За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 17 страница

Резекція ребра

а

Рис. 88. Резекція ребра:

а — відділення распатором окістя; б — відділення внутрішньої поверхні ребра; в — пересічення ділянки ребра, що видаляють; г — пункція плевральної порожнини через ложе резектованого ребра; д — ушивання рани і дренування плевральної порожнини після резекції ребра.

Показання. Пухлина ребра, за­пальні процеси, туберкульоз, захворю­вання хрящів, деформація грудної кліт­
ки, штучна деформація грудної клітки (торакопластика) при захворюваннях плеври, легенів, оперативні доступи до органів грудної порожнини, відновлення дефектів (склепіння черепа, нижньої щелепи, носа), одержання фіксуючого пластичного матеріалу.

Знеболюванн я—місцеве. Якщо резекція є додатковою операцією або видаляють кілька ребер, застосовують наркоз.

Техніка операції. Розріз шкі­ри ведуть найчастіше' по осі ребра, вздовж нього. М’язи розрізають за хо-

дом ребра і тупими гачками розтягу­ють у сторони, оголене окістя розрі­зають у вигляді розтягнутої літери Н (якщо ребро резектують для створення доступу до органів грудної порожнини) або по краю ребра (якщо ребро потрібне для остеопластики). Потім окістя від­діляють распатором від зовнішньої по­верхні ребра і з його країв (рис. 88). Реберним распатором відділяють окістя з внутрішньої поверхні ребра, не роз­тинаючи порожнину плеври. Після цього ребро відсікають за допомогою ребер­них ножиць. Рану зашивають пошарово наглухо. Надалі з окістя та кінців ре­бер регенерує нове ребро.

Рис. 89. Оперативний доступ до органів грудної порожнини:

а — передньобоковий без пересічення реберних хрящів; 6 — верхній задньобоковий; в — боковий міжреберний; г — при поз­довжній стернотомії.

Рис. 90. Задньобоковий доступ до легені:

1 — найширший м’яз спини; 2 — нижній кут лопатки; 3 — тра­пецієподібний м’яз; а — лінія розрізу.

ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ

Оперативні доступи

Операції на органах грудної порожнини проводять під ендотрахеальним нарко­зом. Використовують передні, задні та бокові оперативні доступи (рис. 89, 90).

Передній, або передньобоковий, до­ступ. Хворий лежить на спині або здо­ровому боці. Розріз починають на рівні III ребра по білягрудинній лінії і ведуть униз до рівня соска молочної залози. Огинають сосок і по IV міжребер’ю продовжують розріз до середньої або задньої пахвової лінії. У жінок розріз проходить під молочною залозою, дещо нижче складки між молочною залозою

та передньою грудною стінкою. Розсі­кають шкіру, підшкірну клітковину, фасції і великий грудний м’яз, біля пе­редньої пахвової лінії перетинають пе­редній зубчастий м’яз. Залежно від рівня доступу в III або IV міжребер’ї розтинають плевральну порожнину. В разі потреби розширити оперативний доступ роблять пересічення хряща IV або V ребра. В медіальному куті рани слід побоюватись пошкодження внут­рішніх грудних судин (а. et v. thoracica interna).

Задній, або задньобоковий, доступ.

Хворий лежить на животі або здоровому боці. Розріз починають на рівні ости­стих відростків Т_ш, T_IV хребців по біля- хребтовій лінії і ведуть униз до кута лопатки. Кут лопатки огинають (він звичайно розміщується на рівні VI—VII ребра) і, йдучи по VI або VII між- ребер’ю, закінчують розріз біля серед­ньої або передньої пахвової лінії. По­шарово розрізають шкіру, підшкірну клітковину, фасції, прилеглі частини трапецієподібного та ромбоподібного м’язів, у нижніх відділах рани — най- ширшого м’яза спини і переднього зуб­частого м’яза. Плевральну порожнину розтинають по міжребер’ю.

Боковий доступ (найбільш розповсю­джений). Хворий лежить на здоровому боці. Розріз починають від середньо- ключичної лінії на рівні IV—V між- ребер’я і ведуть по міжребер’ю до задньої пахвової лінії. Пошарово роз­різають шкіру, підшкірну клітковину, фасції, прилеглі частини великого груд­ного і переднього зубчастого м’язів. Міжреберні м’язи, внутрішньогрудну фасцію та плевру розсікають по всій довжині міжреберного проміжку, тобто ширше, ніж шкіру і м’язи грудної стінки.

Стернотомія. Щоб провести операцію на серці, магістральних судинах і орга­нах переднього середостіння, нині роб­лять доступ шляхом розсічення груди­ни — стернотомію. Розрізняють поздов­жню, поздовжньопоперечну та попереч­ну стернотомію. Найчастіше використо­вують поздовжню стернотомію. Розрі­зають по серединній лінії вздовж усієї грудини шкіру, підшкірну клітковину, фасцію і окістя. Позаду грудини за до­помогою корнцанга роблять тунель. Грудину розсікають стернотомом, дро­тяною пилкою, долотом або електро­пилкою. Краї грудини розводять і вхо­дять позаплеврально в переднє середо­стіння.

Поперечна стернотомія (черездвопле- вральна) дає широке операційне поле, але дуже травматична і тому викори­стовується рідко.

Після операції грудину зшивають стальним або танталовим дротом, про­водячи шви через кістку. Іноді для швів використовують капронові, лавсанові та нейлонові нитки.

Операції на легені

Показанням до операції є пухли­ни, бронхоектазії, множинні абсцеси, туберкульоз. Залежно від ураження можна робити видалення всієї легені (пульмонектомію), частки легені (лоб- ектомію), двох часток (білобектомію), сегмента (сегментектомію).

Пульмонектомія. Як правило, викори­стовують задньобоковий доступ. Після розтину плевральної порожнини звіль­няють легеню від спайок, проводять гемостаз кровоточивих після роз’єднан­ня ділянок. При повному виділенні ле­гені вдається охопити пальцями її ко­рінь. Послідовність обробки елементів кореня не має принципового значення. Більшість хірургів починають оператив­не втручання з легеневої артерії, де­які — з обробки головного бронха. При раку легені доцільно починати опера­цію з обробки вени, щоб зменшити мож­ливість дисемінації пухлинних клітин. Основний принцип обробки елементів кореня легені — починати втручання з більш доступних ділянок, менш ураже­них запальним процесом, рубцями, пух­линою.

Під час правосторонньої пульмонек- томії після розсічення медіастинальної плеври у верхній частині кореня легені знаходять передній стовбур правої ле­геневої артерії, який є орієнтиром для виділення короткої і широкої правої легеневої артерії (рис. 91). Обережно відсувають униз верхню легеневу вену,

Рис. 91. Видалення правої легені (фрагмент опе­рації):

а — лінія розрізу; 6 — виділення кореня легені: / — перикард; 2—діафрагмальний нерв; З— верхня легенева вена; 4— ле­генева артерія; 5 — головний бронх; 6 — непарна вена.

а медіально — верхню порожнисту вену. Під артерію підводять дисектор і оброб­ляють її, перев’язуючи і прошиваючи ручним способом або накладаючи меха­нічний шов за допомогою апарата. Ана­логічно обробляють і перетинають верх­ню та нижню легеневі вени. Правий головний бронх виділяють до рівня тра­хеї, прошивають апаратом У О і пере­сікають (на периферичну ділянку брон­ха накладають затискач). Потім про­водять пробу з фізіологічним розчином на герметичність кукси бронха. Якщо не можна обробити елементи кореня легені через велику пухлину або наяв­ність запального інфільтрату, розтина­ють порожнину перикарда і роблять внутрішньо перикардіа льну перев’язку судин.

Під час лівосторонньої пульмонекто- мії після розсічення медіастинальної плеври видно, що найбільш краніально в корені легені розміщена головна гілка легеневої артерії. Її нижній край ле­жить позаду головного бронха і вперед від верхньої легеневої вени (рис. 92).

Артерію і верхню легеневу вену оброб­ляють ручним способом або накладають механічний шов. Нижню частку легені відтягують латерально і знаходять нижню легеневу вену. Ця вена найдовша з легеневих вен, тому перев’язувати і перетинати її легко. Останнім обробля­ють лівий головний бронх. Для ради­кальної обробки його витягають з-під аорти і виділяють до трахеобронхіаль- ного кута. Далі прошивають апаратом У О і перетинають. Кукса лівого голов­ного бронха, яка глибоко занурюється в середостіння, не потребує плевриза- ції, тим більше, що таке прикриття не­бажане через близьке розміщення блу­каючого нерва. Після перевірки гемо­стазу в плевральну порожнину вводять перфорований дренаж, який опускають у посудину з антисептичним розчином. Розріз грудної клітки пошарово уши­вають частими швами.

Лобектомія. Частіше використовують задньобоковий доступ. Для видалення верхньої частки легені оперативний доступ роблять в IV або V міжребер’ї, нижньої частки — в V або VI міжре­бер’ї, іноді резектуючи ці ребра. Далі повністю звільняють усю легеню від спайок. Обробляють елементи кореня частки легені в такій послідовності: першою обробляють артерію, далі вену і останнім — бронх. Якщо міжчасткова щілина зарощена сполучнотканинними зрощеннями, видаляють їх: пухкі зро­щення — тупим шляхом, щільні, при яких міжчасткову щілину не розріз­нити,— гострим шляхом. Ділянку, яку розсікають по передбачуваній міжчаст- ковій щілині, для запобігання кровотечі обшивають або прошивають апаратом двома рядами танталових скріпок.

Резекцію верхньої частки правої ле­гені починають, як правило, з колового розсічення плеври кореня частки пра­вої легені, оголюючи при цьому зов­нішнє півколо сегментарних судин (рис. 93). Артеріальні гілки краще виді­ляти ззаду, а вени — спереду. Після пе­рев’язки артеріальних гілок частку ле­гені відводять назад і на передній по­верхні її кореня перев’язують стовбур верхньої легеневої вени. Після перев’яз­ки і пересічення спереду судин, які
йдуть до верхньої частки, знову повер­таються до її задньої поверхні. Оброб­ляють бронх верхньої частки, в плев­ральну порожнину вводять дві дренажні трубки. Розріз грудної клітки пошарово зашивають наглухо.

Рис. 92. Видалення лівої легені (фрагмент операції):

а — лінія розрізу; б — виділення кореня легені: 1 — лівий поворотний гортанний нерв; 2 — діафрагмальний нерв; З — блукаючий нерв; 4— легенева артерія; 5 — верхня легенева вена; в —пересічення і перев'язка легеневих судин і бронха: 1 —кукса пере­січеної легеневої артерії; 2— лівий поворотний гортанний нерв; 3 — блукаючий нерв; 4—лівий головний бронх; 5 — низхідна частина аорти; 6 — нижня легенева вена; 7 — легенева зв'язка.

Рис. 93. Резекція верхньої частки правої легені (фрагмент операції):

1 — непарна вена; 2 — кукси артерій верхівкового і передньо­го сегментів; 3 — кукси вен сегментів частки легені; 4 — про­шиваючі скріпки.

Резекцію верхньої частки лівої легені також починають з колового розсічення плеври кореня частки паралельно дузі аорти. Артеріальні гілки виділяють зза­ду, вени — спереду. Частку легені від­водять назад після попередньої пере­в’язки артеріальних гілок і на передній поверхні її кореня перев’язують стов­бур верхньої легеневої вени. Знову по­вертають до задньої поверхні і між часткової частини кореня частки легені.

Артерію зсувають з часткового бронха і перетинають біля місця відходження нижньочасткового бронха. Після вида­лення.частки куксу бронха прикрива­ють плеврою або медіальним краєм нижньої частки легені. В плевральну порожнину вводять дві дренажні труб­ки. Розріз пошарово ушивають.

Резекція середньої частки правої ле­гені. Середня частка правої легені роз­міщується найбільш вентрально, тому до неї можна підійти не лише через задньобоковий, а й через передньобоко- вий розріз. Середню частку затискачем відтягують назовні, роз’єднуючи між- часткові щілини. Потім, відтягуючи її вгору і вперед, виявляють в міжчаст- ковій щілині артеріальну гілку середньої частки. Її виділяють, перев’язують і пересікають. Відводячи середню частку назад, оголюють венозну гілку серед­ньої частки, яка йде від правої верх­
ньої легеневої вени, і обробляють її. Після цього виділяють частковий бронх, прошивають його та розсікають, потім остаточно роз’єднують міжчасткову щі­лину і видаляють середню частку. Пере­віряють герметичність швів, які були накладені на останні частки легені, в плевральну порожнину вводять дві дренажні трубки.

Резекцію нижніх часток легенів по­чинають з виділення міжчасткової щі­лини. Відтягуючи вниз частку легені, розшукують біфуркацію легеневої арте­рії в межах міжчасткової щілини. Пере­в’язують широкий стовбур базальної частини легеневої артерії та обидві його гілки, які після перев’язки пере­тинають. Виділяють реберно-діафраг- мальне заглиблення. При цьому натя­гують легеневу зв’язку, розсікають та перев’язують її. Після цього стає ви­димою і доступною нижня легенева вена. Перев’язують основний стовбур вени і її головні гілки. Ззаду, з боку між­часткової щілини, виділяють бронх ниж­ньої частки легені, прошивають та пере­сікають його. Для закриття кукси брон­ха (як зліва, так і справа) використо­вують медіастинальну плевру і розмі­щений поруч із куксою край верхньої частки. Плевральну порожнину дрену­ють і пошарово закривають наглухо.

резекція сегмента легені. Сегмент легені — анатомо-хірургічна одиниця її, яка має сегментарну артерію, бронх і міжсегментарну вену. Видалення од­ного або кількох сегментів легені в ме­жах анатомічних границь проводять після пересічення сегментарних артерій та бронха. Для цього розшукують місце поділу часткового бронха на сегмен­тарні, препаруючи периферично від нього. На периферичний кінець сегмен­тарного бронха накладають затискач і, потягуючи за нього, виділяють ураже­ний сегмент, обережно препаруючи його пальцем або тупфером.

Попередньо виділяють, перев’язують і перетинають сегментарну артерію. Міжсегментарні вени, які утримують сегмент, що видаляють, захоплюють затискачами, розсікають та перев’язу­ють. Невелику кровотечу, що виникає після сегментектомії з ранової поверхні легені, зупиняють тампонами, змочени­ми в гарячому ізотонічному розчині натрію хлориду, або кровоспинними затискачами і перев’язкою дрібних су­дин. Якщо видалення сегмента про­ведено в його анатомічних межах, по­рушення герметичності і вихід повітря з сусідніх сегментів незначне. В цих випадках ушивання ранової поверхні не проводять. Коли просочування повіт­ря велике, накладають шви або прошива­ють границю між сегментами апара­том УО.

Під час ушивання травмованих повер­хонь залишених сегментів досягається потрібна герметичність, повітря не по­трапляє в плевральну порожнину. Однак при цьому частини легені, що залиши­лись, легко деформуються, в прошитих ділянках можуть виникати ателектази, гематоми та пізні абсцеси. Через це сегментарна резекція легені останнім часом проводиться відносно рідко, а прак тичне розповсюдження набули ати­пові (клиноподібні або крайові) резек­ції за допомогою зшивальних апаратів. Такі резекції здійснюються накладенням на легеню двох апаратів У О, які про­шивають її танталовими скріпками. На периферії від лінії механічного шва, йдучи за браншами апаратів, легеню розсікають і видаляють уражену ді­лянку. Плевральну порожнину дре­нують.

Операції на серці

Хірургія серця і магістральних судин — новий, зовсім самостійний розділ хірур­гії, який вимагає спеціальних знань і обладнання, створення великих науко­вих центрів. Основними методами до­слідження хворого (крім загальнопри­йнятих) є спеціальні методи, які дають уявлення про гемодинаміку в порож­нинах серця, функціональні показники його, патологічне скидання крові, її хі­мічний склад тощо. До них належать катетеризація серця, кардіофіброскопія, ангіо-, ехокардіографія. Операції з при­воду складних уроджених вад серця роблять на відкритому сухому серці за допомогою апаратів штучного крово­обігу (АШК).

Рис. 94. Схема вродже­них вад серця і ма­гістральних судин:

а — нормальне серце; б — не- зарощення міжпередсердної перегородки; в — тетрада Фа- лло; г — тріада Ейзенменге- ра; д — синдром Лютамбаше; е — незарощення артеріаль­ної (боталлової) протоки.

Як указувалось вище, доступами до серця є поздовжня стернотомія або бо­кова таракотомія зліва чи справа.

Ушивання рани серця. Перикард роз­тинають поздовжньо, широким розрізом спереду від діафрагмального нерва. Піс­ля цього рану серця закривають вка­зівним пальцем, зупиняючи кровотечу, і накладають атравматичною голкою шовкові або синтетичні вузлові або П- подібні шви. їх затягують до стикання країв рани, уникаючи прорізування м’я­за. Щоб запобігти утворенню тромбів, шви не повинні проникати в порожнину серця. При цьому можна використову­вати синтетичні прокладки. Порожнину перикарда звільняють від згустків кро­ві. Перикард ушивають рідкими швами. В разі зупинки серця проводять пря­мий масаж, здавлюючи рукою шлуночки серця. Фібриляцію шлуночків серця зні­мають розрядом дефібрилятора напру­гою 2—3 кВ.

Закриття незарощеної артеріальної (боталлової) протоки. Артеріальна про­тока (ductus arteriosus) з’єднує легене­вий стовбур з початковим відділом низхідної частини аорти. Довжина її

2— 3 мм. Через 2—3 доби після наро­дження дитини протока запустіває, а че­рез 6 міс закривається, перетворюючись в lig. arteriosum. У разі незарощення протоки після народження кров з аорти під час систоли надходить у легеневий стовбур, що призводить до змішування в ньому артеріальної та венозної крові і утруднення роботи правого шлуночка серця (рис. 94, е).

Оперативний доступ — ліво­стороння бокова торакотомія в III між- ребер’ї. Медіастинальну плевру розрі­зають поздовжньо між діафрагмальним і блукаючим нервами. Виділяють арте­ріальну протоку, розміщення якої ви­значають за чотирма орієнтирами: звер­ху — дугою аорти, внизу — легеневим стовбуром, спереду — діафрагмальним нервом, ззаду — блукаючим і лівим по­воротним нервом, який у цьому місці відходить від стовбура блукаючого нерва. Під протоку підводять 2 шов­кові лігатури і перев’язують її. Першою зав’язують лігатуру біля аортального кінця протоки, другою — біля легене-

Рис. 95. Інструментальна черезшлуночкова міт- ральна комісуротомія:

а — проведення комісуротома через лівий шлуночок; 6 — по­ложення браншів розширювача комісуротома при розширенні лівого передсердно-шлуночкового отвору.

вого. Між лігатурами протоку проши­вають і нитку зав’язують на обидва боки. Нерідко прошивання протоки роб­лять за допомогою апарата УАП.

Мітральна комісуротомія. Пока­занням до операції є різке звуження лівого передсердно-шлуночкового (міт- рального) отвору внаслідок перенесено­го ревматичного процесу.

Оперативний доступ — пе- редньобоковий розріз по IV міжребер’ю зліва. При малій піддатливості грудної стінки перетинають 3—4 реберні хрящів Паралельно діафрагмальному нерву на-^ зад від нього (можна і вперед) розти­нають перикард від лівого передсердя до верхівки лівого шлуночка. На осПйову вушка лівого передсердя накладають спеціальний затискач, вище затискачі— кисетний шов. Ножицями зрізають вер­хівку лівого вушка, порожнину його промивають ізотонічним розчином нат­рію хлориду з гепарином. Знявши за­тискач з основи вушка, проводять вка­зівний палець у ліве передсердя. Щоб запобігти кровотечі, помічник обтискує палець хірурга, стягуючи кисетний шов.

Після ревізії лівого передсердно-шлу­ночкового отвору пальцем розділяють передню і задню спайки. Якщо пальцьо­ве розділення спайок неможливе, робіт лять інструментальну комісуротомію (рис. 95). На верхівку серця, утворену лівим шлуночком, у безсудинній зоні

накладають П-подібний шов, між стіб- ками якого скальпелем проколюють стінку шлуночка. Через рану лівого шлуночка вводять дволопатевий роз­ширювач, а в його порожнину через вушко (так само, як і при пальцьовій комісуротомії) — вказівний палець. Під контролем пальця розсувають бранші розширювача і проводять комісурото- мію. Розширювач видаляють. П-подіб­ний шов затягують. Хірург витягає па­лець з передсердя, асистент затягує ки- сетний шов на основі вушка передсер­дя. Зріз вушка додатково ушивають вузловими швами.

Інструментальну комісуротомію ви­конують різними комісуротомами, вве­деними в порожнину лівого передсердя через його вушко.

Усунення коарктації аорти. Коаркта- ція аорти — вроджена вада; полягає в звуженні аорти біля переходу дуги її в низхідну частину. Звуження розмі­щується, як правило, на 1—2 см нижче місця відходження лівої підключичної артерії.

Оперативний доступ — ліво­стороння бокова торакотомія з резек­цією IV ребра. Після відведення легені і розсічення медіастинальної плеври оголюють зону коарктації аорти з пре- та постстенотичними розширеннями. Звужений відділ аорти виділяють, а на прилеглі до звуження відділи аорти на­кладають еластичні джіути. Перетина­ють артеріальну зв’язку. Якщо є неза- рощена артеріальна протока, її пере­тинають, ушивають кінці. На аорту вище і нижче місця звуження накладають затискачі і виключену ділянку завдовж­ки 2—3 см відсікають. Якщо відсічений відрізок не дуже' великий і аорта досить еластична, накладають судинний ана­стомоз кінець у кінець. Коли анастомоз накласти неможливо, використовують синтетичні протези.

Усунення клапанного стенозу легене- ного стовбура. Захворювання полягає в різкому звуженні легеневого стовбура і зрощенні його клапанів. Вада може полягати тільки в звуженні легеневого стовбура, але може бути компонентом складних вад, поєднуючись із дефекта­ми міжшлуночкової (див. рис. 94, г) і міжпередсердної перегородок (див. рис. 94, б, д) — тетрада (див. рис. 94, в) і пен- тада Фалло. Для корекції ізольованого стенозу легеневого стовбура були запро­поновані паліативні операції А. Блелока (1945), Поттса (1946), Є. І. Мєшалкіна, які забезпечують надходження крові в мале коло кровообігу. Для цього А. Бле- лок накладав анастомоз між лівою під­ключичною артерією та легеневим стов­буром. Поттс з’єднував низхідну части­ну аорти з лівою легеневою артерією. Є. І. Мєшалкін запропонував анасто­моз між верхньою порожнистою веною і легеневою артерією.

Нині проводять радикальні операції на сухому серці з використанням апа­ратів штучного кровообігу. Під час усу­нення ізольованого стенозу легеневого стовбура роблять поздовжню стерното- мію і виключають серце з кровообігу, підключаючи АШК. Поздовжньо роз­сікають легеневий стовбур. Зрощені пів­місяцеві клапани мають вигляд конуса з отвором посередині. Розсікають скаль­пелем зрощення клапана. Стінку легене­вого стовбура ушивають дворядним П- подібним швом.

При радикальному усуненні тетради Фалло слід розв’язати два завдання:

1) усунути або значно зменшити лійко­подібний стеноз легеневого стовбура і

2) ліквідувати дефект міжшлуночкової перегородки. Під час доступу до серця видно гіпертрофований правий шлуно­чок і товстостінну ділянку стенозу. Роз­тинають правий шлуночок і відсікають фіброзно змінену м’язову тканину з внутрішньої поверхні вивідного каналу правого шлуночка. Слідом за цим за­кривають дефект у міжшлуночковій перегородці латкою із синтетичного ма­теріалу. Під час закриття дефекту треба пам’ятати про провідну систему серця, оскільки передеердно-шлуночко- вий пучок і його права ніжка проходять по задньому краю дефекту міжшлуноч­кової перегородки. Накладення на пучок шва чи пошкодження його викликає частковий або повний серцевий блок. Якщо не можна усунути стеноз легене­вого стовбура, слід вдатися до право- шлуночково-легеневого шунтування.

Відкрита мітральна комісуротомія.

Показанням до відкритої мітраль- ної комісуротомії є стеноз лівого перед- сердношлуночкового отвору, ускладне­ний тромбозом і кальцинозом клапана, рецидивом стенозу лівого передсердно- шлуночкового отвору після закритої ко­місуротомії.

Оперативний доступ — по­здовжня стернотомія. Підключають апа­рат штучного кровообігу. Ліве перед­сердя широко розтинають, видаляючи тромботичні маси. Стулки лівого перед- сердно-шлуночкового клапана розводять і розсікають звуження до фіброзного кільця. При тяжких ураженнях, коли комісуротомія неможлива, клапан від­сікають і замінюють протезом.

>3міни лівого передсердно-шлуночко- вого клапана, викликані ревмокардитом, можуть виявлятися його недостатністю через зморщування сухожилкових хорд та стулок. У таких випадках вшивають штучний клапан. Для цього роблять відсічення стулок клапана, сухожилко­вих хорд і верхівок сосочкових м’язів. У лівий передсердно-шлуночковий отвір вшивають штучний клапан за допомо­гою вузлових або безперервних швів. Призначають антикоагулянтну тера­пію.

При набутих стенозах аортального отвору, а також при недостатності його клапана також роблять колове відсічен­ня клапана з наступним вшиванням штучного.

Нині створено принципово новий біо- протез аортального клапана (Б. А. Кон­стантинов), який відрізняється підвище­ною міцністю, антизсідальними власти­востями, а також працює на малому перепаді тисків.

Хірургічне лікування з приводу вад правого передсердно-шлуночкового кла­пана таке ж, як і при інших клапан­них вадах. Хворого підключають до апарата штучного кровообігу, роблять відсічення всіх трьох стулок клапана і вшивають на їх місце штучний кла­пан.

Аортокоронарне шунтування. П о -

казанням до операції є ішемічна хвороба серця та звуження початкових відділів вінцевих артерій.

Оперативний доступ—се­рединна стернотомія. Підключають апа­рат штучного кровообігу. Обхідне шун­тування виконують за допомогою від­різка (близько 10 cm) V. saphena magna. Дистальний відрізок вени вшивають в аорту, другий кінець її — в коронарну судину, минаючи місце звуження (рис. 96, а). Нерідко проводять шунтування двох або трьох артерій, тобто правої вінцевої артерії, передньої міжшлуноч- кової і огинаючої гілок лівої вінцевої артерії (рис. 96, б). В деяких випадках накладають шунт між внутрішньою грудною та однією з вінцевих арте­рій.

Пересадка серця. Показанням є кардіосклероз після множинних ін­фарктів серцевого м’яза, тяжкий коро­наросклероз у термінальній стадії за­хворювання, кардіоміопатія, вроджені вади. Серце для пересадки можна брати в донора в стані клінічної смерті при незворотних змінах у головному мозку, про що свідчать відсутність рухів, ди­хання, рефлексів, пряма лінія на енце­фалограмі.

Серце донора пересаджують на місце видаленого власного (ортотопічна пере­садка). За методом Шаумвея, у реци­пієнта залишають передсердя з порож­нистими та легеневими венами, що впа­дають у них. У донорського серця від­сікають верхівки передсердь з впадаю­чими судинами і зшивають стінки пе­редсердь донора і реципієнта. Накла­дають анастомози на аорті та легене­вому стовбурі.

У післяопераційному періоді обов’яз­ковим є правильне призначення імуно- депресантів (азатіоприну, великі дози стероїдів, циклоспорину А, антилімфо- цитарного глобуліну). Недостатнє при­значення імунодепресантів може викли­кати відторгнення пересадженого серця: надмірне їх використання, пригнічуючи імунітет, викликає тяжкі септичні ускладнення.

Останнім часом інтенсивно розробля­ється питання ортотопічної імплантації штучного серця, який є насосом, що приводиться в рух пневматичною систе­мою. Вже проведено кілька таких опе­рацій.

Рис. 96. Аортокоронарне шунтування:

а — накладення одного шунта: 1—легеневий стовбур; 2— передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії; З— шунт між аортою і передньою міжшлуночковою гілкою лівої вінцевої артерії; 4 — висхідна частина аорти; 5 — дуга аорти; б — накладення двох шунтів: 1 — легеневий стовбур; 2 — шунт між аортою і передньою міжшлунковою гілкою лівої вінцевої артерії; 3 — передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії; 4 — права вінцева артерія; 5 — шунт між аортою і правою вінцевою артерією; 6 — ви­східна частина аорти; 7 — дуга аорти.

Операції на стравоході

Операції на стравоході відносять до складних втручань. Розміщення страво­ходу в трьох анатомічних ділянках (шиї, грудній клітці, черевній порожнині) утруднює оперативні доступи до нього. Відсутність серозного покриву, порівня­но бідне кровопостачання нерідко ведуть до неспроможності швів стравоходу, тим більше, що його стінка легко по­шкоджується під час різних втручань. Пасаж їжі йде тільки в напрямку шлун­ка, тому будь-яке оперативне втручан­ня, що призводить до закидання кис­лого вмісту шлунка в стравохід (реф- люкс), веде до езофагіту. Це тяжке ускладнення нерідко нівелює вдало ви­конані операції. Хірургічні втручання на стравоході повинні проводитись з урахуванням усіх вказаних факторів.

Розсічення стравоходу (езофагото­мія). Показання до операції — сторонні тіла в стравоході, які не мо­жуть бути видалені через езофагоскоп.

Дата добавления: 2015-08-28