За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 15 страница

Рис. 76. Схема анастомозів між судинами сегмента легені:

/ — легенева артерія; 2 — бронх; 3 — бронхіальна артерія; 4 — бронхіальні ве­ни; 5 — кінцева бронхіола; 6 — довгий анастомоз між бронхіальною і легеневою артеріями; 7 — альвеоли; 8 — короткий анастомоз між бронхіальною і легеневою артеріями;'9 — вісцеральна плевра; 10 — прямі анастомози між легеневою веною і артерією; 11 — легенева вена; 12 — брон­хіальні вени, які вливаються в легеневу вену.

12 11

Іннервація. Автономні нерви ле­генів виникають із симпатичного стов­бура (симпатична іннервація) і блукаю­чих нервів (парасимпатичнаіннервація). Симпатичні нерви походять з двох ниж­ніх шийних і п’яти верхніх грудних спинномозкових нервів. Від блукаючих нервів до легенів відходять гілки біля місця перетину ними кореня легені. Нер­вові провідники, направляючись до воріт легенів, супроводжують бронхи і фор­
мують легеневе сплетення, яке умовно ділять на переднє та заднє, (plexus pul- monalis anterior et posterior).

Лімфовідтіквідбувається в брон- холегеневі, білятрахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні, а також задні і передні середостінні лімфатичні вузли.

Органи переднього середостіння

Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою перелічені нижче орга­ни відносять до верхнього відділу перед­нього середостіння.

Вилочкова залоза (thymus) є цент­ральним органом імунної системи. Вона розміщується у верхньому міжплевраль- ному проміжку, на великих судинах середостіння. Залоза складається з двох часток (lobus dexter et sinister), з’єдна­них між собою пухкою волокнистою сполучною тканиною. Верхні, більш вузькі, кінці часток виходять за межі грудної порожнини, іноді досягаючи щи­товидної залози. Величина залози змі­нюється з віком. Найбільшої маси (ЗО— 40 г вона досягає в 14—15 років, а по­тім відбувається повільна інволюція. Атрофії підлягають латеральні та нижні частини залози, заміщуючись жировою тканиною. В 60—70 років загальні по­довжені обриси залози зберігаються, але маса її зменшується до 12—6 г.

Топографічно частки вилочкової залози вгорі заходять під гру динно-під’язико­вий і грудинно-щитовидний м’язи, ниж­ні частки розміщуються на плечоголов- них та верхній порожнистій венах, дузі аорти і верхній частині перикарда. Бокові частки своїми латеральними краями прилягають до медіастинальної плеври.

У кровопостачанні вилочкової залози беруть участь внутрішня грудна і підключична артерії, плечоголовний стовбур, від яких відходять rr. thy- тісі.

Іннервація здійснюється від truncus sympathicus.

Лімфовідтік — у передні се­редостінні лімфатичні вузли.

Плечоголовні вени (vv. brachiocepha- licae dextra et sinistra). Ліва плечого- ловна вена формується позаду лівого грудинно-ключичного суглоба і, направ­ляючись косо вправо та вниз, з’єдну­ється з правою плечоголовною веною (рис. 77). Вена спочатку перетинає ліву підключичну артерію, розміщуючись спе­реду від неї, далі її перетинають ззаду ліва загальна сонна артерія, спереду -— блукаючий і діафрагмальний нерви. В середньому своєму відділі ліва плечо- головна вена стикається з верхнім пів­колом дуги аорти. За ходом середнього відділу вени видно місця впадіння в неї

Рис. 77. Переднє середостіння:

(— V. brachiocephalics sinistra; 2 — передня лінія переходу перикарда; 3 — pars ascendens aortae; 4 — trim eus pulmonalis; 5 — ventriculus sinister; 6 — apex cordis; 7 — ventriculus dex­ter; 8— diaphragma; 9 — atrium dextrum et auricula dextra; 10 — v. cava superior; 11 —v. brachiocephalica dextra; /2 — v. thyroidea ima.

нижньої щитовидної (на верхньому пів­колі судини), а також внутрішніх груд­них (vv. thoracicae internae на нижньому півколі) вен.

Права плечоголовна вена значно ко­ротша від лівої. Вона утворюється по­заду правого гру динно-ключичного суг­лоба, направляється вниз і медіально до кінця хряща І правого ребра, де, з’єднавшись з лівою плечоголовною ве­ною, формує верхню порожнисту, вену. Права плечоголовна вена розташована правіше і дещо вперед від плечоголовно- го стовбура (truncus brachiocephalic us), стикається з медіастинальною плеврою і правим діафрагмальним нервом.

Верхня порожниста вена (v. cava su­perior) утворюється від злиття плечо- головних вен і є крайнім правим вели­ким утвором верхнього відділу перед­нього середостіння. Довжина її від місця формування до впадіння в праве перед­сердя становить 4—5 см. Вена стикаєть­ся з правою медіастинальною плеврою, початковою частиною дуги аорти, між ними проходить правий діафрагмальний нерв. У заднє, рідше у праве, півколо верхньої порожнистої вени на рівні се­редньої її третини впадає непарна вена.

Дуга аорти (arcus aortae) є продов­женням висхідної частини аорти, роз­міщеної внутрішньоперикардіально. По­чатковий відділ дуги аорти спереду при­критий правим ^иіевральним мішком, кінцевий — лівим. Перетинаючи дугу аорти спереду, проходить лівий блукаю­чий нерв. Його гілка — поворотний гортаний нерв (п. laryngeus recurrens)— огинає дугу аорти знизу і ззаду. Вперед і всередину від блукаючого нерва йде лівий діафрагмальний нерв, зверху і спереду від дуги аорти — ліва илечо- головна вена. Знизу до дуги аорти при­єднуються права легенева артерія і лі­вий бронх, через який дуга перекида­ється, продовжуючись в низхідну части­ну аорти. На передньонижньому півколі дуги аорти прикріплюється артеріальна зв’язка (lig. arteriosum) — облітерована артеріальна (боталлова) протока. Зза­ду дуги аорти розміщені трахея, страво­хід, грудна протока (ductus thoracicus). Від верхньої стінки аорти в краніаль­ному напрямку відходить плечоголовний стовбур, ліва загальна сонна і підклю­чична артерії.

Діафрагмальні нерви (пп. phrenici). В передньому середостінні між пери­кардом і плеврою розташовані діафраг­мальні нерви. Виникаючи з шийного сплетення, вони йдуть вниз но m. scale- nus anterior між підключичними арте­рією і веною в грудну порожнину.

Правий діафрагмальний нерв спуска­ється вниз майже вертикально спочатку разом з верхньою порожнистою веною, а потім спереду кореня правої легені. Далі він прямує по боковій поверхні перикарда до діафрагми. Нерв супро­воджує перикардіально-діафрагмальну артерію (а. pericardiacophrenica)> яка є гілкою внутрішньої грудної артерії. Лівий діафрагмальний нерв перетинає заднє півколо дуги аорти, розміщується спереду і досередини від блукаючого нерва. Направляючись до діафрагми, нерв проходить між лівою медіасти­нальною плеврою і перикардом.

Діафрагмальні нерви завжди прохо­дять спереду від кореня легені, а блу­каючі — позаду кореня. Діафрагмаль­ний нерв функціонально є змішаним нервом. Руховими гілками він іннервує діафрагму, чутливими — плевру, пери­кард. Деякі кінцеві гілки проникають у черевну порожнину, посилаючи гілки до очеревини, печінки та її зв’язок.

Трахея І головні бронхи (правий / лі­вий) (trachea et bronchus principalis dexter / sinister) розташовані на межі переднього і заднього середостінь. Груд­на частина трахеї розміщена по середин­ній лінії і проектується на рукоятку грудини. Біфуркація трахеї відповідає T_v, T_VI хребцям. Кут біфуркації у до­рослих дорівнює 55—60°. Спереду від трахеї знаходиться ліва плечоголовна вена, на рівні T_IV хребця до неї при­лягає спереду дуга аорти і плечоголов- ний стовбур, який відходить від неї.

Справа від трахеї розміщується блу каючий нерв (правий) і плевра, зліва — ліва загальна сонна артерія (а. carotis communis sinistra) і поворотний гортан­ний нерв. Ззаду трахеї знаходиться стравохід, розміщений також у верхньо­му і задньому середостіннях.

Правий головний бронх є продовжен­ням трахеї, він ширший і коротший лівого, направляється вертикальніше лі­вого. Тому в нього найчастіше попа­дають сторонні тіла. Розміщуючись під дугою аорти, правий бронх знаходиться спереду від стравоходу, а передня його поверхня частково прикрита правою легеневою артерією. Зверху через бронх, біля місця впадіння у верхню порож­нисту вену, перекидається непарна вена. Лівий головний бронх лежить спереду від стравоходу і низхідної частини аорти з лівим блукаючим нервом, що прилягає до неї. Своєю передньою поверхнею бронх стикається з початковою части­ною дуги аорти. Передні та бокові по­верхні трахеї, її біфуркація і головні бронхи оточені пухкою клітковиною, в якій розміщуються трахеальні, верхні і нижні трахеобронхіальні лімфатичні вузли, які є регіонарними для трахеї та бронхів, легені і плеври, стравоходу і клітковини середостіння.

У середньому середостінні знаходять­ся перикард і серце.

Перикард є замкнутим серозним міш­ком, який оточує серце, висхідну части­ну аорти до переходу її в дугу, легене­вий стовбур до місця його ділення, от­вори порожнистих і легеневих вен. У пе­рикарді розрізняють шари: зовнішній фіброзний (pericardium fibrosum) і внут­рішній серозний (pericardium serosum). Серозний перикард складається з парі- єтальної (lamina parietalis pericardii se- rosi) і вісцеральної (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium) пласти­нок, що покривають поверхню серця. Епікард покриває не всю поверхню сер­ця. Зокрема, непокритою залишається ділянка впадіння легеневих вен, ділянка задньої поверхні правого передсердя між місцями впадіння верхньої та нижньої порожнистих вен. Незначно (лише спе­реду і з боків) покриті епікардом біля- серцеві ділянки порожнистих і легеневих вен. У тих місцях, де епікард перехо­дить в парієтальну пластинку серозного перикарда, утворюються пазухи, найбіль­шими з яких є: поперечна (sinus trans- versus pericardii), коса (sinus obliquus pericardii) і передньонижня (sinus peri­cardii anterior inferior). Передньонижня пазуха розміщується там, де перикард заходить у кут між діфрагмою і перед­ньою грудною стінкою. Глибина її іноді досягає кількох сантиметрів, а сама па­зуха — надчерев’я.

Перші дві пазухи перикарда розта­шовані в ділянці задньої його стінки. Поперечна пазуха спереду обмежена перикардом, який оточує початкові від­діли висхідної частини аорти і легене­вого стовбура, ззаду — епікардом, що покриває праве і ліве передсердя, вуш­ками передсердь і передньолівою по­верхнею верхньої порожнистої вени. Знизу та зверху поперечна пазуха за­мкнута, а позаду аорти і легеневого стовбура сполучається з порожниною перикарда. Ввівши палець у цю пазуху, можна охопити ним аорту і легеневий стовбур.

Коса пазуха перикарда міститься в нижній частині заднього відділу пери­карда між правою і лівою сполучними складками перикарда. Спереду вона об­межена епікардом задньої поверхні лі­вого передсердя, ззаду — задньою стін­кою перикарда, зліва — нижньою по­рожнистою веною (в ділянках, покри­тих епікардом). Крім цих пазух, між епікардом і парієтальним листком перикарда утворюється ще ряд таких заглиблень (заворотів) перикарда, як, наприклад, заворот верхньої порожни­стої вени, зааортальний, легеневих су­дин тощо.

Довжина внутрішньоперикардіальних ділянок судин основи серця різна. Так, легеневий стовбур лежить внутрішньо- перикардіально на всьому протязі без­посередньо до місця ділення його на гілки. Довжина цієї ділянки 3—6 см. Правий бік висхідної частини аорти ле­жить під перикардом на протязі 8— 10 см, лівий — 2,5—4 см. Напрямок цієї частини аорти — знизу вверх, зліва направо та спереду назад. Довжина внутрішньоперикардіальних ділянок верхньої порожнистої вени варіює від 2 до 5 см. Легеневі артерії та їх гілки, а також вени прикриті перикардом лише спереду.

Кровопостачання перикарда багате і здійснюється в основному за рахунок внутрішньої грудної артерії та гілок грудної частини аорти, хоча кількість джерел може бути більшою (a. pericardiacophrenica, rr. mediastina- les, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa. in­tercostales, aa. thymic і). Гілки згаданих артерій підходять до перикарда з боку основного джерела кровопостачання — артерії. Венозні судини перикарда утво­рюють сплетення, відтік з яких здій­снюється V. pericardiacophrenica, вена­ми вилочкової залози, бронхіальними, медіа стинальними, міжреберними та верхніми діафрагмальними венами.

Іннервація перикарда здійсню­ється за рахунок блукаючих і симпа­тичних нервів (із сплетеннями, утво­реними цими нервами: поверхневим і глибоким екстракардіальними, аорталь­ним, переднім і заднім легеневими, стравохідними). Крім того, перикард іннервується гілками лівого поворотного гортанного нерва та міжреберних нер­вів.

Лімфовідтік відбувається у верхні і нижні лімфатичні вузли пе­реднього середостіння, біфуркаційні, білястравохідні та вузли коренів ле­генів.

Співвідношення перикарда з сусідніми утворами різноманітне. Передня стінка перикарда прилягає в основному до внутрішньогрудної фасції і медіасти- нальної плеври. Вгорі вона стикається з клітковиною, вилочковою залозою, внизу — з передньою грудною стінкою. Задня стінка перикарда примикає до трахеї, бронхів, правої легеневої арте­рії, стравоходу, аорти, блукаючих нер­вів і плеври. Основа перикарда зрощена із сухожилковим центром діафрагми.

Серце (cor) — порожнистий м'язовий орган неправильної конічної форми. Має основу, направлену догори і дещо назад, верхівку, обернену вперед, вгійз і вліво. Поздовжня вісь серця направ­лена косо зверху вниз, справа наліво та ззаду наперед. Розрізняють три по­верхні серця: передню, або грудинно- реберну (facies sternocostalis); лате­ральну, або легеневу (facies pulmonalis); нижню, або діафрагмальну (facies diaphragmatica) (рис. 78).

Гру динно-реберна поверхня утворена передньою стінкою правого передсердя і правим вушком, розміщеним спереду від висхідної частини аорти та легене­вого стовбура. Лівіше розташований правий шлуночок серця разом із по­чатковою частиною легеневого стовбу­ра, а також із передньою міжшлуноч- ковою борозною (sulcus interventricularis anterior) і розміщеними в борозні перед­ньою міжшлуночковою гілкою лівої вінцевої артерії і великою веною серця (v. cordis magna). На цій же поверхні, вліво від передньої міжшлуночкової борозни, визначається невелика ділянка лівого шлуночка та верхівка лівого передсердя.

Легеневу поверхню серця складає задня стінка лівого передсердя і лівий шлуночок.

Діафрагмальна поверхня утворена лі­вим шлуночком серця і невеликими ділянками правого шлуночка та правого передсердя, розміщеними спереду і вправо від нього.

Правий край серця загострений, сфор­мований переважно правим шлуночком, лівий край закруглений і утворений лівим шлуночком серця, м'язовий шар якого більш розвинутий. Його назива­ють ще тупим краєм серця.

Передсердя є камерами, що сприйма­ють кров, шлуночки — утворами, що за­безпечують нагнітання крові в судини. Праве та ліве передсердя відділені одне від одного міжпередсердною перегород­кою (septum interatriale), в центрі якої є овальна ямка (fossa ovalis). У плода на місці овальної ямки розміщений овальний отвір, який сполучає обидва передсердя. В разі незарощення оваль­ного отвору до моменту народження формується порок — незакрите овальне вікно, при якому в передсердях змі­шується артеріальна і венозна кров.

Правий та лівий шлуночки відділені один від одного добре розвинутою між- шлуночковою перегородкою. В перего­родці розрізняють м’язову частину (pars muscularis) і невелику верхню ділянку, яка покрита з обох боків ендокардом і складається лише з фіброзної ткани­ни,— перетинчасту частину (pars тет- Ьгапасеа). Вона відповідає ділянці не­повного розвитку міжшлуночкової пере­городки у нижчих хребетних (трика­мерне серце). В цьому місці у людини формуються дефекти (отвори) — вро­джені пороки серця. Незарощення між­шлуночкової перегородки частіше трап­ляється в поєднанні з іншими анома­ліями — недостатністю правого перед- сердно-шлуночкового (тристулкового) клапана, стенозом легеневого стовбура, наявністю незакритого овального вікна тощо.

Праве передсердя, в яке впадають порожнисті вени, сполучається з правим шлуночком правим передсердно-шлу- ночковим отвором (ostium atrioventri­cular е dextrum), який наділений перед- сердно-шлуночковим клапаном (valva atrioventricular is dextra (valva tricuspi- dalis). У правому шлуночку розрізняють два відділи: тіло, розміщене ближче до valva atrioventricularis dextra, і перед- ньоверхній відділ — артеріальний конус (лійка) (conus arteriosus (infundibulum). який продовжується в легеневий стов­бур. Тут також може бути вроджений порок — звуження артеріального кону­са та легеневого стовбура, яке вимагає хірургічної корекції.

Ліве передсердя, в яке впадають ле­геневі вени, сполучається з лівим шлу­ночком серця через лівий передсердно-

Рис. 78. Грудинно-реберна поверхня серця:

I —v. brachiocephalica sinistra; 2 — a. subclavia sinistra; З — a. carotis communis sinistra; 4 — arcus aortae; 5 — a. pulmona lis sinistra; 6—lig. arteriosum; 7 — pericardium; 8— truncus pulmona!is; 9— auricula atrialis sinistra; 10— v. cordis magna;

II — v. cordis magna; 12 — ventriculus sinister; 13 — r. interven- tricularis anterior; 14 — diaphragma; 15 — ventriculus dexter; 16 — v. cordis anterior; 17 — conus arteriosus (infundibulum); 18 — auricula dextra; 19 — pars ascendens aortae; 20 — vena cava superior; 21 — truncus brachiocephalicus; 22 — v. brachio­cephalica dextra.

шлуночковий отвір (ostium atrioventri- cutare sinistrum), наділений передсерд- но-шлуночковим (двостулковим, або мітральним) клапаном (valva atriovent­ricularis sinistra (valva bicuspidalis, s. mitralis). В цих утворах також можуть траплятися вроджені та набуті пороки серця — недостатність клапанів або зву­ження передсердно-шлуночкового отво­ру (частіше лівого).

Стінки серця складаються з трьох шарів — ендокарда, міокарда і епікар­да. Найбільш розвинений середній шар — міокард, який складається з двох шарів (поверхневого і глибокого) в пе­редсердях і з трьох (поверхневого з поздовжніх волокон, середнього цирку­лярного, внутрішнього поздовжнього) в шлуночках.

Основним джерелом кровопоста­чання серця є права та ліва вінцеві

Рис. 79. Артерії і вени серця (вид спереду):

1 — a. sabclavia sinistra; 2 — arcus aortae; З — lig. arteriosurn; 4 — a. pulmonalis sinistra; 5 — truneus pulmonalis; 6 — auricula atrialis sinistra; 7 — a. coronaria sinistra; 8 — r. circumflexus; 9 — r. interventricularis anterior; 10— v. cordis magna; 11 — sulcus interventricularis anterior; 12 — ventriculus sinister; 13 — apex cordis; 14 — ventriculus dexter; 15 — conus arteriosus (infundibulum); 16 — v. cordis anterior; 17 — sulcus coronarius; 18 — a. coronaria dextra; 19 — auricula atrialis dextra; 20 — v. cava superior; 21 —pars ascendens aortae; 22 — a. pulmonalis dextra; 23 — truneus brachiocephalicus; 24 — a. carolis commu­nis sinistra.

артерії (рис. 79), додатковими — най­менші (тебезієві) вени серця (vv. cordis тіпітае, які вливаються в праве перед­сердя і збирають кров від стінок пра­вого і частково лівого передсердь та їх перегородки) і гілки, що відходять від грудної частини аорти — rr. mediastina- les, bronchioles, thymici. Участь додатко­вих джерел у кровопостачанні серця дуже варіабельна.

Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) відходить від правого півкола висхідної частини аорти і розміщується в початковій частині між артеріальним конусом правого шлуночка та вушком правого передсердя. Потім вона про­ходить по вінцевій борозні, на межі між правим передсердям і шлуночком, і переходить на задню поверхню, де

Рис. 80. Артерії і вени серця (вид ззаду):

I — a. carotis communis sinistra; 2 a. subelavia sinistra: З — arcus aortae; 4 ~~ v. cava superior: 5 — a. pulmonalis dextra; 6 — vv. puimonales dextrae; 7 atrium dextrum; 8

v. cava inferior; 9 v. cordis parva; 10 — a. coronaria dextra;

II — valvula sinus coronarii: 12 — sinus coronarius; 13 — r. interventricularis posterior; 14 — ventriculus dexter; 15 — v. cordis media; 16 — apex cordis; 17 — ventriculus sinister; 18 — v. posterior ventriculi sinistri; 19—r. circumflexus; 20 — v. cordis magna; 21 v. obliqua atrii sinistri; 22 — vv. puimonales sinistrae; 23 — artium sinistrum; 24 a. pulmonalis sinistra; 25 — lig. arteriosum; 26 — truneus brachiocephalicus.

поблизу задньої міжшлуночкової бороз­ни віддає задню міжшлуночкову гілку (г. interventricularis posterior), яка по цій борозні досягає верхівки серця (рис. 80).

Басейном кровопостачання правої вінцевої артерії є праве передсердя, задня стінка і частина передньої пра­вого шлуночка, частина задньої стінки лівого шлуночка, міжпередсердна пере­городка, задня третина міжшлуночкової перегородки, сосочкові м’язи правого шлуночка, задній сосочковий м’яз лівого шлуночка і передня поверхня висхідної частини аорти.

Ліва вінцева артерія (a. coronaria si­nistra) відходить від лівого півкола ви­східної частини аорти і розміщується на межі між лівим передсердям і шлу­ночком позаду легеневого стовбура, а потім проходить між лівим передсер­дям і вушком лівого передсердя. По­близу аорти (місця свого початку) арте­рія ділиться на дві гілки: передню між- шлуночкову (г. interventricularis ante­rior) і огинаючу (r. circumflexus). Пе­редня міжшлуночкова гілка через одно­йменну борозну спускається до верхів­ки серця. Огинаюча гілка лівої вінце­вої артерії починається в лівій частині вінцевої борозни, переходить на задню поверхню серця і продовжує хід по він­цевій борозні. Вона віддає ліву крайову гілку.

Басейном кровопостачання лівої він­цевої артерії є ліве передсердя, частина передньої стінки правого шлуночка, передня і більша частина задньої стінки лівого шлуночка, остання частина між- шлуночкової перегородки, передній со­сочковий м’яз лівого шлуночка і частина передньої поверхні висхідної частини аорти.

Залежно від розвитку вінцевих арте­рій розрізняють три форми мінливості кровопостачання серця: рівномірну (з однаковим розвитком обох вінцевих ар­терій), лівовінцеву та правовінцеву (з переважанням лівої або правої арте­рії). Права і ліва вінцеві артерії з’єдну­ються між собою, утворюючи міжсис- темні анастомози на рівні артеріол, а не між великими гілками вінцевих артерій. Судини серцевої стінки розгалужуються в епікарді, міокарді і ендокарді. В м’я­зовому шарі вони супроводжують м’я­зові пучки.

Вени серця не відповідають назвам артерій. Відтік крові відбувається в ос­новному у вінцевий синус (sinus сого- narius), який впадає безпосередньо в праве передсердя.

У меншій мірі кров відтікає прямо в праве передсердя через передні вени серця (vv. cordis anteriores), а також через найменші вени серця.

У систему вінцевого синуса входять такі вени: 1) велика вена серця (v. cor­dis magna)у що збирає кров із передніх відділів серця і йде через передню між- шлуночкову борозну вгору, вліво на задню поверхню серця, де вона пере­ходить у вінцевий синус; 2) задня вена лівого шлуночка (v. posterior ventriculi sinistri), яка збирає кров від задньої стінки лівого шлуночка; 3) коса вена лівого передсердя (v. olliqua atrii si­nistri); 4) середня вена серця (v. cordis media), яка лежить у задній міжшлу- ночковій борозні і дренує відділи шлу­ночків і міжшлуночкової перегородки, що прилягають; 5) мала вена серця (и. cordis parva), яка проходить у пра­вій частині вінцевої борозни і впадає в v. cordis media. Вінцевий синус роз­міщений на задній поверхні серця у вінцевій борозні, між лівим передсер­дям і лівим шлуночком. Він закінчуєть­ся в правому передсерді між заслінкою нижньої порожнистої вени та міжперед- сердною перегородкою.

Лімфовідтік серця формується з інтрамуральних сіток лімфатичних капілярів, розміщених у всіх його ша­рах. Відвідні лімфатичні судини йдуть за гілками вінцевих артерій до перед­ніх середостінних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів, які є регіонар- ними.

Іннервація серця здійснюється серцевим сплетенням, в якому умовно виділяють поверхневе та глибоке спле­тення. Перше з цих сплетень розмі­щується спереду аорти і її великих гі­лок, друге (глибоке) — на передній по­верхні нижньої третини трахеї. Ці сплетення формуються за рахунок верх­нього, середнього і нижнього шийних серцевих нервів (nn. cardiaci cerviccdis superior, médius_? inferior), що виника­ють із симпатичного стовбура. Верхній шийний серцевий нерв бере початок з верхнього шийного вузла симпатичного стовбура, є одним стовбуром або в ниж­ній частині шиї, або в грудній порож­нині, оскільки нерв формується з кіль­кох гілок. Середній шийний серцевий нерв починається від середнього ший­ного вузла симпатичного стовбура, про­ходить уздовж загальної сонної артерії (зліва) або плечоголовного стовбура (справа), прилягаючи до їх задньовнут- рішнього півкола. Найбільш постійним є нижній шийний серцевий нерв, який виникає із шийно-грудного (зірчастого) вузла (ganglion cervicothoracicum, s. stel- latum).

Рис. 81. Провідна система серця:

/ — aorta; 2 — auricula atrialis sinistra; З — nodus atrioventri- cularis; 4— truncus fasciculi atrioventricularis; 5 — crus sinis- trum; 6 — crus dextrum; 7 — septum interventriculare; 8 — r. dexter nodi sinuatrialis; 9 — fossa-ovalis; 10— r. sinister nodi sinuatrialis; 11 —nobus sinuatrialis; 12 — v. cava superior.

У формуванні сплетень (переважно глибокого) бере участь значна кількість комісуральних стовбурів шиї, які почина­ються від верхнього вузла (дапдііоп superius) блукаючого нерва і верхнього шийного вузла симпатичного стовбура. Кількість цих нервів може коливатися в широких межах — від 3 до 15.

Парасимпатична частина серцевих сплетень комплектується за рахунок верхніх і нижніх шийних серцевих гі­лок блукаючого нерва і поворотного гортанного нерва (п. laryngeus recur­rens), які відходять від них у ділянці шиї і переднього середостіння. Найбільш верхня гілка називається ще депресор­ним нервом серця (п. depressor cordis), найнижча відходить вище біфурка­ції трахеї. Внутрішньосерцевий нер­вовий апарат складається з нервових сплетень, а також інших компонентів, переважно мікроскопічних структур: вузлових полів, зв’язаних із сплетен­нями, рецепторів і ефекторів — нерво­вих закінчень. За В. П. Воробйовим, розрізняють шість внутрішньосерцевих сплетень, що залягають під епікардом: два передніх, два задніх, переднє спле­тення передсердя і сплетення синуса Галлера.

Серце має провідну систему, яка здійснює координацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність (рис. 81). Елементи провід­ної системи закладені в міокарді. Це передсердно-шлуночковий і синусно- передсердний вузли та передсердно-шлу­ночковий пучок. Синусно-передсердний вузол (nodus sinuatrialis, вузол Кіса— Флека) розміщений у стінці правого передсердя між верхньою порожнистою веною і правим вушком; це місце від­повідає sinus venosus холоднокровних. Передсердно-шлуночковий пучок (fasci­culus atrioventricularis, пучок Гіса) по­чинається потовщенням — nodus atrio- ventric ularis (вузол Ашофа — Тавари). Волокна вузла, які безпосередньо зв’я­зані з м’язовим шаром передсердя, про­довжуються у верхній відділ міжшлу- ночкової перегородки і називаються стовбуром передсердно-шлуночкового пучка (truncus fasciculi atrioventricula­ris). Стовбур передсердно-шлуночкового пучка ділиться на праву та ліву ніжки (crus dextrum et sinistrum), які розмі­щуються на відповідних сторонах між- шлуночкової перегородки, закінчуючись серцевими провідними міоцитами (во­локнами Пуркиньє). Можуть бути й до­даткові провідні шляхи з передсердь у шлуночки. Вроджені пороки провід­ної системи, порушення ритму серця різної етіології нині успішно коригують­ся хірургічно.

Скелетотопія структурних утворів серця. Ліве передсердя розміщується на рівні T_VII—Т_ІХ хребців. Проекція його на передню грудну стінку у вигляді невеликої ділянки знаходиться позаду лівої половини грудини і дещо виступає за її лівий край на рівні хряща II ребра і II міжребер’я. Вушко лівого перед­сердя проектується на рівні хряща

III ребра зліва біля місця прикріплення його до грудини. Лівий шлуночок про­ектується вузькою смугою зовні від лівої білягрудинної лінії на протязі II між­ребер’я або III ребра зліва і хряща

IV ребра, на 1,5—2 см досередини в,ід середньоключичної лінії. Верхівка серця (верхівковий поштовх) визначається в V лівому міжребер’ї на 1,5—2 см всередину від лівої середньоключичної лінії.

Проекція правого передсердя на груд­ну стінку відповідає ділянці, розміще­ній позаду грудини вправо від середин­ної лінії і позаду хрящів III—У ребер (1—2 см вправо від грудини), причому ²/з його розміщені відповідно до вказа­них реберних хрящів. Вушко правого передсердя проектується позаду груди­ни на рівні III правого міжребер’я. Правий шлуночок серця на грудній стін­ці визначається так: близько ^[2] /з його знаходиться позаду лівої половини гру­дини, а ²/з позаду хрящів III, IV ребер досередини від лівої білягрудинної лінії.

Рис. 82. Топографія органів грудної порожнини після видалення серця:

/ — а. carotis communis sinistra; 2 — а. subclavia sinistra; З — n. phrenicus sinister; 4 — n. vagus sinister; 5 — n. laryn- geus recurrens sinister; 6 — bronchus principalis sinister; 7 — a. pulmonalis sinistra; 8 — vv. pulmonales sinistrae; 9 — pars thoracica esophagei et v. cava inferior; 10 — vv. pulmonales dextrae; 11— n. vagus dexter; 12 — bronchus principalis dex­ter; 13 — v. azygos; /4 — n. vagus dexter, n. laryngeus recurrens dexter; 15 — truncus brachiocephalicus; 16 — trachea.

Праві передсердно-шлуночкові отвір і клапан проектуються на лінії, яка з’єднує хрящ VI правого ребра і гру- динний кінець хряща III лівого ребра або грудинний кінець хряща IV лівого ребра з кінцем хряща V правого ребра. Ліві передсердно-шлуночкові отвір і клапан проектуються між нижнім краєм грудинного кінця III лівого ребра та кінцем IV правого ребра.

Дата добавления: 2015-08-28