Глава 25. Чистый экран: забудьте об этом! Будьте искренни

Одной из первых моделей, постулирующей идеальные отношения между терапевтом и пациентом, была ныне устаревшая концепция «пустого экрана», где терапевт оставался нейтральным и более или менее безымянным в надежде, что пациенты будут проецировать на этот чистый экран глубокие искажения перехода. Когда искажение (живая манифестация ранних отношений с родителями) становилось доступным для изучения в процессе психоанализа, терапевт мог более точно реконструировать предшествующую жизнь пациента. Если бы терапевт выражал себя как отдельного индивидуума, было бы гораздо сложнее (как считалось) найти место для проецирования.

Но забудьте о чистом экране! Это не является сейчас (да и не было никогда) хорошей моделью для плодотворной терапии. Идея использования текущих искажений для восстановления прошлого была частью старого, теперь уже забытого, видения терапевта как археолога, терпеливо соскребающего пыль десятилетий, чтобы понять (а затем неким таинственным образом исправить) изначальную травму. Гораздо лучшей моделью мне представляется идея пониманияпрошлогодлятого, чтобыпонятьнастоящиевзаимоотношениятерапевтаипациента. Нониодинизэтихвзглядовнезаслуживаетпринесениявжертвуаутентичнойчеловеческойвстречивпсихотерапии.

СледоваллисамФрейдмодели«чистогоэкрана»? Практическиникогда. Мызнаемэтоизегорассказовотерапии(см., например, описаниятерапиив«Исследованияхистерии») илиописанийпациентовобопытеихпсихоанализасФрейдом.

ПодумайтеоФрейде, предлагающемсвоемупациенту«торжественную»или«победную»сигарупослетого, каконзавершилособеннопроницательнуюинтерпретацию. Подумайтеотом, чтооннедавалпациентамбыстропереходитькдругимтемам, приостанавливалих, чтобывместенасладитьсяприятнымпереживаниемпроясняющегоин-сайта. ПсихиатрРойГринкерописалмнеслучай, произошедшийвовремяегопсихоанализасФрейдом, когдасобакаФрейда, всегдаприсутствующаявовремятерапии, вразгаресеансанаправиласькдвери. Фрейдподнялсяивыпустилеенаружу. Несколькимиминутамипозжесобакасталаскрестисьвдверь, чтобызайтиснова. ТогдаФрейдподнялся, открылдверьисказал: «Видишь, оннемогслушатьвесьэтотсопротивляющийсябред. Теперьонпришелобратно, чтобыдатьтебеещеодиншанс».

В«Исследованияхистерии»Фрейдсмеловторгаетсявжизньсвоихпациентов. Онделалимсильныепредложения, онвмешивался(наихстороне) вделасчленамиихсемьи, онумудрялсяследитьзасоциальнымифункциями, чтобыувидетьсвоихпациентоввиномокружении, онсоветовалпациентупосетитькладбищеипоразмышлятьунадгробнойплитыомертвомсиблинге.

Ранняямодель«чистогоэкрана»в1950-хполучиладальнейшееразвитиеизнепредвиденногоисточника, когдародиласьмодельненаправленнойтерапииКарлаРоджерса, ориентирующаятерапевтовнато, чтобыпредлагатьминимальноеуправлениепроцессом, частосводяинтервенциикповторениюпоследнейфразыпациента. ПомеретогокакКарлРоджерсвзрослелкактерапевт, оноченьскорополностьюпредалзабвениюэтунесвязаннуюобязательствамиконцепциюсобеседованиявтехнике«последнегопредложения»впользугораздоболеечеловечногостиля. Темнеменеепародии, извращениеинеправильноепониманиененаправленногоподходапреследовалиегодоконцажизни.

Вгрупповойтерапиисовершенноочевидно, чтооднойиззадачтерапииявляетсядемонстрацияповедения, моделикоторогопостепенноследуютчленыгруппы. Тожесамое, пустьисменьшимнапряжением, происходитиприиндивидуальнойтерапии. Литература, посвященнаярезультатамтерапии, обстоятельноподдерживаетточкузрения, согласнокоторойраскрытиетерапевтапорождаетраскрытиеклиента.

Втечениедолгоговремениябылочарованпрозрачностьютерапевтаипроводилмногочисленныеэкспериментыссамораскрытиемвразличныхформатах. Наверное, этотинтересвозникизмоегоопытагрупповойтерапии, гдеособеннострогитребованиякпрозрачноститерапевта. Угрупповыхтерапевтов—сложныйнаборзадач, посколькуониобязанынетольковнимательноприслушиватьсякнуждамкаждогопациентавотдельности, ноиуделятьвниманиесозданиюиподдержаниюзакрытойсоциальнойсистемы—маленькойгруппы. Потомуонипростообязаныследитьзанормальнымразвитием—особенностандартовсамораскрытия, которыенеобходимыдляуспешногоопытанебольшойгруппы. Утерапевтанетболееэффективногоспособапостроенияповеденческихнорм, чемличностноемоделирование.

Многиеизмоихсобственныхэкспериментовссамораскрытиемтерапевтавозникаликакреакциянанаблюдениезатерапевтическимигруппами, проводимымистудентами. Учебныепрограммыпопсихотерапииредкопредлагаютстудентамвозможностьувидетьсеансыиндивидуальнойтерапии—терапевтынастоятельнорекомендуютуединениеиблизость, являющиесянеотъемлемойчастьютерапевтическогопроцесса. Нопочтивсеучебныепрограммыпогрупповойтерапиипредусматриваютгрупповоенаблюдениелибосквозьодностороннеезеркало, либоспомощьювидеозаписи. Групповыетерапевты, конечно, должныиметьразрешениенанаблюдение, ичленыгруппобыкновеннодаютсвоеразрешение, хотяиделаютэтовесьманеохотно. Характерно, чтоучастникивозмущаютсянаблюдениемичастоговорят, чточувствуютсебякак«подопытныекролики». Ониинтересуются, уделяетлитерапевтбольшеевниманиечленамгруппилиженаблюдающимстудентам, иимчастооченьлюбопытно, чтонаблюдатели(илидеры) говорятонихвпостгрупповойбеседе.

Длятогочтобыизбавитьсяотэтогонеудобствапригрупповомнаблюдении, япросилчленовгруппистудентовменятьсякомнатамипослекаждойвстречи: членыгруппыпереходиливкомнатудлянаблюдения, гдеинаблюдализамнойистудентами, обсуждающимигруппу. Членыгруппынаследующемсобраниистольсильнореагировалинанаблюдениезапостгрупповойдискуссией, чтооченьскорояизменилформат, пригласивучастниковвконференц-залдлянаблюдениязадискуссиейидлятого, чтобыотвечатьнавысказываниястудентов. Скорочленыгруппдалиобратнуюсвязьстудентамнетолькопоповодусодержанияихвысказываний, нотакжеипоповодупроцесса—например, то, чтоонибылислишкомпочтительныклидеруилиболееосторожны, холодныискованны, чемтерапевтическаягруппа.

Яприменилточнотакуюжемодельвежедневныхгруппахдлябольныхсострымислучаями, находящихсяподстационарнойопекой, вкоторыхразделилгрупповуювстречунатричасти: 1) одночасоваявстречапациентов; 2) десятиминутныйсеанс«мешанины»(лидерыинаблюдателиизлагаютсвоимисловамисодержаниесеанса, окруженныенаблюдающимичленамигруппы) и3) финальныйдесятиминутныйбольшойкруг, вкоторомчленывысказываютсвоюреакциюназамечаниянаблюдателей. Исследовательскийопросвыявил, чтобольшинствочленовгруппвоспринимаютпоследниедвадцатьминуткакнаиболееполезнуючастьвстречи.

Вдругомформателичностнойпрозрачностиярегулярносоставлялдетальныйимпрессионистскийобзоргрупповыхамбулаторныхвстречипосылалихпопочтеучастникампередследующимсобранием. Даннаяметодикавосходитк1970-м, когдаяначалвестигруппыдляпациентов-алкоголиков. Втовремядинамичнаягрупповаятерапиядляалкоголиковимелаплохуюрепутацию, ибольшинствоконсультантов, работающихстакимипациентами, принялирешениепредоставитьихлечениеврукиорганизацийАнонимныхАлкоголиков. Ярешилсяпопробоватьещераз, ноприменитьинтенсивныйформат«здесь-и-сейчас»ипередвинутьфокусдискуссииотхроническогоалкоголизмаквыделениюмежличностныхпроблем, которыепобуждаютпить. (ОтвсехчленовгруппытребовалосьприниматьучастиеворганизацииААилилюбойдругойпрограмме, котораябыконтролировалапотреблениеалкоголя.)

Фокус«здесь-и-сейчас»оживилгруппу. Встречиимеливолнующийиинтенсивныйхарактер. Ксожалению, слишкоминтенсивный! Этоспровоцировалосильноеволнениеучастников, укоторых, какумногихалкоголиков, былисерьезныепроблемыстем, чтобысдерживатьсебяисправлятьсясволнениемлюбымспособом, кроменепосредственногодействия. Членыгруппоченьскороначалииспытыватьжеланиевыпитьпослевстреч, говоря, что: «Еслимнеещераздоведетсявысидетьнавстрече, подобнойпоследней, подорогедомойяобязательнозаглянувбар».

Таккакмнеказалось, чтовстречи«здесь-и-сейчас»попаливцельипомогалисправитьсяснасущнымипроблемамикаждомучленугруппы, ястаралсяразвитьнекоторыйспособуменьшенияугрозыивозбуждениясеансов. Яприменилцелыйрядметодик.

Во-первых, программа«здесь-и-сейчас», написаннаянадоскедлякаждогособрания, содержаласледующиенаименования:

ПомочьДжонуиМэрипродолжитьизучениеразличиймеждуними, ноприэтомобращатьсядругсдругомменееугрожающимиобиднымобразом. ПомочьПолуиспользоватьчастьвременигруппы, чтобыпоговоритьосебе.

Во-вторых, мыприменяливидеозаписиизбранныхфрагментоввстреч.

В-третьих, послекаждойвстречиядиктовалиотправлялпопочтерезюме, котороеподразумевалонетолькоповествованиеосодержаниикаждогосеанса, нобылотакжеисамораскрывающим. Яописывалмоиощущениявгруппе: моезамешательство, удовольствиеотнекоторыхмоихдополнений, досадуотсделанныхмнойошибок, илипроблемы, которымянепридалникакогозначения, илиписалочленах, которых, какмнеказалось, яигнорировал.

Извсехэтихметодовнаиболееплодотворнымоказалосьеженедельноерезюме. Истехсамыхпорявзялнавооружениекакобычнуюпрактикувгруппах, собирающихсяразвнеделю, отсылатьпопочтеобстоятельныйобзорвсемчленамгруппыпередследующейвстречей. (Еслиуменябылнапарник, томыпоочередизанималисьсоставлениемтакогообзора.) Утакогообзоранемалосамыхразныхпреимуществ—например, онусиливаетпоследовательностьтерапевтическойработы, возвращаягруппуктемам, затронутымнапредыдущемсобрании, —ноздесьяобращаюськэтойпрактике, таккаконапредоставляетвозможностьдлясамораскрытиятерапевта.

«Множественнаятерапия»представляетсобойдругойформатобучения, основанныйнараскрытиииприменяемыймнойвтечениенесколькихлет. Вэтомформатедваруководителяипятьстудентов(психиатрическихврачей-ординаторов, приписанныхкклиникедляпрохожденияспециализации) беседовалисоднимпациентомвтечениешестисеансов. Новместотого, чтобыфокусироватьвниманиеисключительнонапациенте, мыстаралисьизучитьсамгрупповойпроцесс, включаятакиепроблемы, какманерастудентовзадаватьвопросы, ихвзаимоотношениядругсдругомиспреподавателями, степеньсоперничестваилиэмпатиивгруппе. Естественно, принимаявовниманиенынешнийэкономическийкризисвздравоохранении, умножественнойтерапиинетэкономическогобудущего. Однаковкачествеобучающейметодикионавыявиланесколькоследствийличностногораскрытиятерапевтов: этохорошийпримермоделированиядляпациентов, которыйстимулируетихсобственноераскрытие, ускоряеттерапевтическийпроцесс, показываетуважениетерапевтовктерапевтическомупроцессублагодаряготовностиличноучаствоватьвнем.

Вспомнимэксперимент, входекоторогояипациенткапоимениДжинниобменивалисьнашимиимпрессионистскимирезюмепослекаждогосеанса. Этотформаттакжевыглядитперспективнымупражнениемдляпрозрачноститерапевта. Пациенткастольсильноидеализироваламеня, ставиламенянастольвысокийпьедестал, чтоискренняявстречамеждунамибылапростоневозможна. Потомувсвоихзаписяхянамереннопыталсяраскрытьмоисамыечеловеческиечувства, всеощущения, испытанныемною: моеогорчение, раздражение, моябессонница, моетщеславие. Этоупражнение, использованноевначалемоейкарьеры, облегчилопроцесстерапииивзначительнойстепениосвободиломенявпоследующейтерапевтическойработе.

Весьмасмелыйэкспериментвпрозрачноститерапевта, надолгоевремязахватившийменя, былпроведенШандоромФеренци(1873–1933), венгерскимпсихоаналитиком, членомузкогопсихоаналитическогокругаФрейда, который, наверное, находилсявнаиболеетесныхотношениях, какпрофессиональных, такиличных, сФрейдом.

Фрейд, болеесклонныйктеоретическимпроблемампримененияпсихоанализадляпониманиякультуры, посуществу, былпессимистическинастроенвотношениитерапиииредкоработалсметодами, которыемоглибыулучшитьтерапевтическуютехнику. ИзвсехпсихиатровэтогоузкогокругаименноШандорФеренцибеспрестанноисмелоискалтехническиеинновации.

Онникогданебылболеесмел, чемвсвоемрадикальномэкспериментенапрозрачностьв1932 г., описанномвего«Клиническихдневниках». Здесьонмаксимальновозможнымобразомрасширилпределысамораскрытиятерапевта, участвуяв«обоюдномпсихоанализе»: формат, вкоторомонвместесоднойизегопациенток(тожепсихотерапевтом, находящейсяподегонаблюдениемвтечениенекотороговремени) поочередианализировалидругдруга.

ВконцеконцовФеренциразочаровалсяипрекратилэкспериментподвумосновнымсоображениям: 1) конфиденциальности—представляющейсяпроблемойиз-затого, чтоистинноеучастиевметодесвободнойассоциациитребовалоотнегоразделятьлюбуюмимолетнуюмысльодругихпациентахи2) оплаты—Ференцибеспокоилсяовознаграждении. Ктокомудолженплатить?

Егопациентканеразделялаегоразочарования. Оначувствовала, чтопроцедураоблегчилатерапиюичтоФеренцинехотелпродолжатьиз-застрахапризнаться, чтовлюбилсявнее. УФеренцибылопрямопротивоположноемнение. «Нет, нетиещеразнет», —говорилон; настоящаяпричинакроетсявегонежеланиивыказатьто, чтоонненавиделее.

ОтрицательнаяреакцияФеренцинаегопопыткисамораскрытиякажутсяслучайнымиидовольноустаревшими. Вмоемромане«Лжецнакушетке»воссоздаетсяпопыткаповторитьэтотэкспериментвсовременнойтерапии. Протагонистпсихиатртвердонастроенбытьабсолютнопрозрачнымспациенткой, которая, посюжетувымышленнойистории, ведетдвойнуюигру. Одноизмоихосновныхнамеренийвэтомромане—подтвердить, чтоаутентичностьтерапевта, вконцеконцов, окажетсяспасительнойдажевхудшихобстоятельствах—тоестьприклиническойвстречесинтриганом-псевдопациентом.

Дата добавления: 2015-07-10