За редакцією заслуженого діяча науки академіка АПН України 42 страница

Протипоказання. Тяжкі за­гальні захворювання, гострий тромбо­флебіт поверхневих і глибоких вен, гній­ні процеси в організмі, облітеруючі за­хворювання нижніх кінцівок. Вагітних із варикозним розширенням вен лікують консервативно, операцію виконують при вираженому розширенні вен, що супро­воджується недостатністю клапанів під­шкірних і комунікаційних вен.

При варикозному розширенні вен ви­користовують такі методи хірургічного лікування: венектомію, повну облітера­цію судин накладенням множинних лі­гатур, усунення скидання крові з гли­бокої венозної сітки в поверхневу, пере­міщення варикозних вен, клапаноутво- рення і екстравазальну корекцію кла­панів.

Венектомія. Метод Маделун- г а — тотальне відсічення розширених вен стегна і гомілки з поздовжнього розрізу на всьому протязі кінцівки; метод Нарата — відсічення вен частинами з окремих розрізів. Метод Г. Г. Караванова — видалення вен з невеликого розрізу шляхом накру­чування на затискач. Метод Беб- к о к а — підшкірне витягування вен за допомогою зонда.

Повна облітерація судин накладенням множинних лігатур на розширені вени і вузли. Метод Шеде — Кохе- р а — черезшкірні лігатури, метод Клаппа — Соколова — заглибні підшкірні лігатури.

Усунення скидання крові з глибокої венозної сітки в поверхневу. Метод

Троянова — Тренделєнбур- г а — перев’язування і резекція и. saphe­na magna в місці впадіння її в стегнову вену. Метод Коккета—Лін- т о н а — над- і підапоневротичне пере­в’язування перфорантних вен.

Переміщення варикозних вен. М е- тоди Аскара, Р. П. Зеленіна, Г. Л. Ратнера — переміщення вен під власну фасцію; метод Чек- ка — Катценштейна — перемі­щення вен в товщу м’язів.

Клапаноутворення і екстравазальна корекція клапанів. Метод Ж і а- н о — моделювання клапанів за рахунок інвагінації власної стінки вени. Метод Бранзеу — Руссо — клапаноут- ворення інвагінацією перев’язаних гілок у просвіт вени, метод А. М. В е- денського — екстравазальна ко­рекція клапана каркасною спіраллю.

Ні один із перелічених методів само­стійно не використовують; сучасна ра­дикальна операція при варикозному роз­ширенні вен складається з комбінації кількох методів залежно від форми, локалізації, розповсюдженості і стадії захворювання.

Техніка операції. Перед опе­рацією вени, що підлягають відсіченню, відмічають розчином брильянтового зе­леного. Положення хворого — на спині, оперована кінцівка дещо зігнута в куль­шовому і колінному суглобах, ротована назовні. Операцію виконують під місце­вим знеболюванням або наркозом.

Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять на 4—5 см нижче і паралель­но пахвинній зв’язці. В товщі підшкірної клітковини оголюють V. saphena magna, перев’язують і перетинають гілки, що впадають. Під вену підводять і зав’язують дві лігатури, між якими суди­ну пересікають в місці переходу в hiatus saphenus (операція Трояно­ва— Тренделєнбурга). З цьо­го ж доступу перев’язують і пересікають додаткові вени,-які несуть кров у стегно­ву вену від медіальної і латеральної по­верхні стегна.

Операція Бебкока (рис. 259). Виділяють V. saphena magna біля місця її впадіння в стегнову вену, а також в ди­стальному відділі стегна над медіальним виростком. У дистальному відрізку вени роблять надріз, в який вводять зонд з оливою. Зонд проводять вверх за током крові (можна зонд проводити зверху вниз, але це менш зручно, оскільки він може впиратись в пазухи клапанів вен, які збереглися). Після досягнення оли­вою центрального кінця вену розрізають над оливою і виводять назовні. Дисталь­ний кінець вени перетинають, централь­ний прив’язують до оливи зонда. Потім тягнуть за дистальний кінець зонда і зверху вниз витягують всю вену з її ло­жа. Накладають шви на шкіру. Крово­течу з розірваних бокових гілок вени зупиняють давлячою пов’язкою і ела­стичним бинтом.

Дуже звивисті вени, які неможливо видалити за методом Бебкока, оголюють кількома невеликими розрізами (7— 10 см) за ходом варикозно розширених судин. Бокові гілки їх перев’язують; вену, варикозні вузли і бокові гілки відсікають разом з клітковиною (о п е- рація Нарата). Накладають шви на рани.

При розсипному типу підшкірних вен, для облітерації вен стопи, окремих вузлів і дрібних вен проводять під­шкірне літування за Клап- пом — Соколовим. На відстані 0,5—1 см від варикозного вузла про­колюють шкіру, проводять нитку під ве­ною і виколюють її на такій самій відстані з другого боку вени. Через точку виколу нитку проводять під шкірою над веною і виводять через точку вколу. Кін­ці ниток розводять, зав’язують і відрі­зають. При цьому варикозний вузол заходить під шкіру. Лігатури накла­дають на відстані 4—5 см.

У післяопераційному періоді після хірургічного лікування з приводу вари­козного розширення вен нижньої кінців­ки положення кінцівки дещо підняте, проводять еластичне бинтування та лі­кувальну фізкультуру.

У клінічній практиці хірургії арте­ріальних, венозних і лімфатичних судин широко застосовується новий напрям — ендовазальна хірургія.

Ендовазальна (рентгенендоваскуляр- на) хірургія — це внутрішньосудинні черезкатетерні черезшкірні або інтра-

Рис. 259. Операція при варікозному розширенні вен за Бебкоком.

операційні лікувальні або діагностичні маніпуляції, які проводяться під рентге­нівським контролем. Методи ендовазаль- ної хірургії дають можливість вибір­ково застосовувати лікувальні заходи щодо ураженого органа або судини в умовах мінімальної травми.

Ендовазальна хірургія охоплює мето­ди емболізації, дилатації судин, трива­лої регіонарної інфузії, встановлення кавафільтрів, видалення сторонніх тіл із серця і судин. Ендовазальну ем- б о л і з а ц і ю, яку використовують для зупинки кровотеч, ішемізації пухлин, усу­нення аневризм, здійснюють за рахунок постійного або тимчасового обтурування судин введенням в їх просвіт емболів (аутотканини, аутозгустки, пластмаса, метал). Ендовазальну дилата- ц і ю проводять розширенням просвіту судини при її атеросклеротичній оклю- зії або стенозі за допомогою спеціаль­них катетерів. Тривалу регіо- нарну інфузію виконують за до­помогою катетеризації регіонарної арте­рії або вени з безперервним введенням препарату, що дозволяє створити в ура­женому органі постійну високу концент­рацію лікарського засобу, провести його ангіографічне дослідження.

ОПЕРАЦІЇ НА НЕРВАХ

До цих операцій, які виконують висо­кокваліфіковані нейрохірурги, відно­сяться невроліз, шов периферичного нерва та відсічення невроми.

Показання. Стиснення нерва рубцями, повний або частковий розрив нервового стовбура, неврома.

Рис. 260. Шов нерва.

Невроліз (пеигоШів) — звільнення

периферичного нерва з рубців. Операцію проводять переважно під місцевою ін­фільтраційною анестезією. Залежно від характеру ураження нерва розрізняють зовнішній і внутрішній невроліз. При зовнішньому невролізі нерв виділяють з рубців, що його оточують і утворились після поранення тканин (м’язів, судин і кісток) кінцівок. При внутрішньому невролізі виділяють окремі пучки нер­вових волокон від рубців, утворених в товщі нервового стовбура.

Положення хворого — на спині або на животі, а під час операції верхню кінцівку відводять на пристав­ний столик.

Техніка операції. Розріз по­трібно робити поза проекцією нерва на шкіру так, щоб оголити нерв у незміне- них тканинах вище і нижче місця ушкодження. Розрізають шкіру, під­шкірну клітковину та фасції (поверхне­ву і власну). Видаляють наявні рубці. Підійшовши до нерва, виділяють цент­ральний і периферичний кінці, під які підводять марлеві або гумові смужки- тримачі, і обережно переміщують нерв убік. Далі скальпелем виділяють від руб­ців уражену ділянку нерва так, щоб не пошкодити епіневрій. Після ретельного гемостаза нерв поміщають на незмінені тканини і рану пошарово зашивають.

У разі підозри на різкі зміни струк­тури нерва перевіряють електрозбудли­вість його. Виявивши повну її відсут­ність, проводять резекцію ураженої ді­лянки нерва і накладають шов нерва.

Внутрішній невроліз починають вве­денням під епіневрій 25 % розчину но­вокаїну, щоб виявити локалізацію внут­рішнього рубця. Розсікають поздовжньо епіневрій і окремі нервові волокна і видаляють рубці. Операцію закінчують накладенням швів на епіневрій та по­шаровим зашиванням рани.

Шов нерва (пеигоггарНіа) — зшиван­ня нервового стовбура при повному анатомічному його перериванні. Успіх операції полягає в точному зіставленні поперечних зрізів центрального і пери­феричного кінців пошкодженого нерва.

Розрізняють первинний, ранній від­строчений та вторинний шов нерва.

Первинний (ранній) шов нерва. Як правило, шов нерва накладають під час первинної обробки рани. Гострим скаль­пелем або лезом бритви одним рухом поперечно відсікають кінці пошкоджено­го нерва так, щоб на зрізі чітко визна­чались поперечно перерізані нервові во­локна зернистої структури і судини. Кровотечу зупиняють тимчасовим при­кладанням до площини зрізу вологого ватного тампона або шматочка м’яза. Далі атравматичною голкою, відступив­ши на 2—4 мм від кінця центрального і периферичного відрізків нерва, накла­дають поздовжньо на епіневрій з внут­рішнього і зовнішнього боків шви-три­мачі (рис. 260). Залежно від перерізу нерва таких швів може бути 2—4. Кінці ниток зв’язують одним провізорним вузлом і беруть в затискачі. Якщо нитки шва прорізуються, потрібно накласти П-подібні епіневральні шви за Нажот- том. Далі хірург і його помічник, одно­часно підтягуючи за нитки, набли­жують кінці нерва так, щоб між пере­січеними поверхнями залишилась від­стань 1—2 мм. Після цього зав’язують вузли.

Щоб попередити повторне втягнення нерва в рубцеву тканину, рекомендують обгортати місце шва фібриновою плів­кою або консервованою амніотичною оболонкою.

Після пошарового закриття рани на

З—4 тижні накладають гіпсову лангету, надавши кінцівці положення, при якому

пошкоджений нерв зазнаватиме наймен­шого натягу.

Ранній відстрочений шов нерва накла­дають через 3—4 тижні після пошко­дження, тоді, коли при первинній обробці рани не було умов для накладення первинного шва нерва, а також у тих ви­падках, коли не було моясливості визна­чити межу ділянки нерва, яку потрібно резектувати.

Вторинний шов нерва проводять в різ­ні терміни після поранення (від 4—6 тижнів до кількох років). При доступі до ушкодженого нерва роблять великі роз­різи. Знайшовши в межах здорових тканин стовбур нерва, доходять до місця ушкодження. Наступний хід операції подібний тому, що описаний при інших видах швів нерва.

У тих випадках, коли не вдається на­тягнути центральний і периферичний кінці ураженого нерва і точно зістави­ти освіжені його кінці, потрібно засто­совувати пластику нервового стовбура, замінюючи дефект нерва трансплан­татом.

ІVI ОПЕРАЦІЇ НА КІСТКАХ РОЗДІЛ-І..-' І СУГЛОБАХ КІНЦІВОК

Різноманітність, складність і специфіч­ність операцій на органах опори і руху обумовили виникнення окремої науки — оперативної ортопедії і травматології. Основним предметом цієї науки є опера­тивні втручання на кістках і суглобах, які потребують ретельного додержання правил асептики, спеціального облад­нання та інструментарію, раціонального знеболювання.

При операціях на кістках і суглобах поряд з ендотрахеальним наркозом з ус­піхом застосовують спинномозкову і пе- ридуральну, внутрівенну, провідникову, футлярну і внутрішньокісткову анесте­зію. Під внутрішньокістковою анесте­зією може бути виконана будь-яка опе­рація на рівні нижче середньої третини стегна і плеча при тривалості її від 15 до 60 хв на верхній і до 2 год на ниж­ній кінцівці (рис. 261).

Перед знеболюванням для знекровлен­ня кінцівці надають підвищене положен­ня на 2—5 хв. Проксимальніше місця оперативного втручання накладають гумовий бинт широкою смугою (від ниж­ньої до середньої третини сегмента кін­цівки), що запобігає втраті анестезую­чого розчину через внутрішньокісткові вени. Тонкою голкою проводять знеболю­вання тканин і окістя на місці на­ступної пункції кістки. Пункцію вико­нують спеціальною голкою або голкою з мандреном для спинномозкової пункції. Якщо голку введено правильно, відзна­чають хруст і болючість під час введення перших порцій новокаїну і забарвлювання кров’ю розчину новокаї­ну, що витікає з голки. Щоб зменшити біль, розчин новокаїну вводять помалу. Анестезія настає через 2—5 хв і збері­гається до зняття джгута.

Позитивним для внутрішньокісткової анестезії є можливість створення в тка­нинах при гнійних ускладненнях висо­ких концентрацій антибіотиків, які вво­дять з розчином новокаїну. Внутріш- ньокісткова анестезія протипоказана при тривалих операціях (понад 2 год), газовій гангрені, варикозному розши­ренні вен, тромбофлебіті, облітеруючо­му ендартеріїті. У травматології під час репозиції закритих переломів широко використовують анестезію введенням розчину новокаїну в гематому, під час вправлення вивихів — у порожнину су­глоба.

Рис. 261. Точки введення голки при внутрішньо- кістковій анестезії на нижніх і верхніх кінцівках.

ОПЕРАЦІЇ НА КІСТКАХ

Розрізняють такі основні типи операцій на кістках: 1) постійне скелетне витя­гання; 2) остеоклазію — операцію, при якій роблять перелом кістки для корекції її деформації; 3) остеотомію — розсічення кістки; 4) остеосинтез — від­крите оперативне з’єднання кісткових фрагментів; 5) пересадку кістки (кістко­ва пластика) з метою заміщення дефек­ту, фіксації відламків, біологічної сти­муляції регенерації кісткової тканини; 6) резекцію кістки для видалення ура­женої патологічним процесом ділянки (пухлиною, запаленням), для вкорочен­ня кістки, аутопластики; 7) трепанацію, екскохлеацію кістки — видалення сек­вестрів або доброякісних новоутворень; 8) ампутацію.

Інструментарій для кісткових опера­цій складається поряд із загальнохірур- гічними із спеціальних распаторів, ме­дичних долот, молотків, пилок, кусачок, остеофіксаторщ, кюреток, перфораторів (ручних, електричних) тощо.

Скелетне витягання — один із ефек­тивних способів лікування при пошко­дженнях і захворюваннях апарата опори і Руху.

Показання. Косі, гвинтові, оскол­кові, численні переломи довгих кісток із зміщенням відламків, неефективність одномоментного закритого вправлення перелому, внутрішньосуглобові перело­ми виростків плечової, стегнової, велико­гомілкової кісток, переломи хірургічної й анатомічної шийки плечової, п’ятко­вої, плеснових і п’ясткових кісток і фа­ланг із зміщенням, підготовка до опера­ції на кульшових суглобах з приводу застарілих травматичних, патологічних і вроджених вивихів, лікування хворих після артропластики, остеотомії з метою подовження кінцівки або виправлення деформації.

Нижню кінцівку вкладають на функ­ціональну шину (Белера, Богданова, Чакліна) або інші конструкції апаратів для скелетного витягання.

Скелетне витягання застосовують в точках, найбільш безпечних у відношен­ні пошкодження судин, нервів, а також зон росту. На нижній кінцівці витяган­ня здійснюють спицею, проведеною через великий вертлюг стегнової кістки, над надвиростками стегнової кістки, ззаду від горбистості великогомілкової кістки, через дистальний метафіз великогоміл­кової кістки, п’яткову кістку. На верхній кінцівці витягання проводять за спицю, проведену через ліктьовий відросток, рідше — над надвиростком плечової кі­стки.

Для скелетного витягання застосо­вують клеми (Кіршнера, Белера, Цент­рального інституту травматології і орто­педії) або спиці Кіршнера. Спиці про­водять через кістку за допомогою руч­ного або електричного медичного дриля з спеціальним фіксатором, який запобігає зміщенню спиці. Щоб попередити зги­нання спиці і прорізування кістки, спи­цю натягують у спеціальній дузі, запро­понованій в Центральному інституті травматології і ортопедії.

Основним принципом скелетного ви­тягання є застосовування механічної сили для подолання контракції м’язів, зіставлення відламків і утримання їх для репаративної регенерації. Після про­ведення спиці і натягнення її на скобі через блок підвішують спеціальні гирі, маса яких залежить від сегмента кін­цівки і сили м’язів хворого: на стегні — 7—10 кг, на гомілці — 4—7, на плечі —

4— 7 кг. Протитяга здійснюється масою хворого і досягається підняттям ножного кінця ліжка. Поступово вантаж збіль­шують — по 0,5—1 кг у день. Витягання в одному місці повинне проводитись не більше ніж 6—8 тижнів. При більш тривалому витягуванні або виникненні ознак запалення скелетне витягання припиняють або накладають в іншому місці.

Демпферне витягання — новий вид витягання, який передбачає зняття коли­вальної сили витягання. Це досягається за рахунок використання стальної пру­жини між скобою і блоком, що виклю­чає необхідність застосування протитя- ги.

Остеотомія, або розсічення кістки, виконується з метою подовження або вкорочення кінцівки, усунення дефор­мації або, навцаки, створення деформа­ції, вигідної у функціональному відно-

а б в г

Рис. 262. Види коригуючої остеотомії:

а — поперечна; б — коса; в — драбинчаста; г — сфероїдна.

Рис. 263. Види резекції кістки:

а — часткова; б — розширена; в — повна.

шенні (наприклад, остеотомія при вро­дженому вивиху кульшового суглоба). Остеотомію роблять остеотомом, дротя­ною, осцилюючою електричною або ультразвуковою пилкою.

За технікою виконання розрізняють підокісну і черезокісну остеотомію. При першому способі попередньо поздовжньо розсікають окістя лише в місці введен­ня долота або пилки, при другому разом із кісткою пересікають і окістя.

При закритій (підшкірній) остеотомії роблять невеликий розріз м’яких тканин, через який вводять остеотом і розсі­кають кістку. Цей спосіб має недоліки, може призвести до поранення судин і нервів. При відкритій остеотомії ого­люють кістку і роблять її пересічення. Коригуюча остеотомія за напрямком розсічення кістки може бути попереч­ною, косою, драбинчастою, клиноподіб­ною, півовальною (рис. 262).

Для усунення неправильного пово­роту кінцівки може бути виконана ро­таторна остеотомія. Вона, як правило, буває поперечною. Після остеотомії здійснюють іммобілізацію кінцівки гіп­совою пов’язкою на протязі 3 місяців, роблять остеосинтез або застосовують компрес ійно-дистракційні апарати.

Резекція — відсічення кістки на її протязі. Операцію роблять з приводу но­воутворень кістки, при остеомієліті, не­крозі кінців кістки при вогнепальних або відкритих переломах. Розрізняють част­кову пристінкову резекцію, за якої не роблять пересічення кістки та її* вко­рочення (частіше кістки розсікають по­здовжньо), розширену з поперечним пересіченням кістки і збереженням епі­фізів і повну резекцію, при якій роблять повне видалення кістки (рис. 263).

За методом виконання операції розріз­няють черезокісну і підокісну резекцію кістки. При черезокісній резекції ураже­ну ділянку кістки видаляють разом з окістям у межах здорових тканин. Утворений дефект усувають зближен­ням кісткових фрагментів або засто­суванням кісткової пластики. Підокісну резекцію роблять після поздовжнього розсічення окістя вище і нижче уражен­ня кістки і зміщення її до рівня здорової кістки. Кістку перепилюють на рівні відшарованого окістя, кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою в правиль­ному за віссю положенні. На місці резек­тованої ділянки кістка регенерує за рахунок збереженого окістя.

Трансплантація кістки обумовила розвиток нового напряму в ортопедії і травматології. Кісткова пластика засто­совується для заміщення утворених піс­ля травми або операції дефектів кісток, остеосинтезу (інтра- або екстрамеду- лярного) і стимуляції регенерації кістко­вої тканини.

Згідно з Міжнародною транспланто­логічною номенклатурою, кісткова пла­стика може бути ауто-, ало-, ксенотран­сплантацією, експлантацією і комбіно­ваною.

Аутотрансплантація — пересадка кісткової тканини, взятої у самого опе- роваиого — має незаперечну перевагу з точки зору одержання позитивного ре­зультату. Кістковий трансплантат може бути вільним або на живлячій ніжці. Вільний трансплантат викроюють у ви­гляді стружок, зв’язаних між собою окі­стям або у вигляді масивної ділянки кістки. Для фіксації перелому викори­стовують міцні трансплантати з кірко­вої речовини проксимальної третини ве­ликогомілкової кістки. Прикладом цього виду трансплантації є і н т р а- і ек- страмедулярна кісткова пластика за В. Д. Чакліним. Інтрамедулярний трансплантат без окі­стя вбивають в кістковомозкову порож­нину з’єднуваних кісток, екстрамедуляр- ний у вигляді кісткової пластинки з окістям укладають і фіксують кетгу- товими швами або кістковими штиф­тами в попередньо підготовлене ложе.

Аутотрансплантація за Хаху товим — Олбі застосовуєть­ся для фіксації діафізарних переломів. Після оголення і обробки кісткових від­ламків роблять їх репозицію. За допо­могою електричної або осцилюючої пил­ки поздовжньо випилюють широку кіст­кову пластинку вище і нижче перелому. При цьому довший трансплантат фор­мують на довшому відламку. Далі тран­сплантати міняють місцями. В резуль­таті над лінією перелому опиняється довший трансплантат, який і здійснює фіксацію.

Додаткова травма, пов’язана з взят­тям аутотрансплантата, а також обме­жені можливості для одержання достат­ньої за об’ємом кісткової тканини, обу­мовили пошуки інших методів кістко­вої пластики. Використання чужорідних тканин, взятих у іншої людини, розши­рило можливості пересадки кістки і є сутністю алотрансплантації. Алогіла- стичний матеріал можна одержати, використовуючи «утильні» тканини під час операцій (ампутація кінцівки, резекція ребра тощо), від здорових доно­рів і нефіксованих трупів. У всіх випад­ках одержання алотканин не співпадає за часом із проведенням пластичної операції. Це зумовило необхідність по­шуку методів консервації кісткової тка­нини. Нині для консервації кісткової тканини використовують кілька спо­собів: 1) зберігання в хімічних середо­вищах і спеціальних розчинах; 2) ліо- філізація (замороження і висушування у вакуумі); 3) зберігання при низькій температурі; 4) зберігання в полімерах тощо.

Наявність запасів консервованої кіст­кової тканини дало можливість вирішити ряд складних питань при реконструк­тивних втручаннях. При сповільненій консолідації переломів підокісна пере­садка алотрансплантата приводить до зрощення завдяки активізації процесів остеогенезу. Кісткову алопластику за­стосовують для заповнення кісткових дефектів після резекції суглобового кін­ця кістки, при артродезі різних сугло­бів. Алотрансплантат у вигляді стру­жок, кісткової щебінки, вузьких транс­плантатів або сегментів кістки не при­живлюється, а розсмоктується, ство­рюючи основу для розростання кістко­вої тканини реципієнта. Ксенотранс- шіантат виготовляють з кісток тварин, однак він має низьку остеогенну здат­ність і його застосовують рідко.

Остеосинтез — оперативне з’єднання кісток. Основна перевага пов’язана з можливістю анатомічно точно зіставля­ти кісткові відламки, що дуже важливо при внутрішньосуглобових переломах. Остеосинтез дозволяє здійснити стабіль­ну фіксацію, при якій в ряді випадків зовнішня фіксація виявляється зайвою, і дає можливість раннього застосування активних рухів. Після анатомічно точ­ного стабільного остеосинтезу утворю­ється кісткова мозоля, відповідна зажив­лению первинним натягом.

Для остеосинтезу використовують різні матеріали: 1) біологічні тканини, що підлягають резорбції (кетгут, ауто-, алотрансплантати); 2) металічні кон­струкції (дріт, гвинти, болти, скріпки, цвяхи, стержні, пластинки), які не по­винні викликати патологічної реакції в організмі і зменшувати регенерацію кісткової тканини; 3) поєднання біо­логічних і металічних засобів.

Показання. Переломи, при яких консервативне лікування дає незадовіль­ні результати (косі, гвинтові, подвійні, з інтерпозицією м’яких тканин); від-

сутність можливості закритої репозиції, частіше внаслідок інтерпозиції м’яких тканин між кістковими відламками; переломи з пошкодженням великих кро­воносних судин і нервів; неправильно зрощені переломи із значними дефор­маціями або вкороченням; сповільнена консолідація; несправжній суглоб.

В мирний час при відкритих пере­ломах кісток первинну хірургічну об­робку рани проводять іноді із засто­суванням остеосинтезу, але частіше ви­конують первинний відстрочений остео- синтез. Оперативне лікування при пе­реломах повинне проводитись з ураху- ^ ванням можливих загальних і місцевих протипоказань: тяжкий стан хворого,

; с шок, цукровий діабет, запальні процеси ¹? шкіри в ділянці операції і т. ін.

Екстрамедулярний остеосинтез може 0 бути здійснений за допомогою металіч­них стрічок, скоб, металічних або кістко­вих пластинок (ауто-, ало- і ксенотран- сплантати). Особливий інтерес має остеосинтез за допомогою спеціаль­них гвинтів із високою різьбою. По­передньо перед угвинчуванням такого гвинта потрібно нарізати різьбу мітчи­ком. Частина гвинта, яка розміщена в губчастій речовині, різьби не має, що створює можливість здійснити міжфраг- ментарне стиснення. Цей метод назива­ється компресійним згвинчу­ванням. Гвинти застосовують не лише для фіксації кісткових фрагментів, але частіше для фіксації металічних пластинок.

Інтрамедулярний остеосинтез мета­лічними штифтами застосовуть при по­перечних переломах середньої третини стегнової та великогомілкової кісток, на­явності несправжнього суглоба цих кі­сток, інтерпозиції м’язів або сухожил­ків. Спосіб полягає у введенні мета­лічного стержня в кістковомозкову по­рожнину проксимального і дистального відламків кістки.

Операцію починають з оголення не­великим розрізом місця перелому. Для доступу до кістки вибирають міжм’язо- ві проміжки, віддалені від великих кро­воносних судин і нервів. Обробляють кінці відламків, видаляють гематому. Після цього переходять до другого етапу

операції — введення стержня. Невели­ким розрізом оголюють верхівку вели­кого вертлюга стегнової або горбис- тість великогомілкової кістки. Про­свердлюють кіркову речовину і в кістко­вомозкову порожнину вводять поперед­ньо підібраний за довжиною і діаметром стержень. Ударами молотка його вводять до рівня перелому. Відламки репонують і стержень вводять в кістковомозко­ву порожнину дистального відламка. Рани пошарово зашивають.

Остеосинтез стегна може бути про­ведений ретроградним спосо­бом. Стержень вводять в проксималь­ний відламок кістки з боку рани в ділянці перелому і виводять через невеликий розріз під верхівкою великого вертлюга. Після зіставлення відламків штифт вводять в кістковомозкову порожнину дистального відламка кістки.

В останні роки закритий остеосин­тез проводять за допомогою позавогни- щевого зовнішнього способу фіксації компрес ійно-дистракційними апаратами Ілізарова, Гудушаурі, Сіваша, Волкова і Оганесяна, Ткаченка та ін. (рис. 264). Через шкіру в дистальний і прокси­мальний фрагменти кістки вводять одну або дві пари перехрещених спиць. Кін­ці спиць закріплюють в напівдугах або кільцях апаратів. За допомогою болтів- стержнів досягають вправлення і фікса­ції кісткових фрагментів. Стиснення фрагментів довгих трубчастих кісток сприяє швидшій консолідації переломів.

Трепанація кістки кінцівки — опера­ція, при якій оголюють кістковомозко­ву порожнину. Показання. Го­стрий і хронічний гематогенний або травматичний (вогнепальний) остеоміє­літ, ізольовані туберкульозні вогнища, сторонні тіла, кісткові кісти.

При гострому гематогенному остео­мієліті локалізацію гнійника попередньо визначають рентгенологічним дослі­дженням і пункцією товстою голкою. Далі роблять поздовжній розріз шкіри, підшкірної клітковини, власної фасції поза проекцією великих судин і нервів. М’язи роз’єднують тупо, поздовжньо розсікають окістя. При розповсюдженні гнійного процесу в кістковомозкову по­рожнину роблять перфорацію кістки в

0^і

двох місцях за допомогою шила або електродриля. Через утворені отвори (З—5 мм) вводять трубки для приплив­но-відтічного дренажу. Рану дренують, проводять іммобілізацію гіпсовою лон- гетою.

При хронічному остеомієліті з на­явністю секвестральної капсули і секве- зів виконують некректомію (секвест- ректомію) в разі можливості під джгу­том. Поздовжнім розрізом розсікають шкіру з відсіченням нориці, окістя від­шаровують від кістки. Секвестральну порожнину розтинають долотом, елект- рофрезами або ультразвуковим ножем. Видаляють центральні секвестри. Сек- вестральною ложечкою вишкрябують порожнину, роблячи її якомога ширшою

ОІ/ ⁴⁰³

/У,

і з положистими краями. Утворену човноподібну порожнину обробляють 2—3 % спиртовим розчином йоду, спир­том, засипають порошком антибіотиків, пломбують гемостатичною губкою.

У разі видалення всієї ураженої кіст­кової тканини може бути здійснена пла­стика м’язовим клаптем на живиль­ній ніжці або аутотрансплантатом.

Дата добавления: 2015-08-28