Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть раз­личным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-аурикулярным.

Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стреме­ни у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расши­рении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выпол­няют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анесте­тик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи кост­ного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабан­ной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха раз­рез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует прижив­лению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G._s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С₂ и С₃; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G₃; 6 —• n. auricularis posterius n. VII ( моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-трума или аттика.

Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обес­печения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирур­га, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лос­кут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухо­вого прохода. После разведения краев раны широко обнажают фас­цию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вво­дят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде остав­ляют для высушивания.

После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной пере­понки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуля­ций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.

Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), исполь­зуют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно­го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скаль­пель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произ­вести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухо­вого прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди).

Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а за­тем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.

В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а так­же санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.

1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично
с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо
затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая
и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках
перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз­
ное кольцо, а снять с него только наружный покров.

2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода
для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический
раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить
в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной
перепонки.

134.

Местная анестезия при интрамеа­тальном подходе.

135.

Этапы интрамеатального подхода.

а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — бара­банная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кос­ти.

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно вы­кроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине.

Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в ан­трум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отвер­стие в аттик или антрум (рис. 140,6).

Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный раз­рез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

136. Малый эндауральный разрез.

137. Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.

фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недо­статочного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля.

При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.

138. Большой эндауральный разрез.

а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,

139. Варианты кожных меатальных лоскутов.

а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов.

При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают под­кожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и час­тично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки.

Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-

8 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

140. Контрольная аттико- и адитотомия.

а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор бара­банной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить боль­шой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо при­менить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осу­ществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеаталь­ный разрез, а затем заушный.

Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят раз­рез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.

Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показа­ниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

141. Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.

а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасши­рителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнитель­ных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе

Lie

Дата добавления: 2015-07-10