За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 35 страница

Кро вопостачання суглоба здій­снюється в основному через rete arti- culare cubitL

Іннервація — гілками середин­ного, ліктьового і променевого нервів.

ДІЛЯНКА ПЕРЕДПЛІЧЧЯ (REGIO ANTEBRACHII)

Границі. Верхня границя проходить на два поперечних пальці нижче лінії, яка з’єднує надвиростки плечової кістки. Нижня границя йде по лінії, яка з’єднує шилоподібні відростки променевої і ліктьової кісток. Вертикальні лінії, що з’єднують надвиростки плечової кістки з шилоподібними відростками, ділять пе­редпліччя на передню і задню ділянки.

Передня ділянка (regio antebrachii ап- terior). Шари. Шкіра передньої ділян­ки передпліччя порівняльно тонка. Під­шкірна клітковина розтяжна і разом з шкірою легко зміщується. В підшкірній клітковині з променевого боку розміщу­ється v. cephalica і п. cutaneus antebrachii lateralis, з ліктьового — v. basilica і п. cu­taneus antebrachii medialis. V. cephalica і v. basilica в нижній третині передпліч­чя розміщуються на задній його по­верхні.

Фасція передпліччя (fascia antebrac­hii) покриває м’язи, утворюючи для них піхви. Вона краще виражена на лате­ральному боці передпліччя (рис. 205).

М’язи передньої поверхні перед­пліччя розміщені в чотири шари. В пер­шому шарі знаходяться, рахуючи ззовні всередину, m. brachioradialis, т. ргопа- tor teres, m. flexor carpi radialis, m. pal- maris longus, m. flexor carpi ulnaris, y другому — поверхневий згинач паль­ців (m. flexor digitorum superficialis), y третьому — довгий згинач великого пальця (m. flexor pollicis longus) і гли­бокий згинач пальців (m. flexor digi­torum profundus), у четвертому шарі — квадратний пронатор (m. pronator qu- adratus), який розміщується в нижній третині передпліччя.

Між третім і четвертим шарами м’я­зів, тобто між m. flexor digitorum profundus і m. flexor pollicis longus, з одного боку (більш поверхнево), і m. pronator quadratus і нижнім відділом міжкісткової перетинки передпліччя, з другого (глибше), дежить клітковинний простір Пирогова. При гнійних проце­
сах кисті в цей простір може прори­ватись гній, який потрібно дренувати.

Між м’язами передньої ділянки перед­пліччя виникають три борозни, в яких лежать судинно-нервові пучки. Лате­рально між m. brachioradialis і m. flexor carpi radialis розміщується променева борозна (sulcus radialis antebrachii), в якій лежить променева артерія в супроводі двох вен і г. superfici­alis п. radialis. Гілка нерва лежить лате­рально від судин. Медіально, між m. fle­xor carpi ulnaris і m. flexor digitorum superficialis, розміщується ліктьова бо­розна (sulcus ulnaris antebrachii). В ній знаходиться ліктьова артерія з двома од­нойменними венами і нервом. Ліктьовий нерв лежить медіально від судин. Сторо­ни двох попередніх борозн, тобто m. flexor carpi radialis і m. flexor digitorum superfi­cialis, утворюють серединну борозну (sulcus medianus antebrachii). В борозні проходить серединний нерв і артерія, що супроводжує серединний нерв (а. соті- tarts п. mediani)— гілка передньої між­кісткової артерії (а. interossea anterior).

Найглибше, па міжкістковій перетин­ці передпліччя, лежить четвертий судин­но-нервовий пучок, представлений а. in­terossea anterior (гілка а. interossea communis від а. ulnaris) і п. interos- seus anterior, який є гілкою серединного нерва.

Задня ділянка (regio antebrachii poste­rior). Шари. Шкіра більш товста в порівнянні з шкірою передньої ділянки, але розтяжна і рухома. В підшкірній клітковині розміщуються вени (v. cepha-

Рис. 205. Топографія передпліччя:

t — m. Пехог digitorum superficialis; 2 — m. palmaris longus; 3— n. medianus; 4 - r. palmaris n. mediani; 5 — m. flexor carpi radialis; 6 — a. radialis; 7 — r. superficialis n. radialis; 8 — m. flexor carpi ulnaris; 9— a. ulnaris; 10— n. ulnaris; 11 — fascia antebrachii.

Пса і v. basilica), які є витоками ос­новних поверхневих вен, і задній шкір­ний нерв передпліччя (п. cutaneus ante­brachii posterior), який виникає від про­меневого нерва (рис. 206).

Фасція передпліччя міцно прикріп­лена до кісток передпліччя і утворює піхву м’язів, які розміщуються в два шари. В поверхневому шарі лежать ззовні всередину такі м’язи, довгий (m. extensor carpi radialis longus) і короткий променеві розгиначі зап’ястка (m. extensor carpi radialis brevis), роз­гинач пальців (m. extensor digitorum),

Рис. 206. Поперечний розріз перед­пліччя:

/ in. flexor digitorum superficialis; 2 a. et v. ulnaris; 3 -й, ulnaris; 4 m, flexor carpi

ulnaris: 5 — r. superficialis n radialis; 6 v. cephalica; 7 m brachioradialis; 8 a. et vv. radiales;,9 - n. medianus; 10 m. flexor carpi

radialis.

розгинач мізинця (т. extensor digiti minimi) і ліктьовий розгинач зап’ястка (т. extensor carpi ulnaris).

У глибокому шарі розташовані т. su­pinator, довгий відвідний м’яз великого пальця (т. abductor pollicis longus), т. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, розгинач вказівного паль­ця (m. extensor indicis).

Між м’язами першого і другого ша­рів розміщується клітковинний простір задньої ділянки передпліччя, який за хо­дом міжкісткових артерій через отвори в міжкістковій перетинці сполучається з клітковинним простором Пирогова на передній ділянці передпліччя. Тут же розміщується судинно-нервовий пучок, представлений a. interossea posterior і глибокою гілкою променевого нерва, від якого відходить п. interosseus (anteb- rachii) posterior.

ДІЛЯНКА КИСТІ (REGIO MANUS)

До кисті відносять дистальну частину кінцівки, яка розміщується за лінією, яка з’єднує шилоподібні відростки про­меневої і ліктьової кісток передпліччя. Проксимальний відділ кисті — ділянка зап’ястка (regio carpi), дистальніше знаходиться п’ясток (metacarpus) і паль­ці (digiti). На кисті розрізняють долоню (palma manus) і тил (dorsum manus).

Ділянка зап’ястка (regio carpi). Г р а н и ц і. Зап’ясток проксимально обмежений лінією, розміщеною на 1 см вище шилоподібних відростків проме-.невої і ліктьової кісток, дистально лінією, проведеною паралельно першій під гороховидною кісткою. Розрізняють передню (долонну) і задню (тильну) ділянки зап’ястка.

Передня ділянка. Шари. Шкіра тонка, рухома, утворює три поперечні складки. Верхня розміщується на рівні головки ліктьової кістки, середня від­повідає крайнім точкам лінії промене- зап’ясткового суглоба, нижня проходить по лінії середньозап’ясткового суглоба. В підшкірній клітковині знаходяться витоки v. cephalica і v. basilica, кінцеві розгалуження п. cutaneus antebrachii medialis і п. cutaneus antebrachii late­ralis, а також долонні гілки серединного і ліктьового нервів.

Власна фасція, потовщуючись, утво­рює у держу в ач згиначів (retinaculum flexorum). Він як міст перекидається над кістками зап’ястка, покритими гли­бокими зв’язками. Внаслідок цього ви­никає канал зап’ястка (canalis carpi), в якому проходять сухожилки поверхне­вого і глибокого згиначів пальців і серединний нерв. Вісім сухожилків зги­начів знаходяться в синовіальному міш­ку, який виступає на 2 см проксимальні- ше удержувача згиначів. В свою чергу, канал зап’ястка, роздвоюючись в сторо­ну променевої і ліктьової кісток, утво­рює два канали — canalis carpi radialis і canalis carpi ulnaris. В променевому каналі зап’ястка розміщений сухожилок m. flexor carpi radialis, оточений сино­віальною піхвою. Остання розміщена на 1—2 см проксимальніше удержувача згиначів. У ліктовому каналі зап’ястка, який є продовженням ліктьової борозни передпліччя, біля гороховидної кістки розташовані ліктьові судини і нерв. Ліктьовий нерв лежить медіальніше артерії.

Задня ділянка. Шари. Шкіра тов­стіша, ніж на передній ділянці зап’ястка, рухома. В підшкірній клітковині роз­міщуються витоки v. cephalica і v. basili­ca, а також г. superficialis п. radialis, r. dorsalis п. ulnaris, кінцеві гілки п. cutaneus antebrachii posterior. Власна фасція, потовщуючись, утворює удержу - вач розгиначів (retinaculum extensorum).

Перегородки, які відходять від удер­жувача розгиначів на задній ділянці зап’ястка, утворюють шість каналів, в яких проходять сухожилки розгиначів, оточені синовіальними піхвами. В пер­шому каналі (рахуючи ззовні) проходять сухожилки m. abductor pollicis longus і m. extensor pollicis longus, в другому — сухожилки m. extensor carpi radialis longus і m. extensor carpi radialis brevis, в третьому — сухожилок m. extensor pollicis longus, в четвертому — сухо­жилки m. extensor digitorum і m. extensor indicis, в п’ятому — сухожилок m. ex­tensor digiti minimi, в шостому — сухожилок m. extensor carpi ulnaris. У четвертому каналі разом з сухожил­ками розгинача пальців проходить задній міжкістковий нерв передпліччя, який розміщується глибше сухожилків.

Променева артерія, переходячи на тил кисті через анатомічну «табакерку», розміщується під сухожилками т. abduc- tor pollicis longus і m. extensor pollicis brevis і, проникаючи в перший між­кістковий проміжок, йде далі на долоню. Від променевої артерії в анатомічній «табакерці» відходить тильна зап’ястко­ва гілка (r. carpalis dorsalis), яка бере участь в утворенні тильної артеріальної сітки зап’ястка (rete carpi dorsale).

Кістковою основою зап’ястка є 8 ко­ротких кісток, які розміщені в два ряди. Проксимальний (перший) ряд зап’ястка утворений, починаючи від великого паль­ця, чотирма кістками: човноподібною (os scaphoideum), півмісяцевою (os luna­tum), тригранною (os triquetrum) і горо- ховидною (os pisiforme). Дистальний (другий) ряд також складається з чотирьох кісток: кістки-трапеції (os tra- pezium), трапецієподібної (os trapezoi- deum), головчастої (os capitatum) і гач­куватої (os hamatum).

Променезап’ястковий суглоб (articu­latio radiocarpea) має форму блока. Суглобову западину утворює зап’ястко­ва суглобова поверхня (faciès articu- laris carpea) і discus articularis, сугло­бову головку — проксимальна поверхня кісток першого ряду зап’ястка — човно­подібної, півмісяцевої, тригранної, зв’я­заних між собою міжзап’ястковими зв’язками — ligg. intercarpea. Укріплю­ють капсулу променезап’ясткового суглоба з боків променева (lig. collaté­rale carpi radiale), яка йде від шило­подібного відростка променевої кістки до човноподібної, ліктьова (lig. collatérale carpi ulnare), яка йде від шилоподібного відростка ліктьової кістки до тригранної і гороховидної кісток, і колатеральні зв’язки зап’ястка. Крім того, з долонного боку суглоб укріплений долонною проме- незап’ястковою зв’язкою (lig. radiocar- реитп palmare), з тильного — тильною променезап’ястковою зв’язкою (Іід. га- diocarpeum dorsale), які йдуть від проме­невої кістки до кісток першого ряду зап’ястка (човноподібної, півмісяцевої, тригранної).

Між першим і другим рядом кісток зап’ястка (крім гороховидної кістки) розміщується середньозап’ястковий суглоб (articulatio mediocarpea), який має власну суглобову капсулу. Вона укріплена короткими зв’язками, які йдуть поперечно від одної кістки до дру­гої. На тильній поверхні суглоба роз­різняють тильні міжзап’ясткові зв’язки (ligg. intercarpea dorsalia), на долон­ній — долонні міжзап’ясткові (ligg. inter­carpea palmaria) і променисту (lig. car­pi radiatum) зв’язки зап’ястка. Остання йде пучками від головчастої кістки до сусідніх кісток.

Між кістками другого ряду зап’ястка і основами п’ясткових кісток розмі­щуються зап’ястково-п’ясткові суглоби (art iculationes carpometacarpeae). Ці суглоби плоскі, укріплені тильними і до­лонними зап’ястково-п’ястковими зв’яз­ками (ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria).

Цілком відокремлений від останніх зап’ястково-п’ясткових суглобів зап'яст­ково-п'ястковий суглоб великого пальця (articulatio carpometacarpea pollicis). Це типове сідловидне зчленування з вели­кою рухомістю. В ньому можливі зги­нання, розгинання, протиставлення (ор- positio), а також колові рухи.

Кровопостачання промене­зап’ясткового суглоба здійснюється су­глобовою сіткою (rete articulare). В ут­воренні цієї сітки беруть участь а. га- dialis, a. ulnaris, аа. interossea anterior et posterior. Венозний відтік — в одно­йменні вени.

Іннервація — від п. ulnaris, п. га- dialis et п. medianus.

Долоня (palma manus). Границі. Вгорі, тобто проксимально, границею долоні є поперечна лінія, умовно прове­дена під гороховидною кісткою; внизу — долонно-пальцьова складка. Під час ог­ляду добре визначаються два підвищен­ня: одне утворене м’язами великого (І) пальця (thenar), друге — м’язами ма­лого (У) пальця (hypothenar). Між цими підвищеннями знаходиться заглиб­лення.

Шари. Шкіра гладка, щільна, мало­рухома, оскільки з’єднана з розміщеним під нею долонним апоневрозом пучками

m. opponens pollicis; 11 —m. adductor pollicis; 12 — m. abductor palmares proprii.

Рис. 207. Топографія кисті:

а — топографія поверхневої долонної дуги: 1, 21 — nn. digitales palmares proprii; 2. 20 — аа. digitales palmares propriae; 3 vaginae fibrosae di^itorum manus; 4 — aa. digitales palmares communes: 5 — nn. digitales palmares communes: 6’ — n. digitalis palmaris prop- rius; 7 — r. superficialis n. ulnaris; 8 — r. profundus n ulnaris: 9 -- r. palmaris n. ulnaris: 10 — m. flexor carpi ulnaris; /1 — a. uinaris; /2, 16—n. median us; 13—tendo m. flexor capri radialis; /4 — a. radialis; lö — r. palmaris superficialis n. radialis: 17 — arc us palmaris superficialis; 18 ----- m. fiexor pollicis brevis: 19— nn. digitales palmares communes: 6 — топографія глибокої долонної дуги. 1 — аа. metacarpeae palmares; 2 — r. palmaris profundus a. ulnaris; 3 — r. palmaris profundus n ulnaris; 4 — r. superficialis n. ulnaris 5 - r. palmaris n. ulnaris; 6 — a. ulnaris; 7 — a. radialis; 8 — r. palmaris superficialis a. radialis; 9 — arcus palmaris profundus; 10 —

фіброзних волокон. Вона не має волосся, але багата потовими залозами. Підшкір­на клітковина малорухома. В ній крім невеликих кровоносних і лімфатичних судин знаходяться гілки серединного і ліктьового нервів, які іннервують також шкіру долоні. Тут же розміщуються гілки загальних долонних пальцьових нервів (nn, digitales palmares communes).

Долонний апоневроз (aponeurosis pal­maris) є трикутною сухожилковою плас­тинкою — продовженням на долоню сухожилка довгого долонного м’яза (m. palmaris long us). У середній частині долоні він відносно товстий і міцний, а з боків розвинутий слабше і має фас

pollicis; 13 — аа digitales palmares propriae; /4 — - nn. digitales

ціальні листки для долонних м’язових підвищень. В дистальному напрямку апоневроз ділиться на кілька (4—5) пуч­ків, які йдуть до шкіри пальців. Біля основ пальців він має поперечні волокна. Отже, між поздовжніми пучками і по­перечними волокнами апоневроза утво­рюються так звані комісуральні отвори, які сполучають між собою підшкірну та підапоневротичну клітковину, тобто в цьому місці поверхневі гнійники можуть переходити в глибокі і, навпаки.

Апоневроз у вигляді відростків на­правляється до піхов пальцьових сухо­жилків, у вигляді фасціальних лист­ків — до міжкісткових м’язів. На долоні
від нього перегородками, які відходять вглиб до III і V кісток п’ястка, утво­рюються три фасціальних ложа: два бокових для м’язів великого і п’ятого пальців, третє — посередині, в якому розміщені сухожилки згиначів пальців. До складу підвищення великого пальця входять чотири м'язи: короткий від­відний м’яз великого пальця (m. abdu- ctor pollicis brevis), латерально— про­тиставний м’яз великого пальця (т. ор- ponens pollicis), медіально — короткий м’яз—згинач великого пальця (m. flexor pollicis brevis). Між двома головками короткого згинача знаходиться сухо­жилок довгого згинача великого пальця кисті. Ще медіальніше знаходиться при­відний м’яз великого пальця (m. adduc- tor pollicis).

До складу підвищення малого пальця (мізинця) також входить чотири м’язи: короткий долонний м’яз (m. palmaris brevis), відвідний м’яз мізинця (m. ab ductor digiti тіпітпі), короткий м’яз— згинач мізинця (m. flexor digiti тіпіті brevis) і протиставний м’яз мізинця (m. opponens digiti тіпіті).

У клітковині під долонним апоневро­зом, між ним і сухожилком поверхне вого згинача пальців (m. flexor digi torum superficialis), розміщена поверх­нева артеріальна долонна дуга — (arcus palmaris superficialis) (рис. 207). Вона утворюється в основному ліктьовою ар­терією і поверхневою долонною гілкою променевої артерії (г. palmaris super ficialis а. radialis).

Від поверхневої долонної дуги відхо­дять три, іноді чотири, загальні долонні пальцьові артерії (аа. digitales palmares communis), які на рівні приблизно п’яст­ково-фалангових суглобів діляться на власні долонні пальцьові артерії (аа. di­gitales palmares propriae), що крово- постачають суміжні сторони пальців, крім першого.

Під поверхневою долонною дугою роз­міщуються гілки серединного і ліктьово­го нервів, які дають загальні долонні пальцьові нерви, що діляться на власні. Серединний нерв, як правило, посилав чутливі нерви до І, 11 і III пальців і променевої сторони IV пальця, ліктьо­вий — до ліктьової поверхні IV і V пальця.

Рис. 208. Поверхнева та глибока артеріальні дуги

долоні:

/ аа. digitales palmares communes; 2— arcus palmaris super­ficialis; 5 -а. ulnaris; 4— r. palmaris profundus a. ulnaris;

.5 — arcus palmaris profundus; 6 - - os pisiforme; / —processus sUloideus ulnae; 8 — a. ulnaris; 9 — a. radialis; 10 — processus styloideus radii; // — os irapezium; 12 — r. palmaris superfi- <;alis». radialis; 13— a. radialis.

Глибока долонна артеріальна дуга розміщується під сухожилками згиначів. Вона відділена від них клітковиною та глибокою долонною фасцією і знахо­диться на міжкісткових м’язах. Цю тугу утворює в основному кінцевий відділ променевої артерії, який з’єднує­ться з глибокою гілкою ліктьової арте­рії (r. palmaris profundus arteriae ul­naris) (рис. 208). Від цієї артеріаль­ної дуги відходять, як правило, чотири долонні п’ясткові артерії (аа. metacar- peae palmares), які з’єднуються з одной­менними тильними артеріями і на рівні п’ястково-фалангових суглобів впадають в загальні долонні пальцьові артерії. Глибока долонна дуга розміщується проксимальніше поверхневої.

У глибині долоні знаходяться три між фасціальні клітковинні простори: зов­нішній, або простір thenar, внутрішній, або простір hypothenar, і середній — долонний простір. Зовнішній клітковин­ний простір розміщений між синовіаль­ною піхвою сухожилка довгого згинача великого пальця та III п’ястковою кіст­кою (os metacarpale tertium) і відділений від середнього клітковинного простору фасціальною перегородкою, яка йде вглиб від долонного апоневроза до III п’ясткової кістки. Середній клітковинний простір від внутрішнього відокремлений також фасціальною перегородкою, яка йде від долонного апоневроза до V п’яст­кової кістки. Цей простір складається з поверхневого і глибокого відділів. По­верхневий відділ розміщений між долон­ним апоневрозом і сухожилками згиначів пальців, глибокий — між цими сухожил­ками і глибокою долонною фасцією.

У поверхневому відділі середнього клітковинного простору знаходиться по­верхнева долонна, артеріальна дуга і гіл­ки серединного і ліктьового нервів. Верх­ня (проксимальна) частина глибокого відділу середнього клітковинного просто­ру долоні сполучається через зап’ястко­вий канал з клітковинним простором Пи­рогова, розміщеним на передпліччі. Ниж­ня (дистальна) частина цього відділу за ходом червоподібних м’язів сполучаєть­ся з клітковиною на тилі III, IV і У паль­ців. Внутрішній клітковинний простір, або простір hypothenar, обмежений спереду і медіально власною фасцією, яка прикріпляється до V п’ясткової кіст­ки, латерально — до septum intermuscu- lare mediale. Ложе hypothenar має м’язи V пальця (мізинця).

Тил кисті (dorsum manus). Шари. Шкіра тонка і рухома. Підшкірна кліт­ковина пухка, розтяжна, що сприяє накопиченню рідини при набряку. В під­шкірній клітковині розміщуються вени, які утворюють rete venosum dorsale manus. Вони є витоками для и. cepha- Ііса з променевого боку і v. basilica з ліктьового. Тут також знаходяться численні гілки променевого (приблизно на променевій половині тилу кисті) і ліктьового (на ліктьовій половині тилу кисті) нервів (rr. superficiales п. radia- lis і rr. dorsales п. ulnaris) (рис. 209). Кожний з них іннервує шкіру двох з половиною пальців. Як правило, п’ять гілок належать одному і п’ять — друго­му нерву. Крім того, в підшкірній

/

Рис. 209. Тил кисті:

і — rr. аа. digitales palmares propriae; 2 — аа. digitales dor­sales; 3 — aa. metacarpeae dorsales; 4— rr. dorsales n. ulnaris; 5 — retinaeulum extensorum; 6 — mm. extensorum carpi radialis longus et brevis: 7 — m. extensor digitorum; 8 — a. interossea posterior; 9 — r. superficialis n. radialis; 1U — r. carpeus dor- salis a. radialis; 11 — a. radialis; 12 — mm. interossei dorsales.

клітковині між гілками обох нервів є численні зв’язки — зони перекриття ін­нервації одного нерва гілками другого. Це зони змішаної шкірної іннервації, розміщені в основному в ділянках II, III і IV пальців.

Отже, шкіру цих пальців можуть іннервувати гілки як променевого, так і ліктьового нервів. Шкіру тилу дисталь­них фаланг І, II і III пальців іннервує серединний нерв. Крім того, шкіру тиль­ної поверхні дистальної фаланги І паль­ця додатково можуть іннервувати ще кінцеві латеральні гілки м’язово-шкір­ного нерва.

Фасція тилу кисті є продовженням фасції передпліччя. Вона добре вираже­на, в ділянці променезап’ясткового су­глоба потовщена і називається удержу- вачем розгиначів (retinaculum extenso- гит). Під цією фасцією знаходиться клітковинний простір тилу кисті, в якому розміщені сухожилки м’язів—розгиначів кисті і пальців. Ці сухожилки, продов­жуючись з передпліччя на тил кисті, виходять з-під retinaculum extensorum. Від нього вглиб до кісток зап’ястка йдуть перегородки, що утворюють кіст­ково-фіброзні піхви для зазначених су­хожилків, всередині яких знаходяться синовіальні піхви сухожилків розгина­чів. Піхви простягаються до периферії на тил кисті, досягаючи в цілому сере­дини п’ясткових кісток.

У цій же ділянці біля променевого краю між сухожилками т. abductor pollicis longus, з одного боку, і т. ex­tensor pollicis brevis, з другого, є три­кутне заглиблення. Воно називається анатомічною «табакеркою», над якою в підшкірній клітковині проходить V. сер- halica, а в глибині — променева артерія. Остання приходить сюди з sulcus га- dialis передньої (долонної) ділянки пе­редпліччя, розміщуючись під сухожил­ком т. abductor pollicis longus і m. ex­tensor pollicis brevis.

Пульс променевої артерії в анато­мічній «табакерці» добре прощупується; артерія в косому напрямку перетинає дно її, проникає в перший міжкістко­вий проміжок і далі йде на долоню, де утворює глибоку артеріальну дугу. На­ступним шаром (в глибині) є глибока фасція тилу п’ястка, яка покриває дорзальні міжкісткові м’язи — тт. іп- terossei dorsales.

Ділянки пальців (regiones digiti). Кіст­ковою основою пальців є фаланги. Ве­ликий (І) палець має дві фаланги — проксимальну і дистальну (нігтьову), останні пальці — по три фаланги: проксимальну, середню і дистальну. Проксимальні фаланги пальців з’єднані з головками п’ясткових кісток, що їм відповідають, в зв’язку з чим суглобові поверхні мають заглиблення і виступи. Форма з’єднання основної фаланги вели­кого пальця і І п’ясткової кістки бло- коподібна і, якщо є порівняльно міцні і натягнуті бокові зв’язки, в цьому суглобі можливі лише згинання і розги­нання. Отже, бокові рухи, як і інші, в цьому суглобі відсутні.

Разом з тим у зап’ястково-п’ястковому суглобі великого пальця, який є сідло­подібним, здійснюються досить вільні рухи; поряд із- згинанням відведення і приведення (тобто рухи за сагітальною віссю). Крім того, в суглобі можливі й периферичні колові рухи, тобто обер­тання І п’ясткової кістки і укріпленого на її головці великого пальця. Що сто­сується чотирьох п’ястково-фалангових суглобів, то капсула їх слабко натягнута, а з боків хоч і укріплена міцними зв’яз­ками, але вони також мало натягнуті. Знизу суглоби мають сильні додаткові долонні зв’язки. У зв’язку з цим у п’яст­ково-фалангових суглобах можливі такі рухи: згинання і розгинання, відведен­ня і приведення, колові рухи пальців. Міжфалангові суглоби всіх п’яти паль­ців побудовані майже однаково, а саме: дистальний кінець однієї фаланги має блокоподібну форму і невелику боро­зенку посередині, проксимальний другої фаланги — відповідний борозенці гребі­нець. В цих суглобах у зв’язку з такою формою і натягнутими боковими зв’яз­ками в нормі можливі лише згинання та розгинання; інші рухи виключаються.

Долонна поверхня пальців (facies di­gitales palmares). Шари. Шкіра від­різняється своїми особливостями: за­мість чотирьох рядів епітеліальних клі­тин рогового шару, як це спостерігається в інших ділянках, тут є кілька десятків таких рядів. Це має велике практичне значення в регенерації цього шару, на­приклад після загибелі його при травмі або при інших патологічних процесах на цій поверхні пальців.

На шкірі дистальнгіх фаланг пальців добре виражені гребінці, що утворюють певні узори. Розділ дерматогліфіки, який вивчає пальцьові узори, часто на­зивають дактилоскопією. Варіабельність пальцьових узорів настільки велика (особливо в дрібних деталях, що нази­ваються мінуціями), що вони практич­но ніколи не повторюються у різних індивідуумів. Завдяки цьому дактилоско­пія широко використовується в кримі­налістиці. Шкірні гребінці збільшують силу тертя під час стикання з нав­колишніми предметами, зменшуючи ков­зання. Крім того, шкіра в ділянці гре­бінців багата на чутливі нервові за­кінчення і тому є тактильним, дотиковим органом.

Підшкірна клітковина має відносно велику кількість жирової тканини. Вона розміщена між фіброзними перемичка­ми, які йдуть у вертикальному напрям­ку від сосочкового шару шкіри до окістя фаланг і до фіброзних піхов сухожилків м’язів-згиначів. Це пояснює механізм розповсюдження на долонній поверхні пальців гнійних процесів вглиб.

Артерії пальців знаходяться в під­шкірній клітковині і розміщуються на бокових поверхнях. Оскільки кожний палець має по чотири артерії, то роз­міщуються вони на цих поверхнях так, що дві з них лежать ближче до долонної, а інші дві — до тильної поверхні пальців, але, як правило, з боків. Найбільш роз­винутими є пальцьові артерії, які зна­ходяться ближче до долонної поверхні пальців і походять від поверхневої до­лонної артеріальної дуги. Вони доходять до дистальних фаланг, утворюючи тут порівняльно невеликі анастомотичні ду­ги. Від цих дуг відходять гілочки, які утворюють у м’яких тканинах пальців судинні сітки, що живлять тканини до­лонної і тильної поверхонь дистальних фаланг пальців. Тильні пальцьові арте­рії до дистальних фаланг, як правило, не доходять: їх функцію беруть на себе гілочки долонних пальцьових артерій. Вени на пальцях не є супутниками ар­терій, як в інших ділянках кінцівок. Із долонних поверхонь пальців вони переходять на тильні і тут продовжують свій шлях далі.

Іннервація пальців здійснюється чо­тирма пальцьовими нервами, розміще­ними аналогічно артеріям, але дещо все­редину від них і від фіброзних піхов сухожилків. На долонній поверхні паль­ців іннервацію здійснюють гілки сере­динного і ліктьового нерва, на тильній — променевого і ліктьового. Тут спостері­гається змішана шкірна іннервація. Тиль­ні пальцьові нерви простягаються ли­ше до середніх фаланг, а далі обидві поверхні пальців іннервують долонні пальцьові нерви. На долонній поверхні фаланг у вигляді напівциліндрів є фіб­розні канали (vagg. fibrosae digitorum manus), вистелені пристінковими лист­ками синовіальних піхов, які служать вмістилищами сухожилків поверхневого і глибокого згиначів пальців. Із боків вони міцно зрощені з окістям фаланг і утримують на своїх місцях розміщені в них сухожилки під час руху пальців. Фіброзні канали простягаються від голо­вок п’ясткових кісток до дистальних фаланг; в деяких місцях вони настільки ущільнені, що мають форму кільцепо­дібних, хрестоподібних або інших зв’я­зок.

У фіброзно-синовіальних піхвах роз­міщені сухожилки згиначів пальців. Кожний сухожилок поверхневого згина­ча пальців на периферичному кінці роз­діляється на дві ніжки, якими і при­кріпляється до середньої фаланги. Між ніжками є відносно широка щілина, через яку проходить сухожилок глибоко­го згинача пальців, що прикріплюється до дистальних фаланг. У синовіальних ціхвах міститься по два сухожилки до­лонної поверхні пальців — поверхневий і глибокий. При цьому на II, III і IV паль­цях проксимальна межа піхов знахо­диться на рівні головок п’ясткових кіс­ток, периферична — на рівні основ ди­стальних фаланг. На І і V пальцях верхньої кінцівки топографічні співвід­ношення синовіальних піхов і сухо­жилків інші. Сухожилки згиначів цих двох пальців вкриті синовіальними піх­вами не лише на рівні пальців, а й на долоні, і на зап'ястку на 2—4 см вище retinae їйurn f lexorum.

На рівні долоні обидві синовіальні піхви значно розширені у вигляді сумки або мішка. Один такий мішок розміщений біля V пальця ліктьового краю долоні і зап’ястка, оточує сухо­жилки обох згиначів — глибокого та по­верхневого. Цей ліктьовий синовіальний мішок, як правило, не має сполучення з синовіальними піхвами долонної поверх­ні інших пальців. Другий синовіальний мішок, розміщений біля І пальця, про­меневого краю долоні і зап’ястка, оточує сухожилок довгого згинача великого пальця. Обидва синовіальних мішки, як

Дата добавления: 2015-08-28