Отвір і клапан аорти визначаються зліва біля грудини на рівні III міжребер’я, клапан і отвір легеневого стовбура — зліва позаду грудини і хряща III лівого ребра.
Вікові зміни торкаються переважно розмірів і границь серця. При цьому у маленьких дітей (до одного року) частіше спостерігається поперечне положення серця. Певний вплив чинить і будова тіла: у осіб з брахіморфною будовою тіла частіше спостерігається поперечне положення серця, з доліхоморфним — положення серця ближче до вертикального.
Органи заднього середостіння
У задньому середостінні розміщуються стравохід, грудна частина аорти, блукаючі нерви, грудна протока, непарна і напівнепарна вени, грудні вузли симпатичного стовбура.
Грудна частина стравоходу fpars thoracica esophagei). При загальній довжині стравоходу, яка дорівнює 23— 26 см, на шийну частину припадає 7—
8 см, на грудну — 16—18, на черевну — 1—3 см.
Грудну частину стравоходу, як правило, поділяють на три відділи: верхній — до дуги аорти, середній — відповідно положенню дуги аорти і біфуркації трахеї (фактично ці два відділи лежать у верхньому середостінні), нижній — від біфуркації трахеї до рівня Тхі хребця (у дітей — до Тх хребця).
У верхньому відділі заднього середостіння (від рівня Тп хребця до трахеї) стравохід відхиляється вліво і виходить за межі трахеї, виступаючи з-під її лівого краю на 0,2—1 см. До цієї ділянки стравоходу спереду прилягають лівий поворотний гортанний нерв і ліва загальна сонна артерія (рис. 82). Ззаду стравохід прилягає до хребтового стовпа і повторює його вигин. Між ним і хребтовим стовпом лежить шар пухкої клітковини з лімфатичними вузлами. Справа стравохід покритий медіастинальною плеврою, причому співвідношення стравоходу і плеври повторює ту саму залежність у співвідношенні стравоходу і трахеї: чим більше стравохід виступає вліво, тим менше він контактує з медіастинальною плеврою і навпаки.
Зліва по зовнішній поверхні стравоходу в косому напрямку (ззаду наперед
Рис. 83. Топографія органів середостіння (вид ззаду): 1 — а. subclavia dextra; 2 — n. laryngeus recurrens dexter; 3— v. cava superior; 4—v. azygos; 5 — bronchus principalis dexter; 6 — a. pulmonal is dextra; 7 — vv. pulmonales; 8 — pars descendens aortae; 9 — ductus thoracicus; 10— n. vagus dexter; 11 — n. vagus sinister; 12 — v. subclavia sinistra; 13 — a. subclavia sinistra; 14 — m. scalenus anterior. |
хідний м’яз від задньої поверхні лівого бронха направляється до лівої стінки стравоходу нижче біфуркації трахеї.
У нижньому відділі грудної частини стравоходу найбільш істотними є співвідношення стравоходу та грудної частини аорти. Вони можуть бути двоякими — або стравохід і грудна частина аорти в цьому відділі йдуть майже паралельно одне одному, або стравохід робить різкий вигин і переходить уліво від аорти. Спереду до стравоходу прилягають перикард, а також передньо- нижнє стравохідне сплетення, утворене лівим блукаючим нервом. Ззаду від стравоходу, в міру зміщення його наперед, лежить грудна частина аорти з аортальним сплетенням і численними зв’язками з нервами стравоходу. Вище рівня ТУШ, ТІХ хребців стравохід дотикається до грудної частини аорти своєю лівою стінкою. Між ними проходять стравохідні артерії, які беруть початок від грудної частини аорти. Справа залягає правий блукаючий нерв, який у міру наближення до діафрагми зміщується на задню стінку стравоходу. Права стінка стравоходу більшою своєю частиною дотикається до правої медіастинальної плеври, яка нерідко заходить і на задню його стінку. Це найчастіше буває при більш прямовисному ході стравоходу (при меншому вигині вліво). Ліва медіастинальна плевра покриває нижній відділ грудної частини стравоходу лише при значному відхиленні його вліво.
У топографії нижнього відділу грудної частини стравоходу важливі його фіксація і співвідношення з діафрагмою. Функцію фіксації виконує зв’язка, яка починається на 2—3 см вище діафрагми і торкається задньою своєю поверхнею до зовнішньої оболонки аорти, передньою — до задньої поверхні ніжок діафрагми. З боків вона поєднана з задніми відділами плевральних мішків, унизу — фіксує стравохід до країв стравохідного отвору діафрагми.
У сагітальній і фронтальній площинах стравохід утворює вигини. Так, на рівні Тщ, ТІУ хребців стравохід займає крайнє ліве положення, на рівні Ту хребця він проходить по передній середин-
Рис. 84. Топографія стравоходу: /—pars cervicalis esophagei; 2 — trachea; З— arcus aortae; і — pars thoracica esophagei; 5 — diaphragma; 6 — pars abdominalis esophagei. Стрілками показані три звуження стравоходу: в початковому відділі, на рівні біфуркації трахеї і в стравохідному отворі діафрагми. |
ній лінії, ухиляючись від неї дещо вправо. Збільшуючи вигин управо, стравохід іде до Тх хребця, а потім переходить на ліву сторону, утворюючи другий вигин і розміщуючись спереду від грудної частини аорти і на 2—3 см вліво від серединної лінії. Вигини в сагітальній площині більш виражені у дорослих, оскільки повторюють сформовані вигини хребтового стовпа. Перший сагітальний вигин міститься на рівні TIV, Tv хребців, другий відповідає положенню TVIII, ТІХ хребців.
У стравоході розрізняють три звуження і два розширення. Звуження в грудній порожнині знаходяться на місці прилягання стравоходу до грудної частини аорти (на рівні біфуркації трахеї), а також відрізку, що відповідає стравохідному отвору діафрагми (рис. 84). Одне з розширень лежить вище дуги аорти і відповідає довжині грудної частини трахеї, друге — між названими двома звуженнями грудної частини стравоходу. Відстань до першого грудного (або середнього) звуження стравоходу від верхніх різців становить 24—26 см. Друге (нижнє) звуження стравоходу від цього орієнтира розміщене на відстані 38—40 см.
Кровопостачання грудної частини стравоходу здійснюється з багатьох джерел, підлягає індивідуальній мінливості і залежить від відділу органа. Так, верхній відділ грудної частини кровопостачається переважно за рахунок стравохідних гілок нижньої щитовидної артерії, яка починається від щитошийного стовбура (ігипсш Шуго- сегиісаШ), а також гілок підключичних артерій. Середня третина грудної частини стравоходу завжди одержує кров від бронхіальних гілок грудної частини аорти і відносно часто від І—II правих міжреберних артерій. Артерії для нижньої третини стравоходу виникають з грудної частини аорти, II—VI правих міжреберних артерій, але переважно від III, хоча в цілому міжреберні артерії беруть участь у кровопостачанні стравоходу лише в 1 /з випадків.
Основними джерелами кровопостачання стравоходу є гілки, які відходять безпосередньо від грудної частини аорти. Найбільшими і постійними є стравохідні гілки (г. е8орНадеі), які деяку відстань проходять уздовж стравоходу, а потім діляться на висхідні та низхідні гілки. Артерії всіх відділів стравоходу добре анастомозують між собою. Найбільш виражені анастомози є в найнижчому відділі органа. Вони утворюють артеріальні сплетення, які розміщуються переважно в м’язовій оболонці і підслизовій основі стравоходу.
Венозна система стравоходу відрізняється нерівномірністю розвитку і відмінностями в будові венозних сплетень та сіток усередині органа. Відомо, що венозні сітки багатошарові, а сплетення бувають лише в ділянці звужень стравоходу. Розрізняють чотири види внут- рішньоорганних венозних сіток: 1) під- епітеліальна капілярна сітка; 2) в товщі слизової оболонки; 3) підслизова; 4) зовнішня або адвентиціальна сітка.
Відтік венозної крові від грудної частини стравоходу здійснюється в систему непарної і напівнепарної вен, через анастомози з венами діафрагми — в систему нижньої порожнистої вени, а через вени шлунка — в систему ворітної вени. В зв’язку з тим що відтік венозної крові з верхнього відділу стравоходу відбувається в систему верхньої порожнистої вени, венозні судини стравоходу є сполучною ланкою між трьома основними системами вен (верхньою і нижньою порожнистими та ворітною венами).
Іннервація стравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів і симпатичних стовбурів. Нерви стравоходу складні за своїм фізіологічним значенням, оскільки вони, не вступаючи ще в орган, багаторазово обмінюються зв’язками. Верхня третина стравоходу іннервується гілками поворотного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а також стравохідними гілками, які відходять безпосередньо від блукаючого нерва. Завдяки численності зв’язків ці гілки формують сплетення на передній і задній стінках стравоходу, яке за своєю природою є ваго- симпатичним.
Середній відділ стравоходу в грудній частині іннервується гілками блукаючого нерва, кількість яких позаду коренів легенів (у місці проходження блукаючих нервів) коливається від 2—5 до 10. Друга значна частина гілок, яка направляється до середньої третини стравоходу, відходить від легеневих нервових сплетень. Стравохідні нерви, так само як і в верхньому відділі, утворюють багато зв’язків, особливо на передній стінці органа, що створює подібність сплетень.
У нижньому відділі грудної частини стравохід іннервується також гілками правого і лівого блукаючих нервів. Лівий блукаючий нерв утворює передньо- бокове, а правий — задньобокове сплетення, які в міру наближення до діафрагми формують передній та задній блукаючі стовбури. При цьому передній стовбур лежить на передній стінці органа нерідко у вигляді двох гілок, а задній — на задній. В цьому ж відділі можна виявити також гілки блукаючих нервів, які відходять від стравохідного сплетення і направляються безпосередньо до черевного сплетення через аортальний отвір діафрагми.
Лімфовідтік від грудної частини стравоходу здійснюється в різні лімфатичні вузли. Від верхньої третини стравоходу лімфа направляється в праві та ліві білятрахеальні вузли, хоча частина судин несе її в передхребтові, латеральні яремні і трахеобронхіальні вузли. Іноді спостерігається впадіння лімфатичних судин цього відділу стравоходу в грудну протоку. Від середньої третини стравоходу лімфа направляється насамперед у біфуркаційні, потім у трахеобронхіальні вузли і далі у вузли між стравоходом та аортою. Рідше
1— 2 лімфатичні судини від цього відділу стравоходу впадають безпосередньо в грудну протоку. Від нижнього відділу стравоходу лімфа відтікає в регіо- нарні вузли шлунка та органів середостіння, зокрема в білясерцеві вузли, рідше — в шлункові і пі днілу нковозало- зисті.
Грудна частина аорти (pars thoracica aortae) розташована в задньому середостінні. Починається на рівні тіла TIV хребця, а на рівні діафрагми (ТХІ хребець) переходить у черевну частину аорти (pars abdominalis aortae), розміщуючись у порожнині живота (рис. 85). Грудна частина аорти майже на всьому протязі знаходиться зліва від серединної лінії. Вона має вигини як у фронтальній, так і в сагітальній площинах, які в основному повторюють обриси задньої стінки ірудної порожнини. До рівня Tv„„ тІХ хребців грудна час-
Рис. 85. Топографія органів заднього середостіння:
1—п. phrenicus sinister; 2—a. subclavia dextra; З, 25— n. laryngeus recurrens sinister; 4 — bronchus sinister; 5 — truncus vagalis anterior; 6 — esophagus; 7 — aa. intercostales; 8 — pars thoracica aortae; 9 — ductus thoracicus; 10— diaphragma; 11, 20 —v. azygos; 12 — n. splanchnicus minor; 13 — nn. intercostales; 14 — n. splanchnicus major; 15 — gangl. trunci sym- pathici; 16 — mm. intercostales externi; 17 — mm. intercostales interni; 18 — vv. intercostales; 19 — bronchus dexter; 21 — pars ascendens aortae; 22 — n. vagus dexter et n. laryngeus recurrens dexter; 23 — truncus brachiocephalicus; 24 — arcus aortae; 26 — n. vagus sinister.
|
тина аорти направляється вздовж лівої бокової поверхні грудних хребців хребтового стовпа, а нижче — по передньо- лівій поверхні тіл хребців, не відходячи вправо від серединної лінії. В проміжку між Tjv І Ту, хребцями аорта лежить ззаду і зліва від стравоходу, до передньої її стінки прилягають корінь лівої легені та лівий блукаючий нерв, ззаду — міжреберні і напівнеларна вени, з боків — гілки грудного вузла симпатичного стовбура. Ліве півколо аорти покрите медіастинальною плеврою, поблизу її задньоправої стінки знаходиться грудна протока.
Співвідношення грудної частини аорти з сусідніми органами дещо змінюються в нижньому відділі грудної порожнини (від ТІХ до ТХІ хребця). До пе- редньоправої стінки аорти прилягає стравохід, а до задньоправої — грудна протока. Лівий блукаючий нерв лежить між аортою і стравоходом. У цій же зоні розміщуються анастомози між блукаючими нервами, аортальне сплетення і анастомози між ними. Позаду аорти містяться хребтовий стовп і напівне- парна вена. Ліва медіастинальна плевра в найнижчому відділі проходить між аортою і стравоходом, покриваючи відповідну стінку аорти.
Блукаючі нерви (пп. vagi). Правий та лівий блукаючі нерви в грудній порожнині спочатку розміщуються у верхньому середостінні, а потім переходять у заднє. Лівий блукаючий нерв (п. vagus sinister) вступає в грудну порожнину позаду лівої плечоголовної вени, між лівими загальною сонною і підключичною артеріями, і розміщується спереду від дуги аорти (див. рис. 90). Віддавши біля нижнього півкола дуги аорти лівий поворотний гортанний нерв, а також гілки до серцевого сплетення, основний стовбур блукаючого нерва проходить по верхньозадній стінці головного лівого бронха, потім огинає корінь лівої легені, наближається до стравоходу і нижче йде по передній його стінці. В цьому місці видно його численні гілки до легеневих та аортального сплетень. Правий блукаючий нерв (п. vagus dexter) проходить у заднє середостіння біля верхнього краю кореня правої легені і наближається до стравоходу, йдучи вздовж його задньоправої стінки, а перед діафрагмою — позаду стравоходу.
Грудна протока (ductus thoracic us) утворюється в заочеревинному просторі, проникає в заднє середостіння через аортальний отвір і розміщується спочатку позаду і справа від грудної частини аорти. Потім вона йде між непарною веною і аортою, нерідко позаду стравоходу — між ним і тілами грудних хребців. При цьому на протязі нижніх 2/з до половини довжини грудна протока проектується на передню поверхню тіл хребців дещо правіше серединної лінії. На рівні Tvi, TVII хребців вона ухиляється вправо, а вище цього місця (T1V, Tv хребці) переходить уліво і в вигляді дуги розміщується на лівій боковій поверхні ТІЛ Тш, Тп, Т1 хребців. У верхній половині заднього середостіння її краще відшукати позаду стравоходу.
За грудною протокою розміщені міжреберні артерії і венозні анастомози між непарною і напівнепарною венами, а також внутрішньогрудна фасція. Спереду від грудної протоки розташовані задні середостінні лімфатичні вузли, яких особливо багато у верхній половині заднього середостіння. На всьому.протязі протоки, вперед від неї, лежить стравохід, а в найнижчому відділі середостіння близько до протоки------
задня стінка перикарда, відділена від нього клітковиною та лімфатичними вузлами. Вище дуги аорти, наперед від протоки, розміщена ліва загальна сонна артерія, назовні від неї — лівий блукаючий нерв. Угорі грудна протока в більшій або в меншій мірі стикається з лівою медіастинальною плеврою. Верхівка шийної частини дуги грудної протоки, як правило, розміщується на рівні тіла СуП хребця. Зліва від протоки міститься низхідна аорта, а вище дуги аорти — лівий поворотний гортанний нерв, справа — непарна вена, а ще більш назовні — правий симпатичний стовбур із великим і малим нутряними^ нервами (пп. splanchnic і major et minor). Поруч з протокою (справа від неї) розміщені передхребтові лімфатичні вузли.
У різних ділянках до грудної протоки
прилягає парієтальна плевра, частина якої заходить наперед від протоки. Таке співвідношення спостерігається в нижньому відділі середостіння — нижче дуги аорти.
Непарна (v. azygos) і напівнепарна (V. hemiazygos) вени проникають у грудну порожнину через діафрагму між м’язовими щілинами її поперекової частини. Вони є продовженням висхідних поперекових вен.
Непарна вена йде справа і ззаду від стравоходу, вздовж правої бокової поверхні тіл хребців. Зліва від неї і дещо вперед знаходиться грудна протока, ззаду — праві міжреберні артерії. На рівні TIV хребця непарна вена відходить від хребтового стовпа, перегинається через правий головний бронх уперед і медіально і впадає у верхню порожнисту вену. В непарну вену вливається кров з правих міжреберних, стравохідних, задніх бронхіальних і медіасти- нальних вен.
Напівнепарна вена коротша від непарної, проходить по передньолівій поверхні тіл хребців. Спереду від неї розміщується грудна частина аорти. На рівні Ту»» ТуШ хребців вена повертає вправо, проходить позаду аорти, стравоходу і грудної протоки, спереду від хребтового стовпа і вливається в непарну вену. Напівнепарна вена збирає кров із нижніх лівих міжреберних вен. Буває непостійна додаткова напівнепарна вена (v. hemiazygos accessoria), яка проходить уздовж верхньої частини лівої бокової поверхні грудних хребців і впадає найчастіше в напівнепарну і рідше — в непарну вену. В додаткову напівнепарну вену впадають верхні ліві міжреберні вени.
Симпатичний стовбур (truncus sym- pathicus). Грудні вузли симпатичного стовбура (ganglia thoracica trunci sympathie і) розміщуються в реберно-хребтовому жолобі, по лінії, яка проходить зверху вниз і ззовні всередину. При цьому у верхньому відділі грудної порожнини симпатичний стовбур лежить дещо ззовні від реберно-хребцевих суглобів, а внизу — всередину від них. Він розміщується під реберною плеврою в роздвоєнні внутрішньогрудної фасції. Позаду симпатичного стовбура знаходяться головки ребер і міжреберні судини. Справа він лежить латерально і назад від непарної вени, зліва — латерально від напівнепарної вени.
Симпатичний стовбур має 10—12 вузлів, з’єднаних між собою міжвузловими гілками (rr. interganglionares). Є також сполучні гілки (rr. communicantes), які зв’язують симпатичний стовбур із між- ребеними нервами. Від стовбура йдуть гілки до органів грудної порожнини, а також великий і малий нутряні нерви. Великий нутряний нерв утворений гілками від У—IX, малий—від X—XI грудних вузлів симпатичного стовбура. Ці нерви направляються в черевну порожнину через щілини діафрагми разом із непарною і напівнепарною венами в заочеревинний простір, входячи до складу черевного сплетення (plexus coeliacus), Іноді зустрічається і третій, так званий найнижчий нутряний нерв (п. splanchnicus imus).
РОЗДІЛ / ОПЕРАЦІЇ В ДІЛЯНЦІ ГРУДЕЙ
ОПЕРАЦІЇ НА ГРУДНІЙ СТІНЦІ Операції при гнійному маститі
Залежно від локалізації гнійного процесу в молочній залозі розрізняють підшкірні (антемамарні), внутрішньо часточкові (інтрамамарні) та глибокі (ре- тромамарні) абсцеси. Мастит найчастіше виникав під час годування груддю при механічному подразненні і підвищенні тиску в молочних протоках.
Гнійне вогнище, яке виникло в молочній залозі, потрібно негайно розтяти. Розтин абсцесів роблять під наркозом. При анте- та інтрамамарних абсцесах проводять радіальні (паралельно молочним протокам) розрізи, не заходячи на білясосковий кружок грудей: рубець
на кружку може бути перешкодою для годування дитини груддю (рис. 86). Потім за допомогою пальця досліджують всі гнійні затьоки, з’єднуючи їх в одну спільну порожнину. Останню дренують смужками тонкої рукавичної гуми або пухко тампонують марлею (при великих гнійниках).
При глибоких абсцесах (ретромамар- них) роблять півмісяцевий розріз під молочною залозою. Залозу відводять догори, оголюючи її задню поверхню. Гнійник розтинають радіальним розрізом. Усі розкриті порожнини з’єднують в одну, ліквідуючи перетинки та глибокі кишені. Розкриту гнійну порожнину дренують. Молочну залозу опускають на місце, краї шкірного розрізу наближають кількома швами. Останнім часом, якщо абсцес обмежений, роблять відсікання і видалення некротизованої тканини з накладенням первинних або первинно-відстрочених швів, що скорочує терміни загоювання.
Операції з приводу доброякісних пухлин і кіст молочної залози
Операцію проводять під місцевим знеболюванням або наркозом. Одиночний пухлинний вузол (найчастіше фіброму), якщо він локалізується поблизу соска молочної залози, видаляють через пері- ареолярний розріз, який проводять по краю білясоскового кружка. Якщо пухлина міститься в інших ділянках залози, проводять радіальний розріз над пухлиною і відсікають уражені часточки залози. Спиняють кровотечу і накладають глибокі вузлові шви. Рану дренують, на шкіру накладають шви. Під час видалення доброякісної пухлини з нижніх квадрантів залози краще робити розріз під молочною залозою, в перехідній складці між нею та передньою грудною стінкою.
У разі хронічної кістозної мастопатії, при підозрі на набуття злоякісності, проводять радикальну мастектомію.
Радикальна мастектомія. Сучасне оперативне лікування з приводу раку молочної залози грунтується на трьох основних принципах; 1) радикальному втручанні; 2) дотримуванні правил абластики за допомогою раціональних прийомів оперування; 3) недопущенні залишення в рані життєздатних пухлинних клітин, проведенні з цією метою абластичних заходів.
Положення хворого — на спині, руку на оперованому боці відводять під прямим кутом і утримують на спеціальній підставці.
Знеболюванн я—ендотрахеаль- ний наркоз. Обгрунтовані границі операційного поля при радикальній мас-
тектоми: медіальна — по краю грудини і при розширених операціях у блок включають край грудини разом із хрящами II—IV ребер), латеральна — по краю пг. ІаШвітиз (Іогві, верхня — по нижньому краю ключиці (при надрадикальних операціях видаляють клітковину та лімфатичні вузли підключичної ділянки), нижня — по передній пластинці піхви прямого м’яза живота.
Застосовують різні розрізи шкіри, але принцип кожного з них полягає в обов’язковому відступі від пальпованих країв пухлини на 5—6 см. У повсякденній практиці найчастіше використовують вертикальний овальний розріз, який облямовує залозу і захоплює латеральну третину ключиці (рис. 87, а). Поперечний овальний розріз (в різних модифікаціях) О р р а застосовують при локалізації первинного пухлинного вогнища в латеральній частині залози та пахвовому відростку. Рідше роблять чотирикутний розріз Бека, зручний при центральному розміщенні пухлини в невеликій за розмірами залозі. К о - сий розріз Хандлея використовують при високому і латеральному розміщенні первинного вогнища, особливо на межі з пахвовою ямкою. На вибір розрізу впливають також конституціональні особливості — величина залози та її анатомічний тип. Якщо залоза велика і має широку основу, краще виконувати мастектомію через вертикальний розріз; якщо невелика і фіксована до грудної стінки вузькою поперечною основою,— через поперечний розріз.
Радикальна мастектомія за Холсте- дом—Майєром є основним хірургічним втручанням з приводу раку молочної залози. Операція полягає в одномомент- ному одноблоковому видаленні всієї молочної залози з великим і малим грудними м’язами, пахвовою, підключичною та підлопатковою клітковиною в межах анатомічних фасціальних футлярів. Після розсічення шкіри і підшкірної клітковини у верхньому куті рани знаходять і перетинають великий грудний м’яз біля місця його прикріплення до плечової кістки і вздовж її ключичної частини. Розсікають реберну частину цього м’яза до оголення реберних хрящів. Під малий грудний м’яз підводять пальці і перетинають його біля дзьобоподібного відростка лопатки (рис. 87, б, в).
Втручання вимагає охайності та дотримання послідовності виконання окремих його етапів. Антибластичними заходами є: промивання рани за перебігом операції 96 % етанолом або хімічно чистим ацетоном, електрохірур-
Рис. 86. Різні види гнійного маститу і розрізи при ньому:
и — види маститу; 1 —ретромамарний; 2 — інтерстиціальний; З — су баре ол яр ний; 4 — антемамарний; 5 — паренхіматозний; 6 —- розрізи: 1, 2— радіальні; 3 — під молочною за-
гічне роз’єднання тканин і спинення кровотечі, що дозволяє закривати зяючі просвіти судин, заповнені пухлинними клітинами та тромбами. До них належать також часта зміна білизни, одноразове використання під час операції кровоспинних затискачів, салфеток, багаторазове миття рук. Останнім часом висока антибластична ефективність одержана від передопераційної телегамматерапії, особливо при інфільтративних, набряклих формах і множинних метастазах у регіонарні вузли.
Далі приступають до ретельного видалення (одним блоком) лімфатичних вузлів і клітковини пахвової ямки, підключичної ділянки і підлопаткового простору, молочної залози, великого та малого грудних м’язів (рис. 87, г). Через дві контрапертури встановлюють два поліетиленових дренажі з кількома отворами, іноді з приєднанням вакуумного аспіратора. Це зменшує кількість ускладнень, попереджає лімфорею і нагноєння. Мобілізація країв шкіри дозволяє накласти шви без великого її натягування. Коли залишається великий дефект шкіри, роблять переміщення шкірних клаптів для пластичного закриття ранової поверхні.
Модифікована, або обмежена, радикальна мастектомія за Патеєм передбачає збереження великого грудного м’яза для кращої наступної функціональної реабілітації хворих. Методика операції передбачає збереження т. рес- toralis major, але видалення малого грудного м’яза, клітковини пахвово- підключичної ділянки одним блоком з молочною залозою в тих самих межах, що й при операції Холстеда — Майєра. Радикальність операції сумнівна, оскільки через великий грудний м’яз проходять відвідні* лімфатичні судини в пахвові лімфатичні вузли. Крім того, підключичні лімфатичні вузли,
Рис. 87. Радикальна мастектомія:
а — вертикальний овальний розріз шкіри і підшкірної клітковини (пунктирна лінія — розріз грудної фасції); б — накладення затискача на місце, пересічення великого грудного м’яза; в — пересічення сухожилка малого грудного м’яза, великий грудний м’яз відведений донизу; г — відсічення м’яза і молочної залози від грудної стінки після видалення жирової клітковини і лімфатичних вузлів пахвової ямки; д — вигляд рани після вида лення молочної залози і грудних м’язів: 1 — підключичні
артерія і вена; 2— латеральна грудна артерія; З— довгий грудний нерв; 4 —дренаж.
нерідко уражені метастазами, при операції Патея труднодоступні.
Після мастектомії, якщо є показання, проводять променеву терапію (однак перевагу віддають передопераційному опромінюванню), хіміотерапію — призначають антиметаболіти, алкалоїди, протипухлинні антибіотики, гормонотерапію у жінок середнього віку (її починають з двосторонньої оваріектомії) протягом 12—14 місяців, імунотерапію.
Пункція плевральної порожнини
Показання. Запальні ексудати, спонтанний і травматичний пневмоторакс, гемоторакс, хілоторакс, емпієма плеври.
Положення хворого. Хворий сидить, трохи нахиливши тулуб уперед, з дещо піднятою рукою на відповідному боці.
Знеболювання — 0,5 % розчином новокаїну.
Техніка операції. Прокол плеври роблять в центрі перкуторного притуплення, уточнюючи місце пункції аускультацією та рентгеноскопією, найчастіше в VII—УІII міжребер’ї між середньою пахвовою і лопатковою лініями. Для цього користуються довгою і товстою голкою, з’єднаною гумовою трубкою зі шприцом.
Укол голки роблять по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити біля його нижнього краю міжреберні судини і нерв. Напрямок голки — перпендикулярний до поверхні шкіри, глибина уколу 3—4 см. Після проколу грудної стінки голку направляють дещо вгору паралельно куполу діафрагми. Коли ексудат не з’являється, роблять повторний прокол на новому місці — на одне ребро вище або нижче.
Під час відсмоктування повітря або рідини з плевральної порожнини на гумову трубку накладають затискач, щоб у порожнину плеври не проникало повітря. Вміст порожнини плеври відсмоктують помалу, попереджуючи тим самим різке зміщення органів середостіння. При пневмотораксі для відсмоктування повітря пункцію роблять в II або III міжребер’ї по середньоключичній лінії.
Належить суворо дотримувати правил асептики.
У складнення. При плевральній пункції можливе небажане введення голки в легеню, діафрагму, черевну порожнину.
Первинна обробка проникаючої рани грудної стінки
Проникаючі поранення грудної клітки супроводжуються проникненням повітря в плевральну порожнину — пневмотораксом.
Знеболювання — ендотрахеаль- ний наркоз, у військово-польових умовах — місцеве знеболювання з попередньою вагосимпатичною блокадою за О. В. Вишневським.
Положення хворого —на операційному столі на здоровому боці.
Техніка операції. Облямовуючим розрізом відсікають шкіру і м’язи в межах здорових тканин. Пошкоджені ребра ощадливо резектують. Якщо рани великі з пошкодженням ребер, їх резектують підокісно на протязі всієї рани. Широко розсікають плевру і оглядають плевральну порожнину, видаляючи згустки крові, сторонні тіла, рідку кров. Якщо поранена легеня, ушивають її рану. Рану грудної стінки ретельно ушивають пошарово 2—3 рядами вузлових швів. Перший ряд швів накладають на плевру, внутрішньогрудну фасцію, окістя та міжреберні м’язи. В порожнину плеври вводять дренажну трубку для відсмоктування повітря і крові. Другий ряд швів накладають на м’язи і власну фасцію, останній ряд — на шкіру. При великих ранах дефекти плеври і м’язів закривають м’язовими клаптями, які викроюють з м’язів грудної стінки, добиваючись повної герметизації рани. До дренажної трубки, виведеної назовні, приєднують систему для аспірації ексудату і створення в плевральній порожнині від’ємного тиску.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 26 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
