|
При запальних захворюваннях павутинна оболонка зростається з твердою у вигляді спайок і в цих ділянках завжди потовщена.
М’яка оболонка спинного мозку розміщена безпосередньо на спинному мозку, щільно облягає його. В ній є велика кількість кровоносних судин. Між стінкою артеріальної судини і м’якою оболонкою є простори Вірхова — Робена, заповнені спинномозковою рідиною. Вони сполучаються з суба- рахноїдальним простором.
ОПЕРАЦІЇ НА ХРЕБТІ
ПОПЕРЕКОВА ПУНКЦІЯ
Під поперековою пункцією розуміють введення голки в поперековий відділ хребтового каналу з наступним просуванням її у нідпавутинний простір з метою одержання спинномозкової рідини.
Показання. З діагностичною метою (вимірювання тиску спинномозкової рідини, перевірка прохідності підпаву- тинного простору, проведення цитологічного, хімічного та бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини); з лікувальною метою (в разі підвищення внутрішньочерепного тиску при переломах основи черепа, а також для введення в нідпавутинний простір спинного мозку лікарських засобів або лікувальних сироваток); для проведення різних видів спинномозкового знеболювання.
Інструментарій — спеціальні голки завдовжки 10—12 см, діаметром 1,4—1,5 мм з загостреним круто скошеним кінцем і мандреном, щоб попередити закупорку просвіту голки під час проколу.
Положення хворого. Пункцію молена проводити в положенні лежачи і сидячи. Хворого вкладають на бік із зігнутими в колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками, голова максимально наближена до колінних суглобів. У такому положенні добре контурують остисті відростки і дещо збільшена відстань між їх верхівками. При пункції в положенні сидячи хворого садовлять впоперек операційного стола. Спина якомога більше зігнута в поперековому і нижньогрудному відділах, під ноги ставлять табуретку.
Знеболювання — місцева пошарова інфільтраційна анестезія 5 мл 0,5 % розчину новокоїну.
Техніка операції. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток LiV хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні Ln хребця, то поперековий прокол роблять в проміжку між Lm—LIV або LIV—Lv хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між Ljy і Lv хребцями, оскільки спинний мозок у них розміщується нижче, досягаючи Lin хребця. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих від ростків.
Голка проходить послідовно через шкі ру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками (lig. supraspinale et lig. int er spinale), далі жовту зв’язку (lig. flavum) і тверду та павутин ну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4—7 см у дорослих і 2 см — у дітей. Однак ці величини є лише орієнтувальними. Головне, чим потрібно керуватись під час пункції,— це відчуття, одержані при проходженні голки через зазначені вище анатомічні утвори. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в су- барахноїдальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти мандрен. їз головки голки починає надходити спинномозкова рідина.
Додержання точності направлення голки і її просування багато в чому визначає успіх пункції. Якщо голка впирається в кісткову перешкоду, її належить витягти і почати прокол знову. В тих випадках, коли з голки не виділяється спинномозкова рідина, потрібно змінити напрямок голки, просуваючи її на кілька міліметрів уперед або назад. Коли спинномозкова рідина надходить з домішкою крові, слід визначити причину її виникнення (пошкодження судини або наявність крові в підоболон- ковому просторі). Для цього збирають послідовно в 2—3 пробірки спинномозкову рідину. Якщо кількість домішки крові зменшується в міру набирання рідини, то це свідчить про пошкодження судини; якщо домішка крові не змінюється, то належить повторити прокол на один хребець вище або нижче. Збільшення кількості домішки крові в спинномозковій рідині свідчить про підобо- лонкову кровотечу.
При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або в склянку в кількості не більше 10—12 см3 для всебічного дослідження. Щоб виміряти тиск спинномозкової рідини, використовують спеціальні манометри, приєднані до гіункційної голки. Якщо спинномозкова пункція проводиться з терапевтичною метою, для введення лікарських речовин або з метою знеболювання при операціях на нижніх кінцівках або в ділянці таза, то попередньо належить видалити таку кількість спинномозкової рідини, скільки належить ввести наготованого розчину.
Після проведення пункції голку витягають, місце проколу обробляють спиртом і накладають асептичну пов'язку. Хворого транспортують в палату в положенні лежачи і призначають триденний постільний режим.
Можливі ускладнення. Параліч дихального центру при низькому положенні голови під час проведення пункції з метою знеболювання; вклинення мигдаликів мозочка в великий потиличний отвір з наступним стисненням
довгастого мозку (при нерозпізнаному патологічному процесі в задній черепній ямці). Щоб попередити ці ускладнення, слід уникати низького положення голови і спинномозкову рідину виводити помалу, а при погіршанні стану хворого — припинити пункцію.
Розкриття хребтового каналу (Іатіпеситііа)
Рис. 193. Місцева паравертебральна анестезія при ламінектомії. |
Під ламінектомією розуміють розкриття хребтового каналу за допомогою резекції остистих відростків і дуг відповідних хребців. Це оперативний доступ до спинного мозку та його оболонок найчастіше з метою усунення здавлення спинного мозку.
Показання. Пошкодження хребтового стовпа, які супроводжуються пошкодженням спинного мозку і його оболонок; наявність сторонніх тіл у хребтовому каналі; пухлини спинного мозку і його оболонок; запальні процеси кісткової частини хребта і вмісту хребтового каналу; варікозне розширення вен епідурального простору.
Положення хворого. Може бути на животі (особливо при операціях на шийному відділі хребтового стовпа) або на правому боці, оскільки при цьому кров і спинномозкова рідина скупчуються в глибині рани.
Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз. Рідше роблять місцеву інфільтраційну анестезію (рис. 193). При цьому вколюють голку до дуг хребців з обох боків остистих відростків, відступивши на 1,5—2 см від серединної лінії, і пошарово інфільтрують м’які тканини.
Техніка операції. Вибір місця оперативного втручання роблять на основі топічної діагностики захворювання або пошкодження. Кістковими орієнтирами є остисті відростки хребців. Для більшої точності рекомендують перед операцією зробити рентгенографію хребтового стовпа.
Лінію майбутнього розрізу позначають попередньо 1 % розчином метиленового синього. Довжина розрізу шкіри має бути на один хребець вище і на один хребець нижче від границі перед-
Рис. 194. Скелетування остистого відростка (а) і дуги (б) хребця при ламінектомії. |
бачуваного розкриття хребтового каналу.
Рис. 195. Ламінектомія: а — резекція остистих відростків; б, в — резекція дуг хребців; г — розріз твердої оболонки спинного мозку. |
По серединній лінії вздовж остистих відростків роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини і фасції до верхівок остистих відростків. Краї шкірної рани розводять по обидва боки гачками, далі переходять до відшарування м’язів (частково гострим, частково тупим шляхом) (рис. 194). Під час скелетування остистих відростків проводять зупинку кровотечі шляхом перев’язки великих
гілок судин і тугої тампонади марлевими салфетками з ізотонічним розчином натрію хлориду. Відділення м’язів роблять послідовно спочатку з однієї, а потім з другої сторони. Скелетовані остисті відростки хребців, біля основи, переку- сують кусачками Лістона і видаляють разом із зв’язковим апаратом (рис. 195, а).
Краї операційної рани обкладають салфетками, змоченими теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Вводять ранорозширювач і распатором скеле- тують дуги хребців. Проміжки між ними, які виповнені жовтими зв’язками, оголюють і за допомогою кусачок Люера видаляють дуги хребців до суглобових відростків (рис. 195, 6, в). Для цієї мети також використовують спеціальні пилки. Латеральніше суглобових відростків резекцію проводити не рекомендується, оскільки можна поранити судини. Видалення дуг належить проводити обережно, щоб не травмувати твердої оболонки мозку і спинного мозку.
У розкритій порожнині хребтового каналу видно тверду оболонку мозку, яка покрита клітковиною з розміщеними в ній венами внутрішнього хребтового венозного сплетення. Клітковину відсувають тупо, щоб запобігти пошкодженню вен, які фіксовані до клітковини, погано спадаються і не мають клапанів, їх пошкодження може викликати значну венозну кровотечу і призвести до повітряної емболії (через систему: v. azygos і V. hemiazygos — и. cava superior — праве передсердя і правий шлуночок — легенева артерія).
Тверда оболонка спинного мозку в нормі має сіруватий колір з незначним блиском, пульсація її синхронна з пульсом. У разі екстрамедулярного або ек- страдурального здавлення тверда оболонка напружена, пульсація її майже відсутня.
Оголену тверду оболонку спинного мозку злегка піднімають пінцетами і розтинають гострокінцевими ножицями по серединній лінії на невеликому протязі (щоб не травмувати павутинної оболонки). Через зроблений отвір вводять жолобуватий зонд і розтинають її (рис. 195, е), не доходячи на 0,5 см до інтактних дуг хребців у ділянці верхнього і нижнього кута рани. Обидва клапті твердої оболонки розтягують проведеними через них шовковими лігатурами і тоді стає виразно видно спинний мозок з корінцями, які відходять від нього. На цьому операція оголення спинного мозку і корінців закінчується. Далі здійснюються спеціальні оперативні втручання, які пов’язані безпосередньо з патологічними змінами, з приводу яких проводяться ці втручання.
Після закінчення операції переходять до пошарового закриття рани. В більшості випадків розріз твердої оболонки спинного мозку зашивають наглухо безперервним швом. Особливу увагу приділяють герметичності швів і, зокрема в кутах розрізу для запобігання ліквореї. При великих дефектах твердої оболонки роблять пластичне закриття їх фібрино- вою плівкою, амніотичною оболонкою або іншим матеріалом.
На м’які тканини накладають чотири поверхи швів: перший на поздовжні м’язи- спини, другий — на поверхневі м’язи, третій — на фасцію, четвертий — на шкіру.
Операції при пошкодженні хребта
Пошкодження хребта є найтяжчими пошкодженнями апарата опори і руху і більша їх частина супроводжується пошкодженням спинного і^озку. Смертність при ускладненнях пошкоджень становить 34,4 % (Б. О. Петров).
Оперативні доступи до елементів хребців поділяються на передні й задні.
Операції при пошкодженні шийних хребців. Найпростішими ортопедичними маніпуляціями є розвантаження і витягування хребців. Розвантаження хребтового стовпа здійснюють іммобілізацією шийних хребців гіпсовими або знімними ортопедичними корсетами. Витягування шийних хребців проводять за допомогою петлі Гліссона або найбільш розповсюдженою останнім часом металічною скобою. Петлю Гліссона фіксують до голови за підборіддя і потиличний горб. Скелетне витягання металічною скобою здійснюється за череп.
Тотальна дискектомія з корпоро дезом. Показання. Гострі розриви між хребцевих дисків, шийний міжхребцевий остеохондроз з випаданням драглистого ядра диска. Операція направлена на усунення компресії спинного мозку.
Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.
Положення хворого — на спині з валиком під лопатками. Голова закинута і дещо повернута вправо. Задане положення голови утримують за допомогою скелетного витягання за кістки склепіння черепа.
Оперативний доступ — вертикальний розріз по передньому краю грудинно-ключично-соскоподіб
ного м’яза.
Техніка операції. Проводять розсічення шкіри, підшкірної клітковини і власної фасції шиї. Грудинно-ключич- но-соскоподібний і лопатково-під’язико- вий м’язи розводять в сторони. Лопатково-ключичну фасцію розтинають досередини від сонної артерії, що визначається за пульсацією. Відкривається простір між сонною артерією, відведеною назовні, і серединними утворами шиї, відтягнутими досередини. В глибині видно передхребтову фасцію. Її розсікають вздовж хребтового стовпа, оголюючи передню поверхню тіл шийних хребців і міжхребцевих дисків. Цим же доступом легко оголюються передні відділи хребців, починаючи від Сп до Тї хребців включно.
На потрібному рівні Н-подібно розтинають передню поздовжню зв’язку і відшаровують її в сторони. Далі розсікають передній відділ фіброзного кільця і за допомогою гострої кісткової ложечки або кюретки видаляють пошкоджений диск.
Щоб створити умови для наступного утворення кісткового блоку між тілами суміжних хребців, потрібно оголити губчасту кістку тіл хребців. Після видалення пошкодженого диска і замикальних кісткових пластинок із суміжних поверхонь тіл хребців утворюється міжхребцевий дефект величиною до 5 мм. Якщо при цьому виявлені значні ос- теофіти, їх потрібно зрізати резекційним ножем або відкусити кістковими кусачками. Далі наготований з гребеня крила клубової кістки губчастий аутотран- сплантат укладають в міжхребцевий дефект таким чином, щоб кістковий край суміжних хребців трохи нависав над ним. Ушивають передню поздовжню зв’язку і пошарово рану. Через 6—8 діб припиняють скелетне витягання і накладають торакокраніальну пов’язку терміном на 3—4 місяці.
Передній спондилодез шийних хребців. Показання — роздроблені осколкові компресійні переломи тіл шийних хребців.
Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.
Положення хворого — на спині. Під плечі підкладають валик заввишки 10—12 см. Проводять скелетне витягання за кістки склепіння черепа.
Оперативний доступ — поперечний розріз у одній із шийних складок або поздовжній по передньому кр аю грудинно-ключично-соскопод іб -
ного м’яза.
Техніка операції. Передню поздовжню зв’язку розсікають у вигляді літери Н, що лежить на боці. Розсічену зв’язку відшаровують за допомогою тонкого гострого медичного долота з передньої поверхні зламаного тіла хребця, суміжних міжхребцевих дисків, каудального відділу тіла хребця, що лежить вище, і краніального, що лежить нижче. Нерідко при свіжих пошкодженнях передня поздовжня зв’язка просякнута кров’ю або під нею скупчуються згустки. Із зламаного тіла хребця виділяється темна венозна кров. Кістковими ложечками і за допомогою долота видаляють відламки тіла хребця, кістковий детрит і частини розірваних міжхребцевих дисків. Пошкоджені диски видаляють, якщо можливо повністю, за винятком задньобокових відділів їх фіброзних кілець. На тілах суміжних хребців, що прилягають, знімають і видаляють приблизно на 1/2 або на 3/4 передньозаднього розміру замикальні пластинки з краєм. Частину краю не видаляють, оскільки збережений край замикальних пластинок утримує надалі вставлений в дефект хребця кістковий трансплантат, заважаючи йому сковзнути вперед.
Таким чином, на місці пошкодженого тіла хребця і міжхребцевих дисків утворюється прямокутної форми дефект, в який вставляють відповідної форми компактно-спонгіозний ауто- трансплантат. Поздовжню зв’язку вкладають на місце і фіксують швами. Рану ушивають пошарово. На 7—8-у добу знімають шви і припиняють скелетне витягання. Накладають краніотора- кальну гіпсову пов’язку терміном на З місяці.
Операції при пошкодженні грудних і поперекових хребців. Пошкодження грудних і поперекових хребців становлять 75,4 %, або більше 3/4 всіх переломів хребтового стовпа (Л. Я. Ци- в’ян). Найчастіше переломи тіл хребців локалізуються в ділянці Тхі,хіі’ Ц, „ хребців — найбільш рухомому відділі хребтового стовпа.
Передній спондилодез при переломах грудних хребців. Показання. Закриті неускладнені і проникаючі (з пошкодженням міжхребцевого диска) переломи тіл грудних хребців.
Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз.
Положення хворого — на лівому боці з легким поворотом на спину. Права рука витягнута догори. Ліва нога зігнута в кульшовому і колінному суглобах.
Оперативний доступ — правоохоронній черезплевральний. Висота розрізу залежить від рівня пошкодження: при пошкодженні нижніх
грудних хребців рівень розрізу IX ре(?ро, середніх грудних — VI ребро.
Техніка операції. Шкірний розріз ведуть за ходом відповідного ребра від біляхребтової до передньої пахвової лінії. Резектують відповідне ребро, розтинають плевральну порожнину. Легеню зміщують до кореня, після чого стає видимою і доступною для втручання передньобічна поверхня грудних хребців. Пошкоджений хребець легко визначається за зниженою висотою його вентральної стінки і за звуженим міжхребцевим диском. У визначенні часто допомагає субплевральний крововилив.
Після розсічення медіастинальної плеври оголюють передню поздовжню зв’язку. Виділяють, перев’язують і розсікають міжреберні артерії і вени, відводячи в сторони гілочки п. splanchni- cus major. Передню поздовжню зв’язку розсікають вздовж осі хребтового стовпа, відділяючи її від передньої поверхні тіл хребців. Іноді видно лінію перелома, відірваний перед ньокраніальний або передньокаудальний кут тіла хребця. Якщо розірване фіброзне кільце або замикальна пластинка, під передню поздовжню зв’язку можуть випадати компоненти міжхребцевого диска. За допомогою остеотома і кісткових кусачок у тілах пошкоджених хребців утворюють прямокутної форми паз, який проходить через всі пошкоджені хребці і відповідні міжхребцеві диски (рис. 196).
Паз має захоплювати нижню частину пошкодженого хребця, що лежить вище, і верхню хребця, що лежить нижче. В нього вкладають аутотранеплантат, взятий з великогомілкової кістки. Ушивають передню поздовжню зв’язку і медіасти- нальну плевру. Рану ушивають пошарово, залишаючи гумовий дренаж, підключений до апарата активної аспірації. Дренажну трубку видаляють через 24 год, на 8-у добу знімають шви. Потерпілого вкладають на 2,5—3 місяці в заднє гіпсове ліжечко, виготовлене попередньо. Після закінчення цього терміну на 4—6 місяців накладають корсет.
Передній спондилодез тіла поперекового хребця типу часткового заміщення і резекції. Показання — компресійний осколковий перелом тіла поперекового хребця.
Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз із міорелаксантами.
Оперативні доступи можуть бути задніми і передніми. Задній доступ частіше використовують для втручання на остистих, поперечних і суглобових відростках, а також дугах поперекових хребців. Задньозовнішній доступ (люм- ботрансверзектомія) частіше використовується хірургами-фтизіатрами при туберкульозному спондиліті поперекової локалізації. Оптимальними доступами є передній позаочеревинний парамеді- альний і передньозовнішній позаочеревинний за В. Д. Чакліним (до нижніх поперекових хребців).
Техніка операції. Одним із зазначених доступів оголюють тіло зламаного хребця і суміжні з ним пошкоджені міжхребцеві диски. Широкими елеваторами, введеними між передньою поздовжньою зв’язкою і передхребтовою фасцією, відводять і захищають великі кровоносні судини. Прошивають і відсікають ліву ніжку діафрагми, волокна якої прикріплюються до передньої поздовжньої зв’язки на рівні Ьш хребця. Виділяють, перев’язують і пересікають дві пари поперекових артерій і вен, які проходять на передній поверхні тіл хребців. П-подібно розсікають передню поздовжню зв’язку і відкидають клапоть вправо. Пінцетом видаляють відламки хребця, згустки фібрину, інтерпоновані маси міжхребцевих дисків. Повному видаленню обов’язково підлягають розірвані диски. Після видалення всіх пошкоджених тканин утворюється прямокутний дефект, в який вводять ауто- трансплантат, взятий з гребеня крила клубової кістки або з верхнього метафізу великогомілкової кістки (рис. 197). Можна використовувати також алотрансплантати. Клапоть передньої поздовжньої зв’язки вкладають на місце, прикриваючи ним передню поверхню трансплантата. Фіксують ніжку діафрагми. Рану пошарово ушивають.
Після операції хворого вміщують в ліжко з щитом на 10—12 діб. Надалі його вкладають у гіпсове ліжечко, яке повторює фізіологічні згини хребтового стовпа, на 3—4 місяці, після чого на 4—6 місяців накладають гіпсовий корсет.
Оперативне лікування при сколіозі.
Задній спондилодез за В. Д. Чакліним.
П оказання. Прогресуючий сколіоз II—III ступеня; сколіоз, поєднаний з спондилолістезом у дорослих із явищами міжхребцевого остеохондрозу і впертим болем у хребтовому стовпі, паралітичний сколіоз із розповсюдженим паралічем м’язів спини і стінки живота і вираженою деформацією хребтового стовпа та грудної клітки.
Знеболюв ання — ендотрахе- альний наркоз із міорелаксацією.
Положення хворого — на лсивоті.
Техніка операції. На лінії, яка проходить через остисті відростки, роблять розріз завдовжки до 20 см. Оголюють остисті відростки і проводять глибоке їх «освіження» і дуг хребців, знімаючи для цієї мети медичним долотом кортикальну пластинку. Одночасно проводять відсічення кінців поперечних відростків поперекових хребців. Скелету- вання починають з незмінених хребців і йдуть по вгнутій поверхні викривлення. Кісткове ложе для трансплантата має захоплювати всю основну дугу викривлення і перехідну ділянку хребтового стовпа.
Алотрансплантат у чистому вигляді не використовують. Беруть, як правило, аутотранеплантат із великогомілкової
Рис. 196. Передній спондилодез при переломі ТХЦ хребця за типом часткової резекції його тіла:
а — до втручання; б — після втручання.
кістки без окістя на всю довжину підготовленого ложа, але обов’язково з губчастою речовиною і ендостом. Взятий трансплантат укладають так, щоб він ліг на дугу і освіжені міжхребцеві симфізи та остисті відростки нижнього поперекового і верхнього грудного хребців. Проміжки між трансплантатом і дугами заповнюють великими струлсками, взятими одночасно з трансплантатом. Фіксація трансплантата полягає в щільному притисненні його до дна ложа. Зверху вкладають видалені частини остистих відростків і дуг. Другу частину остистих відростків остеотомують, нахиляють над трансплантатом і укріплюють швами через м’язи і залишки Іідд. іпІегвріпаИа. Накладають шви на апоневроз і м’язи спини, на м’язи, фасцію і шкіру гомілки.
Хворого вкладають на ліжко з щитом, а далі на 3—4 місяці — в спеціальне гіпсове ліжечко. Після цього на 10—12 місяців накладають знімний корсет.
Операції при спинномозкових грижах. Спинномозкові грижі — це випинання через дефект у хребтовому стовпі окремих елементів хребтового каналу: оболонок спинного мозку (менінгоцеле); корінців спинного мозку, прирощених до стінки грижового мішка, виродливо розвинутих і потоншених (менінгорадікуло-
Рис. 197. Передній спондилодез при переломі ЬІИ хребця за типом часткової резекції і заміщення:
а — до операції; б — після операції.
целе); виродливо сформованого спинного мозку (мієломенінгоцеле). Крім того, спинномозкова грижа може утворюватись за рахунок різного розширення центрального каналу спинного мозку, наповненого спинномозковою рідиною (мієлоцистоцеле).
У всіх випадках порожнина спинномозкової грижі заповнена спинномозковою рідиною і має сполучення з субарахноїдальним простором інших відділів хребтового каналу. Локалізується вона, як правило, в попереково- крижовому, іноді попереково-грудному відділі на серединній лінії.
У разі відсутності протипоказань (супутні виродливості розвитку інших органів) операції з приводу спинномозкових гриж зводяться до виділення грижового мішка і його ніжки з навколишніх тканин, розтин цього мішка і огляд його вмісту. Якщо в порожнині грижового мішка є корінці спинного мозку, їх обережно виділяють і занурюють в хребтовий канал, мішок відсікають і зшивають над спинним мозком. Щілину в дугах хребців закривають м’язово-фас- ціальною пластинкою, яку викроюють поруч, і, розгорнувши на 180° всередину, зшивають над кістковим дефектом. Це запобігає утворенню нової спинномозкової грижі.
,15 |
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ РОЗДІЛА*-/ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ |
Будова верхньої і нижньої кінцівки має поряд із загальними рисами й значні відмінності. Це обумовлено філогенезом і поступовими змінами морфології верхньої кінцівки в зв’язку з її функцією, яка мінялась і ускладнювалась у приматів і, особливо, у людини. Верхня кінцівка у людини перестала виконувати функції опори і пересування. Вона пристосувалась до більш складних операцій — захоплювання, утримування, дотику, жестикуляції тощо. Подібність верхньої і нижньої кінцівок полягає в спільності їх будови. Так, ланцюгом, який зв’язує кінцівки з тулубом, служать широкі кістки, що утворюють в одному випадку пояс верхньої кінцівки, в другому — пояс нижньої кінцівки. В поясі верхньої кінцівки це лопатка, ключиця і дзьобоподібний відросток лопатки (у нижчих хребтових — окрема кістка coracoid), у поясі нижньої — клубова, сіднична та лобкова кістки, які зливаються в одну тазову кістку (os coxae), крижова і куприкова кістки.
У всіх хребтових, починаючи з амфібій, існує один спільний тип скелета вільних верхньої і нижньої кінцівок: проксимальний відділ — плечова, стегнова кістки; середній відділ — променева, ліктьова, малогомілкова і великогомілкова кістки; дистальний відділ — зап’ясток, п’ясток, пальці кисті і запле- сно, плесно, пальці стопи.
Отже, такі різноманітні типи кінцівок, пристосовані для бігу, лазання, плавання, літання, риття тощо, мають один спільний тип будови. До того ж в зародковому стані спільні ознаки виражені краще. Більше того, навіть будова судинної системи взагалі однакова
для обох кінцівок і укладається в закони, сформульовані П. Ф. Лесгафтом. Вони такі: великі кровоносні судини роз
міщуються на угнутих поверхнях тіла; в ділянках, де є одна кістка, проходить одна велика судина, яка роздвоюється там, де знаходяться дві кістки; в ділянках суглобів судини утворюють обхідні сітки; судини направляються до тканин і органів найкоротшим, прямим шляхом.
Відмінності в будові кінцівок полягають в такому. Пояс верхньої кінцівки складається з невеликих тонких кісток, плечовий суглоб, який з’єднує вільну верхню кінцівку, є типовим кулястим зчленуванням і відрізняється великою рухомістю. Рухи в ньому здійснюються навколо трьох основних осей: фронтальної, сагітальної і вертикальної. Можливі також колові рухи (circumductio).
Пояс нижньої кінцівки складається з парної тазової кістки і крижової кістки, які виконують функцію руху і опори та утримують масу всієї частини тіла, що лежить вище. Тому тазова кістка утворена трьома окремими кістками (клубовою, сідничною, лобковою), які є синостозом. Загальна рухомість кісток таза дуже невелика (4—10°).
Особливо значні зміни відбулись в дистальних відділах кінщвок. Кістки зап’ястка дрібні, розміщені в два ряди, кожний з яких складається з чотирьох кісток. П’ясток утворюють п’ять тонких трубчастих кісток, фаланги пальців подовжені. Переміщення першого пальця в долонному напрямку виражає його здатність протиставити себе іншим пальцям. Заплесно утворюють короткі, великі кістки, будова яких обумовлена функцією утримування тіла. Найбільших розмірів набула п’яткова кістка,
витягнута в передньозадньому напрямку і потовщена на задньому кінці у вигляді п’яткового горба. Кістки плесна і особливо фаланги пальців стопи це короткі, трубчасті кістки, які відрізняються від кісток рук невеликими розмірами.
Поряд з перебудовою кісток і суглобів змінився і нервово-м’язовий апарат кінцівки. На верхній кінцівці розвинулись пронатори (m. pronator quadra- tus, m. pronator teres), супінатори, на кисті — м’язи, що протиставляють великий палець (m. opponens pollicis) і мізинець (m. opponens digiti minimi).
Праця і розвиток другої сигнальної системи привели до того, що верхня кінцівка стала органом праці, дотику і засобом спілкування (жестикуляція).
Верхня кінцівка складається з пояса верхньої кінцівки і вільної верхньої кінцівки. Пояс верхньої кінцівки, що деякими авторами виділяється як надпліччя, має чотири ділянки: підключичну,
дельтоподібну, лопаткову і пахвову. Вільна верхня кінцівка складається з ділянок плеча (передньої і задньої — regio brachii anterior/posterior), ліктьових ділянок (передньої і задньої — regio cubiti anterior/posterior), ділянок передпліччя (передньої і задньої — regio antebrachii anterior/posterior) і ділянок кисті (regiones manus), до яких входять ділянка зап’ястка (regio carpi), п’ясток (metacarpus) і пальці (digiti).
Розрізняють також долоню (раїпга manus) і тил кисті (dorsum manus) і поверхні пальців (facies digitales palmares/dorsales).
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |