За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 25 страница

Щоб розвантажити шлунок, рекомен­дують дренувати його постійним зондом протягом 3—5 днів. Якщо була розтята також і грудна порожнина, тобто доступ був торакоабдомінальним, належить під­вести до неї відсмоктуючий дренаж.

Видалення жовчного міхура (chole- cystectomia). Показання. Гострий та хронічний холецистит (калькульоз­ний або безкам’яний), рак жовчного міхура (рідко).

Положення хворого — на спи­ні; під нижній відділ грудної клітки під­кладають валик.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Розріз про­водять з урахуванням максимального збереження судин і нервів стінки жи­вота і максимально широкого доступу для хірурга. Найчастіше проводять се­рединну лапаротомію. Можливі розрізи, які проводять паралельно реберній дузі (Ріделя—Кохера, Кера). Роблять (рід­ко) також ключкоподібний розріз Ша- лімова. Жовчний міхур можна видаляти від шийки до дна ретроградно або ж антеградно — від дна до шийки. Краще виконувати холецистектомію від шийки, оскільки в неускладнених випадках цей спосіб простіший та безпечніший.

Ретроградна холецистектомія. На жовчний міхур накладають два вікон- частих затискачі — один біля дна, дру­гий — біля шийки. Натягуючи шийку міхура, роблять надріз по правому краю печінково-дванадцятипалої зв’язки, ого­люють міхурову протоку, яку виділяють до загальної жовчної протоки. При цьому необхідно чітко диференціювати міху- ровий, загальний печінковий та загаль­ний жовчний протоки. На виділену по всій окружності міхурову протоку на­кладають впоперек два довгих затискані: перший — на 0,5 см від місця впадіння його в загальну жовчну протоку, дру­гий — ближче до міхура. Між затиска­чами міхурову протоку пересікають. На куксу протоки накладають подвійну лігатуру (рис. 139, а), а потім роблять перев’язку жовчноміхурової артерії. Її знаходять в трикутнику Калло, який утворений міхуровою та загальною пе­чінковою протокою, а також правою гілкою власної печінкової артерії. Потя­гуючи міхур за шийку, виділяють жовчноміхурову артерію'! після ретель­ного її розпізнавання (^е плутати з правою гілкою власної печінкової, не­постійними додатковими Печінковою і жовчноміхуровою артерія^) перети­нають між затискачами, куксу перев’я­зують (рис. 139, б).

Потім виділяють жовчний міхур із печінкового ложа. Для цього скальпе­лем надсікають серозну оболонку з пра­вого і лівого країв жовчного міхура, починаючи розрізи на шийці і з’єднуючи їх біля дна міхура. Ножицями і салфет­кою вилущують міхур з його ложа (рис. 139, в). Безперервним швом перитоні- зують ложе міхура (рис. 139, г). Дре­наж вміщують біля кукси міхурової про­токи і виводять його через невеликий розріз у стінці живота справа. Рану передньої стінки живота зашивають на­глухо.

Антеградна холецистектомія останнім часом застосовується рідко, тільки тоді, коли під час препарування і виділення елементів шийки міхура стикаються з технічними труднощами (різними анато­мічними варіантами міхурової протоки і жовчноміхурової артерії, наявністю рубцевих та інфільтративних змін, спай- ковим процесом).

Дно міхура захоплюють вікончастим затискачем. Очеревину над міхурем, по­близу її переходу на печінку, надсі­кають скальпелем з обох сторін, з’єдну­ючи лінії розрізу в ділянці дна міхура. Тупим і гострим шляхами виділяють жовчний міхур із печінкового ложа, про­суваючись до шийки. В ділянці остан­ньої треба бути обережним, щоб не по­ранити жовчноміхурову артерію, печін­кову або загальну жовчну протоку. Підтягують дно міхура, виділяють жовч­номіхурову артерію, перетинають її між двома затискачами і перев’язують ближ­

че до міхура, щоб разом з нею не пере­в’язати правої гілки власної печінкової артерії. Міхурову протоку відтісняють на 0,5 см від загальної жовчної протоки і перетинають. Жовчний міхур вида­ляють, куксу міхурової протоки пере­в’язують. Далі проводять перитонізацію печінкового ложа міхура та дренаж під- печінкового простору. Накладають шви на черевну стінку.

Ці два способи можна об’єднати, про­вівши спочатку обробку міхурової про­токи і жовчноміхурової артерії, а потім виділити жовчний міхур від дна до шийки.

Накладення фістули жовчного міхура

(сНоІесу8іо8Іотіа). Показання. Гост­рий холецистит у хворих похилого і старого віку з недостатністю кровообігу, дихання, печінки, нирок у стадії деком­пенсації.

Мета операції — створити від­тік для жовчі, запального ексудату, гною.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Холецисто- стомію роблять з такого ж розрізу, як і холецистектомію. Холецистостомія — паліативна операція. Видалення каме­нів із жовчного міхура, а не видалення самого жовчного міхура рідко виправдо­вується, оскільки захворювання стінки міхура залишаються і камені утворю­ються знову. '

Розтинають черевну порожнину, дно жовчного міхура ретельно ізолюють марлевими салфетками. Пунктують мі­хур і відсмоктують його вміст. Розсі­кають стінку міхура, видаляють жовчні камені. Перевіряють наявність каменів у протоках і видаляють їх. Міхур про­мивають і вводять в нього великого діа­метра катетер з додатковими боковими отворами, який фіксують швами до краю розрізу міхура. Навколо отвору на стін­ку міхура накладають кисетний шов, яким укріплюють дренажну трубку в міхурі, намагаючись ввернути краї роз­різу всередину. Навколо першого ки- сетного шва накладають другий, вверта­ючи всередину серозну оболонку жовч­ного міхура. Дренажну трубку виводять на передню стінку живота. На остан-

Рис. 139. Ретроградна холецистектомія:

а — перев’язка міхурової протоки; б — перев’язка жовчномі хурової артерії; в — виділення міхура з печінкового ложа: г — закриття ложа жовчного міхура очеревиною і накладення

ньому протязі операційну рану поша­рово ушивають.

Розсічення загальної жовчної протоки

(сНоІебосНоіотіа). Показання. Ме ханічна жовтяниця, холангіт, супутній

Рис. 140. Етапи накладення бі- ліодигестивних анастомозів:

а — холецистодуоденоанастомоз; б — між печінкою та пілоричною частиною шлунка.

панкреатит, камені в печінковій та за­гальній жовчних протоках, множинні дрібні камені в жовчному міхурі, пато^: логічні зміни великого сосочка двана­дцятипалої кишки.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Положення хворого — на спи­ні. В ділянці попереку підкладають гу­мовий валик.

Техніка операції. Розріз має дати добрий доступ і можливість ре­тельного обстеження органів черевної порожнини. Частіше роблять серединну лапаротомію. Довжина поздовжнього розрізу стінки загальної жовчної про­токи становить близько 1 см. Розріз розміщується на передній стінці про­токи, ближче до його зовнішнього краю, на відстані 0,5 см від краю дванадцяти­палої кишки. На стінку протоки накла­дають два тримачі, між якими протоку розтинають. Жовч, яка витікає з про­токи, відсмоктують аспіратором. Прово­дять дослідження протоків зігнутим кро­воспинним затискачем, який вводять в протоку, а також візуально (розміри, колір, товщина стінки), пальпаторно й інструментально. Найбільш інформа­тивною нині визнана⁴^ інтраопераційиа сонографія, холедоскопія та холеграфія. Далі видаляють наявні камені і згустки жовчного детриту.

Холедохотомія завершується уши­ванням загальної жовчної протоки на­глухо, якщо є повна прохідність протоків і відсутні запально-деструктивні зміни в них.

У разі наявності перитоніту, гострого панкреатиту, гнійного холангіту опера­цію закінчують зовнішнім дренуванням (краще через куксу міхурової протоки за Холстедом—Піковським) або фор­муванням біліодигестивного співустя, особливо при наявності численних ка­менів і порушенні прохідності в дисталь­ному відділі протоки. З фізіологічних і технічних міркувань співустя краще формувати з дванадцятипалою кишкою. Лише коли є дуоденостаз, доцільно на­кладати анастомоз з тонкою кишкою за Ру або з заглушкою за Шалімо- вим.

Операції при вроджених вадах роз­витку жовчовивідних шляхів. Пока­зання. Атрезія жовчних протоків, аномалія загального жовчного та міху- рового протоків.

Положення хворого — на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз із застосуванням релаксан­тів.

Техніка операції. Виконують верхню серединну лапаротомію, косий розріз передньобокової стінки живота
в правому підребер’ї або ж поперечний розріз у верхній частині живота (рід­ко). Наявність жовчного міхура, запов­неного жовччю, і відсутність перифе­ричної частини або всієї загальної жовч­ної протоки визначають необхідність накладення анастомоза між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою — холецистодуоденоанастомоза (рис. 140). Накладають перший ряд серо-серозних швів між жовчним міхуромі дванадця­типалою кишкою. Відступивши від лінії серо-серозних швів, розтинають просвіт міхура та дванадцятипалої кишки на протязі 2—2,5 см. Внутрішню і зовніш­ню губи анастомоза ушивають безпе­рервним швом атравматичною голкою. Зовнішню губу занурюють рядом серо- серозних швів. Якщо рухомість двана­дцятипалої кишки обмежена, можливе створення холецистоєюнального анасто­моза.

При атрезії загальної жовчної про­токи та жовчного міхура штучно з’єд­нують загальну печінкову, а при її атре­зії — печінкові протоки з травним ка­налом. Із цією метою накладають ге- патодуодено- або гепатоєюноанасто- мози.

Видалення селезінки (вріепесіотіа)

Показання. Травматичні поїлко дження селезінки при неможливості її ушивання, гемолітична жовтяниця, хво­роба Верльгофа (пурпура тромбоцито- пенічна), спленомегалія при портальній гіпертензії, ехінококові кісти, інфаркт, пухлини, абсцеси.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Черевну порожнину розтинають верхнім середин­ним, у разі потреби, з лівостороннім Т-подібним або косим розрізом, пара­лельним лівій реберній дузі. Шлунок зміщують вправо, лівий згин ободової кишки—донизу; оглядають селезінку. Якщо операцію проводять з приводу травматичного пошкодження селезінки, в першу чергу зупиняють кровотечу. Якщо є спайки або зрощення селезінки (наприклад, при спленомегалії), їх по-

Рис. 141. Видалення селезінки.

трібно розсікти між затискачами, про­шити і перев’язати. Знаходять діафраг- мально-селезінкову зв’язку, захоплюють двома затискачами частину зв’язки з судинами, розміщеними в ній, перети­нають їх і перев’язують.

Після відділення шлунково-селезінко­вої зв’язки відкривається доступ до воріт селезінки і стає можливою пере­в’язка її судин. Щоб зменшити крово- наповнення органа, рекомендують спо­чатку перев’язати селезінкову артерію, а потім вену. Слід також враховувати, що від селезінкової артерії беруть по­чаток деякі артерії шлунка, тому більш правильним є перев’язка не основного стовбура селезінкової артерії, а її гілок. Перев’язка гілок селезінкової артерії біля самих воріт селезінки дозволяє та­кож запобігти пошкодженню хвоста під­шлункової залози. Після перев’язки ар­терії перев’язують селезінкову вену, відсікають і видаляють селезінку, роб­лять ретельний гемостаз (рис. 141). Через окремий невеликий розріз у лі­вому підребер’ї до ложа селезінки під­водять дренаж, операційну рану поша­рово зашивають.

Операції на підшлунковій залозі

Оперативні доступи до порожнини саль­никової сумки. Виконують лапаротомію верхнім серединним розрізом. Частково обстежують порожнину сальникової сумки введенням пальця в сальниковий отвір. При цьому визначають наявність випоту, крові, пухлини, консистенцію го­ловки підшлункової залози. Доступ до порожнини сальникової сумки може бу­ти здійснений кількома шляхами.

Доступ через шлунково-ободову зв’яз­ку є методом вибору. При цьому між лігатурами розсікають поетапно шлун­ково-ободову зв’язку. Розсічення зв’язки проводять ближче до поперечної обо­дової кишки, щоб зберегти шлунково- сальникові артерії шлунка. Потрібно ретельно відділити листки зв’язки від брижі поперечної ободової кишки і ви­значити місцеположення середньої обо­дової артерії. Цей доступ дозволяє ого­лити всю підшлункову залозу. Прак­тично рівноцінним є доступ з відділен­ням великого сальника від поперечної ободової кишки. При цьому великий сальник підтягують догори і відділяють гострим шляхом від поперечної ободо­вої кишки.

Доступ через малий сальник (рис. 142) проводять шляхом розсічення в без- судинній ділянці печінково-шлункової зв’язки. Він дає обмежений доступ до головки підшлункової залози.

Використовують також доступ з боку нижнього поверху черевної порожнини через безсудинну ділянку брижі попе­речної ободової кишки. Недоліком цього доступу є можливість інфекування ниж­нього поверху черевної порожнини. Можливий також позаочеревинний під­хід до підшлункової залози шляхом роз­різу в поперековій ділянці, зліва від хребтового стовпа. Цей доступ викори­стовують рідко і виключно з приводу сформованих гнійників у навколопан- креатичній заочеревинній клітковині.

Операції при гострому панкреатиті.

Показання — тяжкі геморагічні та некротичні форми гострого панкреа­титу.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — верхня серединна лапаротомія; через шлунково-ободову зв’язку в сальникову сумку.

Сальникову сумку звільняють від ви­поту, особливо ретельно осушують верх­нє та нижнє заглиблення сальникової сумки. Парапанкреатичну клітковину просочують розчином анестетиків, анти­біотиків та інгібіторів протеолізу. Мож­лива регіонарна перфузія судин залози охолодженими лікарськими сумішами. Дехто з авторів рекомендує пломбуван­ня протокової системи залози клеєм, введеним через панкреатичну протоку. Якщо є ділянки некрозу підшлункової залози, їх видаляють (секвестректомія). При більших ураженнях, особливо, коли вони локалізуються в ділянці тіла та хвоста органа, роблять резекцію зало­зи. Якщо гострий панкреатит перебігає на фоні підвищеного тиску в жовчних шляхах, показана декомпресія жовчної системи. Ревізію сальникової сумки при гострому деструктивному панкреатиті закінчують пухкою тампонадою її по­рожнини довгими марлевими тампона­ми. Останнім часом значно поширився метод промивного дренування сальнико­вої сумки.

Кісти (псевдокісти) підшлункової за­лози є результатом гострого панкреа­титу або травми органа. Кіста є порож­ниною, яка містить рідину та некро­тичні маси, стінками якої є сусідні органи. Порожнина кісти може сполу­чатись з протоковою системою залози. Невеликі кісти, зв’язані з тілом або хвостом підшлункової залози, радикаль­но видаляють після резекції її лівих відділів, великі оперативно з’єднують з просвітом шлунка або кишки. Най­частіше застосовують цистогастросто- мію. Випорожнена кіста спадається до розмірів щілини і заповнюється грану­ляційною тканиною.

Операції на вегетативній нервовій системі підшлункової залози виконують як паліативні втручання при больовій формі хронічного панкреатиту. Вони не­рідко запобігають рецидивам захворю­вання.

Операція Малле—Гі — резекція лі­вого нутряного нерва і лівого півміея- цевого вузла черевного сплетення. Ана­логічним втручанням є маргінальна невротомія за Напилковим—Труніним, при якій перетинають нервові провід­ники, що йдуть до підшлункової залози, безпосередньо перед їх вступом у па­ренхіму органа.

Дренажні операції на протоковій сис­темі дідшлункової залози виконують при хронічному панкреатиті, який супрово­джується протоковою гіпертензією. Роз­різняють каудальну панкреатоєюносто- мію, коли анастомоз між підшлунко­вою залозою і тонкою кишкою накла­дають після відсічення невеликої ділян­ки мобілізованого хвоста підшлункової залози, та поздовжню, при якій фор­мують широкий анастомоз типу бік у бік між розтятою на протязі протокою під­шлункової залози і петлею тонкої кишки.

Оригінальним є метод П’єстоу—Джіл- лесбі, при якому підшлункову залозу мобілізують зліва направо до переший­ка, розсікають поздовжньо протоку і вміщують в «рукав» тонкої кишки. Всі анастомози між протоковою системою залози і травним каналом дуже уразливі і успішне їх використання можливе ли­ше при суворому дотриманні таких умов: 1) дренування здійснювати лише в нефункціонуючій шляхом накла­дення обхідного ентероентероанастомо- за нижче підшлунково-кишкового спів- устя, тобто виключеній з пасажу їжі ділянці тонкої кишки; 2) підшлунково- кишкові співустя накладати лише при наявності протокової гіпертензії та роз­ширенні головної вивідної протоки до 1 см і більше; 3) ретельне укривання капсулою залози ділянок розсіченої па­ренхіми.

Резекція підшлункової залози. По­казання. Злоякісні новоутворення, хронічний панкреатит, інсулома.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Лівостороння геміпанкреатектомія охоплює видалення хвоста і тіла органа. Показаннями до цієї операції є пух лини або їх метастази, хронічний панкреа­тит, що уражають ліву половину під­шлункової залози. Доступ — верхня се-

Рис. 142. Оперативні доступи до підшлункової залози:

і — позаочеревинний поперековий; 2 — через брижу попереч­ної ободової кишки; З — відділенням великого сальника від поперечної ободової кишки; 4 — через шлунково-ободову зв’яз­ку; 5 — через малий сальник шляхом розсічення печінково- шлункової зв’язки.

рединна лапаротомія. Розсікають шлун- ково-ободову та шлунково-селезінкову зв’язки, ліву половину брижі попереч­ної ободової кишки, гострим шляхом відділяють від підшлункової залози і розсікають діафрагмально-селезінкову зв’язку. Таким чином мобілізують селе­зінку разом із тілом і хвостом підшлун­кової залози. Останні мобілізують, не доходячи до верхньої брижової артерії. На цьому рівні пересікають залозу і перев’язують гілки селезінкових судин. Куксу залози ретельно вкривають кап­сулою і, можливо, залишками брижі поперечної ободової кишки. При ліво­сторонній резекції залози не обов’язко­во накладати панкреатодигестивний ана­стомоз.

Панкреатодуоденальна резекція (пра- востороння геміпанкреатодуоденекто- мія). Показання — пухлини голов­ки підшлункової залози та великого сосочка дванадцятипалої кишки. Опера­ція є однією з самих довгих і технічно складних у черевній порожнині. Після виконання доступу і широкого розтину сальникової сумки проводять мобіліза­цію дванадцятипалої кишки і головки підшлункової залози за Кохером. Відді­ляють від підшлункової залози праву половину брижі поперечної ободової кишки, щадячи середню ободову арте­рію. Мобілізують нижню половину
шлунка і пересікають його на межі тіла і пілоричної частини. Пересікають по­рожню кишку на 8 см нижче дванадцяти­пало-порожнього згину, перев’язують нижню підшлунково-дванадцятипалу ар­терію. Між затискачами в печінково- дванадцятипалій зв’язці пересікають за­гальну жовчну протоку, перев’язують шлунково-двенадцятипалу артерію, ре­тельно перев’язують дрібні гілки до під­шлункової залози, які йдуть від верхньої брижової артерії. Головку залози разом із підковою дванадцятипалої кишки мобілізують до верхньої брижової арте­рії і в цьому місці залозу пересікають вертикально. Частину шлунка, дванад­цятипалу і частину порожньої кишки, головку та тіло підшлункової залози ви­даляють єдиним блоком.

Рис. 143. Ушивання кишкової рани:

а — вид рани; б — накладення серозно-м’язового шва в попе­речному до осі кишки напрямку.

Значною складністю відрізняється ре­конструктивна частина операції — на­кладення гастроєюно-, холедохоєюно- і панкреатоеюноанастомоза. Неодмінною умовою є накладення гастроєюноанасто- моза на 15—20 см нижче від підшлун- ково-кишкового та холедохо-кишкового анастомозів.

Таким чином, дренування жовчних шляхів і підшлункової залози здійсню­ється в дефункціоналізовану кишкову петлю. При порушенні цього правила харчові маси, проходячи мимо панкреа- тоєюно- і холедохоєюноанастомозів, ви­кликають активацію протеолітичних ферментів, що призводить до неспро­можності цих співусть. Дуже важливо в ході операції зберегти всі гілки селе­зінкової артерії, які йдуть до залишеної частини підшлункової залози, щоб за­побігти некрозу.

У разі потреби виконують тотальну панкреатектомію. Життя хворих після цієї операції можливе лише при вико­ристанні заміщаючої терапії препара­тами підшлункової залози.

Операції на тонкій кишці

Ушивання рани тонкої кишки. Пока­зання — поранення тонкої кишки. Положення хворого—на спині. Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — серединна лапаротомія. Після виявлен­ня рани кишки петлю кишки виводять й ізолюють від черевної порожнини ве­ликими салфетками. Маленькі дефекти, колоті рани закривають накладенням серозно-м’язового кисетного шва. Більш значні пошкодження ушивають дворяд­ним кишковим швом. Спочатку накла­дають шви-тримачі, розтягуючи рану в поперечному напрямку. Цей прийом зменшує небезпеку звуження кишки під час заживлення ушитої рани. Розтягну­ту рану ушивають вузловими наскріз­ними швами, далі накладають перито- нізуючі серозно-м'язові шви (рис. 143). Якщо ураження кишки є множинним, захоплюють більше половини її діамет­ра, якщо є запальні зміни країв дефек­тів, то роблять резекцію кишки з на­ступним відновленням пасажу їжі шля­хом накладення ентероентероанастомо- за. Операцію закінчують ретельним підсушуванням і дренуванням черевної порожнини через рану черевної стінки або через додатковий отвір у ній.

Резекція тонкої кишки. Показан- н я. Некроз частини тонкої кишки вна­слідок защемлення її в грижових воро­тах, кишкової непрохідності (заворот, вузлоутворення, інвагінація), тромбозу брижових судин, злоякісні новоутворен­ня, дивертикули, травми, перфоративна виразка, термінальний ілеїт тощо.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

Техніка операції. Доступ — серединна лапаротомія. Використання інших розрізів зумовлюється діагнозом. Після виконання доступу і ревізії тон­кої кишки переходять до визначення меж резекції. Якщо була травма кишки, достатньо зробити резекцію в межах здорових тканин. При нежиттєздатності кишки внаслідок порушення її крово­постачання слід пам’ятати, що зміни слизової оболонки кишки глибші і за­хоплюють більшу площу, ніж видимі зміни її зовнішніх шарів. Тому реко­мендують верхню (проксимальну) межу резекції проводити на 25—40 см вище межі видимих змін, а нижню (дисталь­ну) — на 10—15 см нижче такої ж межі.

Життєздатність тонкої кишки визна­чають за станом серозного покриву (блискучий в нормі або матовий з на­шаруванням фібрину при патології), за кольором кишки (в нормі вона черво­но-рожева, при змертвінні — брудно- сіра або чорна), за тонусом кишкової стінки, пульсацією судин у ділянках брижі кишки, що прилягають, за на­явністю або відсутністю перистальти­ки. Потім переходять до мобілізації ді­лянки тонкої кишки, наміченої до ре­зекції. Мобілізацію роблять на рівні прямих судин брижі кишки без пере­в’язки аркад (рис. 144, а). При злоякіс­них пухлинах проводять клиноподібну резекцію брижі кишки (рис. 144, б), видаляючи її частину разом з регіонар- ними лімфатичними вузлами. Необхід­но зберігати судини в ділянках кишки, які призначені для з’єднування. Судини при мобілізації кишки пересікають між затискачами та перев’язують. У огряд­них пацієнтів з інфільтрованою жиром брижею треба розсікти листок очере­вини і в жировій клітковині перев’язати судини. Мобілізовану частину кишки об­кладають салфетками. На частину, що видаляють, накладають затискачі, на куксу кишки — еластичні кишкові жо­ми. Між затискачами і жомами киш­ку відсікають. Подальший хід опера­ції залежить від вибраного способу відновлення безперервності кишки і забезпечення пасажу кишкового вмісту.

Рис. 144. Способи мобілізації тонкої кишки:

а — крайова; 6 — клиноподібна з відсіченням брижі і лімфа­тичних вузлів.

Ентероентероанастомоз кінець у кі­нець. Щоб розширити просвіт майбут­нього анастомоза, кишку розсікають в косому напрямку, видаляючи більше тканин на протибрижовому краю кишки (рис. І45). Можливе збільшення просві­ту за рахунок розсічення кишки по протибрижовому краю. Кінці кишки на­ближають за допомогою серозно-м’язо­вих швів-тримачів і _аіЩ|вакггБПЕ^^6в а - дими серСУзно-іуГязовими швами (рис. 146, а, б). Надалі накладають безпе­рервний наскрізний шов на задні (внут­рішні) губи анастомоза. Для цього ви­користовують довгу нитку, якою про­шивають стінки кишок задньої губи анастомоза, відступивши на 0,5 см від лінії серозно-м’язових швів. Передні (зовнішні) губи анастомоза зшивають безперервним ввертаючим швом, який занурюють вузловими серозно-м’язови­ми швами (рис. 146, в). Ушивають де­фект в брижі тонкої кишки. Перевіря-

Рис. 145. Збільшення просвіту кишки при накла­денні анастомоза кінець у кінець за рахунок поздовжнього розрізу (а) і закруглення його кін­ців (б).

ють прохідність співу стя, ввертаючи пальцем стінку кишки в його просвіт. Співустя повинно вільно пропускати палець.

Ентероентероанастомоз бік у бік. Після резекції обидва кінці тонкої киш­ки перев’язують міцною шовковою нит­кою чи прошивають танталовими скріп­ками зшивальним апаратом, наклада­ють окремі серозні шви, формуючи кукси (рис. 147, а). Кукси загіурюють в просвіт кишки кисетними швами. Заглушені кінці тонкої кишки зіставля­ють в ізоперистальтичному напрямку, вкладають поруч і накладають два се­розно-м’язових шви з країв наміченого анастомоза. Ці шви надалі будуть три­мачами. Стінки кишок між тримачами зшивають вузловими серозно-м’язовими швами на відстані 10 см. Лінія цих швів розміщується приблизно посере­дині між брижовим і протибрижовим краями обох кишок. Далі паралельними розрізами, відступивши по 0,5 см від лінії швів, розтинають просвіти обох ки­шок. Розрізи не повинні заходити за передостанні серозно-м’язові шви з обох сторін. Внутрішні губи анастомоза зши­вають обвивним безперервним швом (рис. 147, в). Захльостуючи нитку, пере­ходять на зовнішні краї отворів (зов­нішні губи анастомоза) і зшивають їх безперервним ввертаючим швом (рис. 147, г). Лінію наскрізних швів на перед­ній губі занурюють вузловими серозно- м’язовими швами. Перевіряють про­хідність анастомоза, ушивають отвір в брижі. Пошарово ушивають рану передньобічної стінки живота.

Ентероентероанастомоз кінець у бік частіше роблять при співустях тонкої і товстої кишки або відрізків товстої кишки.

Найбільш типовим прикладом анасто­моза кінець в бік є ілеотрансверзо- анастомоз, який виконують при право- сторонній геміколектомії. В цьому ви­падку просвіт поперечної ободової киш­ки зашивають наглухо і кінець клубової кишки вшивають в бік кукси поперечної ободової кишки (кінець у бік). Техніч­но цей анастомоз незначно відрізняєть­ся від вже описаних. Кінець клубової кишки підводять до бокової поверхні поперечної ободової кишки і фіксують рядом серозно-м’язових швів, так, щоб лінія цих швів розміщувалась паралель­но вільній стрічці ободової кишки і на 0,5 см нижче від неї.

Стінку товстої кишки розтинають поздовжнім розрізом у центрі вільної м’язової стрічки. Наскрізні шви на товстій кишці пропонується накладати лише вузлові. Як правило, їх накла­дають П-подібними і зав’язують з боку просвіту кишки. Якщо залишається ли­ше невеликий отвір на передній губі анастомоза, його закривають 7-подіб- ним швом. Перитонізують лінію на­скрізних швів серозно-м’язовими вузло­вими швами. Слід мати на увазі, що стінка товстої кишки значно тонша тон­кої, а флора вмісту патогенна. Тому потрібна дуже велика ретельність під час накладення серозно-м’язових швів.

Накладення фістули тонкої кишки (епіего&отіа). Кишкову фістулу накла­дають на початкові відділи тонкої киш­ки (іе]ипоьІотіа) Мт харчування хво­рого, на кінцеві—Ці^іГГ^пш) — для від­ведення кишкор^иісту при атрезії або непрохідйЗ^шйдалів травного ка­налу, що лежать /шжче.

Тимчасова ентеростомія за Мерве- делем. Показання — харчування хворого через фістулу, розвантаження анастомоза, який розміщений вище.

Положення хворого—на спині.

Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.

/

а, б — накладення ряду вузлових серозно-м’язових швів на задню стінку анастомоза; в- передню стінку анастомоза, ушивання отвору в брижі.

- накладення серозно-м’язових нгбів на

Рис. 147. Етапи накладення анастомоза бік у бік: ^.,

а — формування кукси; б — накладення вузлових серезно-м’язових швів на задню стінку анасддамоза; в —/накладення безперев- ного обвивного шва на задню стінку анастомоза; г — створення зашморгу; д — накладення ввертаючого Шддерервного шва передню стінку анастомоза; е — накладення серозно м’язового шва на передню стінку анае"——

Риє,—146. Етапи накладення анастомоза кінець у кінець:

Техніка операції. Якщо ен- теростомію виконують як самостійну операцію, роблять лівосторонній верх­
ній трансректальний доступ. Частіше вид доступу визначає основне втру­чання.

Дата добавления: 2015-08-28