Рис. 55. Топографія грудинно-ключично-соскоподібної ділянки і латерального трикутника шиї:
1, 4 — n. occipitalis minor; 2 — n. occipitalis major; 3 — a. et v. occipitalis; 5, 13 — m. sternocleidomastoideus; 6 — n. auricularis magnus; 7 — m. trapezius; 8 — n. accessorius; 9, 15 — v. jugu- laris externa; 10 — a. transversa colli; 11 — m. omohyoideus; 12 — clavicula; 14 — n. transversus colli; 16 — v. facialis; 17. — v. auricularis posterior; 18— r. colli n. facialis; 19 — m. platysma; 20 — v. retromandibularis.
Спереду правої підключичної артерії знаходиться венозний кут. Між ним і а. subclavia проходять зверху вниз блукаючий (п. vagus) та діафрагмальний (п. phrenicus) нерви, між якими залягає підключична петля — ansa subclavia. Блукаючий нерв, як правило, лежить більш медіально. Позаду а. subclavia лежить правий поворотний гортанний нерв (п. laryngeus recurrens), досередини від неї — а. carotis communis. Спереду лівої підключичної артерії розміщені внутрішня яремна вена і початковий відділ лівої плечоголовної вени (v. brachiocephalica sinistra), між якими вздовж артерії проходять п. vagus і п. phrenicus. Між нервами, як і справа, залягає ansa subclavia. Досередини від артерії проходить лівий поворотний гортанний нерв. Дуга грудної протоки найчастіше розміщена спереду цього відділу підключичної артерії.
У підключичній артерії розрізняють три відділи: перший — від початку артерії до міждрабин частого проміжку, другий — у міждрабинчастому проміжку, третій — від міждрабинчастого про- міжка до верхівки пахвової ямки. В першому відділі підключична артерія віддає хребтову артерію (а. vertebralis), щитошийний стовбур (truncus thyrocer- vicalis) і внутрішню грудну артерію (а. thoracica interna). A. vertebralis розміщена медіально, направляється вгору між m. scalenus anterior і т. Іоп- gus colli і проходить через foramen trans- versarium CVI хребця. Truncus thyro- cervicalis ділиться на чотири гілки: нижню щитовидну, висхідну та поверхневу шийні і надлопаткову артерії. Нижня щитовидна артерія (а. thyroidea inferior) піднімається догори, утворює дугу на рівні поперечного відростка CVI хребця, перетинаючи при цьому а. vertebralis спереду. Висхідна шийна артерія (а. cerviccdis ascendens) піднімається по m. scalenus anterior зсередини від п. phrenicus.
Останні дві артерії направляються назад в косопоперечному напрямку. A. thoracica interna іде вниз у глибокі шари передньої грудної стінки.
У другому відділі від підключичної артерії відходить реберно-шийний стовбур (truncus costocervicalis), який дає гілки до задніх м’язів шиї, а також задні міжреберні артерії в перший та другий міжреберні проміжки.
У третьому відділі від підключичної артерії відходить поперечна артерія шиї (а. transversa colli). Вона пронизує плечове нервове сплетення і кровопоста- чає сусідні м’язи, спускаючись до нижнього кута лопатки.
Позаду підключичної артерії та її гілок розміщується нижній шийний симпатичний вузол, який часто зливається з першим грудним, утворюючи шийно- грудний (зірчастий) вузол — ganglion cervicothoracicum (stellatum). Від нього йдуть низхідні гілки до серця і сполучні гілки до плечового сплетення.
У драбинчасто-хребтовому трикутнику на рівні Суп хребця залягає дуга грудної протоки, яка йде вгору між стравоходом і початковим відділом лівої підключичної артерії із заднього середостіння. Позаду грудної протоки лежать підключична артерія, шийно-грудний вузол, хребтові артерія та вена, діафрагмальний нерв і купол плеври.
Спереду грудної протоки знаходиться
основний судинно-нервовий пучок шиї---------
а. carotis communis, v. jugular is interna та n. vagus. Таке положення грудної протоки найбільш імовірне, однак бувають й інші варіанти його топографії на шиї, так само, як і його впадіння у вени. Найчастіше грудна протока впадає в ліву внутрішню яремну вену, рідше — в лівий венозний кут.
Надпід’язикова ділянка (regio suprahyoidea)
Границями надпід’язиковоїділянки зверху є нижній край нижньої щелепи і лінія, яка з’єднує її з соскоподібним відростком, знизу — лінія, проведена через тіло і великі роги під’язикової кістки, збоку — передні краї mm. ster- nocleidomastoidei. В цій ділянці виділяють три трикутники: непарний підпід- борідний — між передніми черевцями двочеревцевих м’язів і тілом під’язикової кістки, парний піднижньощелепний (trig опит submandibulare), сторонами якого є два черевця m. digastricus і нижній край нижньої щелепи, і язиковий (Пирогова) трикутник (див. рис. 53). В ділянці піднижньощелепного трикутника залягає піднижньощелепна слинна залоза.
Шари. Шкіра ділянки тонка, еластична. Поверхнева фасція містить підшкірний м'яз шиї. Між листками поверхневої та власної фасції шиї, під нижнім краєм нижньої щелепи, розміщується кілька лімфатичних вузлів. Тут же проходять ramus colli п. facialis, а також шкірні гілки нервів шиї (т. transver sus colli), які, пронизуючи підшкірний м’яз шиї, розсипаються в підшкірній клітковині. Власна фасція Шиї утворює мішок для піднижньо- щелепної залози. На рівні нижньої щелепи фасція ущільнюється і віддає вглиб перегородку, яка відділяє ложе під- нижньощелепної залози від ложа привушної залози. Фасція покриває переднє черевце т. digastricus, щелепно- під’язиковий м’яз, лімфатичні вузли (nodi lymphatici submentales), які лежать в підпідборідному трикутнику, а також розміщені в його зоні підборідно- під’язикові (mm. geniohyoidei) і підборідно-язикові (mm. genioglossi) м’язи.
Піднижньощелепна слинна залоза (glandula submandibular is) має яйцеподібну форму і виповнює майже весь піднижньощелепний трикутник. Сукупність тканин, що оточують залозу, називають ложем залози. Одним з елементів його є капсула під нижньо ще - лепної залози, утворена роздвоєним листком власної фасції шиї. Зовнішній та внутрішній листки фасції фіксуються відповідно до переднього краю нижньої щелепи і до її косої лінії (Ііпеа obliqua). Таким чином верхній край залози прилягає до окістя нижньої щелепи. Капсула ніде не фіксує залозу і не дає перетинок в її товщу.
Між залозою і її капсулою розміщується пухка клітковина, в якій досить часто містяться лімфатичні вузли. На протязі протоки залози ця клітковина може з’єднуватися з клітковиною дна порожнини рота. Вивідна протока залози (ductus submandibularis) починається в передньоверхньому її відділі і зразу ж проходить у щілину між m. mylohyoideus і m. hyoglossus, направляючись під слизову оболонку дна порожнини рота. В цю ж щілину, дещо вище протоки, йде язиковий нерв (п. Ііп- gualis), нижче протоки містяться п, hy- poglossus і v. lingualis.
Кровопостачання. В ложі під- нижньощелепної залози проходить лицева артерія, яка прилягає до внутрішньої поверхні залози. З зовнішньою її поверхнею часто стикається однойменна вена, яка, перегинаючись через край нижньої щелепи, йде під капсулу залози в напрямку v. jugularis interna. Біля переднього краю m. masseter, покинувши ложе залози, а. facialis перегинається через край нижньої щелепи і проходить у медіальні відділи лиця.
Глибокий відділ надпід’язикової ділянки утворений кількома м’язами, покритими власною фасцією шиї. Найбільш медіально розміщується щелепно- під’язиковий м’яз, який, зростаючись по медіальному краю з таким же м’язом протилежного боку, утворює діафрагму ротової порожнини (diaphragma oris). Задній край m. mylohyoideus натягнутий між заднім краєм тіла під’язикової кістки і заднім відділом linea obliqua нижньої щелепи. До тіла під’язикової кістки фіксована перетинка, яка розділяє переднє і заднє черевця т. digastric us. Поблизу перетинки заднє черевце охоплює шилопід’язиковий м’яз (m. stylohyoideus), який починається від шилоподібного відростка скроневої кістки і фіксується до великого рогу під’язикової кістки. Від тіла і рогів під’язикової кістки в товщу язика віялоподібно направляється під’язиково-язиковий м’яз (т. hyoglossus), який лежить глибше.
Топографічно важливим утвором в даній ділянці є язиковий трикутник (Пирогова), обмежений сухожилковою перетинкою т. digastric us, заднім краєм m. mylohyoideus і п. hypoglossus. Дном трикутника є m. hyoglossus. В межах цього трикутника можливі оголення та перев’язка язикової артерії, яка розміщується над m. hyoglossus. Під м’язом лежить язикова вена. Язиковий трикутник відшукують при відкинутій назад і повернутій у бік, протилежний втручанню, голові. При такому положенні голови язикова артерія лежить під m. hyoglossus, вена — над нею.
Крім описаних утворів у межах надпід’язикової ділянки проходить досередини від т. stylohyoideus і т. digastri- cus зовнішня сонна артерія. Досередини від неї знаходяться шилоязиковий (т. styloglossus) і шилоглотковий (т. stylo- pharyngeus) м’язи, між якими в напрямку до глотки і кореня язика проходить п. glo'ssopharyngeus. Ці м’язи разом з т. stylohyoideus утворюють анатомічний «букет», що розходиться від шилоподібного відростка.
IIідпід’язикова ділянка (regio infrahyoidea)
Границі. Підпід’язикова ділянка обмежена зверху лінією, яка проходить по верхньому краю тіла і великих рогів під’язикової кістки, з латерального боку — передніми краями mm. st ег посіє idomastoide і (рис. 56). Ділянка має форму трикутника, висота якого (серединна лінія шиї) ділить його на два симетричні трикутники. По серединній лінії шиї розміщується підвищення, утворене гортанню, трахеєю, щитовидною залозою, глоткою та стравоходом.
Шари. Шкіра ділянки тонка, рухома, еластична. За підшкірною клітковиною розміщується поверхнева фасція шиї з підшкірним м'язом. Між поверхневою і власною фасціями шиї лежать численні поверхневі вени, в тому числі v. jugularis anterior і v. mediana colli, а також нерви шиї.
Глибше залягає лопатково-ключичний апоневроз шиї (третя фасція шиї), який утворює піхву м’язів, розміщених нижче під’язикової кістки,— гру динно- під’язикового (m. sternohyoideus), лопатково-під’язикового (т. omohyoideus), грудинно-щитовидного (т. sternothyroi- deus), щитовидно-під’язикового (т. thy- rohyoideus).
Два останні м’язи залягають глибше.
Під м’язами проходить парієтальний листок внутрішньошийної фасції і описаний вище передвісцеральний простір (spatium previseerale). Він містить ве-
Рис. 56. Топографія сонного і піднижньощелеп ного трикутників шиї: 1 — ш. sternocleidomastoideus; 2 — truncus sympathicus; З — а. carotis communis; 4 — ansa cervicalis; 5 — a. carotis externa; 6 — n. vagus; 7—a. carotis interna; 8—a. facialis; 9 — n. hypoglossus; 10 — venter posterior m. digastrici; 11 — gl. parotis; 12 — n. lingualis; 13 — gl. submandibularis; /4 — m. mylohyoideus; 15 — venter anterior m. digastrici; 16 — m. hyoglo- ssus; 17 — a. lingualis; 18 — a. laryngea superior et n. laryn- geus superior; 19 — a. thyroidae superior; 20 — gl. thyroidea; 21 — m. omohyoideus. |
нозне сплетення (plexus thyroideus impar), з якого починаються vv. thyroi- deae imae. Іноді (близько 10 % випадків) тут же залягає а. thyroidea іта, яка відходить від дуги аорти або пле- чоголовного стовбура. Вісцеральний листок внутрішньошийної фасції покриває внутрішні органи цієї ділянки (рис. 57).
ОРГАНИ ШИЇ
Гортань (Іагупх) утворена дев’ятьма хрящами: щитовидним (cartilago thyroidea), персневидним (cartilago cricoi- dea), надгортанником (epiglottis), двома черпакуватими (cartilago arytenoidea), двома клиновидними (cartilago cuneifor- mis) і двома ріжкуватими (cartilago corniculata) (рис. 58). Основним є персневидний хрящ, розміщений на рівні CVI хребця. За допомогою lig. cricothy- roideum цей хрящ зв’язаний із щитовидним, який, у свою чергу, фіксується до тіла під’язикової кістки щитопід’язико- вою перетинкою (membrana thyrohyoi- dea). Під час ковтання перетинка збирається в складку. В бокових відділах щитопід’язикової перетинки залягають зерноподібні хрящі (cartilago triticea), в центрі її, під m. sternohyoideus, розміщується синовільна сумка. Запальні процеси цієї сумки можуть призводити до утворення кістоподібної пухлини, яка рухається разом з гортанню.
Передній відділ персневидного хряща і вирізка на верхньому краю щитовидного є зовнішніми орієнтирами під час хірургічних втручань.
Скелетотопічно гортань розміщується між верхнім краєм Cv хребця і нижнім краєм CVi хребця. Надгортанник досягає Сш хребця.
Як і всі органи шиї, гортань рухома, її позиція змінюється залежно від руху голови, положення та функціонального стану інших органів шиї4 й язика. Під час відкидання голови назад, відкриття рота гортань опускається і надгортанник, набуваючи горизонтального положення, закриває вхід у неї. Якщо висунутий язик, надгортанник набуває вертикального положення і відкриває вхід у гортань, обмежений спереду задньою поверхнею надгортанника, ззаду — верхівками черпакуватих хрящів, з боків — черпалонадгортанними складками. Між ними і внутрішньою поверхнею щитовидного хряща з обох боків утворюються грушовидні закутки (recessus piriformis). На фронтальному розрізі порожнина гортані нагадує пісковий годинник (рис. 58, б). Верхній та нижній відділи її розширені і називаються відповідно переддвер’ям гортані (uestibulum laryngis) і підголосовою порожниною (cavitas infraglottica). В середньому, звуженому, відділі на бокових стінках розміщуються шлуночки гортані (ven- triculi laryngis), обмежені вгорі вестибулярними складками (plicae vestibuläres), внизу — голосовими (plicae vo- cales). Шлуночки продовжуються вгору у вигляді сліпих випинань — мішечків гортані (sacculus laryngis). Між plicae vocales утворюється голосова щілина (rima glottidis).
Спереду гортань покривають надгортанні м’язи, збоку до неї прилягають частки щитовидної залози, ззаду — глот-
Рис. 57. Глибокі анатомічні утвори шиї:
5 — v. thyroidea 10 — v. brachio subclavia dextra;. thyroidea; 20 — |
1 —ansa cercicalis; 2— plexus venosus thyroideus impar; 3— v. jugular is interna sinistra; 4— n. vagus sinister; inferior; 6 — n. laryngeus recurrens; 7 — a. subclavia sinistra; 8 — a. carotis communis sinistra; 9 — arcus aortae; cephalica sinistra; 11 — v. thyroidea ima; 12 — truncus brachiocephalic us; 13 — v. brachiocephalica dextra; 14 — a. 15 — n. vagus dexter; 16 — a. carotis communis dextra; 17 — v. jugularis interna dextra; 18 — n. phrenicus; 19 — gl a. et v. thyroidea superior; 21 — mm. sternohyoideus, stemothyroideus, omohyoideus, stemocleidomastoideus.
Рис. 58. Порожнина гор- 13 тані:
|
а сагітальний розріз: 1 — ves tibulum laryngis; 2 — ventriculus laryngis; 3 — cavitas infraglottica; і — esophagus; 5 — spatium pre vertebrale; 6 — fascia prevertebra lis; 7 — trachea; 8 — mediastinum anterius: 9 — truncus brachioce-
phalicus; 10— v. bracbiocephaiica dextra; 11 — thymus; /2 — nodi lymphatiei mediastinales anteriores; 13 — arcus venosus juguli; 14 fascia propria; 15 — fascia omoclavicularis; 16 — lam. parie- talis fasciae endocervicalis; 17 — spatium previscerale; 18 — m. sternolhvroideus; t9 — cartilago cricoidea; 20 — plica vocalis; 21 ■— cartilago thyroidea; 22 — plica vestibularis: 23 — m. thyrohyoideus: 24 — cartilago epiglottica; 25 — os hyoideum; б — фронтальний розріз: 1 — vestibulum laryngis; 2 — epiglottis; 3 —- membra na thyro- hyoidea; 4 — cartilago thyroidea; 5 — plica vestibularis; 6 — ventriculus laryngis; 7 — plica vocalis; 8 — m. vocalis; 9 — gl. thyroidea; 10 — m. cricothyroideus; 11 — cartilago cricoidea; 12 — rima glotti- dis; 13 — cavum laryngis.
ка, слизова оболонка передньої стінки якої продовжується на задню стінку гортані. Вгорі надгортанник досягає кореня язика.
Кровопостачання гортані здійснюється через верхню і нижню гортанні артерії (аа. laryngea superior et inferiorj, які відходять відповідно від верхньої і нижньої щитовидних артерій. Ці парні судини розгалужуються і з’єднуються на внутрішній поверхні щитовидного хряща.
В іннервації гортані бере участь верхній гортанний нерв (п. laryngeus superior), який виникає з блукаючого нерва, і нижній (п. laryngeus inferior) — кінцева гілка поворотного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens). Верхній
гортаннии нерв є переважно чутливим нервом, що іннервує в основному слизову оболонку гортані вище голосової щілини. Нижній гортанний нерв іннер вує слизову оболонку нижче голосової щілини, а також забезпечує іннервацію голосових зв’язок і м’язів гортані (крім m. cricothyroideus, який іннервується п. laryngeus superior).
Лімфовідтік від гортані здійснюється в передгортанні, передтрахеальні і навколотрахеальні лімфатичні вузли, а також у глибокі лімфатичні вузли шиї.
Трахея (trachea, шийна частина) складається з хрящових півкілець, відкритих ззаду. Всі кільця трахеї з’єднуються щільними зв’язками, а задні відділи їх
замикаються щільною сполучною перетинкою, до складу якої входять також м’язові волокна. У межах шиї розміщується 6—8 хрящових кілець трахеї, які становлять 5—7 см. Перше кільце лежить на рівні CVI і CVII хребців. Початкові кільця трахеї розташовані більш поверхнево, на глибині 1,5—2 см від покриву шиї, наступні 5—8 кілець — під яремною вирізкою і залягають глибше (до 6 см). Таке положення кілець трахеї відповідає вигину шийних хребців.
Початковий відділ трахеї спереду покритий перешийком щитовидної залози. Збоку до кілець трахеї прилягають частки щитовидної залози, в нижніх відділах — загальні сонні артерії. Ззаду трахеї розміщений стравохід, край якого зліва дещо виступає з-за трахеї. В борозні між ними зліва розміщується п. laryngeus recurrens. Справа поворотний гортанний нерв проходить позаду трахеї, біля її правого краю. Кровопостачання трахеї здійснюється через трахейні гілки нижньої щитовидної артерії, іннервація — гг. tracheales — гілками поворотного гортанного нерва.
Щитовидна залоза (glandula thyroi- dea) в нормі важить ЗО—50 г, складається з правої та лівої часток і перешийка. Перешийок залози, як правило, розміщується на рівні 2—3-го кільця трахеї. Частки мають овально-сплющену форму, заввишки 3—5 см, завширшки 2—3 см. Прилягають до відповідних відділів трахеї, гортанні, глотки, стравоходу, а також прикривають загальні сонні артерії в середній їх третині. Залежно від розміщення перешийка залоза може мати форму метелика або літери Н. Додаткову частку залози — пірамідальну (lobus pyramidalis) — мають ЗО—40 % людей. Це найчастіше виріст лівої частки залози або її перешийка, направлений вгору, завдовнски 2 см. Іноді (1 % випадків) спостерігається вроджена відсутність перешийка залози, в 1 —2 % випадків — відсутність частки залози (частіше лівої).
Щитовидна залоза має власну тонку (внутрішню) сполучнотканинну капсулу, від якої в глиб залози відходять перетинки, що розділяють її на дрібні часточки. Поверх власної капсули залози розміщується фасціальна (зовнішня) капсула, яка походить від внутріш- ньошийної фасції. Вона охоплює залозу разом із гортанню, а в місцях переходу із залози на суміжні органи ущільнюється, утворюючи зв’язки: серединну — між перешийком залози і персневидним хрящем, а також першим хрящем трахеї; латеральні — від залози до персне- та щитовидного хрящів. Між зовнішньою і внутрішньою капсулами залози є виповнений пухкою клітковиною щілиноподібний простір, в якому залягають судини щитовидної залози, лімфатичні вузли та паращитовидні залози. В місцях переходу передньо- латеральних поверхонь залози в задньо- медіальні до щитовидної залози прилягають компоненти основного судинно- нервового пучка шиї —а. carotis communis, п. vagus, v. jugularis interna. Біля задньомедіального краю часток залози проходить п. laryngeus recurrens.
Кровопостачання залози здійснюється двома верхніми і двома нижніми щитовидними артеріями (відповідно від а. carotis externa і а. subclavia). У 10 % людей буває ще й п’ята артерія, яка бере початок від дуги аорти або від плечоголовного стовбура,— а. thyroi- dea іта. Ця артерія підходить до перешийка щитовидної залози і віддає гілки до медіальних відділів правої та лівої часток. Щитовидні артерії розгалужуються між фасціальною і власною капсулами залози, лягають на поверхню її часток, проникають усередину паренхіми.
Венозна сітка залози розвинена краще, ніж артеріальна. Дрібні вени зливаються на поверхні залози, утворюючи сітку великих судин. З них формуються парні верхні, середні та нижні щитовидні вени, які впадають у внутрішні яремні і плечоголовні вени. Біля нижнього краю перешийка залози міститься непарне венозне щитовидне сплетення — plexus venosus thyroideus impar, з якого кров через vv. thyroideae inferiores відводиться в плечоголовні вени.
Іннервація щитовидної залози здійснюється симпатичними стовбурами і гортанними нервами. Біля нижнього краю щитовидної залози нижню щитовидну артерію перетинає нижній гортанний нерв, пошкодження якого під час перев’язки артерії призводить до порушення фонації.
Паращитовидні залози (glandulae ра- rathyroideae) — парні утвори, розміщені між фасціальною та власною капсулами щитовидної залози на задній поверхні її часток. Кількість, розміщення і величина їх варіюють, однак частіше зустрічаються 2 верхні і 2 нижні паращитовидні залози. В більшості випадків розміри верхньої пари залоз дещо менші від розмірів нижньої: верхні паращитовидні залози — 0,5X0,3X0,3 см, нижні— 0,8X0,5X0,3 см. Орієнтувальною ознакою при уточненні положення пара- щитовидних залоз та їх ідентифікації з лімфатичними вузлами є їх тісний взаємозв’язок із гілками верхньої і нижньої щитовидних артерій. Останні відіграють роль провідників до пара- щитовидних залоз, які немов підвішені на кінцях судин. Кожна паращито- видна залоза зовні покрита власною капсулою, яка перетинками, що йдуть усередину, ділить залозу на незначні часточки.
Кровопостачання паращито- видних залоз здійснюється rr. parathy- roideae від верхніх і нижніх щитовидних артерій, венозний відтік — vv. thy- roideae superiores et inferiores.
Іннервація — гілками nn. laryn- geus superior et inferior і rr. sympathici.
Глотка (pharynx) розташована між основою черепа і CVI хребцем. У органі виділяють три частини: pars
nasalis — від основи черепа до рівня твердого піднебіння, pars oralis — від рівня твердого піднебіння до тіла під’язикової кістки і pars laryngea — від рівня під’язикової кістки до переходу її у стравохід.
Важливим анатомічним утвором глотки є лімфатичне глоткове кільце (Валь- дейєрове лімфатичне кільце, Пирогова — Вальдейєра кільце). Крім одиночних лімфоїдних фолікулів, його складають мигдалики: два піднебінних, розміщених між піднебінними дужками, два трубних — на бокових стінках носової частини глотки поблизу слухових труб, глотковий — у підслизовому шарі задньої стінки глотки (верхній відділ) і язиковий — у корені язика.
В окружності глотки на рівні її ротової та носової частин містяться навколо- глотковий і заглотковий клітковинні простори, відокремлені один від одного фасціальною перегородкою, яка натягнута між передхребтовою фасцією і фасці альним листком, що покриває глотку.
Навкологлотковий клітковинний простір лежить між глоткою, ложем привушної залози і латерально медіальним крилоподібним м’язом. Зверху він доходить до основи черепа, знизу — до рівня під’язикової кістки. Весь клітковинний простір поділений на передній та задній відділи фасціальною перегородкою (aponeurosis stylopharyngeus), натягнутою між шилоподібним відростком скроневої кістки і глоткою. В передній відділ навкологлоткового простору виступає глотковий відросток привушної залози, тут же розміщуються гілки а. і v. palatinae ascendens, зсередини прилягає піднебінний мигдалик. У задньому відділі навкологлоткового клітковинного простору розміщені важливі анатомічні утвори: v. jugularis
interna, a. carotis interna, n. glossopha- ryngeus, n. vagus, n. accessorius, n. hy- poglossus, верхні шийні глибокі лімфатичні вузли.
Заглотковий клітковинний простір, який тягнеться від основи черепа до Cvi хребця, серединною перегородкою ділиться на два відділи, тому заглоткові абсцеси, що виникають тут, як правило, односторонні. Цей простір безпосередньо переходить у клітковину заднього середостіння.
Позаду глотки розміщується перед- хребтова фасція, довгі м’язи шиї і тіла шийних хребців. Спереду гортанної частини глотки міститься гортань, збоку — частки щитовидної залози і загальні сонні артерії. В порожнині передньо- бокового відділу глотки на слизовій оболонці розташоване парне грушовидне заглиблення (recessus pharyngeus). З боків входу в гортань воно направляється вертикально вгору, доходить до рівня глотково-надгортанникової складки (plica pharyngoepiglottica). Основу цієї складки утворює шилоглотковий м’яз (m. stylopharyngeus).
Кровопостачення глотки здійснюється гілками аа. pharyngea ascen- dens, palatina ascendens et descendens, а також aa. thyroideae superior es et inferiores.
Іннервується глотка гілками п. sympathicus, п. vagus, п. glossopharyn- geus.
Лімфовідтік — переважно в глибокі шийні лімфатичні вузли.
Стравохід (esophagus). Глотка переходить у стравохід на рівні персневидного хряща гортані, що відповідає CVI хребцю. Розрізняють шийну, грудну та черевну частини стравоходу. Шийна частина простягається до Т1 хребця. Довжина її коливається від 4,5 до 8,5 см. Біля початку стравоходу знаходиться перше з трьох його звужень. Тут внутрішній діаметр стравоходу не перевищує 1,5 см, що є причиною затримки сторонніх тіл. Діаметр стравоходу змінюється залежно від його функціонального стану. Через те що стравохід розміщений у пухкій клітковині, між трахеєю та передхребтовою фасцією шиї, його положення непостійне — орган легко зміщується. Однак найчастіше вертикальна вісь стравоходу на шиї зміщується вліво від серединної лінії. Біля початку стравоходу до його бокових стінок прилягають нижні відділи часток щитовидної залози. Спереду стравоходу розташований персневидний хрящ гортані і хрящі трахеї.
Кровопостачання. На рівні персневидного хряща зліва бокову стінку стравоходу перетинає a. thyroidea inferior, яка йде до нижнього відділу лівої частки щитовидної залози. Справа і зліва від стравоходу розміщені загальні сонні артерії. Кровопостачання шийного відділу стравоходу здійснюється гілками аа. thyroideae inferiores.
Іннервація стравоходу — за рахунок гілок блукаючих нервів.
Лімфовідтік від шийної частини стравоходу — в глибокі шийні лімфатичні вузли.
ТРИКУТНИКИ шиї
Сонний трикутник шиї (trigonum caroticum)
Границі трикутника утворені м’язами шиї: медіальна — верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза (m. отпо- hyoideus), латеральна — грудинно-ключично-соскоподібним м’язом, верхня — заднім черевцем двочеревцевого м’яза.
Ш а р и. Поверхневі шари трикутника — це шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція з підшкірним м’язом шиї і власною фасцією. Глибше залягає пухка клітковина і оточений паріє- тальним листком внутрішньошийної фасції основний судинно-нервовий пучок шиї, а за ходом судин — лімфатичні вузли. Основний судинно-нервовий пучок складають внутрішня яремна вена та загальна сонна артерія, які розміщені з боків блукаючого нерва. При цьому вена з її притоками лежить найбільш поверхнево, а загальна сонна артерія — найглибше. Внутрішню яремну вену добре видно, коли відтягнути внутрішній (передній) край m. sternocleido-
mastoideus. На рівні верхнього краю
щитовидного хряща гортані в неї впадає лицева вена (v. facialis), яка, в свою
чергу, приймає кров від цілого ряду
венозних судин (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior). Таким чином венозна сітка прикриває артеріальні судини трикутника, які лежать глибше.
A. carotis communis проходить за бісектрисою кута, утвореного верхнім черевцем лопатково-під’язикового м’яза і грудинно-ключично-соскоподібним м’язом. По передній стінці артерії, спереду піхви основного судинно-нервового пучка шиї (парієтальний листок внутрішньошийної фасції), косо розміщений верхній корінець шийної петлі (radix superior ansae cervical is), утворений гілками 1 і 111 шийних спинномозкових нервів. Цей корінець, з’єднавшись тут з п. hypoglossus, за своїм ходом перетинає зовнішню та внутрішню сонні артерії.
Поділ а. carotis communis на зовнішню і внутрішню сонні артерії найчасті
ше проходить на рівні верхнього краю щитовидного хряща. Однак цей рівень дуже варіабельний, що показали ще дослідження M. І. Пирогова. Щоб відрізнити зовнішню сонну артерію від внутрішньої, існують топографо- анатомічні ознаки, які слід ураховувати в сукупності. Так, зовнішня сонна артерія, на відміну від внутрішньої, яка не має на шиї гілок, віддає ряд гілок, що йдуть у такому порядку: a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis, a. pharyngea ascendens. Топографічно a. carotis externa відходить уперед і медіальніше та лежить більш поверхнево, ніж а. carotis interna, яка відходить латеральніше і вглиб. Якщо в ділянці сонного трикутника оголити п. hypoglossus, то видно, як він перетинає а. carotis interna і розміщений спереду артерії.
У ділянці роздвоєння загальної сонної артерії розміщується рефлексогенна зона, яка відіграє важливу роль у регуляції кровообігу. В поняття каротидної рефлексогенної зони входять такі утвори: сонний гломус (glomus caroticum), сонний синус (sinus caroticum), шийна частина внутрішньої сонної артерії, гілки язиково-глоткового нерва, блукаючий нерв, симпатичний стовбур. Glomus caroticum, який складається із сполучної тканини і закладених у ній специфічних клітин, тісно пов’язаний із зовнішньою оболонкою сонної артерії. Середні його розміри 3X5 мм. Імпульси, які надходять з барю- та хеморецепторів каротидної рефлексогенної зони, впливають на рівень артеріального тиску і хімічний склад крові.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 23 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
