Заочеревинна Дха&тя направляється медіально і біля латерального краю нирки (сечоводу) ділиться на два листки: пере дниркову (передсе човідну) іп задньо - ниркову (задньосечовідну) фасції. Охоплюючи нирку разом з навколонирковим жиром, фасціальні листки утворюють жирову капсулу нирки (с ар ви Іаиай ірона) і обмежують білянирковий клітковинний простір. Вгорі пере дниркова^ фасція, в свою чергу, ділиться на два листки і утворює капсулу для надниркової залози, яка в задньому своєму відділі зв’язана з діафрагмальною фасцією — продовженням внутрішньочеревної фасції, що ви стиля є нижню поверхню діафрагми. В воротах нирки перед ниркова і задньониркова фасції зближуються і, супроводжуючи судини нирки, направляються до черевної частини аорти (зліва) і нижньої порожнистої вени (справа), де зв'язуються з аналогічними листками протилежної сторони. Надаолошіркова. клітковина продовжується вниз в навколосечовідну, яка оточена листками перед- і задньосечовід- ної фасцій. В ділянці нижнього кінця нирки ці фасції пов’язані між собою численними перетинками, що має значення для її фіксації.
Спереду від заочеревинної, нереднир- кової і передсечовідної фасцій лежить наступний шар жирової клітковини (ра- гасоїоп), ідо заповнює біляободовйй простір. Спереду цей клітковинний простір обмежений задньоободовою фас цією, яка виникає під час внутрішньо- "утробного розвитку товстої кишки внаслідок трансформації брижі ободової (висхідної або низхідної) кишки. Ці відділи товстої кишки спочатку розміщені мпраперитонеально, а згодом займають
\і е зопержгаыеальые положения. В гор і
цей шар жирової клітковини досягає брижі поперечної ободової кишки, латерально обмежений зрощенням заоче- ревинної фасції з парі стальною очеревиною, медіально досягає кореня брижі тонкої кишки, внизу — сліпої кишки
І ня бпижІ ГИГМОЦОІ ІбНОЇ
кишки зліва. Таким чином, біляободова жирова клітковина відповідає розміщенню лівого і правого брижових синусів черевної порожнини
Рис. 154. Нирка (вид спереду): 1 — extremitas superior; 2 — impressio hepatis; 3 — margo medialis; 4 — a. renalis; 5—hilus renalis; 6 — v. renalis; 7— ureter; 8 — extremitas inferior; 9 — margo lateralis; 10 — facies anterior. |
Нирка (ren, nephros) є найбільшим органом заочеревинного простору. У зародка і у дитини перших років життя на поверхні нирки видно часточкову будову. Іноді зовнішня часточковість зберігається на протязі всього життя людини.
Нирка — парний орган. Довжина її становить 10—12 см, ширина—5—6 см, товщина — 3—4 см. Маса нирки коливається в середньому від 120 до 160 г. Нирка покрита фіброзною, жировою і фасціальною капсулами. Вона має форму бобу (рис. 154). Розрізняють верхній та нижній кінці нирки, латеральний (опуклий) і медіальний (вгнутий) краї, передню і задню поверхні. Приблизно на середині вгнутого краю знаходяться ворота нирки (hilus renalis) у вигляді заглиблення, яке обмежене передньою і задньою губами. Ворота нирки обернені дещо вперед, до того ж у дітей це виражено більше.
Нирки розміщені на рівні ТХІІ і Ln LH хребців. Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра, правої проектується в XI міжребер’ї, тобто ліва нирка розміщена вище правої. Поздовжні осі,
' tutpun у loOJIWWlb ку т, ВІДКрИТИИ ДОНИЗу,
тобто верхні кінці їх СХОДЯТЬСЯ, НИЖНІ---------------
розходяться.
Ворота нирок знаходяться зліва на рівні Lj хребця, справа — на рівні між- хребцевого диска між Lj і Ln хребцями. Проекції воріт нирок на# передню і задню стінки живота називаються нирковими точками. Передня ниркова точка знаходиться на перетині краю прямого м’яза живота з реберною дугою, задня — на перетині зовнішнього краю м’яза — випрямляча хребта з XII ребром.
Функціональною одиницею нирки є нефрон. Збірні канальці нефронів об’єднуються в 15—20 пірамід. Піраміда з прилягаючою до неї корковою речовиною складає ниркову частку (lobus renalis). Три-чотири частки нирки утворюють сегмент. Нирка складається з 5 сегментів: верхнього, верхнього переднього, нижнього, нижнього переднього і заднього. Ниркові піраміди своїми сосочками обернені в малі чашки. Дві-три малі чашки зливаються у великі, які відкриваються в ниркову миску (pelvis renalis).
Ззаду нирки розміщені на нирковому ложі, яке утворене в верхніх відділах поперековою частиною діафрагми. За нею з боку грудної порожнини знаходиться реберно-діафрагмальне плевральне заглиблення (recessus costodi- aphragmatieus), нижній край якого досягає XII ребра. Така топографія обумовлює можливість одночасного поранення плеври і нирки.
Нижче поперекової частини діафрагми нирка розміщується в заглибленні між квадратним м’язом попереку (латерально) і великим поперековим м’язом (медіально), які і утворюють ниркове ложе, покрите тонким шаром заочере- винної клітковини. Над нирками з пере дньомедіального боку розміщені надниркові залози, до того ж ліва більше зсунута в бік воріт нирки і розміщена нижче правої (рис. 155). Медіальніше нирок знаходяться тіла ТХІІ і Lj — Ln хребців, великі поперекові м’язи, нижня порожниста вена (справа), аорта (зліва).
У воротах нирок розміщені ниркові н і ж к и, в які входять a. lis Г1 ттшх-^ніерлпвпт НИПКрВОГО сплетення, лімфатичні вузли. Між цими утворами лежить клітковина. Ниркова ніжка обмежена листками передниркової і задньо ниркової фасцій, які зближу ють- ся і з’єднуються з фасціальними піхвами аорти, нижньої порожнистої вени і протилежної ниркової ніжки. Взаємо- розташування цих компонентів таке: найбільш ззаду розміщені миска і сечовід, вище і допереду — ниркова артерія, нижче і найбільш спереду — ниркова вена. Справа ниркова артерія довше і проходить позаду нижньої порожнистої вени, зліва довше ниркова вена, що пересікає аорту спереду.
Права нирка спереду межує з печінкою, правим згином ободової кишки, низхідною частиною дванадцятипалої кишки. Скдадки очеревини, які утворюються між ниркою та цими органами, називаються зв’язками — Іід. Нера- іогепаїе, Іід. (Іискіепогепаїе, однак до нирки вони не прикріплюються і ніякої участі в її фіксації не беруть. Спереду лівої нирки розташована селезінка, дно шлунка, лівий згин ободової кишки. Хвіст підшлункової залози з розміщеними на його верхньому краю селезінковими судинами прилягає до верхнього кінця лівої нирки і до лівої надниркової залози, може пересікати спереду ниркову ніжку і ворота нирки, чим утруднює орієнтацію хірурга під час операції.
Кровопостачання нирки здійснюється нирковою артерією (а. гепаШ), яка відходить від черевної частини аорти. Поблизу воріт нирки артерія ділиться, утворюючи передню і задню гілки. Коллатералі нирки, які розміщені поза нею, виражені слабко і мають судини надниркової залози, діафрагми і зао- черевинної клітковини. Зустрічається розсипна форма будови ниркової артерії, коли вона ділиться на кілька гілок зразу ж після відходження від аорти. Не доходячи до воріт нирки, ниркова артерія віддає нижню надниркову артерію. Досить часто (в ЗО % випадків) зустрічаються додаткові ниркові артерії до одного або обох кінців нирки.
Венозний відтік здійснюється нирковими венами в нижню порожнисту вену. В ліву ниркову вену впадають ліві яєчкова (яєчникова) і надниркова вени. Венозна система нирок може бути використана в розвитку портокавальних анастомозів і застосовується в хірургії для утворення органних і прямих (спле- норенальних анастомозів) співусть при синдромі портальної гіпертензії.
Іннервація нирок — за рахунок ниркового нервового сплетення (plexus renalis), в утворенні якого беруть участь великий і малий нутряні нерви та інші гілки симпатичного стовбура. Гілки plexus renalis обплітають судини ниркової ніжки, розміщуючись в основному спереду від них. За ходом ниркового сплетення виділяють нирково-аортальні й інші дрібні нервові вузли. Ниркові сплетення мають численні зв’язки з черевним і верхнім брижовим сплетеннями.
Лімфовідтік від нирок відбувається через поверхневу і глибоку сітки лімфатичних судин. Поверхнева сітка збирає лімфу від фіброзної капсули нирок, глибока — від паренхіми. Зливаються лімфатичні сітки в ділянці воріт нирок. Далі лімфа надходить в ланцюжок невеликих лімфатичних вузлів, розміщених на протязі ниркової ніжки, відвідними судинами — в лімфовузли, які оточують черевну частину аорти і нижню порожнисту вену, і в цистерну грудної протоки (cisterna chyli, приймач лімфи, або від гр. молочного соку).
Надниркові залози (дії. suprarenales) розміщуються над верхніми кінцями нирок на рівні ТХІ-ТХІ1 хребців. Середні розміри надниркових залоз — 4 X ХЗХ1 см. Характерно, що в дитячому віці надниркові залози мають відносно більші розміри, а товщина їх більша, ніж у дорослого і в абсолютному відношенні. Надниркові залози розташовані в нирковому ложі і в жировій капсулі нирки. Ліва надниркова залоза зсунута до воріт нирки більше, ніж права, тому вона розміщена нижче, незважаючи на те, що права нирка лежить нижче лівої. На передній поверхні надниркової залози в вигляді неглибокої борозни розміщені ворота, в які входять надниркові артерії, а виходить надниркова вена (рис. 156).
Права надниркова залоза прилягає спереду до позаочеревинного поля печінки, знизу — до правої нирки, медіально — до нижньої порожнистої вени. Передня поверхня лівої надниркової за-
|
лози покрита очеревиною задньої стінки сальникової сумки, знизу і ззаду розміщений верхній кінець нирки, медіально — черевна частина аорти. Знизу край надниркової залози досягає хвоста підшлункової залози та селезінкових „судин.
Кровопостачання надниркових залоз здійснюється трьома джерелами: a. suprarenalis superior, яка відходить від нижньої діафрагм а льної артерії, a. suprarenalis media, яка відходить безпосередньо від черевної частини аорти, і a. suprarenalis inferior, яка є гілкою ниркової артерії. В дитячому віці найбільшою є верхня надниркова артерія, у дорослих — нижня.
Вени надниркової залози зливаються в одну V. suprarenalis, яка впадає зліва в ниркову вену, справа — безпосередньо в нижню порожнисту вену.
Іннервація надниркових залоз здійснюється за рахунок п. splanchni- cus major (через plexus coeliacus і plexus renalis), a також невеликих гілочок діа- фрагмальних нервів.
Л і м ф о в і д т і к — в лімфатичні вузли, розміщені біля черевної частини аорти і нижньої порожнистої вени.
Сечовід (ureter) — трубчастий орган, який відводить сечу від ниркових мисок в сечовий міхур (vesica urinaria) (див. рис. 155). Він дещо сплощений, має форму циліндричної труби завдовжки 28—34 см. Діаметр сечоводів неоднаковий на всьому протязі; розширені ділянки чергуються із звуженими. В місцях звужень діаметр сечоводу стано-
Рис. 155. Топографія заочеревинного простору:
/ —esophagus: 2—gl. suprarenalis sinistra: З — recessus cos todiaphragrnaticus; 4— ren: 5-а. renalis sinistra: 6 — hilus renalis; 7 — v. renalis sinistra; 8 — pelvis renis: 9 — v. testi cularis sinistra: /0 — a. testicularis sinislra: 11 —aa. lumbales: 12 — m. quadratus lumborum: 13 — a. mesenterica inferior:
14 — ureter dexter: 15— a. lumbalis IV. 16— crista iliaca:
17 — m. psoas major: 18 - a. iliaca comrnunis: 19— r. iliacus a. iliolumbalis: 20 — ureter sinister: 2/ — m. iliacus: 22 —- v.
iliaca comrnunis; 23. 35 — a. et v. testicularis; 21 — a. iliaca interna; 25, 30— a. iliaca externa; 26. 31 — a. circuml lexa iiium profunda: 27 ductus deferens: 28 — vesica uritiaria
29 — a. epigastrica inferior: 32 — v. iliaca externa; 33 — rectum: Зі —ureter dexter: 36 — m. psoas major: 37 promontorium: 38 —■ v. iliaca comrnunis dextra: 39 — a. sacralis mediana: 40 - — bifurcatio aortae; 41 —v. cava inferior: 42 -- aa. lumbales:
43 — ureter dexter; 44 —a. testicularis dextra: 45 —v. testicularis; 46 — pars abdominalis aortae: 4 7 ren: 48 -hilus
renalis; 49 — a. renalis dextra: 50 — v. renalis; 51 — a. mesente- rica superior. 52— truncus coeliacus; 53-— gl. suprarenalis dextra; 54 — pars lumbalis diaphragmatis: 55 —a. phrenica inferior; 56 — hiatus esophageus; 57 —w hepaticae; 58 —diaphragma.
/•/ 15161J
Рис. 156. Кровопостачання надниркової залози: 1 —gi. suprarenalis; 2 — ren: 3 -- a. suprarenalis inferior: 4 — a. renaüs: 5 — vv. stellatae; 6 — v. teslieularis (ovarica) sinistra; > — aa. tosticulares (ovaricae): 8 v. teslieularis (ovarica) dextra, 9 — v. renaüs: 10 — a. mesenteriea superior; 11 •— v. suprarenalis; 12 — v. ca\ a inferior: 13 — aorla; /4 - truncus coe liacus: to — a. phrenica inferior, 16 a. suprarenalis media; 17 — aa. suprarenales superiores. |
вить 2—3 mm, а в розширеннях — 0,5 -- 1 см. Стінка сечоводу має два шари непосмугованої м’язової тканини: внутрішній, поздовжній і зовнішній циркулярний. В тазовій частині сечовід набуває третій — зовнішній поздовжній м’язовий шар (сечовідна ніхва Валь- дейєра), який має тісний зв'язок з м’язовою оболонкою сечового міхура.
Слизова оболонка сечоводу має численні поздовжні складки, які обумовлюють зірчастий вигляд органа на поперечному розрізі. В місці впадання сечоводу в сечовий міхур (у верхньому куті трикутника сечового міхура — tri- gonurn vesicae) розташована велика складка слизової оболонки, яка містить в своїй товщі м’язові волокна — valvula ureteris. Вона відіграє роль клапана, що перешкоджає міхурово-сечовідному шкоджає міх урово-сечовідному реф- люксу.
Сечовід має черевну (pars abdominalis) і тазову (pars pelvina) частини. Іноді виділяють інтрамуральний, або міхуро- вий відділ, на протязі якого сечовід знаходиться в товщі стінки сечового міхура. Починається сечовід від звуженої частини ниркової миски, де розміщується перше звуження сечоводу (isthmus ureteris). Два наступних звуження розміщені в місці переходу се40- воду в тазову частину, де він перетинає клубові судини і впадає в сечовий міхур. На рівні нижнього кінця нирки сечовід може перехрещуватись з додатковою нирковою артерією, яка нерідко здавлює його. Далі сечовід, переміщуючись спіралевидно, розміщується на передньозовнішній поверхні m. psoas major, а підходячи до клубових судин — на передньовнутрішній поверхні цього м’яза. Приблизно на середині m. psoas major, ззаду сечовід перехрещують vasa testicularis s. ovarica і спереду статево- стегновий нерв (п. genito femoralis). Близькість сечоводу до п. genito femoralis пояснює особливості болю при нирковій кольці, який ірадіює по внутрішній поверхні стегна в яєчко (у жінок у великі статеві губи).
Черевна частина правого сечоводу розміщена між нижньою порожнистою веною медіально і між сліпою та висхідною ободовою кишками латерально, спереду перехрещується брижею тонкої кишки (3—5 см від клубово-сліпо- кишкового кута). Поблизу сечоводу може знаходитись червоподібний відросток, розміщений заочеревинно, що значно утруднює диференціальну діагностику апендициту і ниркової кольки. Лівий сечовід межує латерально з низхідною ободовою кишкою, спереду — з брижею сигмоподібної ободової кишки, медіально — з черевною частиною аорти. Проекційна лінія черевної частини сечоводу проводиться через краї поперечних відростків поперекових хребців ззаду і через латеральний край прямого м’яза живота спереду. На рівні linea terminalis сечовід входить в таз, перехрещуючись спереду та зліва з загальною клубовою артерією, справа — з зовнішньою клубовою артерією.
Кровопостачання сечоводів у верхньому відділі здійснюється від ниркової артерії, в середньому — від черевної частини аорти та від яєчкової (яєчникової) артерії, в нижньому — від верхньої сечоміхурової артерії (з системи внутрішньої клубової артерії). Венозний відтік відбувається в основному системами ниркової і внутрішньої клубової вен.
Л і м ф о відтік від верхнього відділу сечоводу — в лімфовузли воріт і ніжок нирок, від середнього — в пара- аортальні і ретрокавальні, від нижнього — в клубові лімфовузли.
Черевна частина аорти (pars abdominalis aortae) є безпосереднім продовженням грудної її частини. Вона починається від аортального отвору діафрагми (hiatus aorticus) і продовжується до Llv v хребців, де відбувається її поділ на праву і ліву загальні клубові артерії (див. рис. 155). Довжина черевної частини аорти становить 13—15 см. Аорта фіксована в отворі діафрагми відростками передхребтової фасції і судинами, які відходять від неї. Розміщена черевна частина аорти спереду і зліва від хребта на передхребтовій фасції і межує спереду з підшлунковою залозою, висхідною частиною дванадцятипалої кишки, коренем брижі тонкої кишки. Зліва від неї знаходиться лівий симпатичний стовбур, справа — нижня порожниста вена. Аорта оточена клітковиною, яка має лімфатичні вузли.
Від черевної частини аорти відходять парієтальні і вісцеральні гілки. Парі- етальні гілки: права і ліва нижні діа- фрагмальні, поперекові (по 4 з кожного боку) і серединна крижова артерії. Вісцеральні гілки: черевний стовбур (truncus coeliacus)у верхня і нижня бри- жові (аа. mesenterica superior et inferior), середні надниркові (аа. suprarenales mediae), ниркові артерії (аа. renales) і артерії статевих залоз (аа. testicu- lares s. аа. ovaricae).
Права і ліва загальні клубові артерії на рівні Lv хребця розходяться вниз і латерально під кутом 40—60°. Довжина артерій коливається від 3 до 11 см, потім вони діляться на внутрішню і зовнішню клубові артерії.
Нижня порожниста вена (v. cava inferior)— самий великий венозний стовбур тіла людини. Починається вона на передньоправій поверхні LIV, Lv хребців внаслідок злиття правої і лівої загальних клубових вен. Потім стовбур вени направляється догори, поступово відхиляючись вперед і вправо, проходить у' відповідній борозні (sulcus venae cauae) задньої частини печінки і проникає в for. v. cavae діафрагми. Зліва нижня порожниста вена прилягає до черевної частини аорти, ззаду, в нижніх відділах,— до m. psoas, вище — до правої ніжки діафрагми. Ззаду ж її перехрещують праві поперекові і ниркові артерії. На передній стінці нижньої порожнистої вени розміщена головка підшлункової залози, низхідна частина дванадцятипалої кишки, корінь брижі поперечної ободової і тонкої кишок разом з верхніми брижовими судинами. При проліферативному запаленні лімфатичних вузлів (мезаденіт), які знаходяться в корені брижі тонкої кишки, можливе з давлення нижньої порожнистої вени.
У нижніх відділах нижню порожнисту вену перехрещує права яєчкова (яєчникова), а ще нижче — права загальна клубова артерії. Латерально від вени розміщені праві нирка, надниркова залоза та сечовід. Притоки нижньої порожнистої вени також діляться на вісцеральні (uv. testicvdares s. v. ovari- ce, uu. renales, u. suprarenalis media dextra, uu. hepaticae), і парієтальні (u. sacralis mediana, uu. lumbales, vv. phrenicae inferiores).
Поблизу місця впадання лівої ниркової вени розташована венозна зв’язка (lig. venosum), яка є облітерованою венозною (аранцієвою) протокою (ductus venosus), що з’єднує нижню порожнисту вену з пупковою в період плацентарного кровообігу.
У поперековій ділянці, заочеревин- ному просторі, на передній стінці живота, між басейнами нижньої і верхньої порожнистих вен, знаходяться анасто- мози, які називаються портокавальни ми і кавакавальними. Наявність цих анастомозів частково компенсує відтік крові при звуженні, облітерації та перев’язці магістральних вен.
Непарна і напівнепарна вени (y. azy- gos et v. hemiazygos) філогенетично є похідними лівої та правої задніх кардинальних вен. Вони направляються як продовження правої і лівої висхідних поперекових вен по бокових поверхнях тіл поперекових хребців, проникають в щілини поперекової частини діафрагми разом з пп. splanchnic і і переходять в заднє середостіння. Непарна і напівнепарна вени за допомогою поперекових вен пов’язані з нижньою порожнистою веною, a v. hemiazygos, крім того,— з лівою нирковою веною, що має велике значення для розвитку кавака- вальних анастомоз ів.
Симпатичний стовбур (truncus sym- pathicus) проникає в заочеревинний простір із заднього середостіння через щілини в діафрагмі. Нижче linea ter- minalis поперекові вузли стовбура переходять в крижові. Симпатичний стовбур має від 4 до 5 поперекових вузлів витягнутої форми. Ці вузли зв’язані між собою, з поперековими вузлами протилежної сторони і з аортальними симпатичними сплетеннями. Симпатичний стовбур розміщений з медіального краю великого поперекового м’яза, оточений дублікатурою fascia endoabdominalis. Правий стовбур прикритий спереду нижньою порожнистою веною і пост- кавальними лімфатичними вузлами, лівий лежить поруч з черевною частиною аорти, спереду розміщуються пара- аортальні лімфатичні вузли. Обидва стовбури прикриті спереду поперековими венами, клітковиною, судинами ниркових ніжок.
Вегетативні нервові сплетення зао- черевинного простору представлені черевним (сонячним), черевним аортальним, верхнім і нижнім брижовими, нирковим, наднирковим, сечовідним і верхнім підчеревним сплетеннями. У формуванні сплетень беруть участь п. splanch- nicus major з VI—IX і п. splanchnic us minor з X—XI грудних вузлів симпатичного стовбура, а також гілки блукаючих, тазових і нутряних крижових нервів. Всі ці сплетення розміщуються на передньобоковій стінці аорти.
Найбільшим є черевне сплетення, яке розміщене навколо черевного стовбура. При компактній будові сплетення представлене двома великими півмісяцевими вузлами (gangll. semilunaria), які охоплюють черевний стовбур. Продовженням черевного сплетення є черевне аортальне, а внизу — верхнє підчеревне сплетення, яке розміщене в ділянці біфуркації аорти. Інші сплетення розташовані навколо відповідних судин. Усі автономні сплетення тісно пов’язані між собою, тому поділ їх на окремі частини
є умовним. Вони іннервують органи черевної порожнини, заочеревинного простору і, частково, таза.
Лімфатична система заочеревинного простору представлена парієтальними вузлами. Всі вони мають загальну назву nodi lymphatic і lumbales. Основні групи заочеревинних лімфатичних вузлів розміщені в клітковині вздовж черевної частини аорти, нижньої порожнистої вени і їх великих гілок. Великі лімфатичні колектори нижньої половини тіла людини формують два поперекових стовбура (trunci lumbales), які, зливаючись, утворюють грудну протоку (ductus thoracic us). Утворення грудної протоки найчастіше буває на рівні Ll хребця, де приблизно в половині випадків спостерігається її розширення — сІ8іегпа сНуІі. Вона розміщується на ніжці поперекової частини діафрагми, зрощену з нею і пасивно скорочується та розтягується, що має значення для пересування лімфи.
Грудна протока прилягає до задньо- правої стінки черевної частини аорти і розміщена спереду від більшості її гілок. Лише а. зиЬсовІаШ і а. ІитЬаШ 1 перехрещують протоку спереду. Справа і дещо спереду протоки розміщена нижня порожниста вена. Через аортальний отвір діафрагми грудна протока проходить в грудну порожнину.
П |
ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ
ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ
ОПЕРАТИВНІ ДОСТУПИ
Органи заочеревинного простору можна оголювати як через задньобокову стінку живота, так і через черевну порожнину. Для оголення нирок, сечоводів частіше застосовують поперекові доступи, для оголення черевної частини аорти, нижньої порожнистої вени, симпатичного стовбура, нервових сплетень — лапаротомію з наступним розсіканням паріє тальної очеревини задньої стінки живота.
Доступи до нирок і сечоводів. Із численних доступів до нирок і сечоводів найчастіше застосовують розрізи Федо- рова та Бергманна—Ізраеля (рис. 157).
Розріз Федорова починають від перетину XII ребра і т. erector spinae і ведуть в косопоперечному напрямку до пупка. Закінчують розріз біля краю прямого м’яза живота. Після розсічення поверхневих шарів стінки живота широкі м’язи пошарово розділяють вздовж волокон і розтягують в сторони. Потім розтинають поперечну фасцію, а очеревину разом з клітковиною відсувають вперед. У рані з’являється щільна і блискуча задньониркова фасція, яку надсікають і тупо розсувають в сторони, розширюючи отвір. Нирку обходять пальцем, відшаровуючи жирову капсулу від фіброзної і одночасно перевіряючи наявність додаткових артерій, і вивихують в операційну рану.
Розріз Бергманна — Ізраеля дозволяє одержати доступ до нирки і сечоводу майже на всьому його протязі. Починають розріз від середини XIІ ребра, потім ведуть косо вниз і вперед, не доходячи 3—4 см до клубового гребеня. Розріз можна продовжувати в разі іто- треби до середньої і навіть медіальної третини пахвинної (пупартової) зв’язки (Д. їзраель). Після розсічення поверхневих шарів пошарово розтинають най- ширший м’яз спини, зовнішній косий м’яз живота, задній нижній зубчастий м’яз і внутрішній косий м’яз живота, а також поперечний м’яз живота і його фасцію. Очеревину відсувають вперед, а клубово-підчеревний нерв — назад. Розтинають фасціальну капсулу нирки, нирку послідовно виділяють з навколо- ниркового жиру.
Останнім часом широкого розповсюдження набули сучасні методи знеболювання, зокрема з використанням м’я- зорелаксантів. Це уможливило використання розрізу Симона, який починають також від задньої ниркової точки і ведуть вниз по зовнішньому краю м’яза — випрямляча хребта. Довжина розрізу 10—12 см. Він практично досягає клубового гребеня. Хірургічними широкими гачками відтягують догори і медіально найширший м’яз спини, а зовнішній косий м’яз живота — латерально. Після цього також у вертикальному напрямку розтинають глибокий листок грудопо- перекової фасції та поперечну фасцію живота. Отже доступ до нирки здійснюють без розтину будь-яких м’язів. Але він обмежений навіть в умовах м’язо- релаксації, бо довжина розрізу не може бути більшою, ніж відстань між XII ребром і клубовим гребенем.
Розріз Пирогова для доступу до сечоводу починають на рівні верхньої передньої ості клубової кістки і проводять на 3—4 см вище пахвинної складки і паралельно їй до краю прямого м’яза живота. Очеревину при цьому відсувають досередини і догори. Біля нижнього
Рис. 157. Оперативні доступи до нирки: / — Федорова; 2 — Бергманна — Ізраеля. |
кута розрізу виділяють і перев’язують нижню надчеревну артерію і вену. Однак слід мати на увазі, що сечовід розташований на задній поверхні очеревини і щільно з нею пов’язаний, тому він відшаровується разом з очеревиною. Треба також пам’ятати, що значна мобілізація сечоводу від навколишніх тканин може призвести до некрозу його стінки. Розріз дозволяє оголити сечовід до біляміхурового його відділу.
Розріз Овнатаняна дугоподібний опуклістю донизу, на 1 см вище лобкового симфізу: дозволяє зробити оголення
нижніх відділів обох сечоводів одночасно. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, піхву прямих м’язів. Прямі й пірамідальні м’язи тупо розшаровують і розтягують в сторони. Очеревину відводять догори і медіально. Сечовід відшукують біля місця перетину його з клубовими судинами і мобілізують до сечового міхура. Доступ малотравма- тичний.
ПАРАНЕФРАЛЬНА БЛОКАДА
Показання. Ниркова або печінкова коліка, перитоніт, панкреатит, динамічна кишкова непрохідність, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок.
Положення хворого —на здоровому боці. Нога на стороні блокади витягнута, на протилежній — зігнута в колінному і кульшовому суглобах. Під здоровий бік підкладають валик. Довгу, (10—12 см) пункційну голку вколюють в кут між тп. erector spinae і XII ребром суворо перпендикулярно до поверхні тіла. Попередньо в місці вколу тонкою голкою знеболюють шкіру. Голку для пункції просувають, безперервно вводячи новокаїн, до відчуття провалювання і вільного витікання новокаїну при слабкому надавлюванні на поршень. Щоб перевірити правильність положення голки, шприц з неї знімають. Якщо голка пройшла через листок ниркової фасції, який розміщений за ниркою, головка її коливається в такт дихальним рухам діафрагми. Вводять 60— 80 мл 0,25 % розчину новокаїну, нагрітого до 36—37 °С. Оскільки об’єм паранефрального простору у різних людей різний, при появі розпираючого болю в ділянці попереку введення розчину необхідно припинити.
Можливі ускладнення: 1) попадання голки в паренхіму нирки, яке визначають за тугим просуванням голки, затрудненим витіканням новокаїну із шприца і зворотним надходженням у шприц розчину, забарвленого кров’ю; 2) попадання голки в ободову кишку, що визначається за вільним витіканням новокаїну і надходженням газу з кишковим запахом після зняття шприца з голки; 3) попадання в судини нирки, що визначається значним надходженням крові в шприц.
Механізм дії паранефральної блокади полягає в тому, що при виповненні новокаїном навколониркової клітковини анестезуюча речовина за ходом судинної ніжки нирки досягає аорти і блокує розміщені на її передній поверхні численні нервові сплетення.
ОПЕРАЦІЇ НА НИРЦІ
Більшість операцій на нирці виконується в положенні хворого на здоровому боці, як описано вище. Руку оперованого на боці ураження фіксують до дуги операційного стола.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
