Боковая резекция гортани

Боковая резекция гортани по сравнению с хордэктомией предусмат­ривает удаление большего объема тканей. Показанием к этой опе­рации являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при усло­вии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Если учесть, что опухоли среднего отдела гортани распространяются на верхний преимущественно через комиссуру, то понятно, почему боковую резекцию выполняют чаще при опухолях голосовой складки, не перешедших на верхний отдел. То же самое можно отметить при распространении новообразования на нижний отдел.

Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хорд­эктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут свер­ху вниз, начиная на 1,5—2 см выше верхнего края щитовидного хряща, до яремной вырезки. Обнажают трахею и производят трахео­томию. До этого момента операцию выполняют под местным обез­боливанием или масочным наркозом, последующие этапы — уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия мо­жет быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединенно­го с вертикальным срединным. Тупым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневид-пой связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот раз­рез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специаль­ных щипцов и рассекают хрящ строго по средней линии вместе с

321. Тампонада гортани после хордэктомии.

а — тампон; б — вид тампона в гортани; в — фикса­ция тампона с помощью шелковых нитей; г — извле­чение тампона.

наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой обо­лочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Мы для этого применяем ультразвуковой нож. Острыми крючками разводят в стороны пластины щитовидного хряща. Как и при хордэктомии, определяют границы поражения. В неясных случаях пользуются опе­рационным микроскопом. Убедившись, что опухоль не распространя­ется на комиссуру и черпаловидный хрящ, приступают к следующему этапу вмешательства — удалению пораженного участка гортани.

Объем удаляемых тканей находится в прямой зависимости от рас­пространенности опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края (рис. 322). Иссекают в пределах здоровых тканей пораженную голо­совую складку с подлежащим участком пластины щитовидного хря­ща. После тщательного гемостаза и осмотра макропрепарата (можно с использованием операционного микроскопа) рану зашивают послой­но наглухо. При повышенной кровоточивости поступают так же, как и после хордэктомии, •— тампонируют просвет гортани тампоном на длинных шелковых нитях.

При таком варианте боковой резекции гортани остается сравни­тельно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных ее функций. В случае если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного

Глава VI

'У'«Пп«?ации при опухолях ЛОР-органов

322. Вариант боковой резекции с оставлением полоски щитовидного хряща сни­
зу и сверху. Пунктиром обозначен удаляемый участок тканей.

323. Вариант боковой резекции с оставлением горизонтальной полоски щи­
товидного хряща снизу.

хряща можно оставить только снизу (рис. 323). Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране.

Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вести­булярную складку, а книзу — на нижний отдел гортани). Остается только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины (рис. 324). Эта полоска соединяет, нижний рог щитовидного хряща с верхним. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъ­язычной мембране, а нижний — по щитоперстневидной связке. Раз­резы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага.

Если просвет оставшейся части гортани большой и нет опасности развития стеноза, то рану зашивают наглухо, а трахеотомическую трубку удаляют после восстановления дыхания. У тех больных, у которых просвет оставшейся части гортани небольшой, лучше сфор­мировать ларингостому (рис. 325) — сшить края кожи с краями ос­тавшейся части гортани и закрыть просвет гортани тампоном Ми-кулича (рис. 326). После удаления тампона трахеотомическую труб­ку можно вынуть: больной будет дышать через ларингостому. Через 1—2 мес после операции производят закрытие ларингостомы (см. раздел «Пластические операции»).

324. Вариант боковой резекции без оставления горизонтальных полосок щи­
товидного хряща.

325. Наложение швов на края кожи и оставшейся части гортани (формирова­
ние ларингостомы).

Осложнения в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде аналогичны таковым при хордэктомии. Кроме того, может развиться стеноз оставшейся части гортани, мешающей деканюляции больного. Иногда в ближайшем послеоперационном пеориде наступает рас­стройство акта глотания, обусловленное травмой основания надгор­танника или соответствующей черпалонадгортанной складки, если верхний горизонтальный разрез проводят слишком высоко, также с отечностью черпаловидного хряща на стороне вмешательства. Такая дисфагия, как правило, быстро проходит. Нарушение акта глотания может быть связано со слишком высоким положением тампона. Же­лательно, чтобы тампон не был очень тугим, а верхний конец его не поднимался выше уровня черпаловидных хрящей.

Дата добавления: 2015-07-10