За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 10 страница

Показанням до операції є вро­джені незрощення піднебіння. Опера­цію проводять під місцевим знеболю­ванням або ендотрахеальним наркозом. Більшість хірургів вважають, що най­кращий ефект при незрощеннях під­небіння дає хірургічне лікування з двох років. Ранні операції на піднебінні мо­жуть викликати в майбутньому не­дорозвиток і деформацію верхньої ще­лепи, що потребує ортодонтичних втру­чань. Метою операції є: 1) усунення не­зрощення піднебіння (фісурорафія); 2) подовження м’якого піднебіння (рет- ротранспозиція); 3) звуження середньо­го відділу глотки (мезофарингоконстрик- ція). Все це потрібне для відновлення нормальної функції піднебіння і роз­витку мови.

Рис. 51. Усунення дефекту в передньому відділі твердого піднебіння за способом:

а, 6, в — В. І. Заусаєва; г, д, е — М. Д. Дубова; є, ж, з — Б. Д. Кабакова.

Техніка операції. Скальпелем освіжають краї дефекту в межах твер­дого піднебіння. Для цього витинають
вузьку смужку слизової оболонки шири­ною 3—4 мм на всьому протязі незро- щення. На внутрішній поверхні альвео­лярного відростка роблять другий роз­різ до кістки, відступивши від ясенного краю на 2—3 мм. Поздовжні розрізи, що освіжають краї дефекту, з’єднують поперечним розрізом, який проходить спереду від початку розщілини. Потім широким распатором відшаровують сли­зово-окісні клапті на всьому протязі твердого піднебіння до великих підне­бінних отворів. По задньому краю твер­дого піднебіння розсікають слизову обо­лонку порожнини носа до рівня підне­бінних отворів. Щоб звільнити судинно- нервовий пучок, вузьким долотом з обох сторін роблять резекцію задньомедіаль- ного краю великого піднебінного отвору, перетворюючи його у вирізку. Це до­зволяє перемістити судинно-нервові пуч­ки разом з піднебінними клаптями на­зад і всередину.

Звуження ротової частини глотки (ме- зофарингоконстрикції) досягають про­довженням назад розрізу на твердому піднебінні і проведенням його верти­кально вниз на внутрішню поверхню альвеолярного відростка нижньої щеле­пи біля останнього кутнього зуба. Кліт­ковину навколо глоткового простору ту­по розшаровують і оголюють передньо- внутрішній край медіального крило­подібного м’яза. Для зменшення натягу м’язів м’якого піднебіння роблять інтер- ламінарну остеотомію — надламування і зміщення всередину медіальної плас­тинки крилоподібного відростка клино­подібної кістки разом із слизовою обо­лонкою стінки носової частини глотки і піднебінними м'язами. Після пере­вірки рухливості піднебінних клаптів (основа язичка м'якою піднебіння по­винна стикатися з задньою стінкою глотки) на м’яке піднебіння пошарово накладають шви. Краї клаптів твердого піднебіння наближають за допомогою вузлових і матрацних швів. Всю по­верхню піднебіння закривають захис­ною пластинкою з пластм?^и. Вона утримується на зубах, щільно охоплю­ючи їх, до повної епітелізації рани.

Уранопластику за О. О Лімбергом назвати радикальною можна лише умов­но, оскільки вона не завжди забезпечує одноетапне усунення незр*»щення. Тому її доповнюють СЛИЗОВ«• '»КІ1-ННМИ клап­тями за способом В І Ла\, ає.ва або М. Д. Дубова чи Б Д Кабакова (рис. 51).

Радикальна у ра ноет а філо пластика за Ю. Й. Берна де ь ким передбачав: навмис­не пересічення судин но-нервових пуч­ків, які виходять з великих і чалих під­небінних отворів. ОДНиЧоЧ*'нтне усунен­ня всього дефекту піднебіння методами

М. Д. Дубова, В. І. Заусаєва або Б. Д. Ка­бакова, утворення дублікатури слизової оболонки на межі м’якого і твердого піднебіння і в дистальному відділі де­фекту твердого, завершення інтерла- мінарної остеотомії введенням клина з губчастої гомо- або гетерохолодокістки між розщепленими пластинками крило­подібного відростка, здійснення мезо- фарингоконстрикції за рахунок двох горизонтальних розрізів слизової обо­лонки (один за крайнім верхнім, другий за крайнім нижнім кутніми зубами). Між ними відсепаровують слизову обо­лонку, утворюючи мостоподібний кла­поть, а також розшаровують м’які тка­нини і заповнюють навкологлоткові ніші мотками кетгуту, обробленого кип’ятін­ням. Дещо піднятий мостоподібний кла­поть укладають назад і ушивають рану по лінії двох горизонтальних розрізів. Т ампону вання навкологлоткових ніш кетгутом і глухе ушивання рани в ретро- молярних ділянках позбавляє хворих від болісних перев’язок, попереджає утво­рення грубих рубців на слизовій обо­лонці і розвиток контрактури нижньої щелепи.

Тепер це втручання має ряд допов­нень (Д. В. Дудко, Л. В. Х^рков та ін.), що дають змогу усунути травматичні моменти операції (розтин кісток, пере­січення судинно-нервових пучків, там­понування ніш), поліпшити косметичні і фізіологічні результати операції з ме­тою реабілітації дитини в дошкільному віці.

Операції при анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба

Показанням до операції є стійка нерухомість в одному або обох скро­нево-нижньощелепних суглобах через фіброзні або кісткові зрощення сугло­бових поверхонь.

Щоб усунути анкілоз скронево-ниж­ньощелепного суглоба, запропоновано багато оперативних доступів і модифі­кацій розсічення кістки. Одним із ме­тодів оперативного лікування при анкі­лозі є утворення штучного несправжньо­го суглоба. Однак під час кожної опе­рації остеотомія гілки нижньої щелепи

Рис. 52. Остеотомія при анкілозі скронево-ниж­ньощелепного суглоба:

А — коса виросткового відростка за О. Е Рауером; Б — верх­ньої третини нижньої щелепи за П. П. Львовим: 1 — анкі- лозований скронево-нижньощелепний суглоб; 2 — вінцевий від­росток (пунктиром показано переміщення нижнього кінця пере­січеного виросткового відростка щелепи при розкритті рота); З — лінія розсічення кістки; А — краї пересіченого виростково­го відростка; 5 — положення прокладки (фасція з жировим шаром); б — впадина, зроблена на кістці; 7 — змодельована гіл­ка нижньої щелепи; 8 — ділянки видаленої кістки (заштрихо­вані).

повинна виконуватись якомога ближче до рівня суглобової щілини. Слід збе­рігати висоту гілки нижньої щелепи, а при її вкороченні — доводити до нор­мальних розмірів.

Коса остеотомія гілки нижньої щелепи за О. Е. Рауером (рис. 52). Розріз шкіри завдовжки 4 см проводять по виличній дузі до кістки, не доходячи

1,5 см до зовнішнього слухового ходу через небезпеку пошкодження судинно- нервового пучка, і продовжують верти­кально вниз ще на 4—5 см. Утворений трикутної форми клапоть відгинають до щоки. Звільняють від тканин зону ан­кілозу і верхню частину нижньої ще­лепи. Обережно бором роблять кілька отворів, потім циркулярною пилкою або долотом — косу остеотомію під кутом 35°. Кісткотримачем захоплюють кут нижньої щелепи і відтягують її вниз. Після цього між розсіченими поверх­нями гілки в щілину вводять проклад­ку з інтерпонуючого матеріалу, яким можуть бути різні тканини — жирова фасція, м’язові клапті, реберний хрящ, клітковина тощо.

Операція утворення суглоба нижньої щелепи за П. П. Львовим. Розріз шкіри проводять на 1,5—2 см нижче мочки вуха, огинаючи край нижньої щелепи,

продовжують його паралельно краю нижньої щелепи, відступаючи вниз на 2 см. Закінчують розріз на рівні сере­дини тіла щелепи. Відсікають від кістки жувальний та медіальний крилоподіб­ний м’язи і звільняють кістку від м’яких тканин.

Рівень остеотомії і характер артро­томії хірург визначає за даними рент­генографії й огляду кістки в рані. Якщо є кісткові зрощення в межах суглоба і вирізки нижньої щелепи, проводять горизонтальну остеотомію і формують головку щелепи за методом П. П. Льво­ва. Для цього на верхньому відрізку кістки утворюють невелику западину, на нижньому моделюють суглобову го­ловку. Міжкісткову закладку при цьому не використовують.

Пластика дефектів нижньої щелепи

Показанням до операції є дефек­ти нижньої щелепи. Виникають внаслі­док поранення (вогнепального та побу­тового), резекції і екзартикуляції щеле­пи з приводу доброякісних або злоякіс­них пухлин, при видаленні недорозви­неної щелепи, великої і неощадної сек- вестректомії тощо.

Знеболювання — місцеве по­тенційоване або ендотрахеальний нар­коз.

Останнім часом у хірургічній прак­тиці використовують різні способи кон­сервації кісткової та хрящової тканин для наступної пересадки їх: заморожу­вання, ліофілізацію, обробку хімічними препаратами, збереження в поліефірних смолах, різних рідинах тощо.

Остеопластика нижньої щелепи ліо- філізованим гомотрансплантатом за М. О. Плотниковим. Показанням до остеопластики є дефекти нижньої щелепи.

На протязі 1,5—2 см від вільного кінця залишеного фрагмента нижньої щелепи з зовнішнього боку знімають кіркову речовину кістки, доки не з’яв­ляться кровоточиві точки. На поверхні рани трепаном просвердлюють два отво­ри для дротяного шва. На внутрішньому боці трансплантата також готують ра­нову поверхню і свердлять два отвори. В підготовлене ложе фрагмента щелепи вкладають трансплантат за принципом російського замка і фіксують його дро­том із нержавіючої сталі, просуваючи в отвори. Другий кінець (головка ще­лепи) гомотрансплантата вміщують в нижньощелепну ямку скроневої кістки. Навколишні тканини щільно уши­вають.

При часткових дефектах нижньої ще­лепи М. О. Плотников ранові площинки робив ззовні кінців обох кісткових фраг­ментів. Кісткові трансплантати моделю­вав у вигляді літери «Т» і вводив їх як розпірки між кістковими фрагмента­ми і одночасно внакладку на створені ранові площинки. Цим досягався добрий контакт між трансплантатом і фрагмен­том щелепи.

Аутоостео пластика нижньої щеле­пи прокип’яченим реплантатом за Ю. Й. Бернадським. Операцію роблять при хірургічному лікуванні з приводу адамантином, остеобластокластом, а та­кож інших доброякісних пухлин.

Принцип операції полягає в тому, що уражена пухлиною ділянка щелепи, про­кип’ячена, механічно відмодельована і вміщена на своє попереднє місце в під- окісне ложе, є каркасом, що збуджує остеогенез. Поволі розсмоктуючись, він заміщується кістковою тканиною.

4 ТОПОГРАФІЧНА

АНАТОМІЯ НІНІ

Г р а н и ц і. Верхньою границею шиї є нижній край і кут нижньої щелепи, нижній край зовнішнього слухового хо­ду, соскоподібний відросток, верхня кар- кова лінія. Знизу шия обмежується лі­нією, яка проходить по верхніх краях яремної вирізки, ключиці, верхівці акро- міону і далі по умовній лінії, яка з’єднує акроміон з остистим відростком C_VIJ хребця (vertebra prominens).

Форма шиї залежить від типу будови тіла. В осіб з брахіморфною будовою тіла шия, як правило, коротка і широка, доліхоморфною — довга і тонка. Іноді форма шиї нагадує конус, верхівка якого направлена вгору.

Умовно розрізняють ділянки шиї, гра­ниці яких проходять по зовнішніх орі­єнтирах шиї. Фронтальною площиною, яка проходить через соскоподібний від­росток і акроміон, шию ділять на пе­редній і задній відділи. Задній відділ називається задньою шийною, або кар- ковою, ділянкою (regio nuchae) і скла­дається з добре розвинених м’язів, які покривають хребці. Ці м язи, в свою чергу, покриваються ремінним і трапе­цієподібним м’язами (mm. splenius сег- vicis et trapezius). Передній відділ шиї, або власне шия, містить її органи, ос­новні судини та нерви. В ньому розта­шований серединний трикутник шиї, обмежений нижньою щелепою і пе- редньовнутрішніми краями грудинно- ключично-соскоподібних м’язів. Сере­динна лінія шиї ділить трикутник на два медіальних трикутники шиї (trigo­num colli mediale). Вони розміщені між нижнім краєм нижньої щелепи, перед­нім краєм грудишю-ключично-соскопо- дібного м’яза (m. sternocleidomastoide- us) і серединною лінією шиї.

Парний латеральний трикутник шиї (trigonum colli laterale) обмежується заднім краєм m. sternocleidomastoideus, верхнім краєм ключиці і краєм т. trape­zius. Ділянку шиї, яку займає m. sterno­cleidomastoideus, через його топографо- анатомічну важливість виділяють в ок­рему парну ділянку — regio sternoclei- domastoidea, границі якої відповідають границям розміщення цього м’яза.

Умовною площиною, проведеною через тіло і великі роги під’язикової кістки, серединний трикутник шиї ділять на дві ділянки — надпід’язикову (regio supra- hyoidea), розміщену вище вказаної пло­щини, і підпід’язикову (regio infra- hyoidea), яка знаходиться нижче від цієї площини (рис. 53). В описаних ді­лянках, обмежених зовнішніми орієнти­рами шиї, виділяють трикутники, гра­ницями яких є м’язи шиї, що лежать глибше. Так, в надпід’язиковій ділянці виділяють непарний підпідборідний три­кутник (trigonum submentale), границя­ми якого є передні черевця двочерев- цевих м’язів і тіло під’язикової кістки.

Піднижньощелепний трикутник (tri­gonum submandibularе) обмежений ниж­нім краєм нижньої щелепи, переднім і заднім черевцями двочеревцевого м’яза (m. digastric us). В його границях роз­міщується язиковий трикутник (Пиро­гова).

У підпід’язиковій ділянці міститься сонний і лопатково-трахейний трикут­ники. Сонний трикутник (trigonum са- roticum) обмежений заднім черевцем двочеревцевого м’яза, верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза (ш. ото- hyoideus), переднім краєм т. sternoclei­domastoideus. Лопатково-трахейний три­кутник (trigonum omotracheale) утворе-

Рис. 53. Трикутники у ділянці шиї:

А — гедіо suprahyoidea: 1 — trigonum submandibulare; 2 — tri- gonum submentale; 3 — trigonum Pirogovi.

Б — regio infrahyoidea: 1 — trigonum caroticum; 2 — trigonum omotracheale; 3 — trigonum omoclaviculare; 4 — trigonum omo- trapezoideum; 5 — regio sternocleidomastoidea.

ний переднім краєм грудинно-ключично соскоподібного м’яза, верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза і середин­ною лінією шиї (або трахеї).

У латеральному трикутнику шиї ви­діляють два трикутники, що складають його: лопатково-трапецієподібний (trigo­num omotrapezoideum), обмежений зов­нішнім краєм трапецієподібного м’яза, нижнім черевцем лопатково-під’язиково­го і заднім краєм гру динно-ключично- соскоподібного м’язів, і лопатково-клю­чичний (trigonum omoclaviculare), гра­ницями якого є ключиця, нижнє черевце лопатково-під’язикового і задній край грудинно-ключично- соскоподібного м’я­зів.

ФАСЦІЇ ШИЇ

Фасції шиї є сполучнотканинним осто­вом шиї. Розповсюджуючись по всіх ділянках шиї, об’єднуючи їх, вони своїм розташуванням підкреслюють топогра- фо-анатомічні особливості її органів. Походження фасцій шиї різне: одні є похідними редукованих м’язів, інші утворилися внаслідок ущільнення кліт­ковини, що оточує органи шиї. В зв’яз­ку з цим фасції шиї можуть мати різну товщину, довжину, щільність та інші анатомічні характеристики. За В. М. Шевкуненком, виділяють 5 фас ціальних листків шиї (рис. 54). Перший називається поверхневою фасцією шиї (fascia cervicalis superficialis). Вона роз­міщується глибше підшкірної кліткови­ни, переходить з шиї на сусідні ділянки. Поверхнева фасція шиї, роздвоюючись, охоплює підшкірний м’яз шиї (m. ріа- tysma), утворюючи йогр піхву.,,

~) Другий фасц^л|ний лис;тоі$ називає ться власною фасцШю шиї (fascih'bSrf * vicalis propria). Вона починається від зв’язок остистих відростків шийних хребців, роздвоюється і охоплює m. tra­pezius, іде вперед і латерально. Біля верхньозовнішнього краю m. trapezius роздвоєні фасціальні листки зливаються і направляються вперед. Біля заднього краю кожного грудинно-ключично-сос­коподібного м’яза фасціальний листок знову роздвоюється і утворює піхву цьо­го м’яза. По передньому краю м’яза фасція знову зростається і йде вперед. По передній серединній лінії фасціальні листки правої та лівої сторін зроста­ються між собою і з фасціальним лист­ком, що лежить глибше. Зовнішній лис­ток власної фасції, шиї віддає всередину м’язів, що покриває mm. trapezius et sternocleidomastoideus, перетинки, які розділяють м’язи на окремі пучки. Це створює труднощі під час відсенару- вання м’язів від зовнішнього листка фасції.

Внизу друга фасція шиї прикріплю­ється до передньоверхніх країв рукоятки грудини та ключиць, зверху — до соско­подібних відростків правої та лівої сто­рін і до нижнього краю нижньої ще­лепи. На рівні піднижньощелепних слин­них залоз власна фасція шиї, роздвоюю­чись, утворює мішок піднижньощелепної залози (saccus glandulae submandibula- ris). Зовнішні та внутрішні пластинки фасції фіксуються при цьому до нижньо­го краю нижньої щелепи і до її косої лінії (linea obliqua).

Власна фасція шиї віддає відроги до поперечних відростків хребців так, що вони утворюють нібито пластинку, яка розміщена фронтально і відділяє перед­ній відділ шиї від заднього, морфоло-

особливостям своєї топографії лопатко­во-ключичний апоневроз шиї може пев- ною мірою сприяти регуляції кровотоку у венах шиї. Це пояснюється наявністю щільного з’єднання апоневрозу із стін­кою судин в місцях її проривання. Під час скорочення т. omohyoideus апо­невроз, натягуючись, збільшує діаметр вен.

Рис. 54. Схема фасцій шиї за В. М. Шевкуненком (поперечний розріз):

1—m. omohyoideus; 2— m. platysma; З— m. sternocleido- mastoideus; 4 — m. sternohyoideus; 5 — m. sternothyroideus; 6 — gl. thyroidea;7 — a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus; 8 — esophagus; 9 — m. scalenus medius; 10 — m. tra­pezius. Лінія, позначена червоним кольором,—-fascia super­ficialis, синім — fascia propria, жовтим—-fascia omoclavicula­ris, зеленим — fascia endocervicalis, коричневим — fascia prever- tebralis.

гічно підтверджуючи умовне ділення шиї на відділи. Пластинка перешкоджає роз­повсюдженню нагнійних процесів, що виникають у міжфасціальній клітковині переднього і заднього відділів шиї.

зивається

неврозом (aponeurosis omoclavicularis). Він розміщений у глибині переднього відділу шиї, прикріплюється вгорі до тіла під’язикової кістки. Збоку апоневроз обмежений лопатково - під’язиковими м’язами (mm. omohyoideus). На рівні середньої третини цих м’язів у апонев­розі відзначаються щільні волокна, які охоплюють проміжний сухожилок м’язів і сприяють їх додатковій фіксації.

Нижній край лопатково-ключичного апоневрозу фіксується до задньоверхніх країв ключиць і рукоятки грудини. По серединній лінії апоневроз зроста­ється у верхніх відділах з другою фас­цією, утрорюючи білу лінію шиї.

Лопатково-ключичний апоневроз шиї утворює піхву для парних м’язів, роз­міщених нижче під’язикової кістки — га. sternohyoideus_у m. omohyoideus, т. ster- nothyroideus, т. thyrohyoideus. Завдяки

Четвертий фасціальний листок шиї _# називається внутрішньошийною фас- У\цією (fascia endocervicalis). Вона скла­дається з двох пластинок: парієтальної, яка вистеляє порожнину шиї зсередини, і вісцеральної, що покриває органи шиї. Паріетальна пластинка чет­вертої фасції утворює піхву судинно- нервового пучка шиї (vagina vasoner- vosa) і перегородку, яка розділяє судин­ні компоненти пучка — загальну сонну артерію і внутрішню яремну вену. За хо­дом судин внутрішньошийна фасція спускається у верхнє середостіння, віддає пучки фасціальних волокон до великих судин і перикарда. На рівні рукоятки грудини, направляючись назад, фасція частково покриває фасціальний листок, що лежить глибше. Не доходячи до серединної лінії, вона повертає впе­ред і переходить на задню, а потім на передню поверхню органів шиї. В і с - Третій спеціальний листок шиї на- церальна пластинка четвертої вається ЛЬпаткдво-ключичнйм айо- f * фасції" шиї переходить на органи шиї,

покриваючи гортань, трахею, глотку,

стравохід, щитовидну залозу.

До великих вен шиї четверта фасція віддає відгалуження, які під час вдиху при від’ємному тиску в венах пере­шкоджають їх спаданню. Це може при­звести при пораненнях у ділянці шиї до повітряної емболії.

П’ятий фасціальний листок шиї — передхребтова фасції (fascia prever- tebralis). Вона починається поза глоткою від основи черепа, спускається вниз у грудну порожнину, проходячи спереду хребтового стовпа. Добре виражена і прикріплюється до поперечних відрост­ків хребців, утворюючи піхви драбин­частих м’язів шиї (mm. scaleni anterio­resу mediiy posteriores). Відростки фас­ції покривають підключичну артерію і плечове сплетення поблизу m. scalenus anterior.

КЛІТКОВИННІ ПРОСТОРИ шиї

Фасціальні листки шиї, зростаючись між собою, утворюють іноді замкнуті просто­ри. В інших випадках між фас діями залишаються щілини, які виповнені пух­кою клітковиною і містять судини та лімфатичні вузли. Розрізняють такі замкнуті простори.

Парний мішок піднижньощелепної залози (saccus glandulae submandibula- ris); містить піднижньощелепну залозу, пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену. Мішок обмеже­ний листками власної фасції шиї і окі­стям нижньої щелепи.

Парний фасціальний мішок, утворе­ний листками власної фасції шиї для грудинно-ключично-соскоподібного м'я­за. Цей фасціальний простір сполуча­ється з навколишніми тканинами лише через отвори, утворені судинами.

Надгрудинний міжапоне еротичний

простір (spatium interaponeuroticum sup- rasternale); розміщений над яремною вирізкою грудини, між листками дру­гої і третьої фасції шиї. Цей простір починається від яремної вирізки груди­ни і досягає середини відстані між гру­диною і під'язиковою кісткою. Простір відкритий з боків, містить пухку кліт­ковину, лімфатичні вузли та яремну ве­нозну дугу (arcus venosus juguli).

Сліпий мішок позаду гру динно-клю­чично- соскоподібного м'яза (saccus се- cus retrosternocleidomastoideus) — пар­ний, описаний В. JI. Грубером. Грани - ц і: спереду — задня стінка піхви т. sternocleidomastoideus (власна фасція шиї), ззаду — третя фасція шиї, зни­зу — окістя верхньозаднього краю клю­чиці. Ззовні мішок замкнутий, оскільки біля зовнішнього краю грудинно-клю­чично-соскоподібного м’яза друга фас­ція зростається з третьою. Цей простір сполучається з надгрудиниим між- апоневротичним простором.

Важливими анатомічними утворами на шиї є фасціальні щілини, які спо­лучаються і цим сприяють розповсю­дженню гематом і запальних проце­сів.

Простір спереду внутрішніх органів шиї (spatium previscerale) розміщений між листками внутрішньошийної фас­ції. Розповсюджується від рівня під’язи­кової кістки до рукоятки грудини. Частина цього простору, яка розміщена нижче перешийка щитовидної залози спереду трахеї, виділяється як передтрахейний простір. У ньому в пухкій клітковині розміщуються лімфатичні вузли, вени, які відводять кров від перешийка щито­видної залози (vv. thyroideae imae), части­на непарного щитовидного сплетення (plexus venosus thyroideus impar)_y най­нижча щитовидна артерія (a, thyroidea ima) (в 10—12 % випадків). Цей простір відмежований від клітковини середостін­ня лише фасціальною перетинкою, утво­реною на рівні рукоятки грудини при пе­реході парієтального листка внутрішньо- шийної фасції у вісцеральний.

Простір позаду внутрішніх органів шиї (spatium retroviscerale) знаходиться між внутрішньошийною і передхребто- вою фасціями шиї, позаду глотки та стравоходу. Він сполучається безпосе­редньо з клітковиною заднього середо­стіння.

У задньому відділі навкологлоткової клітковини розміщуються важливі ана­томічні утвори — внутрішні сонна арте­рія і яремна вена, блукаючий, під’язи­ковий, додатковий і язикоглотковий нерви.

Піхва судинно-нервового пучка (va­gina vasonervosa) — парна, розміщуєть­ся за ходом основного судинно-нерво­вого пучка шиї (загальна сонна арте­рія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв). Цей простір обмежений парі- єтальним листком внутрішньошийної фасції. Внизу сполучається з кліткови­ною середостіння.

Клітковинний простір латерального трикутника шиї парний, знаходиться між листками власної і передхребтової фасцій шиї. Цей простір обмежений зовні піхвою основного судинно-нерво­вого пучка шиї та краєм трапеціє­подібного м’яза. Численні сполучно­тканинні перетинки відмежовують про­стір від пахвової ямки. Ділянка клітко­вини під трапецієподібним м’язом пов’я­зана з надключичною клітковиною. За ходом артеріальних, венозних і лім­фатичних судин, що залягають у кліт- повинному просторі латерального три­кутника шиї (між другою і п’ятою фас- ціями), клітковина цього простору спо­лучається з клітковиною суміжних ді­лянок. Клітковина надключичної ямки, наприклад, за ходом vasa suprascapula- ris сполучається з клітковиною підостьо- вої ямки.

Передхребтовий простір (spatium рге- vertebrale) — щілина, яка залягає між передхребтовою фасцією та шийними хребцями і розповсюджується вниз до Т_ПІ хребця. В ньому лежать шийні вузли симпатичного стовбура, довгі м’язи го­лови і шиї (mm. long us colli et capitis), передній і латеральний прямі м’язи го­лови (mm. rectus capitis anterior et rectus capitis lateralis).

ДІЛЯНКИ шиї

Грудинно-ключично-соскоподібна ділянка (regio stemocleidomastoidea)

Г p а н и ц і ділянки визначаються роз­мірами і розміщенням m. sternocleido- mastoideus.

Шари. Шкіра ділянки тонка і ру­хома. За шаром підшкірної клітковини розміщена поверхнева фасція, листки якої покривають з обох боків підшкір­ний м'яз шиї. Далі знаходиться власна фасція шиї, під якою розміщується m. sternocleidomastoideus. На поверхні м’яза проходять великі венозні стовбу­ри та нерви шиї (рис. 55). Косо вниз, майже вертикально, м’яз перетинає зовнішня яремна вена (v. jugularis externa), яка в нижньому відділі ділянки йде по зовнішньому краю m. sternocle­idomastoideus, повертає всередину і впадає в v. subclavia або в v. jugularis interna. З-під зовнішнього краю грудин- но-ключично-соскоподібного м’яза в шари, розміщені вище, виходять нервові гілки з шийного сплетення: малий

потиличний нерв (п. occipitalis minor), який іннервує шкіру потиличної ділянки, великий вушний нерв (п. auricularis me gnus), який бере участь в іннервації шкіри лиця, вушної раковини, привушної залззи. Нижче описаного нерва про- хогать поперечний нерв шиї (п. transver- sm colli).

У глибині m. sternocleidomastoideus розміщені однойменна артерія (від а. са- rotis externa) і вена, а також п. accesso­rius. Вздовж внутрішнього та зовнішньо­го країв m. sternocleidomastoideus під власного фасцією шиї знаходяться лім­фатичні вузли, які приймають лімфу з ділянки лиця і від органів шиї.

У верхніх відділах описуваної ділянки під передхребтовою фасцією шиї розта­шований симпатичний стовбур (truncus sympathicus), часто тут можна побачити один з його вузлів — ganglion cervicale medium. Від симпатичного стовбура на­зовні і догори відходять гілочки, які з’єднуються з гілками шийного сплетен­ня (plexus cervicalis), сформованого передніми гілками перших чотирьох шийних спинномозкових нервів, розмі­щеними глибше передхребтової фасції шиї. Ці гілки, проходячи в низхідному напрямку по поверхні глибоких м’язів шиї (mm. splenius, capitis et cervicis, m. levator scapulae, m. scalenus anteri­or), віддають гілки до нервів, які ле­жать нижче, утворюючи три нервові петлі. Від шийного сплетення відходять п. occipitalis minor, п. auricularis mag- nus, n. transversus colli, n. phrenicus і nn. supraclaviculares.

У межах regio stemocleidomastoidea у відділи, розміщені вище, проходить a. carotis interna. Ha рівні верхнього краю щитовидного хряща внутрішня яремна вена (v. jugularis interna) змі­щується назовні. На рівні С_п хребця стовбур блукаючого нерва утворює ganglion inferius. Тут формується верх­ній гортанний нерв (п. laryngeus superi­or), який іде вниз, позаду внутрішньої сонної артерії, і віддає гілки до симпа­тичного стовбура. На рівні С_п, С_ш хреб­ців розміщується найбільший верхній вузол симпатичного стовбура (ganglion cervicale superius), від якого відходять гілки до голови, шиї і серця.

У нижніх відділах regio sternocleido- mastoidea, поблизу ключиці, грудинно- під’язиковий і грудинно-щитовидний м’язи покривають внутрішню яремну вену з її нижньою цибулиною (bulbus v. jugularis inferior), утвореною від злиття з зовнішньою яремною веною. До цього розширення в шарі пухкої

клітковини прилягає блукаючий нерв, досередини від вени розміщується за­гальна сонна артерія. Латеральніше ве­ни, по передній поверхні т. scalenus anterior, проходить діафрагмальний нерв (п. phrenicus), який іде між а. і v. sub­clavia в грудну порожнину. В цих відділах ділянки знаходяться міжм’язо- ві проміжки: переддрабинчаста щілина (spatium antescalenum) — між т. scale­nus anterior і m. sternocleidomastoideus, в якій проходить підключична вена; міждрабинчаста щілина (spatium inter- scalenum) — між m. scalenus anterior і m. scalenus médius. В міждрабинчастій щілині розміщені підключична артерія та плечове сплетення.

У нижньому відділі spatium antescale­num зливаються внутрішня і зовнішня яремні і підключична вени, формуючи лівий і правий венозні кути. В лівий венозний кут впадає грудна протока (ductus thoracic us), у правий — ductus lymphaticus dexter, утворений яремним, підключичним і бронхосередостінним стовбурами. Позаду нижнього розши­рення внутрішньої яремної вени роз­міщується підключична артерія (а. sub­clavia).

Драбинчасто-хребтовий трикутник

(trigonum scalenovertebrale) виділяють у глибині нижньомедіального відділу грудинно -ключично- соскоподібної ділян­ки. З латерального боку він обмежений переднім драбинчастим м’язом, з меді­ального — довгим м’язом шиї (т. Іоп- gus colli), знизу — куполом плеври. Вер­хівка трикутника відповідає сонному горбику поперечного відростка C_VI хреб­ця. В описаному трикутнику під перед- хребтовою фасцією шиї зліва розміще­ний початковий відділ підключичної ар­терії, кінцевий відділ грудної протоки, справа — кінцевий відділ правої лімфа­тичної протоки та нижній вузол сим­патичного стовбура. A. subclavia ззаду і знизу прилягає до купола плеври.

Дата добавления: 2015-08-28