Сторонні тіла застряють, як правило, в другому (аортальному — біля перехрестя з дугою аорти) або третьому (на місці проходження ставоходу через діафрагму) фізіологічному звуженні. Перше звуження стравоходу розміщується на його початку, друге — на відстані 24—26 см, третє — 38—40 см від краю зубів.
Сторонні тіла грудної частини стравоходу видаляють з правостороннього задньобокового доступу в V міжребер’ї. Під час доступу до черевної частини стравоходу проводять лівосторонню то- ракотомію в VI або VII міжребер’ї. Через виділену частину стравоходу прощупують стороннє тіло і поблизу його нижнього краю розсікають стравохід у поперечному напрямку. Слизову оболонку злегка надсікають і тупо розширюють. Стороннє тіло видаляють. Отвір у стравоході зашивають дворядним швом. Поперечний розріз стравоходу з наступним накладенням швів у поперечному напрямку не викликає стенозу.
Потім ушивають медіастинальну плевру, дренують грудну порожнину.
Операції при кардіоспазмі (ахалазії).
Показання. Дисфагічні розлади, за- труднена прохідність кардіальної частини шлунка, яка супроводжується розширенням відділів стравоходу, що лежать вище.
Оперативний доступ — бокова лівостороння торакотомія в VI— VII міжребер’ї. Перед операцією відсмоктують вміст стравоходу. Після розсічення медіа стинальної плеври стравохід обходять пальцем і беруть на гумовий держак. У ділянці стравоходного отвору розсікають діафрагмальну плевру, роз’єднують пухку сполучну тканину, розтинають черевну порожнину. Шлунок мобілізують для того, щоб кар- діальна частина його і частково дно могли переміщуватися в грудну порожнину. Стравохід поздовжньо розсікають до слизової оболонки, яку тупо відшаровують. Розсічення м’язової оболонки роблять на стінці стравоходу на протязі 8—10 см, на стінці шлунка, нижче його кардіальної частини, завдовжки 1,5—2 см. Розширюють кардіальну частину.
За Б. В. Петровським, після Т-подіб- ного розсічення м язового шару стравоходу та кардіальної частини шлунка останню розширюють пальцем, вивертаючи стінку шлунка в просвіт стравоходу. В утворений дефект м’язового шару вшивають клапоть діафрагми, який викроюють з її купола. Основа клаптя обернена до стравохідного отвору діафрагми, який не розсікають, щоб запобігти рефлюкс-езофагіту. Ушивають медіастинальну плевру. В грудну порожнину вводять дренаж.
Операції при грудному дивертикулі стравоходу* Показання — наявність великого дивертикула стравоходу, що супроводжується ускладненнями, пов’язаними з затримкою в ньому залишків їжі.
При локалізації дивертикула на рівні біфуркації трахеї оперативний доступ роблять у V міжребер’ї. При наддіафрагмальному дивертикулі тора- котомію роблять через VII міжребер’я. Після розсічення медіа стинальної плеври на рівні дивертикула його виділяють з навколишніх тканин до шийки. На шийку дивертикула накладають затискач і прошивають її безперервним матрацним швом. Дивертикул відсікають на відстані 0,5 см від стравоходу. На м’язову оболонку стравоходу накладають вузлові шовкові шви. Отвір, утворений в слизовій оболонці, ушивають в поздовжньому напрямку рядом кет- гутових швів. Поверх них накладають одиночні шви на м’язову оболонку стравоходу.
Медіастинальну плевру ушивають вузловими швами. Грудну стінку зашивають наглухо, дренуючи плевральну порожнину.
Операції при доброякісних пухлинах стравоходу. Пухлину або кісту стравоходу видаляють без розтину просвіту стравоходу. Оперативний доступ — право- або лівостороння бокова торакотомія. Рівень торакотомії залежить від локалізації пухлини. Розсікають медіастинальну плевру над пухлиною і в цій ділянці мобілізують стравохід. Пухлину прошивають шовком у вигляді держака. Тягнучи за держак, виділяють ножицями і тупфе- ром пухлину, не пошкоджуючи слизової оболонки стравоходу. М’язову оболонку стравоходу зашивають окремими шовковими швами. Закривають медіастинальну плевру та грудну стінку.
Операції при злоякісних пухлинах стравоходу. Рак стравоходу найчастіше локалізується в ділянці другого фізіологічного звуження. В цих. випадках роблять резекцію середнього відділу грудної частини стравоходу з право- сторонньої торакотомії в V міжребер’ї. При пухлинах стравоходу, які знаходяться нижче (не більше ЗО см від краю зубів), роблять резекцію нижнього відділу стравоходу з лівосторонньої торакотомії, в VI міжребер’ї.
Резекція середнього відділу грудної частини стравоходу. Після розсічення плеври легеню відтягують уперед, V. агу- доз перетинають між лігатурами. Розтинають медіастинальну плевру і підходять до стравоходу, виділяючи його з клітковини середостіння. Під стравохід підводять гумові держаки, мобілі-
Рис. 97. Пластика стравоходу тонкою кишкою за Ру — Герценом. |
зують його в межах здорових тканин і пересікають на 3—4 поперечних пальці вище пухлини. Щоб виконати наступний інтраторакальний анастомоз, на грудну стінку накладають провізорні шви і проводять верхню серединну лапаротомію. Мобілізують шлунок, виділяючи його дно, перетинаючи зв’язковий апарат і підготовляючи його таким чином до переміщення в грудну порожнину через стравохідний отвір діафрагми. Потім знову переходять на грудну стінку, розкриваючи провізорно закритий *правосторонній розріз її. Тягнучи за стравохід, втягують шлунок у грудну порожнину. На рівні кардіаль- ної частини шлунка стравохід відсікають і видаляють разом із пухлиною. Шлунок (кардіальний отвір) ушивають. Накладають анастомоз між дном шлунка і залишеною верхньою частиною стравоходу. Поверх езофагогастрально- го анастомоза зшивають медіастинальну плевру.
Резекція нижнього відділу грудної частини стравоходу. Після розсічення плеври виділяють і відводять уперед легені. Поблизу від перикарда поздовжньо розсікають медіастинальну плевру. Стравохід виділяють з клітковини середостіння, можливих зрощень з перикардом і правою медіастиналь- ною плеврою так, щоб можна було накласти анастомоз на 3—4 пальці вище пухлини в межах здорових тканин. Щоб з’єднати шлунок із залишеною верхньою частиною стравоходу, його зручніше готувати з торакоабдоміналь ного розрізу, а не з верхнього серединного. Надалі операцію проводять аналогічно резекції середнього відділу грудної частини стравоходу.
Пластика стравоходу тонкою кишкою за Ру—Герценом—Юдіним. Як трансплантат для пластики стравоходу використовують тонку або товсту кишку. Залежно від розміщення трансплантата в ділянці грудної стінки розрізняють аїітеторакальну, ретростернальну, рет- рокостальну і задньомедіастинальну
|
пластику стравоходу. Останнім часом, як правило, роблять антеторакальну і ретростернальну пластику.
Черевну порожнину розтинають верх- ньосерединним розрізом. Відшукують дванадцятипало-порожній згин (їіехига <1ио(Іепоіе}ипаІі$) і розсікають брижу тонкої кишки, починаючи цим мобілізацію тонкої кишки для трансплантата. Трансплантат краще викроювати в початковому відділі тонкої кишки — на протязі 10—12 см від дванадцятипало- порожнього згину. Брижу розсікають через безсудинні поля між II, III і IV тонкокишковими артеріями і венами та перев’язують їх якомога ближче до кореня брижі. Артерії і вени перев’язують окремо, зберігаючи при цьому судинні дуги першого та другого порядків.
Відсічення брижі петлі тонкої кишки продовжують доти, доки не отримають потрібної довжини відрізок із непошко- дженою судинною дугою. Між І і II тонко- кишковими артеріями пересікають тонку кишку і утворюють проксимальну куксу трансплантата. Потім виділену петлю тонкої кишки знову пересікають поблизу V тонкокишкової артерії і підводять до передньої стінки шлунка, накладаючи анастомоз типу кінець у бік. Утворюють підшкірний тунель, відшаровуючи шкіру спереду грудини (анте- торакальна пластика). У верхньому кінці тунелю роблять розріз шкіри, проводять через нього вниз корнцанг, захоплюючи куксу трансплантата (рис. 97). На шиї формують анастомоз кукси тонкої кишки з шийною частиною стравоходу. У деяких випадках анастомоз трансплантата з шлунком недоцільний (тяжке рубцеве зморщування шлунка після опіку кислотами або лугами, великі спайки у верхньому поверсі черевної порожнини та ін.). Тому після формування проксимальної кукси трансплантата кишку вторинно не пересікають, а відновлюють безперервність її V-подібним ентероентероанастомозом.
Для пластики стравоходу можна використовувати також ліву половину товстої кишки, розмістивши її ізопери- стальтично. Для штучно створюваного стравоходу нерідко беруть також праву половину товстої кишки (рис. 98).
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ЖИВОТА
Границями живота зверху € реберні дуги і мечоподібний відросток, внизу — клубові гребені, лобковий симфіз (symphisis pubica)\ пахвинні зв’язки, натягнуті від верхньої передньої клубової ості до лобкового горбка.
Стінка живота, яка складається із шкіри з підшкірною клітковиною і сполучною тканиною, м’язового шару, поперекових хребців і м’язів поперекової ділянки, обмежу є порожнину живота. Передньобокова стінка живота відділяється від поперекової ділянки вертикальною лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового гребеня (рис. 99).
Форма живота залежить від типу будови тіла, статі, віку, розвитку клітковини, м’язів тощо. Є дві крайні форми мінливості живота. Він може бути коротким і. широким у осіб брахіморф- ного типу будови тіла, вузьким і довгим — з доліхоморфною будовою тіла. У чоловіків, як правило, широкий нижній отвір грудної клітки і вузький таз, що надає животу грушоподібної форми з широкою основою вгорі. При вузькому нижньому отворі грудної клітки і широкому тазі живіт також має грушоподібну форму, але з широкою основою внизу — жіноча форма живота. У дітей незалежно від статі, як правило, чоловіча форма живота, оскільки при вузькому тазі добре розвинута печінка займає весь верхній відділ живота і розширює нижній отвір грудної клітки. До того ж верхній відділ живота у дітей першого року життя завжди дещо роздутий.
Під час топографо-анатомічного вивчення живота виділяють його стінки та порожнину. Порожнина живота охоплює черевну порожнину (cavitas abdo- minis) з неоднаково розміщеними відносно очеревини (інтра-, мезо- та екстраперитонеально) внутрішніми органами і заочеревинний простір (spa- tium retroperitoneale), який знаходиться між парієтальною очеревиною задньої стінки черевної порожнини (спереду) і внутрішньочеревинною фасцією (fas- сіа endoabdominalis, ззаду і з боків). Цей простір має заочеревинно розміщені внутрішні органи, судини, лімфатичні протоки і вузли, нерви, клітковину та фасції.
Відповідно до такого поділу живота буде розглядатись топографія передньо- бічної стінки живота, черевної порожнини і заочеревинного простору.
ПЕРБДНЬОБОКОВА СТІНКА ЖИВОТА
Границі. Передньобокова стінка живота обмежена зверху реберними дугами і мечоподібним відростком, знизу — клубовими гребенями, лобковим симфізом і пахвинними зв’язками, з боків — лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового гребеня.
Поділ на ділянки. З практичною метою (для позначення локалізації болю, рани, пухлини тощо) передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних (верхньої та нижньої) і двох вертикальних ліній поділяють на дев’ять ділянок (рис. 100). Верхня горизонтальна лінія (linea costarum) з’єднує найнижчі точки десятих ребер, нижня (Ііпеа spinarum) — обидві передні верхні клубові ості. Горизонтальні лінії поділяють передньобокову стінку живота на три ділянки: надчерев’я (epigastrium), між- черев’я (mesogastrium) і підчерев’я (hy- pogastrium).
Рис. 99. Рельєф передньобокової стінки живота: 1—пупкове кільце; 2— латеральний край прямого м’яза живота; З — біла лінія; 4 — лобковий симфіз; 5 — пахвинний трикутник; 6—верхня передня клубова ость; 7—перехід зовнішнього косого м’яза живота в апоневроз. |
Рис. 100. Ділянки живота: і — reg- epigastrica; 2 — reg. hypochondriaca sinistra; 3 — reg. lateralis sinistra; 4 — reg. inguinalis sinistra; 5 — reg. pubica; 6 — reg. umbilicalis. |
Кожна з трьох описаних ділянок двома вертикальними лініями, які йдуть або від середини пахвинної зв’язки, або від лобкових горбків по зовнішньому краю прямих м’язів живота до реберних дуг, ділиться ще на три ділянки. Надчерев’я охоплює надчеревну (гедіо епі- gastrica) і дві підреберні ділянки (гедіо hypochondrica dextra/sinistra). Міжче- рев’я складається з пупкової (гедіо umbilicalis) і правої/лівої бокових ділянок (гедіо abdominalis lateralis dextra/sinistra). Підчерев’я має лобкову (гедіо pubic а) і праву/ліву пахвинні ділянки (гедіо inguinalis dextra/sinistra).
У ці ділянки проектуються внутрішні органи черевної порожнини. Так, у правому підребер’ї розташована печінка (права частка), жовчний міхур, правий згин ободової кишки, верхній кінець правої нирки, права надниркова залоза, в надчеревній ділянці — печінка (ліва частка), шлунок (тіло і пілорична частина), дванадцятипала кишка (верхня половина), підшлункова залоза, черевна частина аорти, черевний стовбур та черевне сплетення. В лівому підребер’ї розміщуються вхідна частина шлунка і його дно, селезінка, лівий згин ободової кишки, верхній кінець лівої нирки і ліва надниркова залоза, хвіст підшлункової залози, у правій бічній ділянці — висхідна ободова кишка, права нирка, незначна частина петель тонкої кишки (клубової), правий сечовід. На пупкову ділянку проектуються поперечна ободова кишка, нижня половина дванадцятипалої кишки, петлі тонких кишок, велика кривина шлунка, ворота нирок, черевна частина аорти, нижня порожниста вена, на ліву бічну — низхідна ободова кишка, ліва нирка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід, на праву пахвинну ділянку — сліпа кишка з червоподібним відростком, кінцевий відрізок клубової кишки, правий сечовід. Відповідно в лобковій ділянці лежать петлі тонкої кишки, сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, частина сигмоподібної ободової кишки, яка переходить у пряму кишку, в лівій пахвинній — сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.
Шари передньобокової стінки живота
Поверхневий шар. Шкіра ;— тонка, рухома, легко розтягується. Волосся покриває шкіру в лобковій ділянці, а також по білій лінії живота (у чоловіків).
Рис. 101. Топографія середнього шару передньо- бокової стінки живота: 1 —crus laterale; 2 — crus mediale; З— fibrae intercrurales; 4 — anulus inguinalis superficialis; 5 — lig. reflexum; 6 — lig. lacunare; 7— lig. pectineale; 8— eminentia iliopectinea; 9 — arcus iliopectineus; 10 — lig. inguinale; 11—spina iliaca anterior superior; 12 — m. obliquus externus abdominis. |
Підшкірна клітковина може мати значну кількість жиру. Вона краще виражена в нижніх відділах живота і може розділятися листками поверхневої фасції.
Поверхнева фасція складається з двох листків — поверхневого і глибокого. Поверхневий листок пухкий* тонкий, переходить у сусідні ділянки, зокрема на стегно поверх пахвинної зв’язки. Глибокий листок фасції — щільна сполучнотканинна пластинка, добре виражена в пахвинній ділянці, зростається з пахвинною зв’язкою. В ділянці лобка глибокий листок поверхневої фасції переходить у поверхневу фасцію статевого члена і мошонки, а також формує зв’язку, яка підвішує статевий член (клітор у жінок) — lig. suspensorium penis (clitoridis).
Середній шар передньобокової стінки живота складається з трьох широких великих м’язів, розміщених один за одним, і прямих м’язів живота. Сухожилкові апоневрози бічних м’язів утворюють піхву прямих м’язів і білу лінію живота (Ііпеа аІЬа).
Зовнішній косий м'яз живота (m. obliquus externus abdominis) починається
на бічній поверхні грудної клітки від восьми нижніх ребер. Волокна його йдуть зверху вниз і ззовні всередину. Задні м’язові пучки прикріплюються до клубового гребеня. Решта волокон м’яза переходять у широкий апоневроз, який проходить спереду прямого м’яза живота, утворюючи передню стінку його #
піхви (рис. 101). Зростаючись з апоневрозом протилежної сторони, він утворює білу лінію живота.
Нижній край апоневроза зовнішнього косого м’яза фіксується до верхньої передньої клубової ості та лобкового горбка і, підвертаючись всередину у вигляді жолобка, утворює пахвинну зв’язку (lig. inguinale). Довжина її досягає 15 см. Біля внутрішнього кінця пахвинної зв’язки волокна її, завертаючись униз до гребеня лобкової кістки, утворюють лакунарну зв’язку (lig. lacunare). Волокна апоневроза зовнішнього косого м’яза живота розходяться над внутрішньою частиною пахвинної зв’язки, формуючи дві ніжки — медіальну (crus mediale) і латеральну (crus laterale). Перша прикріплюється до лобкового симфізу, друга (латеральна) — до лобкового горбка. Ніжки апоневроза, які розходяться, укріплюються міжніжковими волокнами (fibrae intercrurales). Щілина, утворена таким чином в апоневрозі і * обмежена двома ніжками та fibrae іп- \ \ tercrurales, називається поверхне- в им пахвинним кільцем (anulus inguinalis superficialis).
Внутрішній косий м'яз живота (ш. obliquus internus abdominis) складає середній шар передньобокової стінки яшвота. Починається він ззаду від поверхневого листка грудопоперекової фасції, клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв’язки. Напрямок волокон віялоподібний, знизу вгору. Задні пучки м’яза прикріплюються до нижнього краю XII, XI і X ребер, передні пучки переходять у широкий апоневроз, який по латеральному краю прямого м’яза живота розщіплю- ється на два листки, що беруть участь в утворенні піхви цього м’яза вище пупка. Нижче пупка апоневроз, не розділяючись, одним листком проходить спереду прямого м’яза живота. Меді-
ально від нього, по білій лінії, апоневроз внутрішнього косого м’яза живота з’єднується з апоневрозом однойменного м’яза протилежного боку. Нижній край м’яза прилягає до пахвинної зв’язки, не зростаючись з нею. До того ж нижні пучки волокон, розміщуючись паралельно пахвинній зв’язці, утворюють м’яз, що піднімає яєчко (т. cremaster).
Поперечний м'яз живота (m. trans- versus abdominis) — найтонший і найглибший з усіх широких м’язів живота. Він починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер. Внизу і ззаду м’яз бере початок від глибокого листка грудопоперекової фасції, клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв’язки. Волокна м’яза йдуть поперечно вперед і медіально переходять в апоневроз. Лінія переходу волокон поперечного м’яза в апоневроз називається півмісяцевою лінією (Ііпеа semilunaris). Вона нагадує літеру С з опуклістю назовні. Нижні пучки волокон лежать паралельно пахвинній зв’язці. Частина з них, відокремлюючись, входить до складу m. cremaster. Апоневроз поперечного м’яза живота вище пупка бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м’яза живота, нижче пупка — передньої стінки, по серединній лінії — білої лінії живота.
Прямий м'яз живота (m. rectus abdominis). Обидва м’язи розміщені з боків від передньої серединної лінії і складаються з поздовжніх м’язових пучків, які йдуть у вертикальному напрямку. М’яз починається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка, прикріплюючись коротким сухожилком до лобкової кістки між симфізом і лобковим горбком. На протязі м’яза є 3—4 сухожилкові перетинки (intersections tendineae), які поперечно розміщені і тісно пов’язані з передньою стінкою піхви. Спереду від прямих м’язів, у нижніх відділах стінки живота, в 80 % випадків лежать пірамідальні м’язи (mm. pyramidales), які напружують білу лінію. Кожен з цих м’язів є невеликим м’язовим трикутником, розміщеним у піхві прямого м’яза.
Піхва прямого м’яза живота (vagina m. recti abdominis).
Рис. 102. Поперечний розріз передньобокової стінки живота на різних рівнях: а — вище пупка; б — нижче пупка:1 — апоневроз внутрішнього косого м’яза живота; 2 — апоневроз зовнішнього косого м’яза живота; З — власна фасція живота; 4 — поверхнева фасція живота; 5 — поперечний м’яз живота; 6 — внутрішній косий м’яз живота; 7— зовнішній косий м’яз живота; 8— апоневроз поперечного м’яза живота; 9 — поперечна фасція; 10 — передочеревинна клітковина; її — очеревина; 12 — прямий м’яз живота. |
У верхніх відділах живота до лінії, розташованої на 4—5 см нижче пупка (Іі- nea arcuata), передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішнього косого м’яза живота та поверхневий листок апоневроза внутрішнього косого м’яза, задню— глибокий листок апоневроза внутрішнього косого м’яза й апоневроз поперечного м’яза живота (рис. 102, а). Нижче пупка на 4—5 см передню стінку піхви утворюють всі три апоневрози — зовнішнього і внутрішнього косих і поперечного м’язів живота, позаду прямого м’яза живота розміщується лише поперечна фасція (fascia transver salis) — частина внутрішньочеревної фасції (рис. 102, б). Перехід усіх апоневрозів на передню стінку піхви прямого м’яза живота утворює дугоподібну опуклу догори лінію, яка розміщується на 4— 5 см нижче пупка.
Біла лінія живота (linea alba) є сполучнотканинною пластинкою, утвореною переплетенням сухожилкових волокон широких м’язів живота. Розміщуючись між прямими м’язами, вона тягнеться від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2—2,5 см. Нижче вона зву-
жується (до 2 мм), але стає товщою (3—4 мм). Поблизу лобка білої лінії * майже не видно. Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, які є місцем виходу гриж. Біла лінія живота широко використовується для оперативних доступів до органів черевної порожнини. На середині білої лінії живота знаходиться пупкове кільце (anulus umbilicalis), яке має щільні, краї і спаяне по окружності з шкірою. В пупку розрізняють три зрощені між собою шари — шкіру, фіброзну рубцеву тканину з пупковою фасцією (частиною внутрішньочеревної фасції) і паріє- тальну очеревину.
У період внутрішньоутробового розвитку через пупкове кільце проходить пупковий канатик, який з’єднує плід із плацентою. Після відпадання пуповини пупкове кільце затягується рубцевою тканиною — пупковим рубцем. З країв пупкового кільця на внутрішній поверхні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинні тяжі —• один зверху і три знизу. Верхній тяж (заросла пупкова вена (v. umbilicalis) плода, яка направляється до печінки) у дорослого утворює круглу зв’язку печінки (lig. teres hepatis). Іноді пупкова вена повністю не редукується і проходить у складі вказаної зв’язки, сполучаючись із ворітною веною. Це дає змогу проводити трансумбілікальну катетеризацію пупкової вени для введення рентгеноконтрастних або лікарських розчинів у систему ворітної вени. Три нижні тяжі є запустілою сечовою протокою (urachus) і двома облітерованими пупковими артеріями (аа. umbilicales). Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.
Глибокий шар передньобокової стінки живота складається з поперечної фасції, передочеревинної клітковини та па- рієтальної очеревини. Поперечна фасція (fascia transver salis) є умовно виділеною частиною внутрішньочеревної фасції. Залежно від того, які м’язи вона покриває, їй дають різні назви. Так, покриваючи m. transversus, вона називається fascia transver salis, діафрагму — fascia diaphragmatica, квадратний м’яз попереку — fascia quadrata, m. psoas —
fascia psoatis, порожнину таза — fascia endopelvina. Поперечна фасція входить у глибоке пахвинне кільце, утворюючи спільну піхвову оболонку сім’яного канатика і яєчка (fascia spermaticа interna). При виникненні гриж фасція входить до складу оболонок грижового мішка.
Передочеревинна клітковина (tela
subserosa) відділяє поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від сусідніх шарів.
Парієтальна очеревина (peritoneum parietale) вгорі прилягає до діафрагми, спереду переходить на передню стінку живота, внизу частково покриває органи малого таза (сечовий міхур, матку, пряму кишку). В нижніх відділах передньо- бокової стінки живота парієтальна очеревина покриває анатомічні утвори (див. Пупкове кільце), формуючи при цьому складки (ріісае) і ямки (fossae) (рис. 103). Складка очеревини над зарослою сечовою протокою, яка з’єднує в ембріональному періоді зачаток сечового міхура з алантоїсом, називається серединною пупковою складково (рііса umbilicalis mediana). Вона нецарна і з’єднує верхівку сечового міхурі з пупком. Plica umbilicalis medialis (dextraj sinistra) — складки очеревини над облітерованими пупковими артеріями, які йдуть від бічних стінок сечового міхура до пупка. Plica umbilicalis lateralis (dextra/sinistra) — складки очеревини над нижніми надчеревними артеріями та венами (аа. et vv. epigastricae inferiores dextrae /sinistrae).
|
Рис. 103. Задня поверхня передньобокової стінки живота: і, 9 — plica umbilicalis mediana; 2 — n. femoralis; 3, 11 — plica umbilicalis medialis; 4 — falx inguinalis, s. ten- do conjunctivus; 5 — a. et v. femoralis; ß — fovea supravesicalis; 7 — vesica urinaria; 8 — ductus deferens; 10 — fovea inguinalis medialis; 12 — plica umbilicalis lateralis; 13 — fovea inguinalis lateralis; 14 — m. iliacus; 15 — peritoneum. |
Між описаними складками очеревини виникають ямки. Між серединною і медіальною пупковими складками утворюється надміхурова ямка (fossa sup- ravesicalis), між медіальною і латеральною пупковими складками — медіальна пахвинна ямка (fossa inguinalis medialis), зовні від латеральної пупкової складки розміщується латеральна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis). В цих ямках можуть виникати пахвинні грижі. Коли грижа випинається через медіальну ямку, вона називається прямою пахвинною грижею. Латеральна пахвинна грижа відповідає глибокому
пахвинному кільцю (anulus inguinalis profundus), а грижі, які виходять через нього, називаються косими пахвинними грижами. Надміхурова ямка звичайно не є місцем виходу гриж.
Кровопостачання передньо- бокової стінки живота здійснюється поверхневими і глибокими артеріями. Поверхневі артерії лежать у підшкірній клітковині. В нижньому відділі живота розміщуються поверхнева надчеревна артерія (а. epigastrica superficialis), яка направляється до пупка, поверхнева, що огинає клубову кістку (a. circumflexa ilium superficialis) і йде до клубового гребеня, зовнішні статеві артерії (аа. pudendae externae), які направляються до зовнішніх статевих органів, пахвинні гілки (rr. inguinales), які розміщуються в ділянці пахвинної складки. Перелічені артерії є гілками стегнової артерії (а. femoralis).
У верхніх відділах живота поверхневі артерії малі за калібром і є передніми гілками міжреберних і поперекових артерій. Глибокими артеріями є верхня і нижня надчеревні артерії і глибока артерія, що огинає клубову кістку (а. circumflexa ilium profunda). Верхня надчеревна артерія (a. epigastrica superior) виникає від внутрішньої грудної (a. thoracica interna) артерії. Направляючись униз, вона проникає в піхву прямого м'яза живота, проходить позаду м’яза і в ділянці пупка анастомозу є з однойменною нижньою артерією. Нижня надчеревна артерія є гілкою зовнішньої клубової артерії. Вона йде вгору між fascia transversalis спереду і паріє- тальною очеревиною ззаду, утворюючи латеральну пупкову складку, і входить у піхву прямого м’яза живота. По задній поверхні м’яза артерія направляється догори і в ділянці пупка анастомозу є з верхньою надчеревною артерією. Нижня надчеревна артерія віддає артерію м’язу, що піднімає яєчко. Глибока артерія, що огинає клубову кістку, найчастіше є гілкою a. iliaca externa і паралельно пахвинній зв’язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією проходить до клубового гребеня.
П’ять нижніх міжреберних артерій (аа. intercostales), виникаючи з грудної частини аорти, ідуть косо зверху вниз і медіально між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота й анастомо- зують з гілками верхньої надчеревної артерії.
Передні гілки чотирьох поперекових артерій (аа. lumbales) також розміщені між вказаними м’язами і йдуть у по
перечному напрямку, паралельно одна одній. Анастомозують вони з гілками нижньої надчеревної артерії.
Вени передньобокової стінки живота також діляться на поверхневі та глибокі. Поверхневі вени розвинуті краще артерій і глибоких вен, утворюючи в жировому шарі стінки живота, особливо в ділянці пупка, густу сітку. Вони анастомозують між собою і з глибокими венами. Через грудонадчеревні вени (vv. thoracoepigastricae), які впадають у пахвову вену і поверхневу надчеревну вену (v. epigastric a superficialis), що вливається в стегнову вену, здійснюється з'єднання систем верхньої і нижньої порожнистих вен (кавакавальні анасто- мози). Вени передньої черевної стінки через w. paraumbilicales, які розміщуються по 4—5 у круглій зв'язці печінки і впадають у ворітну вену, з’єднують систему v. portae з системою v. cavae (портокавальні анастомози).
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 25 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
