Морфологические изменения

При остром пиелонефрите выделяют три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхиальной реакцией, которые следует рассматривать как определенные стадии единого воспалительного процесса.

Макроскопически почка увеличена в объеме, отечна. При гной­ных вариантах в коре и медуллярной зоне обнаруживаются множест­венные абсцессы. Если это апостематоз - абсцессы мелкие, при кар­бункуле они носят сливной характер. Лоханки расширены слизистая набухшая, рыхлая, гиперимированная, покрыта гнойным налетом.

Микроскопически часто удается проследить динамику процес­са. Прежде всего это наличие серозного очагового воспаления в строме почки сопровождающееся полнокровием и отеком с наличи­ем в серозном экссудате единичных нейтрофильных лейкоцитов.

Далее по мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки гнойного воспаления, сначала с очаговым скоплением сегментоядерных лейкоцитов, а затем с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, с прорывом гнойного экссудата в канальцы. Следующим этапом становится формирование абсцесса.

Гнойная форма с мезенхимальной реакцией характеризуется уменьшением лейкоцитарной инфильтрации и пролиферацией гистиолимфоцитарных элементов.

При хроническом пиелонефрите - макроскопически в почках определяются многочисленные рубцы, расположенные преимущест­венно в области полюсов органа. Часто наблюдается уменьшение размеров почки, чаще двухстороннее. Лоханки расширены, чашеч­ки деформированы.

Микроскопически в почках обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз и фиброз стромы, сосудов, преиму­щественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение со­единительной тканью канальцев. Капиллярные клубочки практиче­ски не изменяются.

В клинической картине острого пиелонефрита принято различать об­щие и местные группы симптомов.

К первой группе относятсяне специфичные, характерные для большинства инфекционных заболеваний проявления, имеющие место у 80% пациентов. Это прежде всего повышение температуры до высоких цифр (39-40° С). Температурная кривая характеризует­ся быстрым подъемом, а затем имеет постоянный или интермиттирующий характер. Лихорадка часто сопровождается потрясающим многократным ознобам или обильным потоотделением, головной болью (преимущественно в лобной области), артралгиями и миалгиями. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормальных значений или остается субфебрильной. Характерны тошнота, рвота, как проявления общей ин­токсикации, слабость, вялость, адинамия, чувство разбитости. Больных беспокоит жажда и сухость во рту.

К местным симптомам относится прежде всего боль, с локали­зацией в поясничной области, иррадиирующая вниз по ходу моче­точника. в бедро, в более редких случаях - в верхнюю часть живота или спину. Большинство больных указывают на тупой и разлитой характер боли, отмечая усиление болевого синдрома в периоды по­вышения температуры. Иногда дебют острого пиелонефрита может напоминать типичную почечную колику, которая, в отличие от ис­тинной, протекает на фоне выраженной интоксикации. Весьма часто боль в поясничной области сопровождается дизурическими проявлениями, что является следствием вовлечения в процесс мо-чевыводящих путей или сопутствующего цистита.

Наиболее часто появление боли совпадает с началом лихора­дочного периода, однако у части больных они возникают спустя не­делю, а иногда и две после начала заболевания.

При общем осмотре кожные покровы обычной окраски иногда определяется умеренная бледность. При тяжелом течении острого гнойного пиелонефрита характерны симптомы дегидратации: сни­жение тургора кожи, сухость кожных покровов, сухой обложенный язык. Отмечаются умеренная тахикардия и наклонность к гипото­нии. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение то­нуса поясничных мышц. Иногда больные принимают вынужденное положение: лежа на больном боку с вынужденным сгибанием и приведением ноги к туловищу на стороне поражения.

При пальпации весьма характерной является болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей сто­роны, положительный симптом Пастернацкого. Часто удается пропальпировать увеличенную и болезненнуюпочку. Следует отметить, что ослабленные больные, а также страдающие сахарным диабетом и аденомой предстательной железы могут совершенно не реагиро­вать на пальпацию и сотрясение поясничной области.

Ю.А. Пытель еще в 1980 году предложил любопытный пальпаторный синдром, характерный для перехода серозного воспаления в гнойное и всегда наблюдающийся при гнойном пиелонефрите. По мнению автора при одновременном надавливании пальцами на по­ясничную и подреберную область можно не только определить ло­кальную болезненность в пояснице и подреберье, но и ощутить на­пряжение мышц передней брюшной стенки.

Дата добавления: 2015-07-08