За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 43 страница

ОПЕРАЦІЇ НА СУГЛОБАХ КІНЦІВОК

У ділянці суглобів проводять операції на м’яких тканинах (пункція суглоба, артротомія — розтин суглоба, синовек- "томїя^—^видалення синовіальної мем­брани, шов і пластика зв’язок при роз­ривах і недостатності зв’язкового апара­та) і на кістках, що утворюють суглоб (резекція суглоба — видалення ура­жених патологічним процесом або по­шкоджених суглобових кінців, артропла­стика. артроліз — відновлення рухомо­сті в анкілозованому суглобі, артро- дез — анкілозування суглоба — опера­тивне створення нерухомості його, пере­садка суглобів, артроліз — операція створення обмеженого обсягу рухів у суглобі).

Важливими моментами ири операціях на суглобах є ретельне додержання правил асептики, основане на високій чутливості синовіальної мембрани до ін­фекції, а також мобілізація після опе­рації суглоба і раннє застосування функ­ціонального лікування.

Пункцію порожнини суглоба прово­дять з діагностичною або лікувальною метою. При діагностичній пункції визна­чають характер суглобової рідини (си­новіальна рідина, кров, гній, ексудат), одержують матеріал для біопсії. В разі необхідності в порожнину суглоба вво­дять повітря (артропневмографія) або контрастну речовину (контрастна рент­генографія).

При лікувальній пункції роблять ви­далення суглобової рідини і вводять лі­карські речовини. Пункцію суглоба потрібно виконувати в операційній з додержанням всіх правил асептики. В місці пункції тонкою голкою прово­дять інфільтрацію м’яких тканин роз­чином новокаїну до суглобової кап­сули. Після зміщення шкіри, що сприяє закриттю гіункційного каналу, в по­рожнину суглоба вводять товсту голку, рідину відсмоктують за допомогою шприца.

Пункцію плечового суглоба проводять в положенні хворого на здоровому боці, на спині або сидячи і відповідно можна виконати спереду, збоку і ззаду.

При пункції плечового суглоба спере­ду введення голки роблять безпосеред­ньо під дзьобоподібним відростком ло­патки. Просуваючись спереду назад і назовні, слідкують, щоб кінчик голки пройшов між суглобовою западиною ло­патки і головкою плечової кістки.

Технічно найбільш простою є пункція плечового суглоба збоку, при якій голку вводять перпендикулярно до шкіри над най опуклі шою частиною верхівки акроміону. Досягнувши головки плечо­вої кісткр, голку просувають між нею і акроміоном. Проникнення голки в сугло­бову порожнину визначається за подо­ланням перешкоди з боку суглобової капсули.

Орієнтиром при пункції плечового суглоба ззаду є точка, розміщена під заднім краєм основи акроміону. В цій точці є невелика ямка, обмежена зад­нім краєм дельтоподібного м’яза і сухо­жилком підостьового м’яза. При ротації плеча всередину і невеликому його від веденні голку вводять на глибину 4— 5 см в напрямку дзьобоподібного від­ростка.

Пункцію ліктьового суглоба з ураху­ванням розміщення судин і нервів роблять ззаду і по зовнішньобоковій поверхні. При цьому ліктьовий суглоб згинають під прямим кутом і голку вво­дять над верхівкою ліктьового відро­стка, просуваючи дї зверху вниз і ззаду наперед. Голка проникає в широку ча­стину суглобової капсули, розміщену над ліктьовим відростком, а далі — в між суглобову щілину. Досягнення гол­кою плечової кістки свідчить про на­ходження її в порожнині суглоба.

Пункцію суглоба з зовнішньобокової поверхні також роблять при згинанні ліктя під прямим кутом і пронації кисті. Голка може бути введена між ліктьо­вим відростком і латеральним надви- ростком плечової кістки або між голов­кою променевої кістки і суглобовою поверхнею плечової. Пункцію суглоба з долонної і медіальної поверхні, як пра­вило, не роблять.

Пункцію променезап’легкового сугло­ба проводять при пронації і флексії кисті. Голку вводять між сухожилка­ми власного розгинача II пальця і роз­гинача пальців по лінії, яка з’єднує ши­лоподібні відростки кісток передпліччя, на глибину 1,5—2 см і проникають між променевою, човноподібною і півмісяце- вою кістками.

З ліктьового боку суглоб пунктують медіальніше шилоподібного відростка ліктьової кістки. Голку вводять перпен­дикулярно до шкіри.

Пункцію кульшового суглоба прово­дять спереду, збоку, а у дітей і ззаду. При значній деформації суглоба прове­дення пункції може бути полегшене застосуванням посилюючого екрана.

При пункції кульшового суглоба спе­реду хворий лежить на спині. Голку вводять під пахвинною зв’язкою на 1 см назовні від місця пульсації стегнової артерії, спереду назад і ззовні все­редину під кутом 10°. Як правило, кінчик голки при цьому досягає передньої поверхні головки стегнової кістки, яка знаходиться в суглобовій порожнині. Корекція положення кінчика голки може бути здійснена під посилюючим екраном. У нормі куІЇьііювий суглоб містить кіль ка мілілітрів рідини.

Бокову пункцію кульшового суглоба роблять в положенні хворого на здо­ровому боці з приведеним і ротованим всередину стегном. Пункційну голку вводять вище верхівки великого вертлю­га перпендикулярно до поздовжньої осі кінцівки в напрямку головки стегнової кістки.

Пункцію кульшового суглоба ззаду проводять в положенні хворого на живо­ті. Голку вводять перпендикулярно до фронтальної площини ззаду наперед в точці, яка знаходиться на середині лінії, що сполучає верхню задню клу­бову ость з великим вертлюгом стег­нової кістки. При артрографії у дітей з приводу вродженого вивиху пункцію можна проводити в положенні на спині.

Нижню кінцівку згинають в кульшово­му суглобі і максимально відводять. Голку вводять біля промежинно-стегно­вої складки в напрямку суглобової за­падини.

Пункцію колінного суглоба виконують при максимальному розгинанні в ньому в положенні хворого на спині. Най­частіше пунктують bursa suprapatellar is на 1 см вище внутрішнього або зов­нішнього краю надколінка. Голку вво­дять перпендикулярно до шкіри. В разі потреби пункцію можна провести на 0,3—0,5 см назад від надколінка на рівні його середини з внутрішнього або зов­нішнього боку. При пункції з приводу гемартрозу максимальне випорожнення суглоба можна одержати при обережно­му натискуванні на надколінок і на ді­лянку суглоба з протилежного від пунк­ції боку.

Пункцію гомілково-стопного суглоба проводять спереду кісточок. При пункції біля латеральної кісточки голку вводять на 2 см вище її верхівки і на 2 см всередину від неї. Голка проходить між кісточкою і надп’ятковою кісткою. При пункції біля медіальної кісточки голку вводять по суглобовій поверхні і на 1 см вище верхівки.

Артротомія великих суглобі» кінцівок. Залежно від мети розтину потрібно роз­різняти артротомію для дренування суг­лобової порожнини і артротомію як перший етап операції на суглобі.

Артротомію для дренування проводять при лікуванні з приводу гнійних артри­тів. При цьому, як правило, роблять два розрізи і контрапертуру.

Показання. Внутрішньосуглобо- ві операції, видалення сторонніх тіл, первинна хірургічна обробка при пошко­дженні суглоба. Артротомія повинна по­єднувати мінімальну гравм атичність з широким оглядом суглобової порожнини. Типові артротомії передбачають ощад­ливе відношення до зв’язкового апарата, суглобової капсули і хряща. При первин­ній хірургічній обробці допускаються атипові розрізи.

Артротомію плечового суглоба з при­воду запальних омартритів роблять з дельтоідеопекторального доступу (рис. 265). Розріз завдовжки 6—8 см почи-

Рис. 265. Передній дельтоїдеопекторальний до­ступ до плечового суглоба.

нають на 1 см нижче ключиці біля ла­терального краю акроміону і ведуть че­рез sulcus deltoideopectoralis. Тупим шляхом проникають між волокнами дельтоподібного і великого грудного м’я­зів, відтягуючи и. cephalica назовні. В sulcus intertuberculasis розтинають піхву сухожилка довгої головки дво­голового м’яза і сухожилок відтягують в сторону. На жолобуватому зонді, вве­деному в суглобову порожнину через ложе вказаного сухожилка, розсікають суглобову сумку в напрямку зверху вниз і ззовні всередину при ротацій­них рухах у суглобі.

Обов’язковою умовою успішного дре­нування плечового суглоба є введення дренажу через контрапертуру. При цьому може виникнути небезпека по­шкодження п. axillaris, який проходить в поперечному напрямку і вступає в задній відділ дельтоподібного м’яза.* Тому розсічення м’яких тканин по задній поверхні суглоба проводять вер­тикальним розрізом через випинання, утворене кінцем корнцанга, введеного в суглобову порожнину з переднього до­ступу. Далі захоплюють корнцангом дре­нажну трубку і проводять через м’які тканини до суглобової капсули. Після ліквідації гострих явищ запалення пе­редній розріз зашивають, лікування ве­дуть через задній розріз при іммобіліза­ції суглоба. Задній і верхній доступи до плечового суглоба травматичні, не­безпечні пошкодженням пахвового нер­ва, проводять рідко.

Нижній (пахвовий) доступ до плечо­вого суглоба завдовжки 10—12 см про­водять по нижньому краю т. pectoralis major. Розтинають піхву т. coracobra- chialis, м’яз разом із судинно-нервовим пучком відтягують вперед. Досягнувши і відтягнувши т. subscapularis, доходять до передньонижньої поверхні суглобової капсули. Доступ обмежений, є небез­пека поранення основного судинно-нер­вового пучка верхньої кінцівки.

Артротомію ліктьового суглоба при гнійному артриті роблять двома поздов­жніми розрізами паралельно ходу сухо- жилкових волокон триголового м’яза, посередині відстані між ліктьовим від­ростком і надвиростками плечової кіст­ки. Розріз із медіального боку потріб­но проводити суворо пошарово, щоб не пошкодити ліктьовий нерв. Розрізи до­зволяють здійснити припливно-відтічне дренування ліктьового суглоба.

Артротомію за В. Ф. Войно- Ясенецьким при гнійному артриті ліктьового суглоба роблять з трьох поз­довжніх розрізів — передніх і задньозов- нішнього. Останній розріз завдовжки 3— 4 см проводять на 1 см вперед від ме­діального надвиростка плечової кістки, залишаючи непошкодженим основний судинно-нервовий пучок (a. brachialis, п. medianus). Через розріз суглобової капсули біля блока плечової кістки вво­дять корнцанг в поперечному напрямку. Над кінцем корнцанга, що випинає кап­сулу, проводять другий поздовжній роз­різ також завдовжки 3—4 см. Про­меневий нерв при цьому залишається на суглобовій капсулі на 1 см спереду і ззовні від розрізу. Поздовжній задній розріз проводять між ліктьовим від­ростком і латеральним надвиростком плечової кістки. Дренаж вводять че­рез цей розріз в поперечному нап­рямку.

Складність топографічної анатомії ліктьового суглоба, а також різнома­нітність операцій визначили розроблен­ня багатьох доступів. Розрізняють задні, зовнішні, передні та внутрішні доступи до ліктьового суглоба.

Задній підокісний доступ Фарабефа виконують в положенні руки на грудях. Поздовжній розріз зав­довжки до 12 см проводять в задній ді­лянці плеча і через гребінь супінатора ліктьової кістки. В центрі розрізу роз­міщується ліктьовий відросток. Через сухожилкові волокна триголового м’яза розсікають окістя і, розсунувши краї рани, проникають в клітковину fossa olecrani. Далі розсікають задню частину суглобової капсули, суглоб поступово згинають.

Задній доступ із пересі­ченням ліктьового відрост- к а дає найбільш широке оголення лік­тьового суглоба. Перед пересіченйям лік­тьового відростка в ньому просверд­люють отвір і роблять наріз для спон- гіозного гвинта. Відросток перетинають пилкою на рівні суглоба. Розсікають тканини з країв сухожилка триголового м’яза, клапоть відтягують вверх і ого­люють ліктьрвий суглоб. Після закінчен­ня операції ліктьовий відросток фік­сують гвинтом у раніше підготовленому каналі.

Артротомію зовнішнім досту­пом проводять при випрямленій руці. Шкірний розріз роблять по зовнішній поверхні плеча вище рівня латерального надвиростка і по зовнішньому краю передпліччя. Оголивши верхівку лате­рального надвиростка, відшукують між- м’язовий простір між т. triceps brachii (ззаду) і т. brachioradialis (спереду), по якому оголюють латеральний край плечової кістки. Розгинальні м’язи передпліччя, які починаються від лате­рального надвиростка плечової кістки, відділяють разом із ділянкою кістки. Від­тягуючи утворений м’язовий клапоть вниз, а т. brachioradialis і т. extensor carpi radialis медіально, оголюють сугло­бову капсулу. Недоліком доступу є мож­ливість поранення променевого нерва.

Внутрішній доступ до лік­тьового суглоба має обмежене засто­сування через близьке розміщення вели­ких судин і нерва (a. brachialis, п. me­dian u s), які можна легко пошкодити.

Передньозовнішній дос­туп зручний для репозиції переломів латерального надвиростка і головки про­меневої кістки. Операцію виконують при супінації передпліччя. Розріз починають на 5 см вище латерального надвиростка і на 10 см вниз по передньому краю т. brachioradialis. Між цим м’язом і сухожилком т. bicipitis brachii відшу­кують і відтягують променевий нерв. Розсікають окістя за ходом зовнішнього краю т. brachioradialis, м’яз піднімають вгору і всередину. Оголюють суглобову капсулу в ділянці латерального надви­ростка плечової кістки і головки проме­невої кістки.

Артротомію промепезап’ясткового суглоба при гнійному його запаленні роблять невеликим поперечним розрі­зом. Суглобову капсулу розсікають між сухожилками розгинача пальців і довго­го розгинача великого пальця кисті. В разі потреби накладення контраперту- ри тупим інструментом проникають на долонну поверхню, ближче до проме­невої кістки. Нерідко проводять резек­цію проксимального ряду кісток зап’я­стка.

Артротомія променеза п’я­сткового суглоба за JI а н- генбеком. Поверхневі шари розсіка­ють поздовжнім тильним розрізом вздовж променевої кістки від середини II п’яст­кової кістки на 2—3 см вище промене- зап’ясткорого суглоба. Після розсічення retinaculum musculorum extensorum суг­лобову капсулу розтинають між m. ex­tensor pollicis longus і m. extensor in­die is.

Артротомія променеза- п’ясткового суглоба за Ко- х е р о м. Тильний розріз шкіри, під­шкірної клітковини і поверхневої фасції проводять поздовжньо від середини V п’ясткової кістки через середину зап’я­стка на 2—3 см вище променезап’я- сткового суглоба. Суглобову капсулу розсікають між сухожилками У пальця і ліктьового розгинача зап’ястка.

Артротомія кульшового суглоба. Знач­на різноманітність операцій на кульшо­вому суглобі визначила розроблення ве­ликої кількості оперативних доступів. Розрізняють передній, задній, внутріш­ній, боковий і комбіновані доступи.

Артротомія з приводу гнійного кок­ситу не створює достатніх умов для
а передній; б — боковий (Оллье): 1 — розріз шкіри; 2 — розтин суглобової порожнини; в — комбінований (Сміт-Петер-

Рис. 266. Оперативні доступи до кульшового суг­лоба:

вщтоку ексудату, тому при остеоарт- риті роблять резекцію головки стегно­вої кістки. В цих умовах дренування рекомендують виконувати переднім до­ступом (рис. 266, а). Шкірний розріз завдовжки І 2—16 см починають від верхньої передньої клубової ості вниз по зовнішньому краю кравецького м’яза. Відводять, всередину прямий м’яз стегна і оголюють передню поверхню капсули кульшового суглоба. Для більш широко­го доступу вказаний м’яз пересікають поперечно. Потрібно пам’ятати про роз­міщені тут a. circumflexa femoris la­teralis, гілки стегнового нерва, а також медіально розміщений основний судин­но нервовий пучок кінцівки. Суглобову капсулу розсікають скальпелем в на­прямку осі шийки стегнової кістки. В ра­зі потреби роблять контрапертуру.

Боковий доступ Олльє ви­користовують при пластиці суглоба, артродезі. Доступ проводять в положен­ні хворого на здоровому боці, починаючи на 4—5 см дистальніше передньої верх­ньої клубової ості, дугоподібно під вер­хівкою великого вертлюга стегнової кіст­ки в напрямку верхньої задньої клубо­вої ості (рис. 266,6). Шкірний клапоть зміщують проксимально, великий сід­ничний м’яз і його фасцію розділяють за ходом волокон, оголюють великий вертлюг. За допомогою долота або осци- люючої пилки відділяють верхівку вели­кого вертлюга (3—4 см) і відводять разом з м язами, що прикріплюються,— mm. gluteus médius et minimus. Оголену капсулу розсікають, розтинаючи сугло­бову порожнину.

Задній доступ Лангенбе- к а використовують при відкритому вправленні заднього вивиху стегна, замі­щенні головки стегна протезом. Поло­ження хворого — на здоровому боці, оперована кінцівка дещо зігнута. Розріз завдовжки 12—14 см починають від середини відстані між верхньою задньою клубовою остю і верхівкою великого вертлюга, ведуть ззаду і нижче її на

5— 6 см. Розсікають власну фасцію і тупо розділяють волокна великого сід­ничного м’яза. Тупим інструментом про­ходять в проміжок між середнім сід­ничним і грушовидним м’язами, оголюю­чи капсулу кульшового суглоба. В разі потреби більш широкого доступу гру­шовидний, близнюкові, затульний і квадратний м’язи розсікають біля вели­кого вертлюга стегнової кістки.

Внутрішній доступ, який проводять по внутрішній поверхні стег­на, використовують рідко.

Комбіновані доступи до кульшового суглоба (Сміт-Петерсена, Кохера та ін.) мають елементи перед­ніх і бокових розрізів, характеризують­ся малотравматичністю і широким ого­ленням суглоба.

Розріз Сміт-Петерсена проводять через клубовий гребінь і від верхньої передньої клубової ості вниз у проміжок між m. tensor fasciae latae і m. sar­tor ius до рівня великого вертлюга стегно­вої кістки (рис. 266, в). Розсікають широку фасцію стегна і відділяють m.

tensor fasciae latae від верхньої перед­ньої клубової ості. Перетинають т. glu­teus médius. Распатором відділяють во­локна середнього і малого сідничних м’я­зів на клубовій кістці. Оголюють перед­ню і верхню поверхні суглоба.

Артротомія колінного суглоба. Колін­ний суглоб може бути розкритим спере­ду, ззаду і з боків. При гоніті артротомію здійснюють поздовжніми розрізами, які починаються від верхньої границі верх­нього завороту (3—4 см вище надко­лінка), до горбистості великогомілкової кістки. При утягуванні в запальний процес задніх заворотів В. Ф. Войно- Ясенецький запропонував розрізи не ззаду, а з боку — на внутрішній поверх­ні суглоба між сухожилками m. sar- torius і m. adductor mag nus. Такі роз­різи запобігають пораненню судинно- нервового пучка підколінної ямки (рис. 267).

Передньовнутрішній до­ступ Лангенбека виконують в положенні хворого на боці. Розріз по­чинають на 8—10 см вище надколінка і ведуть по внутрішньому краю сухо­жилка чотириголового м’яза стегна, закінчуючи біля tuberositas tibiae. Фас­цію і суглобову капсулу розсікають по лінії шкірного розрізу, надколінок відтягують назовні. Недоліком доступу є можливість пошкодження гілок п, saphenus.

Передньо зовнішній до­ступ до колінного суглоба. Розріз шкі­ри починають на 8 см виїде верхнього краю надколінка по зовнішньому краю сухожилка чотириголового м’яза стегна, огинають надколінок ззовні і закінчують на 2 см нижче рівня tuberositas tibiae. Фасціальний шар і суглобову капсулу розсікають за ходом шкірної рани.

Доступ до колінного суг­лоба Текстора дає можливість широко оголити су став. Останнім часом доступ використовується рідше. По­ложення хворого — на спині, нога зі­гнута в коліні. Дугоподібним розрізом, опуклість якого обернена вниз, з’єд­нують задні краї виростків стегнової кістки. Нижня, опукла частина розрізу, проходить на 1 см нижче tuberositas tibiae. Розтинають суглобову сумку.

Рис. 267. Розрізи для оголення колінного суглоба спереду:

і—Пайєра; 2—для оголення латерального виростка стегно­вої кістки; З — для оголення медіального меніска; 4 — при переломі надколінка; 5, 6 — при шинуванні кістковомозкової порожнини великогомілкової кістки.

Клапоть м’яких тканин разом із пересі­ченою власною зв’язкою надколінка го­стрим гачком відтягують вгору. Якщо є потреба, розширюють доступ, перети­наючи колатеральні і схрещені зв’язки коліна та удержувачі надколінка.

Доступ для медіальної і латеральної меніскектомії роблять при зігнутому на 80—90° ко­лінному суглобі. Для оголення передньої половини латерального або медіального меніска колінного суглоба застосовують білянадколінковий розріз відповідно ззовні або зсередини від удержувачів надколінка, на 1—1,5 см дистальніше суглобової щілини.

Другим варіантом доступу при вида­ленні медіального меніска є дугоподіб­ний розріз, який починають на рівні верх­нього краю надколінка. Розріз доводять до зв'язки надколінка, продовжуючи його назад. Розкривають суглоб, збері­гаючи великогомілкову колатеральну зв’язку. Вказаний доступ проводять в положенні хворого на спині, зігнутому під прямим кутом коліні і звисаючою з операційного стола гомілкою.

Задній доступ до колінного суглоба, який проводять в підколінній ямці, використовується рідко.

Артротомія гомілково-стопного сугло­ба. Розтин гомілково-стопного суглоба можна проводити переднім, боковим і заднім доступами. Частіше виконують медіальний і латеральний (Кохера) доступи (рис. 268).

Медіальний доступ викори­стовують для пластики зв’язкового апа-

а б

Рис. 268. Оперативний доступ до гомілково-стоп- ного суглоба:

а — медіальний (для оголення медіальної кісточки); 6 — лате­ральний (для оголення латеральної кісточки).

рата, розтину гомілково-стопного сугло­ба. Розріз шкіри проводять на протязі

6— 8 см на задньому краю медіальної кісточки. На жолобуватому зонду розсі­кають retinaculum musculorum flexorum. Судинно-нервовий пучок, який скла­дається з задніх великогомілкових судин і великогомілкового нерва, зміщують вперед тупим гачком. Суглобову капсулу оголюють і розсікають між сухожилка­ми довгих згиначів пальців і великого пальця стопи.

Латеральний доступ дозво­ляє виконати фіксацію переломів ди­стальної частини малогомілкової кістки, арт родез надп’ятково -п’ятково -чов непо­дібного суглоба, розкриття і резекцію гомілково-стопного суглоба. Довжина розрізу залежить від мети операції. Розріз поверхневих шарів починають на 8—10 см вище латеральної і на 1 см назад від малогомілкової кістки. Сугло­бову капсулу розсікають позаду кісточ­ки після розсічення піхов довгого і ко­роткого малогомілкових м’язів, сухо­жилки яких зміщують вперед.

Задні доступи до гомілково- стопного суглоба здійснюють Z-подібним розсіченням сухожилка литкового м’яза.

Синовектомія — видалення синовіаль­ної мембрани суглоба — може бути са­мостійною операцією і одним із моментів резекції суглоба. Операцію виконують з типових доступів до суглобів.

Операції на зв’язковому апараті суг­лобів складають значний розділ орто­педії і травматології і розглядаються у відповідних посібниках.

Резекцію суглобів роблять при тяжкій відкритій травмі з роздробленням суг­лобових поверхонь, при вогнепальних пораненнях, пухлинах, остеомієліті, ту­беркульозі кісток, гнійно-септичному артриті, асептичному некрозі, при заста­рілих травматичних внутрішньосугло- бових переломах або вивихах.

Залежно від обсягу розрізняють пов­ну резекцію, при якій суглоб видаляють повністю, однополюсну, або гемірезек- цію, при якій видаляють один полюс суглоба. Крім цього, виділяють щадну (типову) резекцію, при якій не пошко­джують епіфізарних зон росту, і роз­ширену (атипову). Суглоб можна резек­тувати, не розтинаючи суглобової капсу­ли, і така резекція називається поза- капсулярною. Спосіб технічно складний, але запобігає інфікуванню навколиш­ніх тканин при гнійному або туберку­льозному ураженні суглоба. Частіше роблять внутрішньокапсулярну резек­цію, при якій порожнину суглоба роз­тинають.

Після резекції суглоба подальша так­тика залежить від мети операції — ство­рення зрощення або збереження рухли­вості в суглобі.

Резекція плечового суглоба. Положен­ня хворого — на спині, верхня кінцівка відведена на приставний столик.

Частіше використовують перед­ній доступ Лангенбека. Вер­тикальний розріз завдовжки 10—12 см починають від дзьобоподібного відростка лопатки і ведуть по sulcus deltoideo- pectoralis. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, власну фасцію. Латеральну підшкірну вену руки відводять всереди­ну. Тупим інструментом проникають в проміжок між дельтоподібним і великим грудним м’язами. При ротації плеча досередини в міжгорбковій борозні зна­ходять сухожилок довгої головки двого­лового м’яза. Після розсічення його піх­ви сухожилок відтягують досередини і поздовжньо розтинають суглобову сум­ку. Далі сумку відсікають від анатоміч­ної шийки плечової кістки. Плече ро- тують ще більше всередину і підокісно збивають долотом великий горбок плечо­вої кістки, зберігаючи на ньому точки прикріплення надостьового, підостьового і малого круглого м’язів. При ротації пле­ча назовні виводять в рану малий горбок і збивають його разом з підлопатковим м’язом, який прикріплюється до нього. Натискуючи знизу вверх за віссю пле­чової кістки, вивихують головку плечо­вої кістки в раку і пересікають сугло­бову капсулу ззаду. Головку плечової кістки відпилюють дротяною пилкою на рівні хірургічної шийки.

Під час резекції потрібно щадити тп. deltoideus, а також стовбур і гілки п. axi­llaris, оскільки обсяг рухів у суглобі визначається збереженням указаного м’яза. Відсікають уражені ділянки суглобової капсули, оглядають і, в разі потреби, видаляють уражені відділи суг­лобової западини лопатки. Проводять дренажну трубку (редон-дренаж) через задню стінку суглоба. Рану пошарово ушивають. Проксимальний кінець плечо­вої кістки розміщують на рівні сугло­бової западини лопатки. Кінцівку фік­сують круговою торакобрахіальною гіп­совою пов’язкою при відведенні плеча під кутом 70—80°, відхиленні вперед під кутом ЗО³ і згинанні ліктя під кутом 90°. Передпліччя знаходиться в серед­ньому положенні між пронацією і супі­нацією. Через місяць після операції починають активні і пасивні рухи.

Якщо потрібно сформувати анкілоз, термін іммобілізації подовжують.

Резекцію ліктьового суглоба за Лан- генбеком роблять з заднього до­ступу. Після пересічення ліктьового відростка при зігнутому передпліччі відкривають суглобові поверхні плечо­вої, ліктьової і променевої кісток. Ме­дичним долотом збивають над виростки плечової кістки, зберігаючи ліктьовий нерв. Відпилюють суглобові кінці і зги­нають ліктьовий суглоб під кутом 90— 100° в положенні передпліччя між про­нацією та супінацією. Після пошарового ушивання рани кінцівку іммобілізують гіпсовою пов’язкою на 1—1,5 місяця.

Резекцію ліктьового суглоба за Ко- хером проводять з зовнішнього доступу. На плече проникають між триголовим і плечопроменевим м’язами, на передпліччя — між ліктьовим розги­начем зап’ястка і ліктьовим м’язом вздовж заднього краю ліктьової кістки на 6—7 см нижче ліктьового відростка. Відділяють прикріплені до плечової кіст­ки м’язи, збивають ліктьовий відросток, розсікають променеву колатеральну і кільцеву зв’язки променевої кістки. Ви­вихують і відпилюють суглобові кінці плечової і ліктьової кісток. Після закін­чення операції роблять іммобілізацію кінцівки. При гнійному артриті від­сікають суглобову капсулу.

Резекцію променезап’ясткового сугло­ба робять з т и л ь н о-п роменево- г о або т и л ь н о-л іктьового до­ступу. Після розсічення шкіри розти­нають фасцію і retinaculum extensorum. Звільняють з кістково-фіброзних кана­лів сухожилки розгиначів зап’ястка та пальців і розводять їх в сторони. Роз­тинають суглобову капсулу. За допо­могою резекційного ножа і распатора поступово розсікають зв’язки і скеле- тують кістки променезап’ясткового суг­лоба. Вивихують в рану суглобові по­верхні проксимального і дистального відділів суглоба, кістки резектують, відсікають суглобову капсулу. Рану по­шарово зашивають. Кисті надають поло­ження тильного згинання, накладають іммобілізаційну гіпсову пов’язку до З місяців (до настання анкілозу).

Резекцію кульшового суглоба за Лан- генбеком роблять в положенні хворого на здоровому боці. Шкіру та поверхне­ві шари розсікають по лінії, проведеній від середини відстані між задньою верх­ньою клубовою остю і великим вертлю­гом, а далі розріз продовжують на зов­нішній поверхні стегна. Тупим інстру­ментом за ходом волокон роз’єднують великий сідничний м’яз. До суглобової капсули проникають через проміжок між середнім сідничним і грушовидним м’язами. Капсулу кульшового суглоба розсікають Т-подібно. Згинаючи і ро- туючи стегно назовні і всередину, а також відводячи його, вивихують голов­ку кістки. Роблять резекцію суглоба. Об­сяг резекції головки і шийки стегно­вої кістки залежить від ступеня роз­повсюдження процесу. В кульшову за­падину вводять культю шийки стегно­вої кістки. Зшивають суглобову капсу­лу і розсічені м’язи. Іммобілізують кін­цівку гіпсовою пов’язкою на 6 місяців при згинанні в суглобі під кутом 160— 165° і незначному відведенні її (10°).

Якщо потрібно зберегти рухи в суглобі, застосовують раннє функціональне лі­кування.

Резекцію колінного суглоба за Тексто- ром виконують при зігнутому коліні з ІІ-подібного розрізу. Після розсічення зв’язки надколінка, колатеральних і схрещених зв’язок розтинають суглоб. Роблять ощадливу резекцію (по 1 — 1,5 см) уражених суглобових поверхонь стегнової і велигомілкової кісток. Вида­ляють патологічно змінену синовіальну мембрану. Під час видалення задніх її відділів треба бути обережним через близькість судинно-нервового пучка під­колінної ямки. Видаляють суглобову поверхню надколінка (допустиме його видалення). Зіставляють кісткові по­верхні. Потім зшивають зв’язку надко­лінка, м’які тканини і шкіру. Здійснюють іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов’яз­кою до 3—5 місяців, поки не утворить­ся анкілоз. Надалі протягом 6—9 місяців для фіксації використовують ортопедич­ний апарат.

Дата добавления: 2015-08-28