Осложнения.

1. Хроническая почечная недостаточ­ность: закономерным исходом ХГН являются вторично сморщенные почки с развитием хронической почечной не­достаточности. Переход ХГН во вторично сморщенные поч­ки происходит постепенно и незаметно. Наиболее простым признаком служит появление полиурии и снижение кон­центрационной способности почек. Относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1011 и ниже, т. е. имеются изостенурия и гипостенурия. В результате полиурии появляются сухость во рту и жажда, может развиться гипокалиемия. Нарастает общая слабость, апатия, снижается аппе­тит. В дальнейшем это состояние переходит в уремию.

Хроническая сердечная недостаточность: нарастаю­щая анемия и уремия вызывают дистрофические изменения во всех органах, в том числе и в сердечной мышце. Развива­ется вторичная миокардиодистрофия. На фоне стойкой арте­риальной гипертензии появляются признаки сердечной не­достаточности — цианоз, одышка, тахикардия, «ритм гало­па», приступы удушья. В дальнейшем присоединяется недо­статочность и по большому кругу кровообращения (правожелудочковая): увеличение печени, отеки, асцит.

Присоединение интеркуррентных инфекций, разви­тие пневмоний (как очаговых, так и массивных долевых, сливных), обострение сопуствующего пиелонефрита харак­терно для терминальной стадии ХГН.

Злокачественная артериальная гипертензия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, а также к геморрагическому инсульту.

Лабораторная диагностика

OAK — лейкоцитоз со сдвигом влево (редко), повышен­ная СОЭ, анемия.

О AM — снижение относительной плотности мочи (1005— 1010), протеинурия от следов до 2-3 г/л, микрогематурия (измененные эритроциты), иногда — макрогематурия.

Количество лейкоцитов небольшое — 2—3 в поле зре­ния. Цилиндры — гиалиновые, зернистые, восковидные.

Проба Зимницкого: гипоизостенурия (1001-1005), ноч­ной диурез больше дневного.

Проба Нечипоренко: преобладание эритроцитов.

Проба Реберга — Тареева: снижение клубочковой филь­трации до 40-50 мл/мин, в терминальный стадии — до 5 мм/мин.

БАК: повышение уровня мочевины и креатинина, сни­жение общего белка, повышение уровня холестерина.

Инструментальные методы исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, уменьшение зуб­ца Т в I и II отведениях, иногда смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии в этих же отведениях.

УЗИ почек: при обострении заболевания иногда наблю­дается увеличение размеров почек. В конечной стадии — признаки нефросклероза (почки уменьшены в размерах, па­ренхима истончена). Рентгенологическое исследование при ХГН мало информативно. Радиоизотопное исследование по­зволяет оценить симметричность нарушения функции почек, степень ее утраты, величину клубочковой фильтрации.

Осмотр глазного дна выявляет ряд характерных изме­нений. Отмечается сужение артерий, расширение вен, сим­птомы медной и серебряной проволоки, как при гиперто­нической болезни. Часто отмечаются отек сетчатки и со­ска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы артерий сетчатки. В далеко зашедших случаях может быть отслой­ка сетчатки.

Нефробиопсия (пункционная биопсия почки) позволя­ет уточнить морфологический вариант ХГН.

Основные признаки нефротического синдрома:

Ø протеинурия > 3,5 г/сут;

Ø гипоальбуминемия < 30 г/л. Дополнительные:

Ø гипопротеинемия < 50 г/л;

Ø гиперкоагуляция;

Ø гиперлипидемия;

Ø гиперурикемия;

Ø отеки.

Признаки нефритического синдрома:

Ø мочевой синдром (протеинурия до 3,5 г/сут, гематурия);

Ø гипергидратация;

Ø артериальная гипертензия.

Прогноз при ХГН всегда серьезен и зависит, прежде всего, от наличия или отсутствия почечной недостаточнос­ти. При ее отсутствии заболевание может протекать благо­приятно в течение одного-двух десятилетий. При появле­нии почечной недостаточности, стойкой артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения прогноз ухуд­шается. При вторично сморщенной почке и уремии прогноз неблагоприятный.

Лечение хронического гломерулонефрита. Лечебный режим. Пациент с обострением ХГН должен быть госпита­лизирован в нефрологическое или терапевтическое отделе­ние. Ему назначается постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации артериального давления, улучшения анализов мочи.

Диета при ХГН зависит от клинической формы забо­левания, наличия или отсутствия ХПН. Пациент с ХГН должен находиться на одной из лечебных диет, позволяю­щих регулировать содержание белка, поваренной соли и жидкости в пищевом рационе. При благоприятно протека­ющем ХГН возможно длительное сохранение функции почек, и в таких случаях питание приближается к физио­логическому. Проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.

При полиурии и изостенурии нет оснований ограничи­вать употребление жидкости, так как это компенсаторный механизм, позволяющий выводить азотистые шлаки при начальных стадиях ХПН.

Количество употребляемой жидкости не должно пре­вышать 600—800 мл в сутки и зависит от величины суточ­ного диуреза и динамики отечного синдрома. Количество белка по современным представлениям у пациента с нефротическим синдром должно быть достаточным (1 г на кг массы тела больного), что при сохранной функции по­чек способствует восстановлению уровня белков в крови, хотя и усиливает протеинурию.

1. Глюкокортикостероиды.

Преднизолон по 10-12 таблеток утром внутрь, метилпреднизолон по 40-120 мг в сутки. В тяжелых случаях пульс-терапия (преднизолон или метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора). На­значается только нефрологом.

2. Цитостатики.

Циклофосфамид по 2-2,5 мг/кг в сутки (100-200 мг через день).

3. Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота по 75-127 мг в сутки внутрь, дипиридамол 225-300 мг в сутки. Пентоксифил-лин по 5—10 мл в/в капельно с 200 мл физиологического раствора, а затем по 100 мг 3 раза в сутки внутрь.

4. Прямые антикоагулянты.

Гепарин 2,5-5 тыс. ЕД подкожно 3-4 раза в день или эноксапарин 20-100 мг/сутки 2 раза в сутки до 2 недель.

Дата добавления: 2015-07-08