Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.
Рис. 158. Етапи розсічення нирки: а — захоплення ниркової ніжки м’яким затискачем; б — лінія розрізу нирки через опуклий край; в — розсічення нирки по лінії розрізу; г — накладення матрацних швів на паренхіму нирки; д — накладення вузлових швів на паренхіму нирки; е — тампонування нирки клаптями м’яза. |
Декапсуляцію нирки роблять при гострому запальному або токсичному набряку нирки для зниження тиску в середині органа і покращання умов кровопостачання її. Доступ здійснюють через поперековий розріз, нирку виділяють з навколониркової клітковини. Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу, відшаровують від паренхіми в напрямку воріт і відсікають. Підводять дренаж.
Розсічення нирки (перНгоіотіа) проводять звичайно для видалення каменя (нефролітотомія), розміщеного внут- рішньонирково. Нирку оголюють через поперековий розріз, виділяють і вивиху- ють в рану. Нефротомію можна зробити через опуклий край нирки, поздовжньо, відступивши на 1 см назад від краю (розріз Цондека), або поперечним розрізом (рис. 158). Перед розсіченням нирки судини її віджимають м’яким затискачем. Після видалення каменя затискач знімають, кровоточиві судини обколюють кетгутом і перев’язують. Нирку ушивають кетгутовими матрацними швами, іноді роблять прокладку м’язом. Рану дренують.
Рис. 159. Етапи розсічення ниркової миски: а — виведення нирки в рану, розсічення задньої стінки миски; б — ушивання миски вузловими швами. |
Розсічення ниркової миски (pieloto- тіа). Показання. Камені миски, звуження мисково-сечовідного сегмента.
Оперативний доступ Федорова або Бергманна. Нирку виділяють з навколо- ниркового жиру і повертають передньою поверхнею до внутрішнього краю рани, оголюючи таким чином задню стінку миски. На неї накладають два шви-тримачі і між ними в поздовжньому напрямку розтинають миску на відстані, достатній для видалення каменя (рис. 159, а). Після видалення каменя роблять ревізію ниркової миски, чашок, зондом перевіряють прохідність сечовода. Миску ушивають вузловими швами, не прошиваючи слизової оболонки (рис. 159, б). До місця розрізу підводять дренаж. Деякі урологи роблять пієлотомію без накладення шва. В цьому разі дуже важливо точно підвести дренажну трубку до отвору в мисці.
Щоб не поранити судини, розміщені в ділянці задньої губи воріт нирки, і запобігти звуженню ниркової миски, Є. Мі- халовський запропонував поперечну пієлотомію. Іноді виконують пієлотомію in situ, коли нирку не виводять в рану, а лише звільняють її нижній кінець і задню стінку миски.
Якщо операцію проводять з приводу звуження мисково-сечовідного сегмента, розріз миски продовжують на сечовід і ушивають в поперечному напрямку або користуються іншими видами пластичного розширення звуженої ділянки.
Рис. 160. Етапи резекції нирки: а — часткова декапсуляція нирки; б — клиноподібне відсічення паренхіми нирки, накладення вузлових швів на ниркову чашку; в — тампонада нирки «розбитим» м’язом; г — накладення вуз лових швів на краї нирки і фіброзну капсулу. |
Резекція нирки (гевесііо гепі$). Показаннями є туберкульозне ура же ння нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього кінця її.
Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні зрізу нирки, які прошивають тонкими кет тутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять до ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму
Рис. 161. Етапи видалення нирки: а — перев'язка сечоводу, виділення судин нирки; б— пере сі - чення сечоводу між лігатурами, накладення затискача на судини нирки. |
нирки зшивають матрацними вузловими швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см (рис. 160). Шви накладають товстим кетгу том. До них підводять дренаж.
Видалення нирки (перНгесІотіа). П о - казаннями є водянка, тяжка травма, гнійне запалення, злоякісні новоутворення.
Перед операцією належить переконатись в наявності другої нирки і її функціональних можливостях.
Нирку ретельно виділяють з жирової капсули. Якщо є зрощення, їх розділяють гострим шляхом між затискачами. Виділення елементів ниркової ніжки починають з сечоводу (Д. П. Чухрієнко, О. В. Люлько, 1972), пересікаючи і перев’язую™ його на межі верхньої і середньої третини. Куксу сечоводу, припікають спиртовим розчином йоду і вкривають навколишніми тканинами. Потім виділяють судинну ніжку нирки, на яку накладають дві лігатури. Дис- тальніше лігатур, ближче до воріт нирки, на судини накладають затискач, вище якого відсікають нирку (рис. 161). Затискач знімають, проводять ретельну перевірку гемостазу.
Потрібно відзначити, що досить часто зустрічаються додаткові ниркові артерії, які відходять від основного стовбура ниркової артерії або від аорти і йдуть до кінців нирки. Якщо таку артерію своєчасно не виявити, вона може дати значну кровотечу. Дренажі підводять до ниркового ложа і кукси сечоводу, після чого рану зашивають.
Черезнирковий дренаж (перНгозіо- тіа). Цю операцію виконують тоді, коли е потреба розвантажити операційну рану сечоводу або немає змоги іншим способом знизити тиск у порожнинах нирки. Нирку оголюють одним із відомих розрізів. Навколониркову клітковину зсувають тільки з нижнього кінця нирки, оголюють також нижню частину ниркової миски, через яку проводять у поздовжньому напрямку невеликий розріз, що не переходить на сечовід. Через розріз миски у нижню ниркову чашку проводять вигнутий затискач з катетером. Просувають його через паренхіму нирки доти, доки він не випнеться під її капсулою. На капсулі роблять невеликий отвір для катетера. Кінцевий отвір катетера повинен бути в середині ниркової миски. Катетер фіксують до капсули нирки охоплювальними швами. Вузловими швами зашивають отвір у мисці. Катетер проводять через окремий отвір і фіксують до шкіри. Операційну рану пошарово закривають.
Травма нирки. Розрізняють травми проникаючі та непроникаючі. Проникаюча травма призводить до порушення цілості порожнин нирки та до затікання сечі у білянирковий простір, інші місця. Якщо виключено пошкодження органів черевної порожнини, використовують поперековий розріз, а якщо має місце ще й пошкодження органів черевної порожнини, застосовують черезочеревинний доступ. Деякі фахівці у таких випадках рекомендують вико ристовувати лапаротомію і люмбото мію, щоб запобігти затіканню сечі у черевну порожнину. Великі підкансуль- ні гематоми нирки видаляють після розрізу капсули, судини, що кровоточать, лігують. Якщо є розриви паренхіми нир ки, їх зшивають вузловими кетгу- товими швами, краще ГІ-подібними. Нитки при цьому проводять крізь підкладки з капсули нирки чи будь-якого м’яза, що посилюють шви, бо травмовані тканини нирки дуже легко прорізуються. Потрібно мати на увазі, що накладені шви викликають утворення ділянок некрозу паренхіми органа, тому множинні розриви нирки зашивати недоцільно. У таких випадках провадиться видалення нирки. Проникаючі пошкодження нирки зашивають глибокими швами через паренхіму, також використовуючи підкладки з фасцій або м’яза. Навколониркову клітковину обов’язково дренують.
ОПЕРАЦІЇ НА СЕЧОВОДІ
Розсічення сечоводу (игеїегоіотпіа) проводять, як правило, для витягання каменя (уретеролітотомія). Застосовують доступ Федорова, Бергманна — Ізраеля, Пирогова, Овнатаняна. Під сечовід після його оголення підводять м’які гумові держаки вище і нижче каменя. По боках розрізу, що передбачають, на сечовід накладають провізорні шви-держаки, що не проникають в просвіт. Розріз проводять вище або нижче каменя. Після видалення каменя сечовід зашивають, до місця розрізу підводять дренажну трубку.
Під час уретеротомії завжди існує небезпека звуження сечоводу в місці накладення швів. Тому багато хірургів визнають за краще не накладати шви на стінку сечоводу, а обмежитись ретельним дренуванням місця розрізу.
Шов сечоводу повинен відповідати таким вимогам: 1) забезпечувати достатній просвіт сечоводу в місці шва; 2) не проникати в просвіт сечоводу, щоб не утворювалися камені; 3) накладати кетгутом і бажано атравматичною голкою. Для ушивання лінійної рани сечоводу використовують вузлові шви, для накладення співу стя — ГІ-подібні. Щоб запобігти звуженню, лінійні рани сечоводу ушивають в поперечному напрямку. Анастомози між відрізками сечоводу накладають бік у бік або за типом водостічної труби залежно від конкретних умов (рис. 162).
Пересадка сечоводів. Якщо неможливо відновити цілість сечоводу при пошкодженні його на значній відстані і потрібно відвести сечу (наприклад, при ураженні сечового міхура), сечовід пересаджують в сигмоподібну ободову кишку.
|
Рис. 162. Способи з'єднання сечоводу: а — ушивання косо розсіченого сечоводу; б, в — з’єднання відрізків сечоводу за типом «водостічної труби», накладення П-подібних і додаткових швів на розріз стінки сечоводу. |
Існують різні методи пересадження сечоводів. Основні принципи техніки пересадження наводимо на прикладі методу С. Р. Миротворцева. Черевну порожнину розтинають серединним розрізом, кишки відводять в сторону (медіально). Відшукують сечовід і на перехресті його з клубовими судинами розтинають очеревину. Сечовід виділяють на протязі 6—8 см, перев’язують ди- стальніше і перетинають. Центральний відрізок надсікають в поздовжньому напрямку на протязі 1—1,5 см, укладають з боку сигмоподібної ободової кишки і вшивають в складку її стінки (за типом гастростоми Вітцеля, але захоплюючи в шви зовнішню оболонку сечоводу). Підшивають до кишки парієталь- ну очеревину. Біля кінця сечоводу розсікають стінку кишки на протязі 1 см і накладають анастомоз кінець в бік. Роблять перитонізацію анастомоза парі єтальною очеревиною.
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ РОЗДІЛАМ МАЛОГО ТАЗА
Малий таз (pelvis тіпог) — це сукупність кісток і м’яких тканин, які розміщуються нижче пограничної лінії (linea terminalis). Розміщений вище пограничної лінії великий таз (pelvis major) і, зокрема, крила клубових кісток зсередини, є кістковою основою черевної порожнини, а своєю зовнішньою поверхнею вони складають кісткову основу сідничної ділянки.
Вихід з малого таза замикається тазовою (diaphragma pelvis) і сечостатевою (giaphragma urogenitale) діафрагмами, утвореними м’язами і фасціями. Сечостатеву діафрагму у чоловіків пронизує сечівник, а у жінок — сечівник і піхва. Через тазову діафрагму у осіб обох статей проходить пряма кишка. Малий таз має такі основні особливості:
1) фізіологічну мінливість об’єму, форми і положення органів (наприклад, наповнений сечовий міхур може досягати пупка, матка, збільшуючись в період вагітності, змінює топографічне співвідношення не тільки в порожнині малого таза, айв черевній порожнині);
2) спеціалізацію оперативних втручань, які проводяться на органах таза, і галузей хірургії, до яких вони відносяться,— гінекології та урології; 3) багато оперативних доступів до органів.
КІСТКИ, М’ЯЗИ І ФАСЦІЇ МАЛОГО ТАЗА
Кісткове тазове кільце утворюють дві тазові кістки і крижова кістка. В свою чергу, кожна тазова кістка складається з клубової, лобкової та сідничної кісток. В утворенні кісткового тазового кільця бере участь хребець, який нависає над входом у таз, утворюючи на межі з крижовою кісткою мис — promonto- гіит. До складу кісткового тазового кільця входить спереду лобковий симфіз (symphisis pubica), ззаду — парний крижово-клубовий суглоб (articulatio sacroiliaca). Це малорухомі зчленування, які дозволяють лише незначні переміщення кісток відносно одна одної. Загальна рухомість між кістками таза становить 4—10°. Крижова кістка з’єднується з тазовою з кожного боку двома міцними зв’язками: крижово-горбовою (lig. sacrotuberale) і крижово-остьовою (lig. sacrospinale). Ці зв’язки доповнюють кісткове кільце таза в задньониж ньому його відділі і перетворюють велику і малу сідничні вирізки в однойменні отвори — foramen ischiadicum та jus et minus.
Кісткове тазове кільце має вхід — верхній отвір таза (apertura pelvis superior), і вихід з малого таза — нижній отвір таза (apertura pelvis inferior). Розміри входу в малий таз, обмежений мисом, пограничною лінією, лобковим гребенем і лобковим симфізом, мають значення в акушерській практиці (рис. 163). Прямий розмір входу в малий таз (diameter recta) — від мису до лобкового симфізу — дорівнює 11 см, косий розмір (diameter obliqua) — від лобкового горбка до крижово-клубового суглоба — дорівнює 12 см. Поперечний розмір входу в малий таз (diameter transversa), що з’єднує найбільш віддалені точки пограничної лінії, дорівнює 13 см. Як правило, акушери визначають зовнішній прямий розмір — відстань від лобкового симфізу до заглиблення між останнім поперековим і першим крижовим хребцями, який дорівнює 20— 21 см. Щоб визначити істинний прямий розмір (conjugata vera, s. obstetrica —
Рис. 163. Розміри таза:
/ —linea cris ta rum; 2— linea bispinarum; 3— linea intertro- chanterica; 4 — conjugata vera (diameter recta); 5 — diameter.obliqua; 6 — diameter transversa.
кон’югата акушерів, яка звичайно дорівнює 11 см), від зовнішнього прямого розміру віднімають 10 см.
Apertura pelvis inferior утворена куприком, крижово-горбовою зв’язкою, гілкою сідничої кістки і нижньою гілкою лобкової кістки, що утворюють підлоб- ковий кут (anqulus subpubicus).
Прямий розмір виходу з малого таза — відстань від куприка до підлоб- кового кута, яка дорівнює 9,5 см. Розмір недостатній для проходження голови плода, що народжується. Однак, у період вагітності тазові сполучення розпушуються, куприк під час пологів відходить назад на 1,5—2 см, збільшуючи прямий розмір виходу до 11—11,5 см, тобто прямий розмір виходу стає рівним прямому розміру входу. Поперечний розмір виходу — відстань між сідничними горбами, дорівнює 11 см.
Зменшення розмірів кісткового тазового кільця свідчить про звуження таза (рівномірно звужений, плоско звужений таз), що є акушерською патологією (при значному ступені звуження) і нерідко вимагає хірургічного втручання. Лінія, що з’єднує середину прямих розмірів входу і виходу з малого таза і проходить через середину порожнини таза, називається віссю таза (axis pelvis) (рис. 164). Лінія, зігнута назад, в акушерстві називається провідною лінією таза.
Рис. 164. Розміри і провідна лінія таза:
1 — вісь таза (провідна лінія таза); 2 — прямий розмір (істинна кон’югата); 3 — прямий розмір виходу з таза.
У фізіологічному положенні таз Нахилений вперед, а між площиною входу і горизонтальною площиною утворюється кут. Цей кут у жінок становить 54—55° і називається кутом нахилу таза — inclinâtіо pelvis.
Кісткове тазове кільце відрізняється за статевими ознаками. У чоловіків таз вужчий і довший, у жінок — коротший і ширший. Вхід в малий таз у чоловіків серцевидної форми, у жінок—овальної. У чоловіків підлобковий кут становить 70—75°, у жінок — 90—100°. Крижова кістка і куприк у жінок більше відходять назад і крутіше вигнуті, утворюючи схил.
М’язи таза діляться на парієтальні та вісцеральні. Парієтальні м'язи: грушовидний, внутрішній з а т у л ь ний м’яз (тп. obturatorius internus) (рис. 165). Він починається від затуль- ної перетинки (membrana obturatoria) і внутрішніх країв затульного отвору тазової кістки. Проходить через малий сідничний отвір? вклинюється між верхнім близнюковим (щ. gemellus superior) і нижнім близнюковим (m. gemellus inferior) м’язами. Пройшовши між м’я зами-близнюками, внутрішній затуль- ний м’яз прикріплюється до внутрішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки.
Грушовидний м’яз (m. piriformis) починається від передньої по-
верхні хребців, проходить через
великий сідничний отвір і також прикріплюється до внутрішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки вище місця прикріплення внутрішнього затульного м’яза. Грушовидний м’яз, пройшовши через великий сідничний отвір, утворює дві щілини: надгрушо- видний отвір — над грушовидним м’язом, підгрушовидний отвір — нижче грушовидного м’яза. Через ці отвори виходять сідничні гілки внутрішньої клубової артерії і нерви крижового сплетення.
Вісцеральні м’язи утворюють діафрагму таза (рис. 166). Розрізняють гри вісцеральні м’язи: зовнішній сфінктер відхідника (т. sphincter апі externus), м’яз — підіймач від хідника (т. levator апі), куприковий м’яз (т. coccygeus). М’яз — підіймач відхідника складається з двох головних частин: лобково-куприкового (m. pubococcygeus) і клубово- куприкового (m. ileococcygeus) м’язів. Лобково-куприковий м’яз починається від лобкової кістки, направляється назад і вплітається в зовнішню сполучно-
Рис. 166. Вісцеральні м’язи таза (вид зверху): |
|
Рис. 165. Парієтальні м’язи таза: |
а вид ззовні: і — m. gluteus inedius; 2 — in. gluteus minimus; 3 m. gemellus superior; 4 — m. gemellus inferior; 5 — tendo m. obturator» externi; 6‘ — trochanter major; 7 —m. quadratus femoris; 8 — in. obturatorius externus; 9— lig. sacrotuberale; 10 lig. sacrospinale; 11 — for. infrapiriforme; 12 — m. obturatorius internus; 13 — m. piriformis; 14 — for. suprapiriforme; б — вид зсередини: 1 -- os sacrum; 2 m. piriformis; 3 — os coccigis; 4 m. coccygeus; 5 lig. sacrotuberale; 6 — m. obturatorius internus; 7—os femoris; 8—facies syrnphysialis ossis pubis; 9 — canalis obturatorius; 10 — spina iliaca anterior inferior; 11—spina iliaca anterior superior. |
/ v. dorsalis penis (chtoridis) profunda: 2 — a. pudenda interna. n. pudendus; 3 urethra feminina; і a. et v. obturaioria,
n. obturatorius; 5 - fascia pelvis: 6'. 11—os ilium: 7 os
sacruin; Ä m. piriformis; 9 — Jig sacrospinale et in. coccygeus; 10 m. diococcygeus; 12 — arcus tendineus m. levatoris ani; 13 m. pubococcygeus.
Рис. 167. Схематичне зображення фасцій таза: /—vesica urinaria; 2 - in. obturatorius internus; 3 - prostata; 4 - aponeurosis (lig.) peritoneoperinealis; 5 — canalis puaendalis; в — m. levator ani; 7— m. sphincter ani externus; 8 — fossa ischiorectalis; 9 параректальна клітковина; 10 plexus venosus prostaticus; синім кольором подана вісцеральна фасція, червоним — парієтальна. |
тканинну оболонку прямої кишки, прикріплюючись до куприка коротким міцним сухожилком. Клубово-куприковий м’яз починається від клубової кістки. Його волокна, вплітаючись в стінку прямої кишки, направляються назад, прикріплюючись і формуючи разом з сухожилком попереднього м’яза відхідниково-куприкову зв’язку.
Куприковий м’яз розміщується в задніх відділах діафрагми таза, починається від сідничної ості і прикріплюється до бокової поверхні крижової кістки.
Фасції. В ділянці таза розрізняють дві фасції: парієтальну і вісцеральну (рис. 167). Ці фасції, за описом М. І. Пирогова, є ущільненою, гомогенною кліт-
новиною таза і частково редукованим лобково-куприковим м’язом. Вистеляю- чи бокові стінки таза, парієтальна фасція переходить на m. levator апі, покриває його верхню поверхню і, розщеплюючись, переходить на нижню. При цьому частина фасції, яка направляється від нижньої частини лобкового симфізу до сідничної ості, ущільнуєть- ся, утворюючи сухожилкову дугу фасції таза — arcus tendineus fasciae pelvis.
Спереду фасція утворює, натягуючись між лобковим симфізом і передміхуровою залозою у чоловіків або лобковим симфізом і сечовим міхуром — у жінок, лобково-передміхурову (Іід. puboprostaticum) або лобково-міхурову (lig. pubovesicale) зв’язку. Між цими досить товстими складками міститься глибока ямка, на дні якої в фасції є отвори. Через них проходять вени, які з’єднують сечоміхурове венозне сплетення (plexus venosus vesicalis) з піхвовим і матковим.
Судини і нерви, які проходять через парієтальну фасцію таза, як правило, зростаються з нею. Оскільки m. levator апі закриває нижню половину внутрішнього затульного м’яза, фасція покриває тільки його верхню половину, переходячи на m. levator апі. В цьому місці від парієтальної фасції таза відходить листок, який покриває внутрішній затульний м’яз, що прикріплюється до країв затульного отвору тазової кістки і називається fascia obturatoria. Продовжуючись на промежину, fascia pelvis покриває нижню поверхню діафрагми таза і сечостатевої діафрагми і називається поверхневою фасцією промежини (fascia perinei superficialis).
Вісцеральна фасція покриває органи малого таза. З обох боків сечового міхура, передміхурової залози (у жінок піхви) і прямої кишки фасція таза віддає листки, які йдуть в сагітальній площині від лобкової кістки до крижової. Таким чином органи малого таза виявляються замкнутими в простір, обмежений спереду лобковими кістками, ззаду — крижовою кісткою і куприком, з боків — відростками фасції таза, розміщеними сагітально. Цей простір очеревинно- промежинною фасцією (fascia perito- neoperinealis) ділиться на передній і задній відділи. Фасція, яку ще називають очеревинно-промежинним апоневрозом (апоневрозом Денонвільє—С алі - щева), проходить у фронтальній площині, поділяючи органи сечостатевої системи і пряму кишку.
Отже, в передньому відділі вісцерального простору у чоловіків розміщується сечовий міхур, передміхурова залоза, сім’яні міхурці й ампули сім’явиносних протоків, у жінок — сечовий міхур, матка і піхва. Задній відділ містить і у чоловіків, і у жінок пряму кишку.
Фасція таза утворює футляри для органів малого таза. Добре виражені фасції передміхурової залози (капсула Пирогова—Ретціуса) і прямої кишки (капсула Амюсса).
Передні відділи дна таза називаються сечостатевою діафрагмою — dia- phragma urogenitale (рис. 168, 169). Тут розміщується поперечний глибокий м’яз промежини (m. transversus perinei profundus), який зверху покривається верхньою (fascia diaphragmatis uroge- nitalis superior), а знизу — нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, або перетинкою промежини (fascia dia-
Рис. 168. Сечостатева діафрагма чоловічого таза: 1 —symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — n. et a. dorsalis penis; 5 — lig. transversum perinei: 6, 11—m. transversus perinei profundus; 7, 12 — membrana perinei; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 — urethra; 10 — gl. bulbourethral is. |
|
Рис. 169. Сечостатева діафрагма жіночого таза: / — diaphragma urogenitale; 2— vasa obturatoria et n. obtura- iorius; 3 — m. obturatorius internus; 4 — areus tendineus m. levator ani; 5— m. levator ani; 6 — anus; 7 — vasa glutea inferiora et n. gluteus inferior; 8 — vasa pudenda interna et n. pudendus; 9— m. piriformis; 10— m. coccygeus; 11 —lig. anoeoccygeum; 12 — centrum tendineum.perinei; 13 — vagina; 14 — urethra. |
Рис. 170. Відділи малого таза: / — cavum pelvis peritoneale; 2 —- eavum pelvis subperitoneale; З — cavum pelvis subeutaneum et fossa ischiorectal is; 4 — tascia obturatoria et canalis pudendalis; 5 —m. levator ani; 6 — m. obturatorius internus; 7 — peritoneum. |
phragmatis urogenitalis inferior, s. mem- brana perinei). Остання є фіброзною пластинкою, прикріпленою з кожного боку до нижньої гілки лобкової і гілки сідничної кістки. Передній край її відділяється від нижньої поверхні лобкового симфізу невеликим отвором, через який проходить глибока дорзальна вена статевого члена (клітора — у жінок).
Простір між глибоким м’язом промежини і лобковими кістками замикають дві зв’язки: поперечна зв’язка промежини (lig. transversum perinei) і дугоподібна зв’язка лобка (lig. arcuatum ри~ bis).
ВІДДІЛИ МАЛОГО ТАЗА
В порожнині малого таза умовно виділяють три відділи (поверхи): очеревинний, підочеревинний і підшкірний (рис. 170).
Очеревинний відділ таза (cavum реі- vis peritoneale) фактично є нижнім поверхом черевної порожнини, де розміщуються органи або частини органів, покриті очеревиною (пряма кишка, матка, верхня і задньобокові стінки сечового міхура).
У порожнині чоловічого таза очеревина переходить з передньобокової стінки живота на передню стінку сечового міхура, покриває верхню, задню і частину бокових стінок сечового міхура і переходить на передню стінку прямої кишки, утворюючи між сечовим міхуром і прямою кишкою прямокишково-міху- рове заглиблення (excavatio rectovesi- calis) (рис. 171). З боків воно обмежене прямокишково-міхуровими складками очеревини (plicae rectovesicales), які йдуть в передньозадньому напрямку від сечового міхура до прямої кишки. В пря- мокишково-міхуровому заглибленні може знаходитись частина петель тонкої кишки і сигмоподібна ободова кишка.
У жінок очеревина переходить з сечового міхура на дно матки, ззаду — на всю кишкову поверхню матки і частково піхви (1—2 см), а потім на передню стінку прямої кишки. Таким чином в порожнині жіночого таза утворюються два заглиблення: міхурово-
|
Рис. 171. Відношення очеревини до органів чоловічого таза: / rectum; 2 — ex.cavalio rectovesical is: 3 — vesica urinaria; 4 — peritoneum; 5 — m. rectus abdominis; в —- symphysis pubica; 7 spalium prevesical«*. |
маткове (excavatio vesicouterina) і нря- мокишково-маткове (excavatio rectoute- гіпа), або дугласовий простір (рис. 172). При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві бокові
складки (plicae rectouterinae), які тягнуться в передньо-задньому напрямку, досягаючи крижової кістки. В міхурово- матковому заглибленні може розміщуватись великий сальник, в* прямокиш- ково-матковому — петлі тонкої кишки. Оскільки прямокишково- маткове заглиблення глибше, в ньому може скупчуватись при травмах і запаленні кров, гній, сеча. В цих випадках задня частина склепіння піхви випинає і може бути пунотована через піхву.
|
Рис. 172. Відношення очеревини до органів жіночого таза: / os sacrum: 2 — rectum; З — exeavatio rectouterina; 4 — fornix vaginae: «5 symphysis pubica; 6 vesica urinaria: 7 — exeavatio vesicouterina: 8 uterus. |
П ідочеревний відділ таза (cavam pelvis subperitoneale) розміщений між очеревиною і парієтальною фасцією таза, яка покриває т. levator апі. В цьому відділі у чоловіків знаходиться передміхурова залоза, тазові частини сечоводів, позаочеревинні відділи сечового міхура, прямої кишки, сім’яних міхур
ців, тазових частин сім’явиносних протоків і їх ампули. У жінок тут розташовані ті самі ділянки сечоводів, сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, шийка матки, тазовий відділ піхви. Органи, розміщені в підочеревинному відділі таза, оточені сполучнотканинними футлярами і клітковиною. Тут же проходять кровоносні судини, лежать нервові сплетення таза та лімфатичні вузли.
Артерії. Основною артерією малого таза є внутрішня клубова артерія (а. iliaca interna). Вона бере початок від загальної клубової артерії, проходить медіально від m. psoas major і направляється вниз і вперед. Стовбур артерії короткий (3—4 см) і віддає парієтальні та вісцеральні гілки (рис. 173). Парієтальні гілки внутрішньої клубової артерії: клубово-поперекова артерія (а. іііо- lumbalis); латеральні крижові артерії (аа. sacrales laterales); затульна артерія (а. obturatoria); верхня (а. дlutea superior) і нижня (а. дlutea inferior) сідничні артерії.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 25 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
