают продукцию не только инсулина, но и глюкагона, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться, вследствие недостаточной продукции глюкагона, значительным и неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы в крови.

Больным ХП, который протекает с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи, назначают заместительную терапию препаратами, содержащими ферменты поджелудочной железы. Комплексные препараты типа панзинорма, фестала, мезим-форте обычно применяют по 1-2 таблетки после еды. Необходимо помнить, что через 4 ч после приема пищи у больных ХП требуется прием 25 - 30 тыс. ЕД энзимов для адекватного пищеварения (дозировку комплексных препаратов обычно проводят по липазе). В тяжелых случаях болезни с выраженной стеатореей дозу препарата увеличивают до 50 000 – 60 000 ЕД. При легких формах заболевания с умеренной внешнесекреторной недостаточностью ограничиваются однократным приемом препарата после завтрака.

При проведении энзимотерапии следует помнить, что все препараты активны только в щелочной среде. У больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и желудочной гиперсекрецией применение ферментных препаратов обычно сочетают с приемом антацидов или блокаторов Н₂-рецепторов, обладающих мощным антисекреторным действием (препараты типа циметидин, ранитидин, фамотидин, квамател).

В настоящее время разработаны (S.K.Dutta, 1983) микрогранулированные препараты типа креон, в которых гранулы панкреатина защищены антикислотными оболочками. Считают, что они более эффективны по сравнению с традиционными формами ферментных препаратов.

Лечение с помощью панкреатических энзимов не всегда эффективно, что отражено в многочисленной литературе. При некоторых неконтролированных исследованиях не смогли выявить какого-либо улучшения от приема энзимов, что связывают с неадекватной дозировкой этих препаратов. Необходимо отметить также, что энзимотерапия наиболее эффективна при легких формах и ХП средней тяжести. Наибольшая действенность энзимотерапии наблюдается у женщин с идеопатическими панкреатитами. У больных ХП, злоупотребляющих алкоголем, как правило, энзимотерапия малоэффективна.

Рекомендуя больным ХП различные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации. Даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные в разное время, могут отличаться по своей активности и, следовательно, эффективности (P.Banks, 1981).

При выраженном синдроме мальдигестии у больных ХП иногда не удается стабилизировать пищеварение даже при приеме максимальных доз препаратов. Это может быть связано с дисбактериозом кишечника, глистными инвазиями, преципитацией желчных кислот и инактивацией препаратов в двенадцатиперстной кишке. Самой частой причиной является инактивация принимаемых ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого. У больных с нормальной или повышенной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты за 30 мин до еды в сочетании с антацидами или блокаторами Н₂ – рецепторов. Наоборот, при гипохлоргидрии и желудочной ахилии целесообразно принимать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1-4 таблетке 3-6 раз в день). Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях ХП назначают препараты панкреатических ферментов в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пищи (15-30 таблеток в день), объясняя это тем, что пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно. Эффективность лечения ферментными препаратами и контроль за необходимой дозой осуществляется путем оценки субъективных ощущений больного и некоторых объективных показателей (уменьшения или исчезновения диспептических явлений, метеоризма, нормализации частоты стула и патологического характера испражнений, стабилизации или положительной динамики массы тела).

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают на очень длительное время, часто пожизненно. Дозы их могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при расширении диеты.

В настоящее время ферментные препараты назначают не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и для купирования болевого синдрома при ХП (по-видимому, при этом они угнетают секрецию поджелудочной железы по принципу обратной связи). В этих случаях суточная доза препарата в 2-3 раза превышает обычную. При болевом синдроме лучшими препаратами считают те, которые содержат высокие дозы трипсина и химотрипсина, при мальабсорбции – высокие дозы липазы, при сочетании мальабсорбции с болью – трипсина и липазы и не содержат химотрипсин.

Для смягчения недостаточной продукции бикарбонатов при ХП обычно используют антациды – альмагель, фосфалюгель или другие щелочные смеси. Антациды в сочетании с препаратами кальция уменьшают стеаторею.

В целях стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе при ХП назначают метилурацил, натрия тиосульфат, калия оротат, рибоксин, кобамамид. Больным со значительным снижением массы тела для улучшения усвоения белка и повышения репаративных процессов назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 5-10 мг 2-3 раза в день перед едой, ретаболил внутримышечно в виде масляного раствора по 25-50 мг 1 раз в 2 недели (5-10 инъекций). Показаны поливитамины и отдельные витамины, в частности В₂, В₆, В₁₂, А, D, С, РР. При недостатке у больных ХП витамина В₁₂ и ионов железа развивается полидефицитная анемия, а при недостаточном всасывании ионов кальция – остеопороз. Поэтому таким больным показано внутривенное введение хлорида кальция, феррум-лек.

При лечении ХП важное значение имееет нормализация функций пищеварительного тракта, печени и желчевыводящих путей, так как замедляет прогрессирование болезни, уменьшает частоту обострений. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при ХП возникает, в основном, вследствие двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор обычно удается компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то для уменьшения воспалительных процессов в слизистой оболочке применяют вещества, оказывающие местное защитное действие – обволакивающее и вяжущее (нитрат основной висмута, каолин, карбонат кальция, настой из корня алтея, настой цветков ромашки). При дисбактериозе кишечника, осложнившем течение ХП, назначают эубиотики (нитроксолин, интетрикс), подавляющие патогенную кишечную флору, а затем проводят реимплантацию нормальной кишечной флоры (бифидумлактобактерином, колибактерином, бактисубтилом).

При нарушении функции печени назначают гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон). Следует помнить, что карсил и силибор нецелесообразны при выраженной активности гепатита, а эссенциале – при выраженном холестазе.

До 40% больных ХП предъявляют жалобы, свидетельствующие о невротических расстройствах, требующих применения психотропных средств.

Хороший терапевтический эффект оказывает иногда местное применение ультразвука и лазеротерапии. Лучевое лечение применяют в основном для снятия отека железы и болевого синдрома. У ряда больных наблюдается достаточно хороший и стойкий результат. Использование рентгенотерапии неоправдано, так как она вызывает резко выраженные склеротические изменения паренхимы поджелудочной железы и развитие сахарного диабета (А.А.Шалимов, 1970).

Имеются сообщения об эффективности применения при рецидивных панкреатитах антиоксидантной терапии, включающей: organic selenium, бета-каротин, витамины С, Е, метионин.

Поддерживающая терапия (вне обострений ХП) направлена на борьбу с двумя важными компонентами развития и прогрессирования болезни – холестазом и интоксикацией алкоголем. Употребление алкоголя запрещается. Из рациона исключают тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, свежий теплый хлеб. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

На санаторно-курортное лечение направляются больные вне обострения ХП. Основными лечебными факторами на курортах (Трускавец, Моршин) являются лечебное питание, минеральные воды, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапия, лечебная физкультура.

В период ремиссии, несмотря даже на отсутствие симптомов заболевания, необходимо четко соблюдать режим приема пищи: 5-6 раз в день, через равные интервалы времени. Хороший эффект оказывает диета с низким содержанием жиров (менее 50 г/сут) в сочетании с ферментами поджелудочной железы. Последние следует употреблять за 20-30 мин перед каждым приемом пищи. Непокрытые оболочкой препараты (виоказа и котазим, по 2-4 таблетки), можно сочетать с блокаторами Н₂ – рецепторов, чтобы предупредить разрушение ферментов кислотой желудочного сока. Препараты, покрытые оболочкой (креон и панкреаза, по 1-2 капсуле во время еды), рекомендуются к более широкому употреблению, так как они оказывают меньшее побочное действие на пищеварительный тракт и не требуют обязательного применения блокаторов Н₂-рецепторов. Больным ХП с профилактической целью следует исключить легко усвояемые углеводы, в первую очередь, сахар. При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

Случаев полного самостоятельного излечения ХП не отмечено, однако значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематических лечебных мероприятий и возникновение стойкой ремиссии на протяжении 5 лет и более возможно у большинства больных.

Ihse и соавторами в 1993 году разработан алгоритм базисного поэтапного лечения больных ХП. Он всключает в себя следующие ступени: 1) диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут; 2) панкреатические ферменты + Н₂-блокаторы; 3) ненаркотические анальгетики; 4) сандостатин; 5) эндоскопическое дренирование; 6) наркотические анальгетики; 7) блокада солнечного сплетения; 8) хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы. После консервативного лечения у 15 - 25% больных с псевдокистами наступает регресс кисты в течение 1,5 – 2 мес. от начала острого приступа. Незрелые псевдокисты диаметром менее 4,7 см, как правило, разрешаются спонтанно (A.D’Edigio, M.Shein, 1991). Поэтому при несформировавшейся и неосложненной кисте показано консервативное лечение в течение 2 мес. При неэффективном лечении в течение этого срока спонтанный регресс кисты наступает чрезвычайно редко, а вероятность возникновения осложнений ее значительно возрастает.

Принципы дифференциально-диагностической лечебной тактики при ложных кистах поджелудочной железы достаточно четко сформулированы А.А.Шалимовым и соавторами (1997). В 1-й стадии, когда киста несформирована, показано консервативное лечение (как при ОП). Во 2-й стадии, поскольку стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью, внутреннее дренирование неосуществимо. Операция показана только при возникновении осложнений (нагноение, обтурационная желтуха, непроходимость кишок). В этой стадии осуществляют, как правило, наружное дренирование – производят чрескожную пункцию и дренирование кисты под контролем УЗИ. В 3 – 4-й стадии, когда формируется плотная стенка псевдокисты, показана операция – внутреннее дренирование или иссечение кисты.

Консервативное лечение при свище поджелудочной железы. Консервативное лечение назначают больным с неполным неосложненным свищом поджелудочной железы или в качестве предоперационной подготовки у больных с полными рецидивирующими свищами.

Задачи консервативной терапии у больных со свищом – временное угнетение экзокринной функции поджелудочной железы, коррекция обменных нарушений, санация свищевого хода и защита кожи вокруг свища.

Для угнетения экзокринной функции поджелудочной железы назначают белково-углеводную диету и ограничивают количество пероральной жидкости. (истощенным больным проводят дополнительное парентеральное питание и общеукрепляющую терапию, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния, белкового, жирового и углеводного обмена).

В исследованиях, посвященных сравнительной оценке эффективности парентерального питания и сандостатина, показано, что сандостатин в дозе 100 -200 мкг 3 раза в сутки более эффективно способствует закрытию панкреатических свищей. Сандостатин подавляет действие кишечных ферментов и моторику кишечника, что приводит к уменьшению отделяемого из свищей на 40 – 60% и быстрому их заживлению (P.Nubrola, 1992). Включение сандостатина в схему лечения свищей поджелудочной железы уменьшает срок пребывания больного в стационаре, снижает стоимость лечения, уменьшает количество осложнений.

Положительный эффект достигается при назначении фторурацила (при условии постоянного контроля формулы периферической крови), ингибиторов трипсина – трасилола, контрикала и т.п. При клинических исследованиях выявлены значительный инактивирующий эффект и преимущества проспидина по сравнению с фторурацилом (внутривенно капельно по 0,1 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки).

Санация свищевого хода и защита кожи вокруг свища наилучше достигается в условиях постоянного дренирования свищевого хода трубчатым дренажем с использованием активной аспирации отделяемого. В ряде случаев очень удобным для больного и эффективным для защиты кожи вокруг свища является использование наклеивающихся калоприемников.

По данным I.Juvara (1979), наружный свищ поджелудочной железы закрывается после консервативного лечения у 20% больных в среднем через 36 сут, у 80 % - через 120 сут. Консервативная терапия позволяет ликвидировать свищ поджелудочной железы только при условии полной проходимости малоизмененного ее протока.

Эндоскопические вмешательства при хроническом панкреатите

Клинические наблюдения свидетельствуют, что вмешательства, дренирующие протоки поджелудочной железы, дают выраженный положительный эффект при ХП.

Около 25 лет назад впервые начали успешно применять эндоскопические вмешательства при патологии внепеченочных желчных протоков в целях удаления камней общего желчного протока, паллиативного лечения опухолевых стенозов. Эндоскопическое дренирование и стентирование желчных протоков при их обструкции довольно быстро стало альтернативой хирургическому методу (P.C.Bornman, R.C.G.Russell, 1992).

На протоках поджелудочной железы эндоскопические инвазивные процедуры внедрялись значительно медленнее, хотя уже начиная с середины 70-х годов, отдельные авторы (M.Cremer, 1976; T.Sauerbruch, 1989; M.Delhaye, 1992) использовали эндоскопические технологии для лечения больных ХП, включавшие эндоскопическую панкреатическую сфинктеротомию и экстракцию камней из протоков поджелудочной железы.

В 80-х годах начали проводить стентирование главного протока поджелудочной железы с помощью синтетических протезов, чуть позже была применена экстракорпоральная электромагнитная литотрипсия внутрипротоковых конкрементов с последующим эндоскопическим удалением фрагментов разрушенных камней с помощью эндоскопической корзинки (M.Cremer, 1991; G.Costamagna, 1996). Иногда расщепленные на фрагменты конкременты отходят самостоятельно с секретом поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Со временем в ведущих клиниках начали использовать сочетанные эндоскопические процедуры, включающие стентирование главного протока поджелудочной железы и одновременную эндоскопическую цистодуоденостомию и цистогастростомию при наличии кист.

До 1990 г было опубликовано только несколько сообщений об эндоскопическом лечении больных ХП, так как эндоскопический доступ к главному протоку железы оказался технически более трудным, чем к общему желчному протоку. В настоящее время эндоскопические вмешательства постепенно получают все большее распространение в ведущих хирургических клиниках мира. Для дренирования протоков поджелудочной железы все шире начали применять металлические саморасширяющиеся стенты, обеспечивающие хорошие отдаленные результаты лечения больных обструктивным ХП (табл 6).

Таблица 6. История развития некоторых малоинвазивных методов при ХП (по Cremer M., 1990).

Год	Метод лечения
	Эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия
	Эндоскопическая панкреатоцистодуоденостомия
	Эндоскопическое билиарное стентирование
	Эндоскопическая панкреатоцистогастростомия
	Эндоскопическое стентирование главного протока поджелудочной железы
	Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
	Применение саморасширяющихся металлических стентов

Существенный прогресс в применении эндоскопии при лечении заболеваний поджелудочной железы связан с внедрением в практику эндоскопов с широким каналом. Это создало возможности для более свободного манипулирования, установки эндопротезов большего диаметра, введения вдоль протока поджелудочной железы минископов (M.Cremer, 1991; P.C.Bornman, R.C.G.Russell,1992).

В последнее время в практике хирургической гастроэнтерологии все более широкое распространение получают эндоскопы, на дистальном конце которых расположен ультразвуковой датчик. Данный аппарат обеспечивает ультразвуковую визуализацию органов, прилежащих к любой интересующей точке желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет оценить наличие крупных сосудов в стенке органа. Это дает возможность оптимально выбрать место для инцизии, произвести прицельную пункцию через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, аспирацию содержимого кисты, аспирационную биопсию интересующих участков поджелудочной железы.

Состояние протока поджелудочной железы и варианты нарушения оттока панкреатического секрета наиболее наглядно выявляют при эндоскопической ретроградной панкреатикографии, которая является одной из определяющих методик при выборе способа хирургической либо эндоскопической коррекции обнаруженных патологических изменений протоковой системы при ХП.

Существующая Кембриджская классификация изменений протоковой системы при ХП (M.Cremer, 1991) учитывает варианты патологии прежде всего главного протока поджелудочной железы и их связь с клиническими проявлениями панкреатита. Она удобна в процессе выбора методики лечения (консервативное, эндоскопическое либо оперативное) у конкретного больного. В соответствие с этой классификацией, различают пять типов ХП(см. рис.55).

Панкреатит 1-го типа включает в себя клинические варианты легкого и средней тяжести ХП без нарушения проходимости главного и добавочного протоков.

Панкреатит 2-го типа характеризуется выраженными фокальными и сегментарными изменениями проходимости протоков вследствие рубцовых стриктур или камней, наличием кист и псевдокист в головке, теле, хвосте поджелудочной железы, сегментарными сужениями хвостовой части протока. Однако главный проток поджелудочной железы почти на всем протяжении остается нормальным по контурам и ширине. При таком варианте ХП, когда киста выбухает в просвет двенадцатиперстной кишки либо желудка, наиболее показана эндоскопическая цистоэнтеростомия.

Панкреатит 3-го типа обычно сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями. При панкреатикографии выявляют чередование сужений и расширений главного протока железы, описанное в литературе как "цепь озер". Этот тип ХП встречается не очень часто и является весьма относительным показанием к эндоскопическому либо хирургическому вмешательству.

Панкреатит 4-го типа характеризуется сегментарной обструкцией в головке поджелудочной железы вследствие калькулеза или стриктур (раздельно или вместе), что сопровождается равномерной дилятацией протоков в дистальном направлении от блока. Такие изменения часто трудно отдифференцировать от опухоли головки поджелудочной железы.

Панкреатит 5-го типа характеризуется полной обструкцией, локализующейся в головке поджелудочной железы, что часто вызвано конкрементом, но также может быть обусловлено фиброзной стриктурой, которую не всегда удается преодолеть при попытке глубокой канюляции даже с помощью тонкого проводника. В таких случаях показана КТ для выявления дистальной дилятации протока либо атрофических изменений тела и хвоста железы без расширения протока.

Показанием для эндоскопического вмешательства на главном протоке поджелудочной железы являются выраженные изменения в протоковой системе II – V стадии. При 1-й стадии эндоскопические вмешательства на протоках поджелудочной железы являются не совсем обоснованными.

Появление болевого синдрома в большинстве случаев ХП отражает повышение давления в главном протоке поджелудочной железы и в сообщающихся с ним кистах и псевдокистах, что является показанием для коррекции обструкции и престенотической дилятации протока. Эндоскопическое вмешательство при ХП направлено в первую очередь на облегчение боли путем устранения протоковой панкреатической гипертензии, напряженных кистозных образований. Такое вмешательство может включать: сфинктеротомию главного или добавочного протоков поджелудочной железы, установку временного назопанкреатического дренажа, эндопротеза (стента) в проток через место его сужения либо свища при его наличии (перекрывая таким образом свищ), удаление панкреатических камней. Удалению конкрементов может способствовать экстракорпоральная ударно-волновая, а также лазерная и контактная литотрипсия в сочетании со сфинктеротомией и эндоскопической экстракцией разрушенных внутрипротоковых конкрементов.

В настоящее время эндоскопическое лечение обструктивного ХП рассматривается как достаточно эффективный метод, альтернативный во многих случаях хирургическому. Можно выделить следующие показания для выполнения эндоскопичеких вмешательств при ХП:

- сдавление общего желчного протока увеличенной плотной головкой поджелудочной железы с развитием холестаза, желтухи (дистальный холедохостеноз);

- папиллостеноз, стриктуры препапиллярного отдела, множественные и одиночные камни главного протока поджелудочной железы;

- панкреатиты 4-5-го типов (по M.Cremer, 1991);

- свищи поджелудочной железы, исходящие из дистальных отделов главного протока железы;

- кисты и псевдокисты, расположенные парадуоденально либо в ретрогастральном пространстве и выпячивающие стенку органа.

Основным методом эндоскопического вмешательства на протоках является сфинктеротомия, при которой с помощью эндоскопической техники рассекается сфинктер проксимальной части главного протока поджелудочной железы. Последний заканчивается в сосочке сфинктером, являющимся частью запирательного мышечного аппарата сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Часто этот сфинктер служит препятствием для проведения эндоскопических инструментов (дилятатор, корзинка для экстракции камней, баллонный катетер, эндопротез), к тому же интенсивные манипуляции в этой области приводят к спазму и отеку, что еще больше нарушает проходимость сфинктера. Поэтому посредством папиллосфинктеротомии с помощью проведенного через сфинктер проволочного папиллотома, раскрывают запирающую мышцу. В части случаев обструктивного ХП стеноз, нарушающий отток, локализуется прямо в сфинктере. В этом случае папиллосфинктеротомия дает возможность немедленно устранить причину обструкции. Открывается ли при этом сфинктер общего желчного протока? – этот вопрос остается спорным. Поэтому панкреатическая сфинктеротомия, которая является начальным этапом эндоскопических вмешательств на главном протоке поджелудочной железы, проводится в два приема. Для избежания возможного холестаза, развития холангита, а также для обнажения устья протока поджелудочной железы сначала выполняют так называемую билиарную сфинктеротомию. Билиарная сфинктеротомия также необходима при сдавлении желчного протока поджелудочной железой, что создает возможности для проведения билиарного эндопротеза через место сдавления и тем самым нормализации пассажа желчи в кишку.

После рассечения билиарного сфинктера, устье протока поджелудочной железы выявляется на 5-6 часах условного «циферблата» - большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Затем производят канюляцию и рассечение сфинктера поджелудочной железы (собственно панкреатическая сфинктеротомия) на протяжении 5-8 мм. При проведении папиллотомии используют, как правило, диатермический ток в режиме резания, так как при коагуляции наблюдается выраженный отек окружающих тканей, который может вызвать временное ухудшение проходимости главного протока железы и таким образом обусловить приступ ОП. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при ХП возможна в 90% наблюдений (J.Baillie, 1995) (рис.62).

Эндоскопическое вмешательство на протоках поджелудочной железы у 60% больных требует установки стента. Стенты препятствуют развитию стриктуры в зоне рассечения сфинктера и способствуют хорошему оттоку секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Эндоскопическое стентирование главного протока поджелудочной железы используют с 1985 г. (J.H.Siegel, 1985). Основные показания для стентирования – предотвращение обострений панкреатита, дренирование псевдокист, лечение свищей и применение в качестве альтернативы хирургическому лечению при ХП. По данным Geenen (1993), наличие локальной стриктуры либо обтурации главного протока поджелудочной железы с дилятацией его в области тела железы более 6 мм является прогностическим фактором успеха при эндоскопическом стентировании.

У больных ХП преобладают стриктуры главного протока поджелудочной железы, локализующиеся на уровне головки железы. У каждого третьего больного они сочетаются с интрапротоковыми камнями (K.F.Binmoeller, 1995). При наличии препапиллярного стеноза главного протока поджелудочной железы с престенотической его дилятацией в 90% случаев можно использовать эндоскопическую транспапиллярную имплантацию пластикового эндопротеза (стента), дренирующего проток (M.Cremer, 1989; J.E.Geenen, 1991; R.A.Kozarek, 1992). Клинические результаты, которые можно ожидать от успешного его стентирования, заключаются в устранении болевого синдрома, предупреждении прогрессирования воспалительно-дегенеративных изменений в тканях поджелудочной железы, улучшении фукции пищеварения.

Эндоскопическое стентирование при ХП основано на концепции главенствующей роли повышения внутрипротокового давления в его патогенезе (P.Madsen, 1982; G.A.DuVall,1996). Тем не менее, повышение внутрипротокового давления не всегда является единственной причиной возникновения болевого синдрома (D.E.Bockman, 1988). Поэтому выработка четких показаний к стентированию протока поджелудочной железы является актуальной проблемой при выборе адекватного метода лечения при ХП.

Эндоскопическое стентирование представляет собой достаточно сложную в техническом плане лечебную процедуру. Однако в специализированных клиниках успешная установка стентов отмечена в 85-100 наблюдениях. Наиболее сложным моментом этой процедуры является проведение проводника за стриктуру (рис.63). При значительном сужении главного протока поджелудочной железы вначале требуется его дилятация с помощью специальных катетеров-дилятаторов. Только после этого возможна успешная установка стента (рис.64, 65).

Используемые стенты поджелудочной железы (Wilson-Cook, Inc., Winston-Salem, NC, USA) изготовлены из тефлона и имеют многочисленные боковые отверстия с интервалом около 1 см по всей длине для дренирования боковых ветвей протока. Проксимальный (протоковый) конец на верхушке сужен, чтобы обеспечить удобный пассаж по 0,035-дюймовому проволочному проводнику. Дистальный (дуоденальный) конец имеет боковой одиночный крючок для предотвращения миграции эндопротеза в кишку. Эндопротез должен быть соразмерен дилятированному сегменту по длине (чаще около 35 мм) и диаметру (обычно от 5 до 11 Fr). В последнее время у подавляющего большинства больных после эндоскопической сфинктеротомии устанавливают стенты диаметром 10-11 Fr. Для выяснения анатомических особенностей протоков через катетер вводят контрастное вещество (панкреатикография). Для преодоления стенозированных участков разработаны тонкие, покрытые гидрофильным полимером проводники (Terumo Corporation, Japan; рис.66). Перед установкой эндопротеза обычно производят дилятацию сужения набором бужей Soehendra или катетерами диаметром 5-7 Fr, вводимыми по установленному ранее проволочному проводнику. Этот этап является технически самым сложным ввиду ригидности стенозированного участка протока, неправильной его траектории. В ряде случаев преодолеть сужение не удается. При затрудненном введении бужей применяют специальный дилятатор, который ввинчивают в сужение по проводнику, подобно шурупу. Бужирование обычно проводят до размера 11 Fr, что позволяет установить эндопротез 10 Fr. Иногда за один прием не удается достичь необходимой дилятации. В таких случаях можно устанавливать временный назо-панкреатический катетер размером 5-7 Fr на 2-4 дня, что позволяет временно дренировать проток поджелудочной железы. После этого может появиться возможность для расширения протока до необходимого размера и установки эндопротеза.

Ponchon (1995) провел проспективное исследование по стандартизированному протоколу эффективности эндоскопического стентирования главного протока поджелудочной железы при ХП. Стенты устанавливались только больным с сегментарными стриктурами протока в головке поджелудочной железы и с расширением протока в области тела (IV тип по Кембриджской классификации). Из исследования были исключены пациенты с наличием множественных стенозов протока, камней в протоках и псевдокист. Больным производилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим стентированием и дилятацией участка стеноза дилятаторами размером 6,5 Fr. После этого в главный проток поджелудочной железы устанавливали стент диаметром 10 Fr (рис.67). В последующем стенты менялись каждые 2 мес, извлекались – через 6 мес. Положительный эффект был достигнут у 86% больных в ранние сроки и у 52% больных в отдаленные сроки.

В ряде случаев главный проток поджелудочной железы, впадающий в большой сосочек, дренирует лишь часть головки поджелудочной железы, а основная протоковая система тела и хвоста не имеет сообщения с главным протоком поджелудочной железы, что в литературе обозначается как «разделенная поджелудочная железа». У большинства индивидуумов эта особенность строения железы клинически не проявляется. Однако в ряде случаев, когда через относительно тонкокалиберный добавочный проток поджелудочной железы (открывающийся на малом сосочке двенадцатиперстной кишки, расположенном на 2 см проксимальнее и вентральнее большого сосочка) проходит большая часть секрета поджелудочной железы. Недостаточность диаметра добавочного протока является причиной панкреатита, проявляющегося в большинстве случаев в виде рецидивирующих воспалительных приступов с морфологическими изменениями, характерными для ХП. Такая анатомическая особенность строения протоков поджелудочной железы диагностируется у 25% больных ХП.

Эндоскопическая терапия при ХП у больных с pancreas divisum состоит в сфинктеротомии или дренировании главного протока через малый сосочек путем установки эндопротеза. По данным A.L.Warshaw (1983) у больных с pancreas divisum диаметр выводного отверстия малого сосочка двенадцатиперстной кишки в 85% случаев был меньше 1 мм, что затрудняло отток секрета поджелудочной железы. В связи с этим J.H.Siegel (1990), J.A.Lehman (1993), S.D.Coleman (1994) рекомендуют для лечения ХП при pancreas divisum производить сфинктеротомию малого сосочка двенадцатиперстной кишки и устанавливать стенты диаметром 5-7 Fr.

Эндопротезирование добавочного протока выполнимо у 75-80% пациентов с разделенными протоками поджелудочной железы (J.I.Lans, 1992; G.A.Lehman; 1993). Техника стентирования малого сосочка двенадцатиперстной кишки несколько отличается от таковой при стенозах большого. Обычно малый сосочек двенадцатиперстной кишки расположен на 2-4 см проксимальнее большого. Начальная канюляция отверстия малого сосочка осуществляется катетером диаметром 3-5 Fr после внутривенного введения 50 Ед. секретина. Глубокая канюляция выполняется на проводнике (0,018 или 0,021 дюйма) конусовидной канюлей диаметром 3-4 Fr с постепенной дилятацией протока. После извлечения канюли по проводнику вводится короткий стент диаметром 5-7 Fr.

Сфинктеротомия малого сосочка двенадцатиперстной кишки выполняется, как правило, игольчатым сфинктеротомом (рис.68). Папиллотомия маленького сосочка двенадцатиперстной кишки при помощи традиционного проволочного папиллотома очень рискованна ввиду небольших размеров сосочка. Поэтому малый сосочек чаще рассекают с помощью папиллотома в виде ножниц после установки в него короткого стента длиной 3-4 см, диаметром 5-7 Fr, который используют в качестве проводника (J.I.Lans, 1992, G.A.Lehman, 1993; рис.69). Такая техника позволяет произвести прецизионное рассечение малого сосочка двенадцатиперстной кишки на стенте и предупреждает повреждение стенки двенадцатиперстной кишки. После сфинктеротомии стент извлекают через 2 нед. Нередко наблюдается самостоятельная миграция стента (рис.70). Обычно используют модифицированные полиэтиленовые билиарные стенты. Длина стента варьирует от 1 до 10 см, диаметр обычно – 5-7 Fr.

Эффективность эндоскопического лечения больных ХП с разделенной поджелудочной железой достигает 60-78% (S.D.Coleman, 1994). Таким образом, больные ХП, причиной которого является pancreas divisum в значительной части случаев могут быть излечены с помощью эндоскопической установки стента и сфинктеротомии малого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Достаточно часто при идиопатических рецидивирующих панкреатитах обнаруживается маленький плоский большой сосочек двенадцатиперстной кишки, который труден для канюляции (рис.71). Наличие большой отечной папиллы часто свидетельствует о присутствии камней в желчных протоках (см. рис.15). У некоторых больных причиной развития ХП могут быть опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки – ампуломы (рис.72). Лечение при идиопатическом панкреатите является достаточно сложной проблемой. Однако по данным зарубежных авторов (R.P.Venu, 1989; H.Raddawi, 1991; U.Choudhry, 1993) у 50% больных эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки позволяют добиться значительного клинического эффекта. С помощью эндоскопической сфинктеротомии можно не только удалить сгустки желчи и мелкие конкременты из общего желчного протока, но и существенно снизить внутрипротоковое давление, что предотвращает заброс желчи в главный протокподжелудочной железы. Другой альтернативой является баллонная дилятация сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у значительной части больных со временем наблюдается рецидив панкреатита.

P.A.Testoni (1997) в течние за 9 лет пролечил 173 больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом. Всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У 125 больных обнаружены конкременты в протоках, у 32 – папиллярный стеноз, у 16 – органических изменений не выявлено. При наблюдении за больными на протяжении 7-9 лет у 92% из них рецидивов панкреатита не было. У части больных проведена установка стентов в главный проток поджелудочной железы, которая позволила у 80% больных идиопатическим ХП добиться хороших клинических результатов.

Наиболее частыми осложнениями при эндоскопическом лечении являются: обострение панкреатита, кровотечение, инфицирование в результате оклюзии стента. В многоцентровом исследовании, включавшем 252 больных было проведено изчение частоты послеоперационных осложнений у больных получавших в профилактических целях сандостатин и без проведения подобной профилактики (P.Pederzoli, 1994). Частота осложнений у пациентов, получавших сандостатин была значительно ниже (15,6%), чем в контрольной группе (29,2 %). Послеоперационная летальность минимальная. Важное значение имеет длительность нахождения стента в протоках поджелудочной железы. Ashby (1995) удалял стенты на 7-е сутки после их введения и ни в одном случае не наблюдал клинического улучшения. Другие авторы рекомендуют устанавливать стенты на более длительные сроки. При длительной установке стента у 74-86% больных отмечается по данным различных авторов выраженное клиническое улучшение (табл.7).

Таблица 7. Ранние и поздние осложнения эндоскопического стентирования протоков поджелудочной железы.

Осложнения	Cremer (1991)	DuVall (1996)	Smits (1995)	Binmoe-ler(1995)	Ponchon (1995)	Всего
Ранние	n=75	n=63	n=51	n=93	n=33	n=316
Панкреатит						15(4,7%)
Холангит						6(1,8%)
Кровотечение						3(0,9%)
Травма протока						1(0,3%)
Инфицирование псевдокисты						2(0,6%)
Умерли
Поздние	n=71	n=52	n=40	n=69	n=20	n=252
Закупорка протока						50(20%)
Миграция стента						22(9%)
Панкреатит						24(9,5%)
Камнеобразование						16(6,3%)
Инфицирование псевдокист						9(3,6%)
Умерли						1(0,4%)

Оптимальная продолжительность пребывания стента в большинстве случаев около 3 – 6 мес (Smits, 1995; Binmoeller, 1995). По данным Binmoeller (1995), 60 из 69 больных ХП отметили исчезновение боли после стентирования, причем эффект сохранялся от 3 до 5 лет. При восстановлении дренажной функции протока стент повторно не устанавливают. Установка стентов требует тщательного наблюдения за ними и, как правило, через 6 – 12 мес необходимо их замена. Если дренажная функция при контрольной панкреатикографии неадекватна, устанавливают стент большего диаметра. Smits (1995) повторно устанавливал стенты у больных с возобновившимся болевым синдромом после извлечения эндопротеза. При нахождении стентов на протяжении от 1 до 2 лет у большинства больных отмечен положительный клинический эффект. Smits (1996) рекомендует удаление стента только тогда, когда наблюдается быстрое и беспрепятственное истечение контрастного вещества из протока в кишку. Ponchon (1995) считает, что удаление стента возможно при условии уменьшения ранее расширенного протока более чем на 2 мм.

Осложнения при стентировании наблюдаются с частотой от 0 до 18%, а летальность – от 0 до 3 %. Наиболее частыми осложнениями являются ОП, как правило, связанный с проведенной ЭРХПГ, миграция и обтурация просвета стента, инфицирование протоков и нагноение псевдокист. Панкреатит в большинстве случаев протекает относительно легко, поддается консервативному лечению. Ранняя окклюзия стента часто обусловлена миграцией мелких камней из мелких протоков.

Закупорка эндопротеза является наиболее частым поздним осложнением транспапиллярного стентирования главного протока поджелудочной железы. При исследовании вещества, закупоривающего эндопротез, выявлено, что оно состоит из органического матрикса, белковых нитей, бактерий и карбоната кальция (N.Gopinath, 1995). Время наступления окклюзии стента может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Ikenberry (1994) изучил время закупорки полиэтиленовых эндопротезов диаметром 5, 6, 7 Fr. Автор выявил, что через 6 нед 50% стентов закупорились, через 9 нед все 100% стентов были непроходимыми. Учитывая эти данные, большинство эндоскопистов рекомендует замену стентов каждые 3 мес. Исследования, проведенные в последнее время (L.Jacob, 1996), показали, что при использовании нейлоновых и тефлоновых эндопротезов их проходимость сохраняется более длительное время.

Johansen (1992) провел ретроспективный анализ частоты и факторов риска миграции стентов поджелудочной железы. Основными факторами, влияющими на их миграцию, являются дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и длина стентов. Короткие стенты маленького диаметра достаточно часто мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки. Более серьезным осложнением является миграция стента в дистальные отделы протока поджелудочной железы. В настоящее время используют специально модифицированные протезы, частота миграции которых невелика. Миграция и обтурация стентов обычно требуют рестентирования. Абсцессы в качестве осложнения эндопротезирования протоков встречаются редко (около 2%).

Клинический эффект (существенное уменьшение или исчезновение боли) при дренировании протока поджелудочной железы возможен у 75% успешно (в техническом отношении) прооперированных пациентов (M.Cremer, 1991; J.E.Geenen, 1991; H.Neuhaus, 1991; S.Sherman, 1991; R.A.Kozarek, 1992; J.I.Lans, 1992; T.Sauerbruch, 1992; G.A.Lehman, 1993). Эти больные в большинстве случаев отказываются после вмешательства от приема анальгетиков, не имеют тяжелых обострений ХП, у них повышается масса тела.

Через 2 года примерно у 27% больных наступает рецидив боли, 15-30% больных обструктивным ХП, перенесших эндоскопическое лечение, в последующем подвергаются хирургическому вмешательству (M.Cremer, 1991; K.F.Binmoeller, 1995). Неудачи эндоскопической дренажной декомпрессии у этих пациентов объясняются полиэтиологичностью болевого синдрома при ХП. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что эндоскопическое стентирование должно применяться в случаях локализации протоковых стриктур вблизи больного сосочка двенадцатиперстной кишки или использоваться в качестве дополнительного лечебно-диагностического теста при селекции пациентов для хирургического дренирования (P.C.Bornman, 1992).

После установки эндопротеза поджелудочной железы больные в течение полугода подлежат ежемесячным контрольным осмотрам, в дальнейшем интервал между осмотрами увеличивается до 3-12 мес. Дважды в год проводят контрольное УЗИ. Уменьшение болевого синдрома считается частичным, если у больного снижается интенсивность и частота боли, и полным, если боль исчезает или является минимальной, не требующей приема анальгетиков, ургентного обращения к врачу. Полное исчезновение боли наблюдается как минимум в течение 2 лет у половины пролеченных пациентов. Интервал с момента установки до удаления или смены стента обозначают как «время выживания стента» (K.F.Binmoeller, 1995). Стент подлежит удалению, если через место бывшей стриктуры легко проходит катетер диаметром 7 Fr, а контрастное вещество свободно вытекает в кишку после заполнения протока. Рецидив боли после удаления стента является показанием к его повторной установке. Замену эндопротезов осуществляют каждые 4-6 мес для профилактики их окклюзии и септических осложнений или при рецидиве болей. Если после успешно проведенной имплантации эндопротеза у пациента не исчезла боль, то очень велика вероятность того, что проведенная в последующем хирургическая панкреатоеюностомия тоже будет безуспешной.

По данным K.F.Binmoeller (1995), у 44% леченных эндоскопически больных обструктивным ХП достаточным было стентирование протока 1 раз, у 22% потребовалась смена стента 1 раз, у 7% смена стента проводилась 2 раза, у 15 % – 3 раза, у 5% – 4 раза, у 7 % – более 4 раз. До настоящего времени не установлено, на какой срок необходимо оставлять стенты. Однако большинство авторов считают, что он должен быть не менее 6 недель, среднее “время выживания стента” составляет 6 мес. Для проведения полного курса лечения у 1 больного в среднем используют 2-3 синтетических стента. Заслуживает внимания тот факт, что после имплантации искусственного эндопротеза в первично измененный проток поджелудочной железы начинается гиперплазия его эпителия, что может привести в 15-30 % случаев к вторичному стенозу (M.Cremer, 1991; J.E.Geenen, 1991; R.A.Kozarek, 1992; M.Smith, 1993).

В настоящее время наиболее широко применяют синтетические эндопротезы ввиду относительной дешевизны и простоты установки. Недостатками синтетических эндопротезов являются ограниченный срок их службы, необходимость периодической замены их ввиду постепенно наступающей окклюзии просвета. Поэтому все большее распространение получает установка саморасширяющихся металлических эндопротезов, которые представляют собой плетеную из тонкой инертной проволоки трубчатую структуру, которая, будучи освобождена от оболочки после проведения через место сужения, расширяется до требуемого диаметра и препятствует сужению просвета протока. Как правило, при этом не наблюдается реокклюзии, миграции саморасширяющихся эндопротезов. Однако их широкое применение сдерживается относительной дороговизной.

При сдавлении общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, что сопровождается развитием престенотического расширения общего желчного протока и желтухи, резким замедлением оттока контрастного вещества в кишку при ЭРХПГ, устанавливают билиарный эндопротез, который обеспечивает каркасность общего желчного протока и свободный отток желчи в кишку. Для установки билиарного эндопротеза, сначала проводят проводник через место обструкции в общий желчный проток, а затем по проводнику продвигают стент в суженный сегмент. Дистальный конец эндопротеза выступает в кишку, что обеспечивает при необходимости легкую замену эндопротеза. Для обеспечения свободного оттока контрастного вещества в кишку, диаметр синтетического эндопротеза должен быть не менее 10-12Fr. Каждые 5 – 6 мес производят его эндоскопическую замену ввиду возможности наступления окклюзии. Результаты эндоскопического стентирования при отсутствии внутрипротокового калькулеза у таких пациентов значительно лучшие, чем у пациентов с первично выявленными камнями. Однако только у 10% больных ХП со стриктурами протоков отсутствуют интрапротоковые конкременты. После папиллотомии возможно эндоскопическое удаление конкрементов с помощью корзинки или баллонного катетера. Часто из-за больших размеров и неудобной формы камней, а также наличия стеноза протоков это осуществить не удается. Литотрипсия повышает возможности эндоскопического лечения больных кальцифицирующим ХП. По данным M.U.Schneider и J.Lux (1995), глубокая канюляция главного протока поджелудочной железы удается лишь у 50% больных. После экстракорпоральной литотрипсии канюляция протока возможна у 90-95% пациентов. При использовании (начиная с 80-х годов) экстракорпоральной литотрипсии при ХП был учтен имевшийся опыт разрушения таким же способом камней почек и мочевого пузыря. После ЭРХПГ, эндоскопической билиарной и панкреатической сфинктеротомии во время литотрипсии проводят с помощью операционного дуоденоскопа назопанкреатический катетер для дренирования и перфузии протока. Очень важной является предварительная наводка и визуализация конкрементов при помощи ультразвука или рентгеновских лучей после предварительного введения контрастного вещества через назопанкреатический зонд (M.Delhaye, 1992; R.A.Kozarek, 1992; H.Neuhaus, 1991; T.Sauerbruch, 1992). Для экстракорпоральной литотрипсии используют специальные литотрипторы с двумя фокусирующими рентгеновскими трубками (Litostar, Siemens, Erlangen, Germany), что позволяет точно наводить ударную волну на мелкие камни. Поза пациента во время процедуры зависит от особенностей фокусировки. Для устранения боли используют нейролептоанальгезию (диазепам или меперидин).

Во время экстракорпоральной литотрипсии на конкремент направляют сто ударных волн в течение 1 мин при напряжении 19 KВ. Для дробления одного камня требуется в среднем 1500 ударных волн. Сеанс литотрипсии длится обычно 30 мин, в течение которых конкремент дробится на фрагменты. После литотрипсии производят вымывание фрагментов через назопанкреатический дренаж, затем устанавливают панкреатический эндопротез при наличии стриктур протока. При больших либо множественных конкрементах сеансы литотрипсии повторяют.

Оценка эффективности литотрипсии как самостоятельного метода невысока. По данным японских авторов (H.Sohara, 1996), только у половины из 32 больных калькулезным панкреатитом удалось дезинтегрировать конкременты. В настоящее время также используются возможности контактной и лазерной литотрипсии. Сочетание литотрипсии с эндоскопическим вмешательством на протоках поджелудочной железыпозволяет у большинства больных получить выраженный клинический эффект; в 95% случаев одиночные камни разрушаются и в 88% случаев наступает декомпрессия главного протока поджелудочной железы, однако его полное очищение от камней наблюдается только в 53% случаев (M.Cremer, 1990; S.Sherman, 1991; M.Delhaye, 1992; R.A.Kozarek, 1992; H.Neuhaus, 1991; T.Sauerbruch, 1992). Через 3 года положительный клинический эффект (отсутствие боли, улучшение питания) наблюдался у 40-85% больных, последующее оперативное вмешательство понадобилось у 15-40% больных (M.Cremer, 1991; K.F.Binmoeller, 1995; M.E.Smits, 1996; T.Ponchon, 1995; P.L.Bittencort,1996), прежде всего вследствие миграции камней (8%), рестеноза (12%) или обструкции стента (10%). Клинические наблюдения последних лет свидетельствует, что установка стентов почти в 2 раза повышает эффективность экстракорпоральной литотрипсии и эндоскопической сфинктеротомии (G.A.Lehman, 1996).

Многие наружные свищи поджелудочной железы вызваны папиллостенозом или стриктурами главного протока поджелудочной железы в области перешейка поджелудочной железы. Наличие свищей в дистальных отделах протока поджелудочной железы, служит показанием для эндоскопической установки панкреатического эндопротеза, так как при этом происходит шунтирование панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку в обход устья свища, что создает условия для его закрытия (R.A.Kozarek, 1993).Свищи протока поджелудочной железы заживают почти всегда, если удается добиться декомпрессии протоковой системы с максимальным уменьшением потерь через свищ посредством имплантации эндопротеза. Исключение составляют свищи, впадающие в абсцессы, так как для них недостаточно только отведения выделений из свищевого хода.

Одним из серьезных осложнений ХП является образование псевдокист. Кисты, ассоциированные ХП, редко исчезают спонтанно и часто являются основной причиной болевого синдрома. Большинство этих кист расположено интрапанкреатически и связано с главным протоком поджелудочной железы. Чрезкожная аспирация таких кист редко приводит к успеху, а их наружная катетеризация может осложниться формированием постоянного наружного свища (P.C.Bornman, R.C.G.Russell, 1992). Эндоскопическая терапия псевдокист эффективна в высоком проценте случаев. Показаниями для эндоскопического дренирования кист являются: 1) размеры кисты более 6 см; 2) болевой синдром; 3) лихорадка; 4) наличие желтухи. Кисты могут быть дренированы с помощью временного катетера, выведенного через нос, стентированы через большой или малый сосочек двенадцатиперстной кишки или прямо дренированы через желудок или двенадцатиперстную кишку.

Ретенционные и другие кисты, которые сообщаются с протоковой системой, удается успешно дренировать эндоскопически в 90 % случаев (M.Cremer, 1989; J.Sahel, 1991). Чтобы добиться стойкого успеха в случае ретенционной кисты, необходимо ее разгрузить с обязательным полным устранением протокового стеноза, в противном случае она быстро наполнится вновь. С этой целью можно использовать синтетический эндопротез, проведя его транспапиллярно через стенозированный участок протока в полость кисты, или временный цистоназальный зонд, установленный таким же образом. Обычно начинают с установки временного зонда на срок 3-5 дней, чтобы в это время путем многократного промывания удалить плотные частички содержимого кисты (так как они могут засорить стент), а затем на 4-8 нед устанавливают пластиковый эндопротез. При кистах поджелудочной железы, прилежащих к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и выступающих в просвет органа, возможно вскрытие их в просвет желудка либо двенадцатиперстной кишки. Предварительно уточняют точную локализацию кисты по данным УЗИ либо КТ, что в сопоставлении с эндоскопической картиной дает точное представление о месте наиболее тесного соприкосновения органа со стенкой кисты, расположении крупных сосудов. Производят пунктирование и диатермокоагуляцию иглой 5Fr (Wilson-Cook) стенки двенадцатиперстной кишки или желудка над выпячиванием кисты под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Выбор места пункции обусловлен требованием перпендикулярного направления иглы к месту тесного контакта стенок кисты и двенадцатиперстной кишки. Затем проводят импрегнацию контрастным веществом стенок кисты и устанавливают искусственный эндопротез размером 10-12 Fr, через который содержимое кисты выводится в желудок или двенадцатиперстную кишку. Таким образом, при эндоскопическом вмешательстве фактически производится цистогастро- или цистоэнтеростомия наподобие открытого оперативного вмешательства. Контрольное УЗИ позволяет уточнить факт опорожнения кисты. Через 3-6 нед большинство кист облитерируются и эндопротез можно удалять (M.Cremer и соавт., 1989, J.Sahel и соавт., 1991).

В последнее время при лечении больных с псевдокистами широко используют малоинвазивные методы операций: чрескожное дренирование или эндоскопический внутренний дренаж (рис.73).

Дата добавления: 2015-10-24