За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 36 страница

правило, не сполучаються між собою (крім рідких винятків), а також з піх­вами сухожилків згиначів II, III і IV пальців. Цими топографічними особли­востями пояснюється розповсюдження запальних процесів обома синовіальни­ми мішками проксимально в ділянку передпліччя і, зокрема, в його клітко­винний простір.

Синовіальна мембрана, що утворює піхву сухожилка, складається з двох листків — парієтального (перитенди- ній), який вистеляє стінки фіброзних каналів, і вісцерального (епітендиній), який вистеляє сам сухожилок. Біля місця переходу парієтального листка в вісцеральний утворюється брижа сухо­жилка (мезотендиній), якою до сухо­жилка проникає клітковина з судинами і нерви. На пальцях кисті є значні ділянки сухожилка, де мезотендиній дуже вузький і має вигляд вуздечок (vincula tendinum).

Тильні поверхні пальців (facies digi­tales dorsales). Шари. Шкіра значно тонша, ніж на долонній поверхні, вкрита рідким, коротким волоссям, головним чи­ном на проксимальних фалангах, де вона найбільш рухома і має сальні залози. Підшкірна фасція пухка, розтяжна, містить невеликий шар жиру. Тут про­ходять судини і нерви, а саме: дві тильні пальцьові артерії (аа. digitales dorsales), які відходять від кожної а. іп- terossea dorsalis і доходять до середньої фаланги по краях пальців. Вени, як пра­вило, не розміщуються паралельно арте­ріальним стовбурам, а утворюють спле­тення. Нервові стовбури розташовані майже паралельно артеріям і частіше з внутрішнього їх боку. При цьому, як правило, п’ять стовбурів виникають з тильних пальцьових нервів променевого нерва, п’ять інших — з таких же гілок ліктьового нерва і іннервують відповід­но по два з половиною пальця. Ці нерви досягають в основному лише середньої фаланги пальців. Тильні поверхні ди­стальних фаланг цих пальців одержують іннервацію від долонних нервів (за ви­нятком мізинця).

На тильній поверхні пальців сухожил­ки м’язів-розгиначів утворюють сухо­жилкові розтягнення на кожному паль­ці — пальцьові апоневрози. Вони ді­ляться на три ніжки, причому середня ніжка прикріпляється до основи серед­ньої ж фаланги, а бокові йдуть до периферії і прикріплюються до основи дистальної фаланги.

,16

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ РОЗДІЛНИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

Нижня кінцівка складається з пояса нижньої кінцівки і вільної нижньої кінцівки. Пояс нижньої кінцівки є фіксо­ваною частиною і охоплює сідничну ді­лянку (regio дlutea).

Г р а н и ц і нижньої кінцівки умовно проходять через пахвинну складку спе­реду і клубовий гребінь ззаду. Точною границею нижньої кінцівки спереду є лінія, проведена від spina iliaca anterior superior до tuberculum pubicum. На протязі вільної нижньої кінцівки виді­ляють такі ділянки: стегна (regiones femoris) (передня і задня ділянки), коліна (regiones genu) (передня і задня ділянки), гомілки (regiones cruris) (пе­редня і задня ділянки), гомілково-стоп - ні (regiones talocruralis) (передня і задня ділянки), стопи (regiones pedis) (тил, підошва, пальці, п’яткова ділянка).

Кровопостачання нижньої кінцівки здійснюється в основному стег­новою артерією. Відтік венозної крові відбувається через поверхневі та глибокі вени в v. femoralis.

Іннервація всіх тканин нижньої кінцівки здійснюється гілками попереко­вого і крижового сплетень.

Лімфовідтік — в поверхневі і глибокі пахвинні лімфатичні вузли.

У практичній роботі певне значення надається відносній і абсолютній довжи­ні кінцівки. Відносна довжина нижньої кінцівки визначається відстанню від верхньої передньої клубової ості до нижнього краю медіальної кісточки (щи­колотки) великогомілкової кістки. Цей покажчик важливий при вивихах у кульшовому суглобі і переломах довгих трубчастих кісток, тому що він у цих випадках змінюється. Абсолютна дов­жина вільної нижньої кінцівки визна­чається відстанню від верхівки великого вертлюга стегнової кістки до нижнього краю медіальної кісточки. При вивихах у кульшовому суглобі абсолютна довжи­на нижньої кінцівки залишається не­змінною, однак вона зменшується при переломах стегнової кістки та гомілки.

СІДНИЧ^ДІЛЯНКА (REGIO GLUTEA)

Границі: верхня проходить через

клубовий гребінь, нижня — через сід­ничну складку, внутрішня — через сере­динну лінію крижової і куприкової кісток, зовнішня — через лінію, прове­дену від передньої верхньої клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки.

Найбільш помітними кістковими орієнтирами ділянки є верхня задня клубова ость, сідничний горб і великий вертлюг стегнової кістки.

U1 а р и. Шкіра сідничної ділянки товста, має багато сальних залоз, за допомогою сполучнотканинних переми­чок з’єднується з підлеглою фасцією. Підшкірна клітковина добре виражена і складається л поверхневого і глибокого шарів. Глибокий шар переходить у кліт­ковину поперекової ділянки. У верх­ньому відділі сідничної ділянки скуп­чення клітковини називається massa adiposa lumboglutealis. У клітковині роз­міщені розгалуження сідничної артерії і нервів (пп. clunium superior es, medii_y in­feriores) (рис. 210).

Власна фасція є щільною пластинкою, яка містить сполучнотканинні волокна. Вона продовжується вгору в грудопо- перекову фасцію, а вниз переходить у широку фасцію стегна (fascia lata).

Відростки власної фасції ділять великий сідничний м’яз на окремі м’язові пучки, що сприяє обмеженню нагнійних проце­сів (інфільтрат, абсцес) у м’язі.

М’язи сідничної ділянки розміщені в три шари: поверхнево лежить великий сідничний м'яз, у середньому шарі звер­ху донизу — середній сідничний, грушо­видний, внутрішній затульний, верхній і нижній близнюкові та квадратний м’язи стегна, в глибокому шарі вгорі — малий сідничний, внизу — зовнішній затульний м’язи.

Великий сідничний м’яз (m. gluteus maximus) починається від крижової кістки і медіальної поверхні клубового гребеня, направляється на­зовні, вниз і прикріпляється до сіднич­ної горбистості (tuberositas glutea) стег­нової кістки (рис. 211). Над великим вертлюгом стегнової кістки під сухожил­ком великого сідничного м’яза розміщує­ться вертлюжна сумка великого сіднич­ного м’яза (bursa trochanterica m. д lut ei maximi), над сухожилком — підшкірна вертлюжна сумка (bursa subcutanea trochanterica).

Середній сідничний м’яз (m. gluteus medius) виступає з-під верхнього краю великого сідничного м’я­за і направляється до зовнішньої по­верхні великого вертлюга. Біля нижнього краю середнього сідничного м’яза роз­міщується грушовидний м’яз (m. piriformik), який має горизонтальний напрямок. Він направляється від пе­редньої поверхні крижової кістки через великий сідничний отвір (foramen is- chiadicum major) до верхівки великого вертлюга стегнової кістки. Проходячи через великий сідничний отвір, грушо­видний м’яз розділяє останній на над- грушовидний (foramen suprapiriforme) і підгрушовидний (foramen infrapiri forme) отвори. Біля нижнього краю гру­шовидного м’яза розміщується сухожи­лок внутрішнього затульно- го м’яза (m. obturatorius internus), вище якого проходять волокна верх­нього близнюкового м’яза (m. gemellus superior, який починається від spina ischiadica), нижче — волок­на нижнього близнюкового м'яза (m. gemellus inferior, який почи-

Рис. 210. Поверхневі судини і нерви сідничної ді­лянки та задньої ділянки стегна:

1 —v. saphena parva; 2— v. saphena magna; 3— n. cutaneus femoris posterior; 4 — rr. cutanei n. obturatorii; 5 — nn. clunium inferiores; 6 — nn. clunium medii; 7 — nn. clunium superiores; 8—rr. cutanei laterale n. iliohypogastrici; 9— n. cutaneus femoris lateralis; 10 — n. cutaneus femoris posterior.

нається від сідничного горба). Волокна внутрішнього затульного м’яза почи­наються від внутрішніх поверхонь тазо­вої кістки і затульної перетинки, кон- вергують назовні і переходять в сухо­жилок, який через малий сідничний от­вір виходить в сідничну ділянку, при­кріплюючись до вертлюжної ямки (fossa trochanterica) стегнової кістки. Біля нижнього краю нижнього близнюкового м’яза розміщується квадратний м’яз стегна (m. quadratus femo-

Рис. 211. Топографія сідничної ділянки: v-

1 — ш. gluteus medius; 2 — m. gemellus superior; 3 — щ. oBtu^atorius internus; 4 — trochanter major; 5 — m. gemellus inferior; 6 — m. gluteus maximus; 7 — m. quadratus femoris; 8 — bursa trochanterica m. glutei maximi; 9 — m. adductor magnus; 10 — a. perforans; 11—m. semimembranosus: 12 — m. biceps femoris; 13 — m. semitendinosus; 14 — tuber ischiadicum; 15 — n. ischiadicus; 16 — n. eutaneus temoris posterior; 17 — lig. sacrotuberale; 18 — a. comitans n. ischiadici; 19 — n. pudendus; 20 —* a. pudenda interna; 21 — a. glutea inferior; 22 — n. gluteus inferior; 23 — in. piriformis; 24 — a. glutea superior; 25 — n. gluteus superior; 26 — m. gluteus maxi­mus; 27 — m. gluteus minimus.

ris)у який починається від сідничного горба і прикріплюється до міжвертлюж- ного гребеня.

Зовнішній затульний м’яз (т. obturatorius externus) починається на зовнішній поверхні затульної перетинки, огинає знизу кульшовий суглоб і фіксу­ється до вертлюжної ямки. Малий сідничний м’яз (т. gluteus mini­mus) починається від зовнішньої по­верхні крила клубової кістки і прикрі­плюється до передньої поверхні велико­го вертлюга. Разом з середнім сідничним м’язом знаходиться в загальному зам­кненому кістково-фіброзному клітко­винному просторі. Потужний м’язовий шар сідничної ділянки утруднює хірур­гічні втручання через велику глибину рани та сильну кровотечу.

Судини та нерви сідничної ділянки виходять з порожнини малого таза через над- і підгрушовидні отвори. Через над- грушовидний отвір проходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок, че­рез підгрупіовидний — нижній, а також внутрішні статеві судини, статевий, сід­ничний і задній шкірний нерви стегна.

Верхня сіднична артерія (a. glutea superior) дуже коротка, але більшого діаметра, ніж нижня. Біля верхнього краю великої сідничної вирізки (іпсі- sura ischiadica major) вона фіксована фасцією до кістки, гілки її оточені венозним сплетенням. Артерія ділиться на поверхневу і глибоку гілки, які кровопостачають великий, середній і ма­лий сідничні м’язи, а також інші м’язи середнього і глибокого шарів ділянки. Глибока гілка з’єднується з гілками нивкньої сідничної артерії. Оскільки верхня сіднична артерія фіксована фас- ціальною піхвою до краю сідничного отвору, при пораненні вона зяє і, ско­рочуючись, переміщується в боковий клітковинний простір малого таза. Через великий шар м’язів сідничної ділянки кровотечу з цієї артерії зупинити дуже важко і доводиться перев’язувати задній стовбур внутрішньої клубової артерії або навіть саму артерію. Верхній сід­ничний нерв (п. gluteus superior) роз­міщений ззовні від судин і проходить між середнім і малим сідничними м’я­зами.

Нижня сіднична артерія (a. glutea inferior) значно меншого діаметра, ніж верхня, оточена гілками однойменної вени і нижнього сідничного нерва (п. gluteus inferior). Ззовні від нижнього сідничного судинно-нервового пучка роз­міщується сідничний нерв, а досередини від нього — а. et v. pudenda interna і п. pudendus. Гілки нижньої сідничної артерії і нижнього сідничного нерва проникають в товщу великого сідничного м’яза.

Внутрішні статеві артерія і вена, а та­кож п. pudendus виходять з малого таза через підгрушовидний отвір біля його внутрішнього краю і, обігнувши lig. sac- rospinale, через малий сідничний отвір знову проникають в таз. Біля зовнішньої стінки сіднично-прямокишкової ямки, яка складається з внутрішнього затуль- ного м’яза і його фасції, статевий судин­но-нервовий пучок проходить у каналі, утвореному дублікатурою фасції внут­рішнього затульного м’яза — canalis pu- dendalis (Олкока канал).

Сідничний нерв (п. ischiadicus) в під- грушовидному отворі розміщується найбільш латерально. Через внутрішній край його проходить задній шкірний нерв стегна (п. cutaneus femoris pos­terior) і артерія, що супроводить сіднич­ний нерв {a. comitans nervi ischiadici) і відходить від нижньої сідничної арте­рії. Сідничний нерв біля нижнього краю великого сідничного м’яза прикритий лише листком широкої фасції стегна і розміщується поверхнево.

КУЛЬШОВИЙ СУГЛОБ (ARTICULАТЮ COXAE)

Кульшовий суглоб має горіхоподібну конфігурацію. Більше половини головки стегнової кістки розміщується в кульшо­вій западині і охоплено її кульшовою губою (labrum acetabularе).

Суглобова капсула прикріплюється по краю кульшової западини тазової кістки так, що хрящова кульшова губа зна­ходиться в порожнині суглоба. На шийці стегнової кістки спереду капсула при­кріплюється по міжвертлюжній лінії, ззаду — медіальніше міжвертлюжного гребеня. Таким чином, передня по­верхня шийки стегна майже повністю знаходиться в суглобовій порожнині; на задній поверхні капсула покриває майже половину шийки стегна.

Розрізняють поза- і внутрішньосугло- бові зв’язки кульшового суглоба. До впутріитьосуглобових зв’язок відноси­ться зв’язка головки стегна (lig. capitis femoris), яка натягнена між вирізкою кульшової западини і ямкою головки стегнової кістки (fovea capitis ossis femoris). Зв’язка оточена синовіальною мембраною і є амортизатором, який по­переджає переломи кульшової западини. Через зв’язку проходить гілка затуль- ної артерії, яка бере участь у крово­постачанні головки стегнової кістки.

Позасуглобові зв’язки кульшового суглоба утворюють фіброзне кільце кап­сули. Наймогутніша зв’язка — клубово- стегнова (lig. iliofemorale) — починає­ться від нижньої передньої клубової ості і прикріплюється біля медіальної і передньої поверхні великого вертлюга на міжвертлюжній лінії, досягаючи малого вертлюга стегнової кістки. Її ши­рина досягає 8 см, товщина 8 мм.

Досередини від попередньої розміщує­ться лобково-стегнова зв’язка (lig. pubo- femorale). Вона починається від нижньої гілки лобкової кістки, направляється до малого вертлюга і вплітається в колову зону (zona orbicularis), яка складає основу фіброзного кільця сумки куль­шового суглоба. Пучки волокон колової зони розміщуються циркулярно, фіксу­ються до передньої нижньої клубової ості і з’єднуються з прилеглими ділянка­ми тазових кісток за допомогою лобково- стегнової і сіднично-стегнової (lig. is- chiofemorale) зв’язок.

Слабкі місця капсули кульшового су­глоба знаходяться між його зв’язками, що має значення в розповсюдженні нагнійних процесів суглоба (коксити). Між клубово- і лобково-стегновими зв’язками є переднє слабке місце. Якщо гнійник прориває через цю ділянку кап­сули, він розповсюджується у фасціаль не ложе клубово-поперекового м’яза, в клубово-гребінцевий м’язовий футдяр (bursa iliopectinea), де біля малбго вертлюга стегнової кістки утворюються натьоки. В 10 % випадків порожнина суглоба сполучається з синовіальною сумкою, розміщеною між суглобовою сумкою і фасціальним футляром клубо­во-поперекового м’яза.

Друге слабке місце суглоба знахо- дитій^гу ділянці задньонижньої поверхні шийки стегнової кістки, під нижнім краєм сіднично-стегнової зв’язки, яка починається від сідничного горба, зад- ньонижнього краю кульшової западини і прикріплюється до вертлюжної ямки. Тут фіброзний шар капсули пухко зв’язаний з шийкою стегнової кістки і через нього випинається синовіальна кишеня, під якою розміщується зов­нішній затульний м’яз. У разі прориву цієї кишені гнійні затьоки з суглобо­вої порожнини розповсюджуються через футляр зовнішнього затульного м’яза на медіальну поверхню стегна, а звідси через затульний канал — в порожнину малого таза, за ходом зовнішнього за­тульного м’яза і внутрішніх судин, що огинають стегнову кістку, в сідничну ділянку. Через нижній край великого сідничного м’яза гній може переходить на задню ділянку стегна.

Кульшовий суглоб кровопоста- чається rete articulare, яка утворю­ється гілками медіальної і латеральної артерій, що огинають стегнову кістку (аа. circumflexa femoris medialis et la­teralis) (від глибокої артерії стегна), та затульної артерії (a. obturatoria). Венозний відтік відбувається в глибокі вени стегна і таза. Суглобову капсулу іннерву ють nn. obturatorius, femo­ralis et ischiadicus.

ДІЛЯНКА СТЕГНА (REGIO FEMORIS)

Передня ділянка (regio femoris anterior). Г p a h и ц і. Передня ділянка стегна обмежена вгорі пахвинною зв’язкою, натягнутою між передньою верхньою клубовою остю і лобковим горбком, внизу — горизонтальною лінією, прове­деною на 2 поперечних пальця вище надколінка, зовні — лінією, проведеною від передньої верхньої клубової ості до латерального виростка стегнової кістки, зсередини — лінією від лобкового симфі­зу до медіального виростка стегнової кістки. Між пахвинною зв’язкою і кіст­ками таза знаходиться судинна (Іасипа vasorum) і м’язова (Іасипа musculorum) лакуни. Зовні розміщується більша м’я­зова лакуна, яка відділена від медіально розміщеної судинної лакуни сухожил- ковою клубово-гребінцевою дугою (аг eus iliopectineus), що йде від пахвинної зв’язки до гребеня лобкової кістки. Через м’язову лакуну проходить т. іііор- soas і п. femoris (рис. 212). Судинна лакуна пропускає стегнові артерію і вену.

Стегнові судини проектуються посе­редині пахвинної зв’язки, стегнове кільце відповідає медіальній частині судинної лакуни. Стегнова артерія на протязі стегна проектується на лінії Кена, про­веденій від середини пахвинної зв’язки до медіального надвиростка стегнової кістки при дещо зігнутій в колінному та кульшовому суглобах і ротованій назов­ні нижній кінцівці. Стегнова вена під пахвинною зв’язкою розміщується все­редині, стегновий нерв — назовні від стегнової артерії. Паралельно пахвинній зв’язці знаходяться поверхневі пахвинні лімфатичні вузли (nodi lymphatici ingu­inales superficiales), які поділяються на верхньомедіальні, верхньолатерельні та нижні.

У передній ділянці стегна виділяють важливі в практичному відношенні ана­томічні утвори: стегновий (скарпівський) трикутник, стегновий, затульний та при­відний канали.

Стегновий трикутник (trigonum femo- rale) медіально обмежений довгим при­відним м’язом, зовні — кравецьким м’я­зом, вгорі — пахвинною зв’язкою. Ви­сота стегнового трикутника становить 20 см. Дном його є глибокий малий стегновий трикутник, або ямка (fossa iliopectinea), стінки якої зовні складають клубово-поперековий, зсередини — гре­бінцевий м’язи.

Шари. Шкіра в ділянці стегнового трикутника тонка, рухлива. В підшкір­ній клітковині трикутника знаходяться поверхневі кровоносні судини, лімфа­тичні вузли, шкірні нерви. Поверхневі артерії, які відходять від а. femoralis, проходять через решітчасту пластинку широкої фасції стегна в ділянці під-

Рис. 212. Поверхневі судини і нерви передньої ділянки стегна:

I — а. femoralis; 2 — v. femoralis; З — n. iliohypogastricus; 4 — r. cutaneus anterior n. iliohypogastrici; 5 — hiatus saphenus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7, 10 — v. saphena magna; 8 — rr. cutanei anteriores n. femoralis; 9 — r. cutaneus n. obturatorii;

II — r. infrapatellaris n. sapheni; 12 — rete patellae; 13 — a. et v. circumflexa ilium superficialis; 14 — r. femoralis n. genitofe- moralis; 15 — n. cutaneus femoris lateralis; 16 — a. ct v. epigast- rica superficialis.

шкірного отвору (hiatus saphenus) (рис. 213). Поверхнева надчеревна ар­терія (а. epigastrica superficialis) на­правляється в підшкірній клітковині передньої стінки живота до пупка, по­верхнева артерія, що огинає клубову кістку (а. circumflexa ilium super fi- сialis),— від підшкірного отвору пара­лельно пахвинній зв’язці до передньої

Рис. 213. Топографія передньої ділянки стегна:

а — до пересічення кравецького та гребінцевого м’язів: 1 — m. pectineus; 2 — v. saphena magna; З — v. femoralis; 4 —m. adductor longus; 5 — m. gracilis; 6 — r. articularis a. genus descendens; 7 — m. vastus medialis; 8 — m. vastus lateralis; 9 — m. sartorius; 10 — m. rectus femoris; // — a. femoralis; 12 — a. profunda femoris; 13, 16 — n. femoralis; 14 —a. circumflexa ilium profunda; 15 — lig. inguinale; 17 — a. iliaca externa; 18 — v. iliaca externa; 19 — a. iliaca interna; б — після пересічення м’язів:' 1 — n. obturatorius; 2 — a. iliaca externa; 3 — a. obturatoria et n. obturatorius; 4 — a. circumflexa femoris medialis et m. pectineus; 5 — n. adductor longus; 6 — v. femoralis; 7 — a. femoralis; 8,9 — n. saphenus; 10 — r. articularis a. genus descendens; 11 — m. vastus medialis; 12 — canalis adductorius; 13 — r. muscularis n. femoralis; 14 — m. rectus femoris; 15 — r. descendens a. circumflexae femoris lateralis; 16 — a. pro­funda femoris; 17 — r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis; 18 — n. femoralis; 19 — m. iliopsoas.

верхньої клубової ості. Зовнішні статеві артерії (аа. pudendae externae), їх час­тіше дві, йдуть в медіальному на­прямку, розміщуючись спереду від стег­нової вени, вище або нижче місця впа­дання в неї великої підшкірної вени (v. saphena magna). Ця вена є важливим орієнтиром в підшкірній клітковині під час оперативних втручань у ділянці стег­нового трикутника.

Вийшовши з судинної лакуни, роз­галужується стегнова гілка статево- стегнового нерва (п. genitofemoralis), що іннервує шкіру на медіальній по­верхні пахвинної зв’язки. Нижче і зсе­редини від верхньої передньої клубової ості, пронизуючи широку фасцію, прохо­дить латеральний шкірний нерв стегна (п. cutaneus femoris lateralis). Вздовж внутрішнього краю кравецького м’яза під шкіру виходять передні шкірні гілки, які відходять від стегнового нерва. На внутрішній поверхні стегна розміщуєть­ся шкірна гілка затульного нерва, що доходить до колінного суглоба.

Поверхневі пахвинні лімфатичні вуз­ли, які розміщуються в підшкірній кліт­ковині паралельно пахвинній зв’язці, приймають лімфу від нижніх відділів передньої стінки живота, зовнішніх ста­тевих органів, шкіри промежини, попе­рекової і сідничної ділянок, а також від шкіри і фас цій нижньої кінцівки. Із поверхневих вузлів лімфа відтікає в глибокі пахвинні вузли, які розміщені під поверхневим листком широкої фасції стегна, навколо стегнової артерії. Звідси лімфа відтікає до зовнішніх клубових лімфатичних вузлів (nodi lymphatic і iliac і externi), які розташовані навколо зовнішньої клубової артерії.

Широка фасція стегна (fascia lata) зовні, на бічній поверхні стегна, дуже ущільнена за рахунок сухожилкових пучків великого сідничного м’яза і м’яза- напружувача широкої фасції (m. tensor fasciae latae). Ця ділянка фасції називається клубово-великогомілковим трактом (tractus iliotibialis). Широка фасція віддає внутрішню і зовнішню фіброзні перегородки, які прикріплю­ються до шорсткої лінії стегна (Ііпеа aspera) і утворюють внутрішній, перед­ній і задній м’язові футляри. Внутріш­

ній футляр містить привідні м’язи, передній — чотириголовий м’яз стегна (m. quadriceps femoris), задній — зги­начі гомілки. Крім того, широка фас­ція утворює футляри для окремих м’язів стегна: кравецького (m. sartorius), довго­го привідного (m. adductor long us тонкого (m. gracilis) і напружувачЦ широкої фасції. ^

Широка фасція в ділянці стегнового трикутника, біля внутрішнього краю кравецького м’яза, розщеплюється на по­верхневий та глибокий листки. Глибокий листок розміщується під стегновими су­динами, покриваючи гребінцевий і клу­бово-поперековий м’язи. Поверхневий листок фасції лежить спереду стегнових судин і вгорі з’єднується з пахвинною зв’язкою. Ця пластинка щільна, спереду стегнової артерії утворює серповидний край (margo falciformis). Спереду стег­нової вени поверхневий листок широкої фасції потоншений, через нього прохо­дить велика кількість дрібних артеріаль­них, венозних і лімфатичних судин, утворюючи решітчасту фасцію (fascia cribrosja). Серповидний край поверхне­вого листка фасції має верхній і нижній роги (cornu superius et cornu inferius). Верхній ріг вплітається в пахвинну зв’язку, нижній з’єднується з глибоким листком широкої фасції над гребін­цевим м’язом. Через нижній ріг переги­нається v. saphena magna, яка впадає в v. femoralis. Місце впадання називаєть­ся підшкірним отвором.

Між поверхневим ііглибоким листком широкої фасції, як зазначалося вище, розміщуються стегнові артерія і вена. Стегнова артерія (а. femoralis), діа­метром 1—1,2 см, виходить в стегновий трикутник із судинної лакуни, розмі­щуючись дещо медіальніше від середини пахвинної зв’язки. В цьому місці ар­терію при пошкодженні притискають до лобкової кістки, тут проводять її пункцію і катетеризацію. Досередини від артерії в одній фасціальній піхві проходить стегнова вена. В міру наближення до верхівки стегнового трикутника вена переміщується до задньої стінки артерії.

Стегновий нерв розміщується зовні від артерії і відділений від неї клубово- гребінцевою дугою та фасцією клубово-

7 6 5

Рис. 214. Топографія стегнового каналу:

і — linea terminalis; 2 — anulus femoralis; З — lig. lacunare; 4 — tuberculum pubicum; 5 — v. saphena magna; 6 — margo falciformis; 7 — m. sartorius; 8 — v. femoralis; 9 — a. femoralis; 10— arcus iliopectineus; 11—lig. inguinale; 12 — spina iliaca anterior superior; 13 — n. femoralis; /4 — m. iliacus; 15—m. psoas major.

поперекового м'яза. Нерв, вийшовши з м'язової лакуни і пройшовши близько З см, розпадається на свої кінцеві гілки. Його шкірні гілки проривають широку фасцію і біля внутрішнього краю кра­вецького м'яза виходять під шкіру. Гли­бокі гілки, перехрещуючись з гілками латеральної артерії, що огинає стегнову кістку, направляються до чотириголово­го і гребінцевого м’язів, які вони ін-, нервують.

Глибока артерія стегна (a. profunda femoris) — це значний стовбур, який відходить від стегнової артерії нижче пахвинної зв'язки на 4—6 см. Іноді він відходить від останньої високо на рівні пахвинної зв’язки. Глибока артерія стег­на проходить біля задньозовнішньої стінки стегнової артерії і поступово відхиляється від неї назад і зовні, роз міщуючись в нижніх відділах стегна.

Від глибокої артерії стегна відходять медіальна і латеральна артерії, що оги­нають стегнову кістку. Вони дають ви­східні і низхідні гілки, які сполучаються з сідничними, затульною і нижньою над­черевною артеріями. Від глибокої артерії стегна відходять також пронизуючі ар­терії. Перша пронизуюча артерія від­ходить на рівні малого вертлюга стег­нової кістки або сідничної складки, друга та третя — на кожні 6 см нижче від попередньої. Пронизуючі артерії про­никають в задню ділянку ^стегна через отвори в сухожилках привідних м'язів. Зовнішня оболонка їх зрощена з краями цих отворів, що обумовлює зіяння арте­рій при пораненнях. Артерії часто по­шкоджуються при переломах стегнової кістки і тоді гематоми, наростаючи, роз­повсюджуються в підколінну ямку.

Внизу стегновий трикутник перехо­дить в sulcus femoralis anterior, яка зсе­редини обмежена привідними м'язами, ззовні — чотириголовим м'язом стегна.

Стегновий канал (canalis femoralis). Простір між пахвинною зв'язкою, яка прикріплюється до лобкового горбка, і гребенем лобкової кістки виповнений лакунарною зв'язкою (lig. lacunare). Внутрішня третина судинної лакуни, яка відповідає проміжку між стегновою ве­ною і лакунарною зв'язкою і виповнена пухкою клітковиною та лімфатичним вузлом Розенмюллера—Пирогова, нази­вається стегновий кільцем (anulus femo­ralis). Цей проміжок набагато ширший у жінок (до 1,8 см) в зв’язку з тим, що жіночий таз значно ширший від чолові­чого. Через нього можуть випинатися стегнові грижі, утворюючи на своєму шляху стегновий канал.

У практичній медицині стегнове кільце називають ще глибоким отвором стегно­вого каналу. Воно обмежене спереду і вгорі пахвинною зв'язкою, ззаду і вни­зу — гребінцевою зв’язкою (lig. pectined- Іе), зовні — піхвою стегнової вени, зсе­редини — лакунарною зв’язкою (рис. 214). З боку черевної порожнини це кільце прикрите поперечною фасцією. Поверхневе стегнове кільце відповідає hiatus saphenus і прикрите решітчастою фасцією. Довжина каналу залежить від ширини верхнього рога широкої фасції стегна і становить від 1 до 3 см. Стегно­вий канал має три стінки: передню і задню, утворені поверхневим і гли­боким листками fascia lata_f і медіаль­ну — стегновою веною.

Глибоке стегнове кільце іноді оточене судинами. Це спостерігається в 25 % випадків при відходженні затульної артерії від нижньої надчеревної артерії (звичайно а. obturatoria відходить від внутрішньої клубової артерії). Тоді зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, вище і зсередини — за- тульна артерія разом з лобковою гіл­кою нижньої надчеревної артерії, яка йде по задній поверхні лакунарної зв’язки. Таке розміщення судин одержало назву sьінця смерті» (согопа mortis). При хірургічному втручанні з приводу за­щемлення стегнової грижі судини, що оточують грижовий мішок, можуть бути пошкоджені, а кровотеча в передміху­рову клітковину — не розпізнаною.

Затульнии канал (canalis obturatorius) обмежений зверху sulcus obturatorius лобкової кістки, знизу — затульною перетинкою і однойменними м’язами. Канал має косий напрямок — ззовні все­редину і ззаду наперед. Внутрішній отвір каналу відкривається в передмі­хуровий або боковий клітковинний простір таза. Зовнішній отвір каналу проектується на 1,5 см вниз від пахвин­ної зв’язки і на 2—2,5 см назовні від лобкового горбка. Довжина затульного каналу становить близько 3 см.

Дата добавления: 2015-08-28