|
Положення хворого. Хворий леяшть на спині, під лопатками валик, голова дещо відкинута назад.
Техніка операції. Роблять поперечний розріз над яремною вирізкою грудини між внутрішніми краями гру- динно - ключично - соскоподібних м’язів (рис. 67, а). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м’яз шиї. Поверхневі вени перев’язують. Поздовжньо розрізають власну фасцію шиї. Грудинно-під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи відводять в сторони, в разі потреби — перетинають між затискачами або лігатурами і після цього розводять в сторони (рис. 67, б). Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаїну, блокуючи нервові сплетення.
За допомогою розчину новокаїну проводять також гідравлічне препарування, внаслідок якого від задньомедіальної поверхні бокових часток залози відсувають поворотний гортанний нерв, розміщений екстракапсулярно, і паращитовидні залози, які розміщені під капсулою. Новокаїн вводять під капсулу кожної бокової частки окремо. Відділяють зовнішню капсулу від залози і відводять назовні до границі резекції. Кровоточиві судини захоплюють кровоспинними затискачами (рис. 67, в). Відсікання частки залози починають від перешийка, який обережно відділяють від передньої поверхні трахеї і пересікають між двома затискачами (рис. 67, г). Частині залози, яка залишилась і прилягає до бокової стінки трахеї, надають човноподібної форми, щоб легше було вкрити її зовнішньою капсулою, яку зшивають кетгутовими швами (рис. 67, д). До цього моменту ретельно перев’язують усі судини, накладаючи лігатури на кілька судин, захоплених у затискачі. Затягуючії лі гагу ри, поступово знімають один затискач за другим. Тими самими прийомами резектують протилежну частку залози. Рану перед пошаровим ушиванням промивають розчином новокаїну. Після видалення валика, підкладеного під лопатки, ушивають кетгутовими швами розсічені м’язи. До кукс залози підводять гумові смужки. Фасції та підшкірну клітковину також зшивають кетгутовими швами, краї шкіри — вузловими шовковими.
ОПЕРАЦІЇ ПРИ ФЛЕБЕКТАЗІЇ ЯРЕМНИХ ВЕН
6' |
Показанням до операції є вроджене або набуте стійке розширення вен
шиї.
Положення хворого — на спині. голова відкинута і повернута в бік, протилежний втручанню.
Рис. 67. Субтотальна резекція щитовидної залози:
а — лінія розрізу шкіри; б — розсічення шкіри, фасціальних листків; штрихова лінія — розріз внутрішньошийної фасції; /, 5 — кінці розсіченого грудинно-під’язикового м’яза; 2 — перснещитовидний м’яз; З— грудинно-щитовидиий м’яз; 4— парієтальний листок внутрішньошийної фасції; в—8 — краї першої, другої і третьої фасції шиї, 9 — персневидний хрящ; 10 — щитоцід’язикова перетинка; в — розсічення парієтально- го листка внутрішньошийної фасції, фасціальної капсули залози, накладення кровоспинних затискачів, відділення фасціальної капсули: /. 2, 5, 7—кінці розсічених грудинно-під’язикових м’язів; 3, 6 — краї розсіченої внутрішньошийної фасції; 4, 8 — грудинно-щитовидні м’язи; 9 — фасціальна капсула; 10 — права частка щитовидної залози; г — розсічення перешийка щитовидної залози, відсічення правої частки залози; д — накладення швів на залишені частини фасціальної капсули правої частки залози.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.
Техніка операції. При фле- бектазії внутрішніх яремних вен розрізають шкіру на протязі 5—6 см у нижньому відділі бокової поверхні шиї. Потім мобілізують її з підшкірною клітковиною від кута нижньої щелепи до ключиці. Розсікають підшкірний м’яз і
передню стінку піхви грудинно-ключич- но-соскоподібного м’яза; м’яз потім знову відводять назовні. Виділяють здорові ділянки вени вище і нижче розширеного сегмента і підводять шовкові лігатури № 5, змочені вазеліновим маслом. Далі видаляють розширену ділянку вени. При цьому всі колатералі перев’язують шовковими лігатурами та перетинають. Вимірюють довжину і діаметр розширеної ділянки судини і підготовляють трансплантат з таким розрахунком, щоб довжина його після зшивання була на 1—1,5 см більше з кожного боку від розширення, а діаметр — на 0,5— 0,8 см більше діаметра здорової ділянки. Трансплантат сполучають судинними швами з кінця залишеної вени.
Рану зашивають пошарово, на м’язи і фасцію накладають кетгутові вузлові шви, на шкіру — шовкові.
Останнім часом у лікуванні з приводу вродженої флебектазії внутрішньої яремної вени застосовують екстрава- зальну пластику, розроблену на кафедрі хірургії дитячого віку Українського державного медичного університету, протектор, виготовлений з поліуретанового пластику, що розсмоктується. Протектором є еластична трубка діаметром 1— 1,3 см, яка розсічена гвинтоподібно з великими (2 мм) порами і має вигляд пластинки. Нею обгортають вену і надають їй форми трубки. Трубка постійно зберігає свою форму і може змінювати діаметр залежно від кровонапов- нення вени. Протягом 3—3,5 року протектор поступово розсмоктується. Таким чином, ні протектор, ні утворена на його основі сполучна тканина не створюють ригідного футляра навколо вени, що вигідно відрізняє поліурета- нові протектори від аутогенних та ало- пластичних матеріалів (фасції, капрону, дакрону, терилену тощо).
Доступ до розширення вени (аневризми) здійснюється за допомогою поздовжнього розрізу по внутрішньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Виділяють привідний відрізок вени до місця впадання в неї лицевої вени. Відвідний сегмент внутрішньої яремної вени виділяють до підключичної вени. Відповідальним етапом операції є виділення аневризматичного мішка в зв’язку з можливим пораненням потоншеної стінки вени. Виділена ділянка вени має перевищувати довжину протектора на 0,5—1 см, щоб протектор вільно вкладався в ложе і кінці його не здавлювались тканинами. Довжину протектора підбирають з такого розрахунку, щоб він на 1,5—2 см заходив на здорові ділянки вени вище і нижче аневризми. Вену беруть на гумові держаки і звільняють від крові. Поліуретановий протектор розкручують у пластинку і підводять під вену. Після звільнення країв протектор завдяки своїй пружності знову скручується в трубку, обгортаючи вену у вигляді муфти. Вену, оточену протектором, вкладають у ложе і видаляють гумові держаки (спочатку нижній). Тканини пошарово ушивають наглухо.
У дітей старше 5—7 років при мішкуватих формах аневризми з явищами декомпенсації, коли поряд з розширенням просвіту вени є патологічне подовження судини за типом коліноподіб- ного згину, роблять циркулярну резекцію аневризми з наступним відновленням вени анастомозом кінець у кінець.
ОПЕРАЦІЇ З ПРИВОДУ ВРОДЖЕНИХ КІСТ І НОРИЦЬ ШИЇ
Видалення серединної кісти (нориці) шиї.
Серединна кіста шиї розвивається з рудиментів щитовидно-гортанної протоки у вигляді медіальної кісти, розміщеної над під’язиковою кісткою. Прорив або запалення кісти перебігає з утворенням нориці, яка йде в напрямку до поверхні шкіри і в протилежному напрямку — вглиб, до сліпого отвору язика. Таким чином, нориця є лише вторинним проявом кісти. Видалення нориці або кісти показане в 2—3-літньому віці.
Положення хворого — на спині з підкладеним під лопатки валиком і відкинутою головою.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.
Техніка операції. Над кістою роблять косий розріз, при нориці — облямовуючий. Після розсічення шкіри,
Рис. 68. Операція з приводу серединної кісти шиї: а — препарування кісти; б — пересічення під'язикової кістки з обох боків кісти; в — видалення кісти разом із тілом під’язикової кістки. |
підшкірної клітковини, поверхневої фас- Техніка операції. Проводять
ції та підшкірного м’яза шиї відпрепа- вертикальний розріз по медіальному
ровують кісту або норицевий хід да краю гру динно-ключично-соскоподібно-
під’язикової кістки (рис. 68, а). Повно- го м’яза. Розсікають шкіру, підшкірну
го відсічення ходу, щоб запобігти ре- клітковину, поверхневу фасцію та під-
цидиву, досягають частковою резекцією шкірний м’яз шиї. В краніальному на-
під’язикової кістки (рис. 68, б). Цей прямку по передньовнутрішньому краю
прийом дозволяє простежити хід нориці тп. зіегпосІеісІотазШсІет відпрепарову-
до кореня язика. Біля кореня язика ють норицевий хід до рівня під’язикової
норицю перев’язують і відсікають. Кісту кістки (рис. 69). Після цього проводять
або норицевий хід видаляють одним другий шийний розріз під кутом нижньої
блоком із серединною частиною під’язи- щелепи, розсікаючи поверхневі шари і
нової кістки (рис. 68, в). М’язи і фасції підшкірний м’яз шиї. Через цей розріз
зшивають кетгутовими швами. Накла- підтягують відпрепарований норицевий
дають шви на шкіру. На 24 год вводять хід. Найбільш відповідальним етапом
тонкий дренаж. операції є виділення ходу у верхній
Рис. 69. Операція з приводу бокової кісти (нориці) шиї: |
Видалення бокових нориць і кісти шиї.
Бокові нориці і кісти шиї виникають при неповному зворотному розвитку частини другого зябрового кармана, який існував у ембріональному періоді.
Внутрішній отвір нориці розміщується в ділянці мигдаликів, а його зовнішнє закінчення — біля внутрішнього краю нижньої третини грудинно-ключично- соскоподібного м’яза. Бокові нориці спостерігаються частіше, ніж кісти, при-
чому вони можуть бути одно- та двосторонніми. Операцію найчастіше роблять у дітей у віці 3—4 років.
а — виділення бокової кісти в краніальному напрямку і видалення її через розріз під кутом нижньої щелепи; б — органи, розміщені на місці розрізу: 1—під’язиковий нерв; 2 — за гальна сонна артерія; З — відпрепарований норицевий хід. |
Положення хворого — на спині з підкладеним під лопатки валиком, голова зігнута вбік.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.
його частині, де він проходить в безпосередній близькості від гілок загальної сонної артерії над під'язиковим нервом у напрямку мигдаликів. Ідучи за норицевим ходом, підходять до бокової стінки глотки. Тут норицевий хід перев’язують нижче лігатури, перетинають і видаляють. Іноді куксу нориці вивертають у просвіт глотки, а устя його ушивають двома вузловими швами, накладеними на стінку глотки.
ОПЕРАЦІЇ НА М’ЯЗАХ І ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛАХ ШИЇ
Операція з приводу вродженої м’язової кривошиї. Показанням до операції є вроджена кривошия, викликана рубцевим переродженням гру динно-ключично-соскоподібного м’яза, що веде до її вкорочення. Хірургічна корекція захворювання проводиться після року життя дитини.
Положення хворого — на спині, під лопатки підкладають валик, голова відкинута і повернута вбік.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз.
Техніка операції. Проводять розріз над грудинно-ключично-соскопо- дібним м’язом, розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і підшкірний м’яз шиї. З піхви виділяють т. 8іегпосІеісІота8ШсІеи8 біля місця прикріплення його до грудини і грудин- ного кінця ключиці. Ці частини м’яза перетинають по зонду. Голову хворого повертають у протилежний бік і в рані ножицями широко відсікають всі рубцево змінені м’язи. Розсікають скле- розовану лопатково-ключичну фасцію ураженої сторони і зашивають підшкірний м’яз і шкіру. Іноді розсікають також прикріплення м’яза до соскоподібного відростка. У маленьких дітей проводять масаж і фізіотерапевтичні методи лікування. У дітей старшого віку на З—4 тижні накладають гіпсову пов’язку і фіксують голову в положенні корекції.
Операція Ванаха. Показання — рак нижньої губи.
Положення хворого — на спині з валиком під лопатками.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз або місцеве знеболювання 0,25—0,5 % розчином новокаїну.
Техніка операції. Роблять дугоподібний розріз на 1,5—2 см нижче краю нижньої щелепи, з’єднуючи її кути. Розсікають шкіру і підшкірну клітковину до поверхневої фасції шиї. Шкірний клапоть відпрепаровують від підшкірного м’яза до рівня щитовидного хряща. М’язи разом з поверхневою фасцією розсікають по нижньому краю операційної рани, власну фасцію шиї — над щитовидним хрящем. М’язово-фас- ціальний клапоть відпрепаровують до рівня тіла під’язикової кістки і проміжного сухожилка двочеревцевого м’яза. Після цього переходять до видалення вмісту ГІІ дниж ньо ще ле пного трикутника.
Голову хворого повертають у бік, протилежний оперативному втручанню. Розсікають власну фасцію, яка утворює мішок для піднижньощелепноі* слинної залози. Перев’язують і перетинають лицеву вену. Потім, переважно тупим шляхом, виділяють задню стінку піднижньо- щелепного футляра і футляр відділяють від нижньої щелепи. Підшкірний м’яз шиї розсікають по нижньому краю нижньої щелепи, не пошкоджуючи окістя, від кута нижньої щелепи до підборіддя. Роблять підфасціальну перев’язку над краєм нижньої щелепи підборідної та лицевої артерій, а також лицевої вени. Позаду кута нижньої щелепи перев’язують і перетинають занижньощелепну вену.
Під час підтягування вмісту під- нижньощелепного футляра до серединної лінії виділяють проксимальний відрізок лицевої артерії, яку перев’язують і перетинають. Після цього єдиним блоком з клітковиною і глибоким листком власної фасції шиї виділяють піднижньо- щелепні і підпідборідні лімфатичні вузли та піднижньощелепну слинну залозу. Перетинають протоку піднижньо- щелепної залози, проксимальний кінець якої змащують розчином йоду. Виділення вмісту піднижньощелепного трикутника завершують відшаруванням його від переднього краю двочеревцевого і щитопід’язикового м’язів. Аналогічну операцію виконують з протилежного боку. Відшарований шкірний клапоть вкладають на місце. Рану пошарово зашивають наглухо. Ложе піднижньо- щелепних слинних залоз дренують гумовими смужками або тонкими поліетиленовими трубочками.
У разі збільшення верхніх глибоких шийних лімфатичних вузлів роблять другий варіант операції — розтин піхви судинно-нервового пучка шиї вздовж заднього краю внутрішньої яремної вени і переднього краю загальної сонної артерії. Викроюють фасці альну смужку завширшки 2—3 см, яка охоплює верхні глибокі лімфатичні вузли шиї.
Операція Крайля. Показання — рак органів порожнини рота і щелеп з метастазуванням у лімфатичні вузли шиї.
Положення хворого — на спині. під лопатками валик, голова відкинута і повернута вбік.
Знеболювання — ендотрахеаль- иий наркоз.
Техніка операції. З метою радикального лікування роблять видалення лімфатичних вузлів і клітковини відповідної сторони шиї в межах нижньої щелепи і верхівки соскоподібного відростка скроневої кістки. Внизу границя відповідає ключиці, спереду — серединній лінії шиї до рівня під’язикової кістки і медіальному черевцю двочерев- щвого м’яза протилежного боку, ззаду— краю трапецієподібного м’яза. Клітковина і лімфатичні вузли при метастазах пухлини тісно пов’язані з гру- динно-ключично-соскоподібним м’язом і внутрішньою яремною веною. При типовій операції Крайля м’яз і вену видаляють разом із клітковиною та лімфатичними вузлами.
Розріз шкіри ведуть паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього на 1,5—2 см (опуклістю донизу), від підборіддя до соскоподібного відростка. Вертикальний розріз проводять перпендикулярно до першого розрізу за ходом грудинно-ключично-соскоподібного м’яза (розріз Крайля). Для зручності виділення лімфатичних вузлів і кращого загоювання рани Мартін запропонував викроювати трикутні клапті, проводячи додатковий розріз паралельно ключиці опуклістю вгору. Шкіру і підшкірну клітковину відшаровують без підшкірного м’яза шиї в межах операційної рани. Над ключицею перетинають підшкірний м’яз і обидві ніжки грудинно- ключично-соскоподібного м’яза. У клітковині виділяють внутрішню яремну вену, яку перетинають і перев’язують між затискачами. Нижню куксу вени над лігатурою прошивають шовковою лігатурою. Під час пересічення вени зліва слід ураховувати топографію грудної протоки. Клітковину розсікають у межах задньої, нижньої та передньої границь операційної рани до рівня під’язикової кістки.
Дном рани в латеральному трикутнику шиї є передхребтова фасція, яка покриває драбинчасті м’язи, в передньому відділі — лопатково-ключична фасція, яка покриває грудинно-під’язиковий м’яз. Обмежений таким чином блок тканин виділяють догори тупим і гострим шляхами. При цьому не повинні травмуватись загальна сонна артерія і блукаючий нерв. В латеральному трикутнику перетинають додатковий нерв. Діа- фрагмальний нерв необхідно зберігати. Вище під’язикової кістки в блок потрібно включати підборідні, піднижньощелепні лімфатичні вузли та піднижньощелепну залозу. Позаду кута нижньої щелепи резектують нижній кінець привушної залози, в клітковині занижньощелепної ділянки, біля верхівки соскоподібного відростка видаляють внутрішню яремну вену, яку перетинають між двома затискачами і перев’язують. Верхню куксу вени над лігатурою також прошивають шовком. Після розтину у верхньому відділі рани грудинно-ключично-соскопо- дібного м’яза підготовлені тканини повністю видаляють. Шкірні клапті фіксують кетгутом до дна рани і зшивають шовком. Рану дренують поліетиленовими трубками.
Нині частіше роблять видозмінену операцію Крайля, при якій клітковину видаляють з лімфатичними вузлами і фасціями. Відсікають підшкірний м’яз шиї, клітковину, лімфатичні вузли, за винятком грудинно-ключично-соскоподіб ного м’яза і внутрішньої яремної вени.
6 ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ГРУДЕЙ |
ГРУДНА СТІНКА
Г р а н и ц я між грудьми і шиєю проходить уздовж верхнього краю рукоятки грудини, ключиць до з'єднання їх з акроміоном і далі назад до остистого відростка Суп хребця. Нижня границя грудей розміщена по лінії, яка йде від мечоподібного відростка грудини вздовж краю реберної дуги, потім через передні кінці останніх двох ребер і далі по XII ребру назад до остистого відростка ТХц хребця. Від верхніх кінцівок зліва та справа ділянка грудей відділена лінією, яка збігається спереду з sulcus deltoideopectoralis, а ззаду з медіальним краєм дельтоподібного м’яза.
Слід враховувати, що границі верхньої та нижньої стінок грудей функціонально рухомі. До нижнього краю грудної клітки прикріплюється діафрагма, яка своїм куполом високо вдається в грудну порожнину, а верхівки легень, покриті плеврою, виступають над ключицями і тому знаходяться в ділянці шиї.
Форми грудей. Зовнішня форма грудей зумовлена характером розвитку скелета, м’язів верхніх кінцівок і внутрішніх органів, передусім черевної порожнини. Обриси верхньої половини грудей пов’язані головним чином із м’язами надпліч. Звільнена від м’яких тканин і кісток верхніх кінцівок грудна клітка є сплюснутим в передньозадньо- му напрямку усіченим конусом, основою оберненим униз. Скелет грудної клітки складають грудні хребці хребтового стовпа ззаду, дванадцять пар ребер та їх хрящі — з боків і грудина — спереду. Простір, обмежений цими утворами, називається грудною порожниною (caoitas thoracis).
Будова грудей має значні індивідуальні відмінності, які пов’язані з будовою тіла, віком і статтю. Антропометричні спостереження над здоровими людьми дозволяють виділити дві крайні форми мінливості грудей. Перша форма грудей — широка і коротка, відповідає брахіморфному типу будови тіла. Характеризується вона більшою окружністю грудної клітки (понад 55 см), більшим підгрудинним кутом (близько 120°), горизонтальним розташуванням ребер, широкими міжреберними проміжками, відносно малим передньозад- нім розміром верхнього отвору грудної клітки. Друга форма грудей — вузька і довга, відповідає доліхоморфному типу будови тіла. Її характеризують менші окружність грудей та підгрудинний кут (90—100°), низьке стояння ребер, вузькі міжреберні проміжки, переважання пе- редньозаднього розміру верхнього отвору грудної клітки.
У жінок за рахунок розвинених молочних залоз (діашіиіа таттпагіа) значно змінюється рельєф верхньої половини грудей. У новонароджених і дітей перших років життя нижній отвір грудної клітки розширений за рахунок відносно великої печінки, яка займає верхній поверх черевної порожнини.
Описані форми грудей певною мірою відображують відмінності форми і топографії органів грудної порожнини, тому їх знання допомагає хірургу краще індивідуалізувати оперативні доступи та прийоми.
Різні захворювання шарів грудної стінки, м’язів і скелета грудної клітки (вроджені і набуті), а також патологічні стани внутрішніх органів грудної порожнини (і черевної) змінюють фор
му і величину грудей людини. Значні патологічні зміни форми грудей найчастіше спостерігаються при різних викривленнях хребтового стовпа. При вираженому сколіозі (викривлення у фронтальній площині) хребтового стовпа в ділянці грудних хребців грудна клітка вкорочується, має косе положення і ти- чові різко асиметричні обриси. Патологічний вигин хребтового стовпа вперед називається лордозом (lordosis), назад— кіфозом (kyphosis) [1]. Найчастіше при ураженнях хребців спостерігається кі- фосколіоз, який формує горб (hibus).
Емфізема легенів, як правило, супроводжується розширенням і згладжуванням міжреберних проміжків. Одностороння зміна форми грудей може бути викликана захворюванням плеври плевритом), фіброзом легенів. Обмежене випинання грудей спостерігається іноді при вадах і гіпертрофії серця, які розвинулися в ранньому віці до окостеніння грудної клітки.
Кістково-м’язові орієнтири грудей. Під час огляду і пальпації грудей визначаються ключиці, яремна ямка (fossa jugularis) і яремна вирізка (incisura jugular is). Місце з’єднання рукоятки і тіла грудини (angulus sterni) відповідає рівню прикріплення до грудини II ребра. Сосок молочної залози у чоловіків відповідає приблизно рівню IV між- ребер’я.
На передньобоковій поверхні грудей легко удається прощупати реберну дугу і всі ребра, крім першого (І), прикритого спереду ключицею (останню умовно приймають за І ребро). На спині легко прощупуються остисті відростки всіх грудних хребців, ость лопатки, внутрішній край та нижній кут лопатки.
Поряд із наведеними орієнтирами для визначення проекцій границь органів на грудну стінку, ліній розрізів і місця знаходження патологічних процесів прийняті умовні вертикальні лінії грудей і поділ їх на ділянки. Поперечні лінії на грудях не проводять, а орієнтуються по розміщенню відповідних ребер.
Розрізняють такі вертикальні лінії грудей.
Передня серединна лінія (I. mediana anterior), яка проходить через середину грудини.
Грудинна лінія (I. sternalis), що йде по зовнішньому краю грудини.
Білягрудинна лінія (I. parasternalis), розміщена на середині відстані між грудниною і середньоключичною лініями.
Середньоключична лінія (I. mediocla- vicularis) проходить через середину ключиці.
Середня пахвова лінія (I. axillaris media) проводиться від вищої точки пахвової ямки вниз. Іноді від передньої і задньої стінок пахвової ямки проводять передню і задню пахвові лінії — I. axillaris anterior, I. axillaris posterior.
Задня серединна лінія (I. mediana posterior) проходить через остисті відростки грудних хребців.
Біляхребтова лінія (I. paravertebralis) лежить на однаковій відстані між лінією, проведеною через поперечні відростки хребців, і лопатковою лінією.
Лопаткова лінія (I. scapularis) проводиться через нижній кут лопатки.
Щоб поділити груди на ділянки, спочатку проводять середню пахвову лінію, за допомогою якої визначають поверхні грудей (передню і задню). Потім на кожній поверхні виділяють ще п’ять ділянок.
Ділянки передньої поверхні грудей:
1) ділянка грудини або передня серединна ділянка грудей — regio sternalis (regio mediana thoracis anterior); 2 і 3) передня верхня ділянка грудей права/ліва — regio thoracis anterior superior dextra/sinistra; 4 і 5) передня нижня ділянка грудей права/ліва — regio thoracis anterior inferior dextra/sinistra.
Ділянки задньої поверхні грудей (ділянки спини): 1) задня серединна ділянка грудей (хребтова ділянка) — regio mediana thoracis posterior (regio vertebralis); 2 і 3) задня верхня ділянка грудей (лопаткова ділянка) права/ліва — regio thoracis posterior superior (regio scapularis) dextra/sinistra; 4 і 5) задня нижня ділянка грудей (підлопат- нова ділянка) права/ліва — regio thora- cis posterior inferior (regio infrascapu- laris) dextra/sinistra.
Тканини грудної стінки складають поверхневі, середні і глибокі шари.
Шари грудної стінки
Поверхневий шар. Шкіра грудей має неоднакову товщину в різних ділянках — на передній поверхні вона тонша, ніж у ділянці спини, містить сальні і потові залози. Вона легко рухається завдяки добре вираженому підшкірному шару. Ця рухомість дещо обмежена в ділянці грудини і задньої серединної ділянки.
Вираженість підшкірної клітковини залежить від віку, статі, харчування. Підшкірна клітковина більш розвинена у жінок. У ній розміщується густа венозна сітка, яка тісно пов’язана з венозними сітками сусідніх шарів. Крім того, в цьому шарі проходять численні артерії, які кровопостачають його та шкіру. На передній поверхні грудей артеріальну сітку складають кінцеві гілки аа. thoracica internae, аа. intercostales, аа. thoracales laterales. На спині аналогічні артерії відходять від задніх і бокових гілок міжреберних артерій. Тут же знаходяться кінцеві розгалуження пп. supraclav іс ul аг es, а також гілок міжреберних нервївГ^
Поверхнева фасція (fascia superficialis) є частиною однойменної фасції тіла і тонкою сполучнотканинною пластинкою, що прилягає зсередини безпосередньо до підшкірної клітковини. На передній поверхні грудей, під ключицею, в поверхневій фасції містяться волокна підшкірного м’яза шиї (m. platysma). У жінок фасція утворює капсулу молочної залози.
Молочна залоза (glandula mammaria) розглядається разом з поверхневими шарами, оскільки за своїм походженням є шкірним утвором і виникає з потових залоз апокринового типу (рис. 70).
Форма, розміри, положення та функція залози тісно пов’язані із статевим розвитком, з періодами вагітності, а також відображають індивідуальні особливості будови.
Молочна залоза має форму півкулі, основа якої розміщується на фасції, яка покриває великий грудний і передній зубчастий м’язи.
Скелетотопічно залоза у жінок роз міщується між III і VII ребрами зверху і знизу і між linea parasternalis і Ііпеа axillaris anterior — з боків.
За будовою молочна залоза є складною альвеолярною залозою. У жінок вона складається з 15—20 часточок, оточених і розділених відростками поверхневої фасції. Часточки залози розміщуються радіально, навколо соска. Кожна часточка має свою вивідну, або молочну (ductus lactiferus), протоку, діаметром 2—3 мм. Молочні протоки радіально сходяться до соска і біля його основи ампулоподібно розширюються, формуючи молочні пазухи (sinus lactiferi), які дозовні знову звужуються і відкриваються на верхівці соска точковими отворами (pori lactiferi). Отворів на соску звичайно менше, ніж молочних проток, оскільки деякі з них біля основи соска з’єднуються між собою. Радіальне розташування молочних проток слід ураховувати під час оперативного втручання на молочній залозі; розрізи потрібно проводити за радіусами.
Капсула молочної залози утворена поверхневою фасцією, яка бере участь у фіксації залози до ключиці. Крім того, за допомогою сполучнотканинних перетинок залоза з’єднана з глибоким шаром грудної стінки. Це зв’язки, що підвішують молочну залозу — ligg. suspen soria mammaria. У товщі пухкої волокнистої сполучної тканини під основою залози іноді зустрічаються слизові сумки, в шарі яких нерідко можуть розвиватись ретромамарні абсцеси.
Кровопостачання молочної залози здійснюється гілками а. thoracica lateralis, a. thoracica suprema, a. thoracica interna, II—VII aa. intercostales. Венозний відтік — за рахунок поверхневих і глибоких вен. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, поверхневі утворюють підшкірну сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену (v. axillaris).
Іннервація молочної залози здійснюється латеральними гілками II—VII
Рис. 70. Молочна залоза (сагітальний розріз): / — грудна фасція; 2 — жирова клітковина; З — пухка клітковина; 4— грудний сосок; 5 — молочні протоки; 6 — часточки молочної залози; 7 — строма залози; 8— парієтальна плевра;,9 — міжреберні м’язи; 10 — великий грудний м’яз. |
міжреберних нервів, гілками шийного і плечового сплетень. Симпатичні нерви у вигляді сплетень розміщені навколо кровоносних судин.
Лімфатична система жіночої молочної залози і розміщення регіонар- них лімфатичних вузлів мають велике практичне значення у зв’язку з частим ураженням органа злоякісним процесом. Залоза має розвинуту сітку поверхневих і глибоких лімфатичних судин. Лімфо- відтік проходить у різних напрямках. Від латеральних і латерально-верхніх ділянок залози лімфа направляється у 2—3 великі лімфатичні судини, які проходять через великий грудний м’яз (найчастіше по нижньому його краю) і впадають у лімфатичні вузли пахвової ямки (nodi lymphatic і axillares), розміщені навколо a. axillaris. За ходом лімфатичних судин на 3-му зубці переднього зубчастого м’яза (т. serratus anterior) часто знаходиться лімфатичний вузол^щзол.Зоргі^са.), який раніше інших уражається раковим метастазом.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 33 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |